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CASO CLÍNICO Hipertensión arterial severa con nefroangioesclerosis: tratamiento y evolución a largo plazo* S. Ruiza y F. Alcarazb a

Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España.

El caso clínico aportado representa uno de los muchos casos de hipertensión arterial esencial severa, de difícil control, con afectación visceral (fondo de ojo, cardíaca y renal) que se pueden ver en una consulta médica. Este caso destaca por la gravedad y la dificultad del control de la presión arterial, pues precisó de 3 a 5 fármacos a lo largo del tiempo. A través de este caso se analiza la evolución que presentó durante 11 años de seguimiento, en los que desapareció la afectación cardíaca y de fondo de ojo, gracias al riguroso control de la presión arterial, y el consiguiente descenso del riesgo vascular del paciente, que no ha presentado ningún evento cardiovascular en estos 11 años. Asimismo, siguiendo las indicaciones de las últimas guías y los hallazgos de los últimos estudios, se revisan los distintos tratamientos que recibió. Palabras clave: hipertensión, nefroangioesclerosis, evolución, tratamiento, riesgo cardiovascular, daño renal.

Severe arterial hypertension with nephroangiosclerosis: long-term treatment and course This clinical case represents one of the many cases of difficult-to-control severe essential arterial hypertension with visceral (ocular fundus, heart and renal) involvement that can be seen in a Primary Care or Specialized Care medical visit. The case of the patient chosen stands out for its severity and the difficulty of control of the blood pressure, the patient requiring 3 to 5 drugs throughout the time. In this case, the evolution of the patient over the 11 years of follow-up in our medical consultations has been analyzed. During that time, the heart and ocular fundus involvement disappeared, thanks to the rigorous control of blood pressure, with the consequent decrease in the vascular risk for the patient who has not had any cardiovascular event in these past 11 years. Furthermore, following the indications of the recent guides and the findings of the latest studies, the different treatments received by the patient have been reviewed. Key words: hypertension, nephroangiosclerosis, evolution, treatment, cardiovascular risk, renal disease.

Introducción El caso clínico aportado representa uno de los muchos casos de hipertensión arterial severa que se pueden ver en una consulta de Atención Primaria o de Especializada. Hemos escogido un caso tipo de hipertensión arterial (HTA) que destaca por su gravedad y dificultad de control Correspondencia: S. Ruiz C./ Mare Nostrum, 2, 1.a esc, 6.o B. 30005 Murcia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 16 de marzo de 2007. Aceptado: 19 de noviembre de 2007. *III Premio Nacional BMS al mejor caso clínico en Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular y I Premio Regional de la Comunidad Murciana (XII Reunión SEH-LELHA).

de la presión arterial (PA), pues precisó hasta de 4-5 fármacos a lo largo del tiempo. Además analizamos la evolución posterior que presentó durante 11 años de seguimiento ambulatorio. De este modo se puede observar la remisión que presentó la afectación visceral (cardíaca y de fondo de ojo) y la mejoría de la función renal, todo ello alterado exclusivamente por la HTA previa mal controlada del paciente. Asimismo, siguiendo las indicaciones de las últimas guías (JNC-VII) y los hallazgos de los últimos estudios (como el COOPERATE trial) se fueron introduciendo paulatinamente distintos fármacos antihipertensivos. Incluso con el tiempo fue preciso iniciar tratamiento combinado con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) para conseguir mantener estable la función renal y la ex-

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creción de proteinuria a lo largo del tiempo. Gracias al riguroso control de la PA, con el consiguiente descenso del riesgo vascular del paciente, nuestro paciente no ha presentado ningún evento cardiovascular en estos 11 años.

Caso clínico Varón de 45 años que presenta HTA severa, con cifras en torno a 190/110 mmHg pese a tratamiento previo con 2 fármacos, e insuficiencia renal no conocida previamente (urea, 72 mg/dl; Cr, 2,4 mg/dl) con proteinuria de 0,7 g en orina 24 horas y sin microhematuria. Como antecedentes personales: fumador de 1 paquete/día desde su juventud, trabaja como agricultor y tenía HTA conocida desde hace 10 años, por lo que seguía tratamiento con nifedipino 10 mg cada 8 h, doxazosina 4 mg cada 24 h y captopril 25 mg ocasionalmente, sin control efectivo de su PA sobre todo en los últimos 5 meses (cifras en torno a 150/90 mmHg). No padecía diabetes mellitus ni dislipemias. Sin obesidad (índice de masa corporal [IMC], 24,6), claudicación intermitente, infecciones del tracto urinario (ITU) ni cólicos nefríticos. Orinas no hematúricas ni espumosas. No presenta síntomas sugestivos de enfermedad sistémica. Como antecedentes familiares refiere padre fallecido por “nefropatía” que no sabe precisar y un hermano también afecto de HTA. A la exploración física: estaba consciente y orientado, PA 190/110 mmHg. Eupneico. Cabeza y cuello: pulsos carotídeos simétricos y sin soplos. No ingurgitación yugular. Auscultación cardíaca: soplo sistólico panfocal III/VI, 80 latidos por minuto (lpm). Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: sin soplos abdominales. Extremidades inferiores: sin edemas, pulsos pedios normales. Exploración neurológica: sin focalidad. Fondo de ojo: desproporción del calibre arteriovenoso y signos del cruce, con pequeña hemorragia y exudado duro en área temporal superior del ojo izquierdo. Compatible con retinopatía hipertensiva grado II-III. En las pruebas complementarias se observa: hemoglobina, 13,1 g/dl; plaquetas, 217.000/µl; potasio, 5 mEq/l; glucosa, 100 mg/dl; colesterol, 166 mg/dl (HDL, 29 mg/dl; LDL, 94,6 mg/dl); triglicéridos, 212 mg/dl; ácido úrico, 8,5 mg/dl; proteinuria, 0,7 g/24 h con sedimento normal, y Cr, 2,4 mg/dl. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm con T negativa asimétrica en I, III y aVL, V4-V6 y Q negativa en III. Radiografía de tórax: parénquimas pulmonares bien aireados y elongación aórtica. Ecocardiograma: hipertrofia de VI. Signos de alteración de la relajación ventricular. Debido a que se trataba de una HTA severa, con difícil control en los últimos 5 meses, en un paciente relativamente joven y con afectación or122

gánica, se solicitaron otras exploraciones para completar el estudio de la HTA y dilucidar si se trataba de una HTA secundaria no diagnosticada previamente o injertada en ese momento. Así, el estudio hormonal (tiroideo, cortisol y catecolaminas) resultó normal. Complementos (C3, C4), anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y la inmunoelectroforesis en sangre y orina fueron normales. Anticardiolipinas negativas. Serología para virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativos. En la ecografía renal se vieron unos riñones disminuidos de tamaño (de 8 cm) de contornos lisos y con corteza disminuida. Se solicitó arteriografía renal (fig. 1) en la que se observaron unas arterias renales normales sin estenosis y con disminución difusa del calibre de arterias distales. Por último se realizó biopsia renal con extracción de 12 glomérulos, 1 de ellos con hialinización global, 1 con fibrosis periglomerular y con un engrosamiento concéntrico importante de paredes arteriolares (fig. 2) y áreas de atrofia tubular y de infiltrado inflamatorio intersticial linfocitario. La inmunofluorescencia directa fue negativa. Por tanto, se trata de un paciente con hipertensión arterial esencial severa mal controlada, con afectación visceral de: fondo de ojo, cardíaca y renal. Durante el tiempo que el paciente estuvo ingresado se mantuvieron las cifras tensionales altas y se introdujeron progresivamente fármacos an-

Fig. 1. Arteriografía renal en la cual se muestran unos riñones disminuidos de tamaño y unas arterias renales sin estenosis ni alteraciones en su luz.

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Fig. 2. Microscopía óptica de tejido renal teñido con hematoxilina-eosina donde se muestran 3 glomérulos. El del ángulo superior izquierdo se encuentra obliterado por material PAS positivo correspondiente a tejido hialino. Además existe atrofia tubular con dicho material en su interior (flecha). No hay áreas de necrosis fibrinoide. Todo ello compatible con nefroangioesclerosis benigna.

tihipertensivos en el orden siguiente: antagonistas del calcio dihidropiridínicos, betabloqueantes, furosemida, IECA (vigilando en todo momento la función renal y las cifras de K), a la espera del resultado de las exploraciones solicitadas al no poder descartar inicialmente una HTA vasculorrenal. Posteriormente fue necesario añadir doxazosina y minoxidil para el control de las cifras tensionales. El paciente fue dado de alta con 5 fármacos (nifedipino, bisoprolol, enalapril, minoxidil y doxazosina) más un diurético del asa (furosemida). En un principio el control tensional presentaba cifras en torno a 150/100-95 mmHg, por lo que se fueron ajustando las dosis de los fármacos antihipertensivos en las siguientes visitas hasta conseguir controles rigurosos en torno a 125-120/75-70 mmHg (tabla 1). Además se hi-

zo un control ambulatorio del peso, hiperlipemia (introduciendo una estatina) e hiperuricemia. En las revisiones siguientes se pudieron reducir las dosis de fármacos hipotensores y se retiró el mixodil. En la actualidad sigue tratamiento con 4 fármacos (nifedipino, enalapril, doxazosina, irbesartán) y torasemida y se ha añadido al tratamiento profilaxis primaria con aspirina 100 mg/día. Es llamativo comentar que a los 3 años de un riguroso control de sus cifras de PA nuestro paciente presentaba un fondo de ojo y un ecocardiograma normales. Además, la función renal había mejorado ligeramente, sin aumento de la proteinuria durante 11 años de seguimiento (en última visita: C, 2,1 mg/dl; potasio, 4,8 mEq/l; proteínas, 0,6 g/24 h, y aclaramiento de creatinina, 46 ml/min).

Discusión La nefroangioesclerosis es una enfermedad renal que complica la HTA esencial por afectación de la microvasculatura preglomerular. Es la segunda causa más importante de insuficiencia renal y su incidencia va en aumento debido al envejecimiento de la población y a las enfermedades vasculares. Sin control, puede conducir a la insuficiencia renal terminal. Afecta habitualmente a varones entre 55-60 años, es más frecuente y grave en la raza negra. Se asocia a dislipemia, hiperuricemia, enfermedad coronaria, arterial periférica o cerebrovascular1. Por sí misma constituye un importante factor de riesgo de morbimortalidad total y cardiovascular2. La hipótesis patogénica más aceptada es que inicialmente, como respuesta a una elevación tensional sistémica, se produce en el riñón una isquemia glomerular que conduce a una pérdi-

TABLA 1 Seguimiento 0 A 1 MES

1 MES

1- 4 AÑOS

5 AÑOS

7 AÑOS

11 AÑOS

190/110 mmHg

145-140/ 80-90 mmHg Cr 2,24 mg/dl Potasio 4 mEq/l 0,8 g/24 h

130-125/ 80-75 mmHg Cr 1,7 mg/dl Potasio 4 mEq/l 0,5 g/24 h CCr 64 ml/min

125-120/ 75-70 mmHg Cr 2 mg/dl Potasio 4,6 mEq/l 0,36 g/24 h Ccr 57 ml/min

120/ 75-70 mmHg Cr 2,1 mg/dl Potasio 5 mEq/l 0,52 g/24 h CCr 54 ml/min

120-115/ 60 mmHg Cr 2,1 mg/dl Potasio 4,8 mEq/l 0,6 g/24 h CCr 46 ml/min

Nifedipino Bisoprolol Furosemida Enalapril Doxazosina Minoxidilo

Nifedipino Bisoprolol Furosemida Enalapril Irbesartán

Bisoprolol Torasemida Enalapril Irbesartán

Nifedipino Doxazosina Torasemida Enalapril Irbesartán

Nifedipino Doxazosina Torasemida Enalapril Irbesartán

Atorvastatina

Atorvastatina

Atorvastatina

Atorvastatina

Cr 2,4 mg/dl Potasio 4,2 mEq/l 0,7 g/24 h Nifedipino Bisoprolol Furosemida Enalapril Doxazosina

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da de masa renal. Esta situación no puede ser mantenida a lo largo del tiempo, por lo que este mecanismo de adaptación renal fracasa y se transmiten las cifras de PA altas a los glomérulos. Esto da lugar a una activación inapropiada del sistema renina-angiotensina-aldosterona (con alteraciones secundarias del balance de sodio y la expansión del volumen extracelular). Además hay un aumento de la actividad simpática y un desequilibrio entre los factores vasoactivos del endotelio (endotelina 1, prostaciclina y óxido nítrico)3. Todo esto lleva a una proliferación de la matriz mesangial y a procesos inflamatorios asociados que se traducen en la glomeruloesclerosis que se observa en las biopsias de riñones afectos. A lo largo de los años se ha visto que un adecuado control de la PA (niveles inferiores a 130125/80-75 mmHg) minimiza la progresión del daño renal. Además es necesario el control del metabolismo lipídico con estatinas, del ácido úrico con hipouricemiantes y añadir si es necesario antiagregantes plaquetarios1. Existen numerosos estudios que demuestran que los IECA y ARAII frenan la progresión de la insuficiencia renal y disminuyen la proteinuria con el consecuente impacto sobre el riesgo cardiovascular. Por tanto en las últimas guías son los fármacos de elección, siempre y cuando no exista contraindicación4. En la actualidad se recomienda incluso su uso combinado, según los últimos estudios5,6. En el caso aportado, la reducción y el adecuado control de las cifras tensionales pueden explicar la regresión de la afectación visceral (de fondo de ojo y cardíaca). La PA sistólica es uno de los determinantes del estrés de la pared ventricular, y una reducción de sus valores se traduce en una mejoría de la función cardíaca. Además, el propio tratamiento antihipertensivo puede tener efectos directos sobre la estructura miocárdica7. Con respecto a la proteinuria es interesante observar que, aunque no se consigue su remisión completa, su evolución es estable a lo largo de todo el período de seguimiento, lo cual indica que, aunque se ralentiza la progresión de la enfermedad renal, probablemente exista un daño glomerular establecido previo que no se modifica. Por otro lado nuestro paciente puede ser un bajo respondedor a la terapia con ARAII y IECA6. Existen numerosos artículos que evidencian la relación entre la disminución del filtrado glomerular y la proteinuria con el riesgo cardiovascular. De hecho, la enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en estos pacientes. Así un filtrado glomerular <60 ml/min incrementa el riesgo cardiovascular (RCV) un 16%,

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y si el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min el RCV se incrementa un 30%. La microalbuminuria (menor de 1 g/24 h) aumenta un 50% el riesgo de sufrir un evento cardiovascular y la macroalbuminuria (mayor de 1 g/24 h) un 350%8,9. Así, el hecho de que nuestro paciente no presentara ningún evento cardiovascular a lo largo de 11 años evidencia que el manejo adecuado de las cifras tensionales conduce a un importante descenso del riesgo cardiovascular.

Conclusión En la nefroangioesclerosis se puede evitar la progresión hacia la insuficiencia renal terminal con el control de la PA, del peso y la hiperlipemia de forma adecuada, tal y como se observa en el caso presentado, y otros similares que hay en nuestras consultas. De este modo se disminuye la morbimortalidad total y cardiovascular, así como la entrada en programas de hemodiálisis. Tras el estudio detenido de este enfermo tipo nos atrevemos a decir que siguiendo un exquisito control de las cifras tensionales se pueden “inducir remisiones” en la progresión de la enfermedad renal e incluso frenar la evolución natural de la hipertensión arterial. Bibliografía 1. Marín R, Gorostidi M, Pobes A. Arterial hypertension and renal vascular disease: nephroangiosclerosis. Nefrologia. 2002; 22(Suppl 1):36-45. 2. Gorostidi M. Mild renal insufficiency and microalbuminuria as emerging cardiovascular risk factors. Nefrologia. 2004;24 (Suppl. 6):47-61, 187-235. 3. Hermann M, Flammer A, Luscher TF. Nitric oxide in hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006;8(12 Suppl 4): 17-29. 4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Jama. 2003; 21;289(19):2560-72. 5. Nakao N, Seno H, Kasuga H, Toriyama T, Kawahara H, Fukagawa M. Effects of combination treatment with losartan and trandolapril on office and ambulatory blood pressures in non-diabetic renal disease: a COOPERATE-ABP substudy. Am J Nephrol. 2004;24(5):543-8. 6. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9352):117-24. 7. Anguita Sánchez M, Rodríguez Esteban M, Ojeda Pineda S, Ruiz Ortiz M, Romo Pena E, Mesa Rubio D, et al. Clinical outcome and reversibility of systolic dysfunction in patients with dilated cardiomyopathy due to hypertension and chronic heart failure. Rev Esp Cardiol. 2004;57(9):834-41. 8. Franco V, Oparil S, Carretero OA. Hypertensive therapy: Part II. Circulation. 2004;109(25):3081-8. 9. Franco V, Oparil S, Carretero OA. Hypertensive therapy: Part I. Circulation. 2004;109(24):2953-8.

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