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Hipertensión refractaria y aneurisma de arteria renal
Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):218–220
www.elsevier.es/hipertension
CASO CLI´NICO
Hipertensio ´n refractaria y aneurisma de arteria renal B. Guasch Aragay, P. Torguet Escuder, I. Garcı´a Me ´ndez, J. Calabia Martı´nez, Prats G. Mate ´ Benitez y M. Valles Servicio de Nefrologı´a, Hospital Universitario Doctor Josep Trueta, Girona, Espan ˜a Recibido el 15 de septiembre de 2009; aceptado el 23 de septiembre de 2009 Disponible en Internet el 20 de abril de 2010
PALABRAS CLAVE Hipertensio ´n refractaria; Aneurisma de arteria renal; Autotrasplante renal
KEYWORDS Refractory hypertension; Renal artery aneurysm; Renal autotransplantation
Resumen Presentamos una paciente de mediana edad con hipertensio ´n refractaria de larga evolucio ´n en relacio ´n con la presencia de un aneurisma de arteria renal. Tratada con cirugı´a extracorpo ´rea y autotrasplante posterior. Presenta buen control tensional posterior con un solo fa ´rmaco. & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Refractory hypertension and renal artery aneurysm Abstract We present the case of a middle-aged woman with long-term refractory hypertension related to the presence of renal artery aneurysm. She was treated with extracorporeal surgery and subsequent autotransplantation. Her blood pressure has been well controlled with a single drug. & 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n
Caso clı´nico
Los aneurismas de arteria renal son una patologı´a poco frecuente tanto en la poblacio ´n general como en la poblacio ´n con hipertensio ´n renovascular (1%)1. Su poca sintomatologı´a hace fundamental la utilizacio ´n de pruebas complementarias para su diagno ´stico. Los procedimientos terape´uticos requieren, en ocasiones, te ´cnicas quiru ´rgicas complejas.
Paciente de 55 an ˜os sin alergias medicamentosas conocidas, sin ha ´bitos to ´xicos. Antecedentes personales de migran ˜a de larga evolucio ´n e hipertensio ´n arterial (HTA) de larga evolucio ´n refractaria al tratamiento con 4 fa ´rmacos antihipertensivos: enalapril (20 mg/dı´a), torasemida (20 mg/dı´a), doxazosina (16 mg/dı´a) y atenolol (100 mg/dı´a). Consulta por HTA mantenida sin cefalea. En la exploracio ´n fı´sica destaca soplo sisto ´lico cardı´aco en foco ao ´rtico sin irradiacio ´n. Ausencia de soplos femorales. Las exploraciones tora ´cica y abdominal son normales. La
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (B. Guasch Aragay).
1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2009.09.001
Hipertensio ´n refractaria y aneurisma de arteria renal analı´tica muestra los siguientes resultados: Hb de 14,2 g/dl, hematocrito del 42%, plaquetas 244.000/ml, leucocitos sin neutrofilia 6.200/ml, coagulacio ´n normal, urea 50 mg/dl,
219 creatinina 0,68 mg/dl, albu ´mina 4,5 mg/dl, colesterol 190 mg/dl, triglice´ridos 81 mg/dl, sodio 142 mEq/l, potasio 4,9 mEq/l, microalbuminuria 100 mg/24 h, y a ´cido u ´rico 4,9 mg/dl. La ecografia abdominal destaca rin ˜ones de medida y morfologı´a normales, sin dilatacio ´n de la vı´a excretora. En la angiorresonancia del sector aortorrenal se observa la arteria renal derecha con dilatacio ´n aneurisma ´tica a nivel del hilio renal, de 1,8 mm de dia ´metro; en la arteria renal izquierda no hay evidencia de ima ´genes de estenosis ni dilataciones, y en la arteria esple´nica se observa dilatacio ´n aneurisma ´tica de 8 mm en el tercio medio. Se realiza arteriografı´a renal que confirma un aneurisma sacular de 18 14 mm en la rama inferior de la bifurcacio ´n de la arteria renal derecha, cerca del hilio renal (fig. 1). Inicialmente, como primera opcio ´n terape´utica, se realiza la arteriografia con intencio ´n de embolizar la dilatacio ´n aneurisma ´tica pero se desestima, dada la dificultad anato ´mica de la localizacio ´n para la manipulacio ´n. Se decide realizar cirugı´a extracorpo ´rea, con exe ´resis y autoinjerto renal en la arteria ilı´aca derecha (fig. 2). A los 6 meses mantiene cifras tensionales inferiores a 140/90 mmHg con irbesarta ´n de 300 mg u ´nicamente, manteniendo funcio ´n renal normal.
Discusio ´n
Figura 1
Arteriografı´a: presencia del aneurisma renal.
Figura 2 Angiorresonancia magne´tica: autotrasplante renal en la arteria ilı´aca derecha.
Un 5% de la poblacio ´n hipertensa tiene una hipertensio ´n secundaria. El estudio de HTA secundaria obliga a descartar la HTA vasculorrenal1. El estudio de imagen mediante la resonancia magne ´tica, como prueba de screening, o la arteriografı´a, para confirmar los hallazgos, son u ´tiles para el diagno ´stico. En estudios de autopsias indican una incidencia de aneurisma de arteria renal del 0,01% en la poblacio ´n general. En los pacientes estudiados mediante arteriografı´a renal durante el estudio de hipertensio ´n vasculorrenal se ha observado en un 1% de los casos2. Los aneurismas renales saculares son los ma ´s comunes; constituyen entre el 60–90%. Se diagnostican con una edad media de alrededor de los 50 an ˜os. En un 20% de los casos son bilaterales, con estenosis ateromatosis de la arteria renal asociada. La mayorı´a de los pacientes con aneurisma de arteria renal se mantienen asintoma ´ticos, con un elevado riesgo de rotura o trombosis. Se encuentran mayoritariamente en la bifurcacio ´n de la arteria renal3. La rotura de un aneurisma de arteria renal es un evento potencialmente catastro ´fico; a veces se presenta con colapso vascular y shock hemorra ´gico. Para controlar la hemorragia en estos casos es necesaria una nefrectomı´a urgente. A pesar de que se ha sugerido un dia ´metro mayor de 2 cm para realizar la cirugı´a4, en nuestro caso la refractariedad de su hipertensio ´n y la localizacio ´n anato ´mica del aneurisma de la paciente, que impedı´a la posibilidad de embolizacio ´n, fueron determinantes para la realizacio ´n de la exe ´resis del aneurisma con cirugı´a renal extracorpo ´rea y autotrasplante renal posterior5–7. La embolizacio ´n del aneurisma con microcoils se plantea como te´cnica de primera eleccio ´n8. Se han descrito varias te´cnicas quiru ´rgicas para el tratamiento de los aneurismas de arteria renal, pero la ma ´s comu ´nmente empleada es la aneurismectomı´a y revascularizacio ´n. La terapia quiru ´rgica
220 de los aneurismas de arteria renal se ha asociado a un mejor control posterior de la tensio ´n arterial3,9. La cirugı´a renal extracorpo ´rea se emplea en casos de dificultad anato ´mica o cuando hay fracaso de la embolizacio ´n.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Nakamura S, Yoshihara F, Kamide K, Horio T, Nakahama H, Inenaga T, et al. Renal function in patients with abdominal aortic aneurysm. Comparison with hypertensive patients. Kidney Blood Press Res. 2006;29:67–73. 2. Brenner and Rector’s. The Kidney. Renovascular hypertension and ischemic nephropaty. 8th ed, 2008. p. 1528–37. 3. Henke PK, Cardeneau JD, Wellin TH. Renal artery aneurysms: A 35 year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Ann Surg. 2001;234:454–63.
B. Guasch Aragay et al 4. Gutta R, Lopes J, Flinn WR, Neschis DG. Endovascular embolization of a giant renal artery aneurysm with preservation of renal parenchyma. Angiology. 2008;59:240–3. 5. Unno N, Yamamoto N, Inuzuka K, Sagara D, Suzuki M, Konno H, et al. Laparoscopic nephrectomy, ex vivo repair, and autotransplantation for a renal artery aneurysm: Report of a case. Surg Today. 2007;37: 169–172. 6. Sevmis S, Karakayali H, Boyvat F, Colak T, Aydogan C, Gencoglu EA, et al. Renal autotransplantation for complex renal arterial disease: A case report. Exp Clin Transplant. 2006;4:559–61. 7. Knobloch K, Wiebe K, Lichtenberg A, Fischer S, Gohrbandt B, Haverich A. Ex vivo repair and renal autotransplantation for complex renal artery aneurysms in a solitary kidney. Ann Vasc Surg. 2005;19:407–10. 8. Soga Y, Sakai K, Nobuyoshi M. Renal artery aneurysm treatment with coil embolization. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69: 697–700. 9. Romero-Tera ´n O, Torres-Contreras LM, Mora-Fol JR, AndradeSepu ´lveda VR, Baeza-Herrera C. Calcified renal artery aneurism and high blood pressure. A case report and review of the literature. Cir Cir. 2004;72:217–20.
www.elsevier.es/hipertension
CASO CLI´NICO
Hipertensio ´n refractaria y aneurisma de arteria renal B. Guasch Aragay, P. Torguet Escuder, I. Garcı´a Me ´ndez, J. Calabia Martı´nez, Prats G. Mate ´ Benitez y M. Valles Servicio de Nefrologı´a, Hospital Universitario Doctor Josep Trueta, Girona, Espan ˜a Recibido el 15 de septiembre de 2009; aceptado el 23 de septiembre de 2009 Disponible en Internet el 20 de abril de 2010
PALABRAS CLAVE Hipertensio ´n refractaria; Aneurisma de arteria renal; Autotrasplante renal
KEYWORDS Refractory hypertension; Renal artery aneurysm; Renal autotransplantation
Resumen Presentamos una paciente de mediana edad con hipertensio ´n refractaria de larga evolucio ´n en relacio ´n con la presencia de un aneurisma de arteria renal. Tratada con cirugı´a extracorpo ´rea y autotrasplante posterior. Presenta buen control tensional posterior con un solo fa ´rmaco. & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Refractory hypertension and renal artery aneurysm Abstract We present the case of a middle-aged woman with long-term refractory hypertension related to the presence of renal artery aneurysm. She was treated with extracorporeal surgery and subsequent autotransplantation. Her blood pressure has been well controlled with a single drug. & 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n
Caso clı´nico
Los aneurismas de arteria renal son una patologı´a poco frecuente tanto en la poblacio ´n general como en la poblacio ´n con hipertensio ´n renovascular (1%)1. Su poca sintomatologı´a hace fundamental la utilizacio ´n de pruebas complementarias para su diagno ´stico. Los procedimientos terape´uticos requieren, en ocasiones, te ´cnicas quiru ´rgicas complejas.
Paciente de 55 an ˜os sin alergias medicamentosas conocidas, sin ha ´bitos to ´xicos. Antecedentes personales de migran ˜a de larga evolucio ´n e hipertensio ´n arterial (HTA) de larga evolucio ´n refractaria al tratamiento con 4 fa ´rmacos antihipertensivos: enalapril (20 mg/dı´a), torasemida (20 mg/dı´a), doxazosina (16 mg/dı´a) y atenolol (100 mg/dı´a). Consulta por HTA mantenida sin cefalea. En la exploracio ´n fı´sica destaca soplo sisto ´lico cardı´aco en foco ao ´rtico sin irradiacio ´n. Ausencia de soplos femorales. Las exploraciones tora ´cica y abdominal son normales. La
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (B. Guasch Aragay).
1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2009.09.001
Hipertensio ´n refractaria y aneurisma de arteria renal analı´tica muestra los siguientes resultados: Hb de 14,2 g/dl, hematocrito del 42%, plaquetas 244.000/ml, leucocitos sin neutrofilia 6.200/ml, coagulacio ´n normal, urea 50 mg/dl,
219 creatinina 0,68 mg/dl, albu ´mina 4,5 mg/dl, colesterol 190 mg/dl, triglice´ridos 81 mg/dl, sodio 142 mEq/l, potasio 4,9 mEq/l, microalbuminuria 100 mg/24 h, y a ´cido u ´rico 4,9 mg/dl. La ecografia abdominal destaca rin ˜ones de medida y morfologı´a normales, sin dilatacio ´n de la vı´a excretora. En la angiorresonancia del sector aortorrenal se observa la arteria renal derecha con dilatacio ´n aneurisma ´tica a nivel del hilio renal, de 1,8 mm de dia ´metro; en la arteria renal izquierda no hay evidencia de ima ´genes de estenosis ni dilataciones, y en la arteria esple´nica se observa dilatacio ´n aneurisma ´tica de 8 mm en el tercio medio. Se realiza arteriografı´a renal que confirma un aneurisma sacular de 18 14 mm en la rama inferior de la bifurcacio ´n de la arteria renal derecha, cerca del hilio renal (fig. 1). Inicialmente, como primera opcio ´n terape´utica, se realiza la arteriografia con intencio ´n de embolizar la dilatacio ´n aneurisma ´tica pero se desestima, dada la dificultad anato ´mica de la localizacio ´n para la manipulacio ´n. Se decide realizar cirugı´a extracorpo ´rea, con exe ´resis y autoinjerto renal en la arteria ilı´aca derecha (fig. 2). A los 6 meses mantiene cifras tensionales inferiores a 140/90 mmHg con irbesarta ´n de 300 mg u ´nicamente, manteniendo funcio ´n renal normal.
Discusio ´n
Figura 1
Arteriografı´a: presencia del aneurisma renal.
Figura 2 Angiorresonancia magne´tica: autotrasplante renal en la arteria ilı´aca derecha.
Un 5% de la poblacio ´n hipertensa tiene una hipertensio ´n secundaria. El estudio de HTA secundaria obliga a descartar la HTA vasculorrenal1. El estudio de imagen mediante la resonancia magne ´tica, como prueba de screening, o la arteriografı´a, para confirmar los hallazgos, son u ´tiles para el diagno ´stico. En estudios de autopsias indican una incidencia de aneurisma de arteria renal del 0,01% en la poblacio ´n general. En los pacientes estudiados mediante arteriografı´a renal durante el estudio de hipertensio ´n vasculorrenal se ha observado en un 1% de los casos2. Los aneurismas renales saculares son los ma ´s comunes; constituyen entre el 60–90%. Se diagnostican con una edad media de alrededor de los 50 an ˜os. En un 20% de los casos son bilaterales, con estenosis ateromatosis de la arteria renal asociada. La mayorı´a de los pacientes con aneurisma de arteria renal se mantienen asintoma ´ticos, con un elevado riesgo de rotura o trombosis. Se encuentran mayoritariamente en la bifurcacio ´n de la arteria renal3. La rotura de un aneurisma de arteria renal es un evento potencialmente catastro ´fico; a veces se presenta con colapso vascular y shock hemorra ´gico. Para controlar la hemorragia en estos casos es necesaria una nefrectomı´a urgente. A pesar de que se ha sugerido un dia ´metro mayor de 2 cm para realizar la cirugı´a4, en nuestro caso la refractariedad de su hipertensio ´n y la localizacio ´n anato ´mica del aneurisma de la paciente, que impedı´a la posibilidad de embolizacio ´n, fueron determinantes para la realizacio ´n de la exe ´resis del aneurisma con cirugı´a renal extracorpo ´rea y autotrasplante renal posterior5–7. La embolizacio ´n del aneurisma con microcoils se plantea como te´cnica de primera eleccio ´n8. Se han descrito varias te´cnicas quiru ´rgicas para el tratamiento de los aneurismas de arteria renal, pero la ma ´s comu ´nmente empleada es la aneurismectomı´a y revascularizacio ´n. La terapia quiru ´rgica
220 de los aneurismas de arteria renal se ha asociado a un mejor control posterior de la tensio ´n arterial3,9. La cirugı´a renal extracorpo ´rea se emplea en casos de dificultad anato ´mica o cuando hay fracaso de la embolizacio ´n.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Nakamura S, Yoshihara F, Kamide K, Horio T, Nakahama H, Inenaga T, et al. Renal function in patients with abdominal aortic aneurysm. Comparison with hypertensive patients. Kidney Blood Press Res. 2006;29:67–73. 2. Brenner and Rector’s. The Kidney. Renovascular hypertension and ischemic nephropaty. 8th ed, 2008. p. 1528–37. 3. Henke PK, Cardeneau JD, Wellin TH. Renal artery aneurysms: A 35 year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Ann Surg. 2001;234:454–63.
B. Guasch Aragay et al 4. Gutta R, Lopes J, Flinn WR, Neschis DG. Endovascular embolization of a giant renal artery aneurysm with preservation of renal parenchyma. Angiology. 2008;59:240–3. 5. Unno N, Yamamoto N, Inuzuka K, Sagara D, Suzuki M, Konno H, et al. Laparoscopic nephrectomy, ex vivo repair, and autotransplantation for a renal artery aneurysm: Report of a case. Surg Today. 2007;37: 169–172. 6. Sevmis S, Karakayali H, Boyvat F, Colak T, Aydogan C, Gencoglu EA, et al. Renal autotransplantation for complex renal arterial disease: A case report. Exp Clin Transplant. 2006;4:559–61. 7. Knobloch K, Wiebe K, Lichtenberg A, Fischer S, Gohrbandt B, Haverich A. Ex vivo repair and renal autotransplantation for complex renal artery aneurysms in a solitary kidney. Ann Vasc Surg. 2005;19:407–10. 8. Soga Y, Sakai K, Nobuyoshi M. Renal artery aneurysm treatment with coil embolization. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69: 697–700. 9. Romero-Tera ´n O, Torres-Contreras LM, Mora-Fol JR, AndradeSepu ´lveda VR, Baeza-Herrera C. Calcified renal artery aneurism and high blood pressure. A case report and review of the literature. Cir Cir. 2004;72:217–20.