Hipofosfatemia en cuidados intensivos

E - 36-860-A-35

Hipofosfatemia en cuidados intensivos 1PIP

Michelet

Auffray Resumen. - El

fósforo, principal anión intracelular, tiene un papel esencial en el metabolismo y formación del adenosintrifosfato), la composición de las membranas

energético (glucólisis

celulares y en el transporte de oxígeno a los tejidos. La hipofosfatemia es una alteración bioquímica poco frecuente en el paciente hospitalizado y, en la mayoría de los casos, moderada, sin embargo la reanimación representa una situación de riesgo para su desarrollo. La hipofosfatemia (grave si es inferior a 0,40 mmol-l ) puede manifestarse por alteraciones neuromuscu-1 lares y cardiovasculares que requieren una corrección rápida. La administración parenteral de fósforo, controlando los niveles de magnesio, potasio y calcio en la sangre, permite evitar los trastornos del metabolismo energético y de la liberación de oxígeno a los tejidos. O 2003, Editions

Scientifiques et Médicales

Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: hipofosfatemia, reanimación-cuidados intensivos, 2,3-difosfoglicerato, metabolismo energético, ventilación mecánica, cetoacidosis, alcoholismo.

Introducción La hipofosfatemia es relativamente frecuente en las unidades de cuidados intensivos y puede originar consecuencias fisiopatológicas importantes debido a su gravedad" ID="I239.7.7">[2,131. El fósforo, principal anión intracelular, tiene un papel fisiológico esencial tanto en el metabolismo energético como en la oxigenación de los tejidos " ID="I239.10.5">1"1. Su concentración plasmática no refleja el valor real de la reserva de fosfatos, ya que el líquido extracelular sólo contiene el 1 °/o de la reserva total. Por lo tanto, aunque la fosfatemia sea normal, puede que exista un déficit importante 13’1.

Funciones

del fósforo

En el tejido óseo, el fósforo forma, junto con el calcio, los cristales de hidroxiapatita que se encuentran en la matriz del colágeno. El 85 % del fósforo del organismo se encuentra en esta forma 13e. Además de su función en el hueso, el fósforo tiene otras funciones básicas en el organismo, en particular en el metabolismo celular: el fosfato representa el principal sistema amortiguador intracelular y urinario; forma parte de los ácidos nucleicos y de los fosfolípidos de la membrana celular. En forma de monofosfato, difosfato y trifosfato de adenina y de guanina permite el almacenamiento y la liberación de energía o la activación enzimática mediante proteincinasas;

-

-

1 Glucólisis en el eritrocito. La disminución de adenosintrifosfato (ATP) se debe a una disminución de la síntesis y un aumento del catabolismo. En la primera etapa de la glucólisis, es decir, en la fosforilación de la glucosa para formar la fructosa-1,6-difosfato (fructosa-1,6-diP), se consumen dos moléculas de ATP por cada molécula de glucosa. El ATP se recupera cuando el 1,3difosfoglicerato (1,3-DPG) se convierte en 3 fosfoglicerato (3-PG). Mediante la transformación del fosfoenolpiruvato en piruvato, se obtiene ATP. En la hipofosfatemia, la disminución de la síntesis de ATP se debe a la reducción de la síntesis de 1,3-DPG y de 2,3-DPG. ADP: adenosindifosfato; 2-PG: 2-fosfoglicerato.

- participa en la regulación de la glucólisis formando enlaces

ricos

en

energía con los hidratos de carbono (fig.

El fósforo también Hápitaux, chef de clinique des Universités. Auffray : Professeur des Universités praticien hospitalier. Département d’anesthésie et de réanimation, hópital de Sainte-Marguerite, 270, Sointe-Marguerite, BP 29, 13274 Marseille cedex 09, France. Pierre Michelet : Assistant des

Jean-Pier e

fundamental

en

1).

otras funciones bioló-

gicas : regula la síntesis del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), cuya disminución aumenta la afinidad de la hemoglobina por el

-

boulevord de

es

oxígeno (disminución de la P50), disminuyendo la liberación de oxígeno a los tejidos; participa en los mecanismos de defensa mediante su

-

acción sobre la actividad de los leucocitos polimorfonucleares. Por lo tanto, las anomalías inducidas por la hipofosfatemia en el transporte de oxígeno y en el metabolismo energético se manifiestan por múltiples manifestaciones clínicas 121.

Metabolismo

y extracelulares que dependen de múltiples factores. La secreción de insulina, inducida por el aporte de glucosa, estimula la glucólisis en la que se consume fósforo (estimulación de la hexocinasa). La alcalosis respiratoria provoca una entrada masiva de fósforo en la célula. La fosfatemia también varía en función de la dieta, la excreción renal y del ritmo circadiano. De esta forma, el fósforo presenta una variación de aproximadamente 0,50 mmoH~ (valores de 0,95 a 1,45 mmol-1-1) con un valor mínimo por la mañana entre las 8 y las 12 y un pico entre las 2 y las 6 1331.

del fósforo ABSORCIÓN FÓSFORO ORGANISMO (fig. 2)

DISTRIBUCIÓN EN EL

DEL

La cantidad total de fósforo en un adulto de 70 kg es de aproximadamente 700 g, es decir, 23 000 mmol (1 g 32 mmol). Su distribución se asemeja bastante a la del calcio: el 90 % del fósforo está localizado en el tejido óseo en forma de hidroxiapatita, el 9 % se encuentra en las células de los tejidos blandos donde la concentración es de 80 a 100 mmol-1-1 y sólo el 1 % se encuentra en el espacio extracelular. Una parte de la reserva del fósforo es intraeritrocítica y se encuentra en forma de éster fosfórico y de fósforo libre, participando directamente en el transporte de oxígeno del eritrocito. En el plasma, el fósforo circulante puede ser: orgánico o inorgánico. La forma inorgánica está asociada a las proteínas (el 10 %), formando complejos con el calcio y el magnesio o se encuentra libre en forma de fosfatos ionizados (HP04-’ =

EXCRECIÓN

general,

2

FÓSFORO

digestivo.

NaHP04 o HZP04).

la determinación de la fosfatemia equivale a la En concentración de fósforo inorgánico libre en concetraciones de 1 mmol-1-1, con importantes variaciones que oscilan entre 0,80 y 1,40 nunol-1-1 (25 a 45 mg.~-~). La determinación de la fosfatemia debe efectuarse por la mañana en ayunas porque el valor varía a lo largo del día y disminuye tras la ingestión de glucosa. A diferencia del calcio, cuya concentración es muy estable, la de los fosfatos presenta variaciones asociadas principalmente a la movilización entre los compartimientos intracelulares

DEL

La absorción de los fosfatos ingeridos (la cantidad diaria recomendada es de aproximadamente 1 g y está abastecida por la dieta) se realiza a lo largo de todo el tubo digestivo, aunque ésta es más importante en el yeyuno y el íleon, donde la absorción de los fosfatos ingeridos es de aproximadamente el 65 %. Esta absorción intestinal requiere la presencia de sodio y es inversamente proporcional al aporte alimentario de calcio. Principalmente el 1,25-dihidroxicolecalciferol (tras escisión por los fosfatasas alcalinas del duodeno) e indirectamente la hormona paratiroidea y la hormona del crecimiento aumentan esta absorción. Los ácidos favorecen la absorción del fósforo mientras que las sales de aluminio la disminuyen. Los iones de calcio y magnesio también disminuyen su absorción al unirse por quelación con el fósforo en la luz del tubo

vía de excreción

DEL

FÓSFORO

la urinaria, aunque el 10 % principal de los fosfatos se elimina por las heces. Diariamente se eliminan alrededor de 600 mg, resultado de un equilibrio entre la filtración glomerular, la reabsorción tubular proximal y una secreción tubular distal ocasional. La excreción urinaria de fósforo varía a lo largo del día; es decir, la fosfaturia es mínima por la mañana y va aumentando hasta la medianoche. Por lo tanto, el fósforo inorgánico siempre debe determinarse a partir de una muestra de plasma extraída por la La

es

mañana

en ayunas para poder comparar los valores de las determinaciones. La excreción urinaria de fósforo está favorecida por la hormona paratiroidea (por inhibición de la reabsorción tubular), así como por el calcio y la calcitonina, mientras que la vitamina D y la hormona de crecimiento disminuyen la fosfaturia.

ción de la actividad de la la glucólisis anaerobia [51.

fosfofructocinasa, por lo tanto, de

HIPOFOSFATEMIA POR AUMENTO DE LAS

PÉRDIDAS

patologías pueden causar la pérdida de fósforo: pérdidas renales crónicas en caso de hiperparatiroidismo o tubulopatías (síndrome de De Toni-Debré-Fanconi); pérdidas subagudas, mucho más frecuentes en cuidados intensivos, con la diuresis osmótica (osmoterapia, diabetes mellitus descompensada), pérdidas provocadas por la Diversas

-

METABOLISMO

ÓSEO

DEL

FÓSFORO

-

En los

individuo sano, el estudio de los intercambios entre compartimientos óseo, extracelular y los tejidos blandos muestra un equilibrio. Sin embargo, en caso de una depleción persistente, puede existir una movilización de fósforo óseo hacia las células de los tejidos blandos a fin de mantener una concentración intracitoplásmica estable. un

Epidemiología de la hipofosfatemia prevalencia de la hipofosfatemia en los pacientes hospitalizados varía del 0,25 al 2,15 % pero puede aumentar hasta el 5 o el 10 % en cuidados intensivos y alcanzar el 25 % en determinados grupos [291. Debe diferenciarse la hipofosfatemia moderada (entre 0,4 y 0,8 mmol-1-1) de la hipofosfatemia grave (inferior a 0,4 mmol-1-1) que frecuentemente se acompaña de signos clínicos que requieren tratamiento. La incidencia de este trastorno varía según el motivo de la hospitalización. La hipofosfatemia es más frecuente durante el postoperatorio en pacientes sometidos a una nutrición parenteral o que presentan una sepsis " ID="I241.27. ">{13], En un estudio que incluye 10 197 pacientes hospitalizados a lo largo de un año en un mismo centro, se ha detectado una incidencia global de hipofosfatemias graves del 0,43 %. Esta incidencia ha alcanzado el 14,6 % en pacientes afectados de cetoacidosis diabética con una mortalidad cuatro veces superior a la media en los pacientes que presentaban una patología grave í7]. La

Etiología

de la

hipofosfatemia

La

hipofosfatemia puede explicarse por tres mecanismos fisiopatológicos a menudo relacionados entre sí: -

los movimientos transmembrana del fósforo desde el com-

partimiento extracelular hacia el compartimiento intracelular; -

-

el aumento de la excreción urinaria; la disminución de la absorción intestinal.

administración de diuréticos o inhibidores de la anhidrasa carbónica. La nefrotoxicidad de ciertos tratamientos puede disminuir la reabsorción tubular ~"~. HIPOFOSFATEMIA POR DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL o no carencial (síndrome de Fanconi) puede provocar una depleción con una reducción, secundaria o primaria respectivamente, de la absorción

La osteomalacia carencial

intestinal. Las patologías digestivas que se acompañan de atrofia de la mucosa intestinal (enteropatías infecciosas o inflamatorias) también pueden disminuir la absorción. En la desnutrición existe un defecto de aporte de fósforo. Los antiácidos que contienen sales de aluminio se unen por quelación con el fósforo e impiden su absorción. SITUACIONES

CLÍNICAS

En toda situación de estrés que se acompaña de un elevado aporte de glucosa, sobre todo en caso de nutrición parenteral exclusiva, se necesita un suplemento de fósforo. Ciertas situaciones clínicas pueden asociar a este consumo múltiples factores que favorecen las pérdidas " ID="I241.8 .6">[18 . Por ejemplo, un paciente con politraumatismos presenta una reducción de la capacidad de reabsorción tubular como respuesta al aumento del nivel de cortisol y glucagón " ID="I241.91.7">(10 . La hipocalcemia y la hipomagnesemia, frecuentes en este tipo de patología " ID="I241.92.8">[1 , estimulan la liberación de hormona paratiroidea reduciendo también la reabsorción tubular. Finalmente, una isquemia renal secundaria al colapso vascular disminuirá aún más la función renal [261. El traumatismo craneal provoca un aumento del nivel de las catecolaminas circulantes " ID="I241.97.6">[19] y su tratamiento suele incluir soluciones osmóticas (manitol) que, al aumentar la excreción renal, evitan la formación de edema 111 111. El síndrome de realimentación también se acompaña de hipofosfatemia "ID="I241.01.2">[91. La corrección de la cetoacidosis diabética es otra etiología -

-

-

HIPOFOSFATEMIA POR REDISTRIBUCIÓN Y CONSUMO

El fósforo difunde pasivamente a través de la membrana celular. El aumento del paso intracelular favorece la hipofosfatemia. De igual forma, todo aumento de la glucólisis anaerobia puede conducir a un mayor consumo y, por lo tanto, a una mayor movilización intracelular. Estos mecanismos explican la hipofosfatemia en caso de: aporte de glucosa que, al estimular la secreción de insulina para que penetre en las células, activa la glucólisis; toda situación de estrés con hipersecreción de catecolaminas y glucagón; corrección de la cetoacidosis con la administración de

-

-

-

insulina; alcalosis que aumenta el paso de fósforo al interior de la célula y que, si es respiratoria, provoca una mayor estimula-

-

posible. Toda situación clínica que se acompañe de hiperventilación con alcalosis respiratoria 111. De esta forma, la ventilación mecánica puede inducir hipofosfatemia, sobre todo en pacientes con broncopatías crónicas [16]. La sepsis (en particular, un nivel elevado de citocinas) frecuentemente se asocia a hipofosfatemia 111. Un paciente alcohólico reúne varios factores de riesgo como la desnutrición, las gastritis de repetición que requieren la administración de antiácidos o los vómitos. También se suele observar un déficit de calcio y de magnesio que puede aumentar las pérdidas urinarias de fósforo [291. La toma de determinados fármacos puede provocar hipofosfatemia como por ejemplo, los diuréticos, la teofilina, algunos antiácidos, el sucralfato, la acetazolamida, la adrenalina y los (32-adrenérgicos (6]. -

-

-

-

3

Fisiopatología

y

manifestaciones

clínicas

La en

mayoría de las manifestaciones clínicas sólo se observan hipofosfatemias inferiores a 0,40 mmol-I-’. MANIFESTACIONES

NEUROLÓGICAS

Se observan parestesias, cansancio, confusión, convulsiones y, en ocasiones, un seudosíndrome de Guillain-Barré. Estos signos desaparecen con la corrección del déficit. MANIFESTACIONES MUSCULARES

En las hipofosfatemias graves con frecuencia se señala un cansancio muscular intenso que también remite con el aporte de fósforo. Este déficit también conlleva una hipoxia tisular local (debido al aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno asociado a una disminución de la síntesis del 2,3-DPG en los eritrocitos) así como una reducción de las reservas energéticas (por déficit de ATP) [171. Por último, una hipofosfatemia repentina altera el equilibrio iónico en el músculo a causa de la disminución de las concentraciones de potasio y magnesio y del aumento de las de sodio y cloro [211. La miopatía alcohólica puede descompensarse, sobre todo debido a un aporte de glucosa con aumento de la creatinfosfocinasa. MANIFESTACIONES

CARDÍACAS

hipofosfatemia podría implicada en determinadas alteraciones del miocardio cuya fisiopatología se desconoce. Se ha observado una disminución de la contractilidad cardíaca en perros sometidos a una dieta exenta de fósforo que se corrige con el aporte de este último. En un estudio que incluye siete pacientes con hipofosfatemia grave, el aporte de 1 g de fósforo ha provocado un aumento de la curva sistólica sin elevación de la presión capilar " ID="I24 .32.1 ">[2.1 . En un trabajo que incluye 325 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos cardiológicos, el único factor común en los 38 pacientes que presentaron taquicardia ventricular fue la hipofosfatemia. Entre los que ingresaron a causa de un infarto de miocardio y sufrieron una taquicardia ventricular, el 50 % presentaba hipofosfatemia mientras que el 25 % tenía una fosfatemia normal ~2°~. La

estar

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

La hipofosfatemia grave puede acompañarse de insuficiencia respiratoria aguda fundamentalmente por alteración de la mecánica diafragmática. En un estudio de la actividad diafragmática por estimulación frénica en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de diversas etiologías y con hipofosfatemia, se ha demostrado que el aporte de fósforo conduce a un aumento de la fuerza contráctil del diafragma del 70 %, relacionado con un aumento de la presión transdiafragmática 1’1. Además, la hipofosfatemia experimental provocada en animales aumenta la fatiga diafragmática 1171. En la clínica, esta alteración podría originar un aumento de la incidencia de infecciones respiratorias ~’2l Las consecuencias sobre el transporte de oxígeno y la oxigenación de los tejidos se resumen en la figura 3. MANIFESTACIONES

En estudios in vitro

HEMATOLÓGICAS

condiciones de hipofosfatemia, se ha observado una hemólisis aguda con disminución del 55 % del ATP intraeritrocítico, reducción del 2,3-DPG y acumulación de triosas que originan un bloqueo de la glucólisis. Al 4

en

3 Consecuencias sobre el transporte de oxígeno. La acción de la hipofosfa-

temia sobre diversos factores relacionados con el transporte de oxígeno prodisminución del gasto cardíaco, hemólisis y desaturación debido a una alteración de la mecánica respiratoria e hipoxia tisular a causa del aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. T02" transporte de oxígeno; Q: gasto cardíaco ; Hb: hemoglobina; Sn02: saturación de oxígeno en la sangre arterial; 2,3-DPG: 2,3-difosfoglicerato. voca una

corregir la hipofosfatemia, se observa una mejoría de la P50 que precede a la del 2,3-DPG, atribuyendo así una acción directa del fósforo sobre la

curva

de disociación de la hemo-

globina [81. En los polimorfonucleares también disminuye el ATP intracelular, provocando una alteración de las funciones quimiotáctica, fagocítica y bactericida [9]. En la experimentación animal se han señalado alteraciones morfológicas y funcionales de las plaquetas, mientras que estas últimas aún

no se

han confirmado

en

el hombre 13’].

Tratamiento La necesidad de corregir la hipofosfatemia depende de las circunstancias de aparición, de su rapidez y de su gravedad. Numerosos casos de hipofosfatemias moderadas postoperatorias o secundarias a un estrés remiten espontáneamente gracias a la reinstauración de una dieta equilibrada. No ocurre lo mismo en caso de déficit importante, de aparición repentina o en situaciones deficitarias que requieren una corrección rápida e intensa. La fosfatemia no refleja con fiabilidad el valor de la reserva total de fósforo ni la intensidad del déficit, por lo tanto, las cantidades necesarias son difíciles de determinar.

MÉTODOS

DE

CORRECCIÓN

Diversos preparados farmacéuticos facilitan un aporte de fósforo en forma de inyectables o incluidos en soluciones lipídicas de nutrición parenteral (fosfolípidos) y en preparados para nutrición enteral (cuadro I). En pacientes con pérdidas de fósforo en la orina, el suplemento oral suele asociarse al aporte de vitamina D. Otra posibilidad terapéutica consiste en la administración de

dipiridamol (300 mg.día>1 las pérdidas urinarias [20].

en

cuatro

tomas) que disminuye

TRATAMIENTO PREVENTIVO

Se debe administrar sistemáticamente en pacientes sometidos a una alimentación parenteral exclusiva y, sobre todo, ante situaciones de estrés o en pacientes de alto riesgo carencial. En caso de alimentación parenteral que no incluya aporte de fósforo, parece que un suplemento de 13,6 mmol/1 000 calorías glucídicas reduce la incidencia de esta carencia, una dosis de 20 mmol/1 000 calorías parece adaptada a los

Conclusión

Cuadro I. - Formas intravenosas de aporte de fósforo.

Desde que Knochell1S] expuso en 1977 las bases fisiopatológicas y las manifestaciones clínicas de la hipofosfatemia grave, en numerosos trabajos se ha confirmado la incidencia de este desequilibrio bioquímico en las unidades de cuidados intensivos. Esta anomalía, poco frecuente y moderada en los pacientes hospitalizados que forman parte de la población general, se vuelve más frecuente y potencialmente más grave en estas unidades. La determinación sistemática de la fosfatemia en el momento del ingreso parece ser la mejor medida para detectar y corregir este

desequilibrio.

IV:intravenoso.

con hipofosfatemia moderada antes de comenzar la nutrición parenteral (conviene efectuar una determinación de referencia en el momento del ingreso) 1"1. Un mayor aporte en caso de patologías que favorecen la hipofosfatemia puede ser necesario, por ejemplo, se ha propuesto un suplemento de 0,5 mmol’kg’-día’ en caso de pacientes con politraumatismos 1101.

pacientes

HIPOFOSFATEMIA GRAVE

hipofosfatemia grave, inferior a 0,32 mmol.1.~, debe tratarpreferentemente por vía intravenosa " ID="I243.12.6">1 41. El tratamiento por vía oral provoca con frecuencia trastornos digestivos. No se La se

bien la cantidad realmente absorbida y la causa que provoca la hipofosfatemia puede forzar la corrección urgente y desestimar la vía enteral. Es difícil determinar de antemano la dosis necesaria, ya que el grado de hipofosfatemia depende mayoritariamente de los movimientos transcelulares. Puede proponerse una dosis de 0,25 mmol.kg-1 perfundida en 4 horas en caso de hipofosfatemia asintomática entre 0,16 y 0,32 mmol.1-~ . Esta dosis puede llegar a 0,5 mmol.k&’ si la fosfatemia es inferior a 0,16 nunol-1-1 o si se acompaña de signos clínicos de gravedad " ID="I243.23.4">1 4,251. En todos los casos, el control del ionograma es indispensable para adaptar las dosis en función de la evolución de la fosfatemia. La perfusión de fósforo está contraindicada en caso de hipercalcemia asociada, ya que la corrección brusca de la hipofosfatemia podría provocar la precipitación de las sales fosfocálcicas. En un paciente con calcemia normal, el fósforo puede provocar una disminución del calcio iónico y, por lo tanto, una tetania. También la magnesemia y la potasemia pueden estar reducidas. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que las sales de fósforo también aportan cantidades elevadas de electrólitos, sobre todo de potasio. conoce

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original:

Michelet P et

Auffray IR Hypophosphorémie en réanimation. Encycl Méd

Chir

(Editions Scientifiques

et

Médicales

réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-860-A-35, 2003, 6 p.

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