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Hipoglucemia en ancianos con diabetes
Med Clin (Barc). 2012;139(12):547–552
www.elsevier.es/medicinaclinica
Artı´culo especial
Hipoglucemia en ancianos con diabetes Hypoglycemia in older patients with diabetes ˜ as * Jorge Manzarbeitia Arambarri y Leocadio Rodrı´guez Man Servicio de Geriatrı´a, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 17 de enero de 2012 Aceptado el 1 de marzo de 2012 On-line el 7 de mayo de 2012
Introduccio´n La hipoglucemia es la complicacio´n ma´s frecuente del tratamiento de la diabetes mellitus, con secuelas potencialmente devastadoras en ancianos. La tendencia a aconsejar objetivos de control gluce´mico estrictos, junto al uso extendido de las terapias combinadas (antidiabe´ticos orales ma´s insulina), han aumentado el riesgo de hipoglucemia en la poblacio´n anciana. A pesar de ello, es escasa la bibliografı´a sobre su incidencia, sus causas y sus consecuencias en dicha poblacio´n. Afortunadamente, en los ˜ os se han publicado datos que han empezado a arrojar u´ltimos an luz sobre el tema, mostrando los verdaderos perfiles de la hipoglucemia en los ancianos con diabetes. Incidencia y definicio´n La incidencia media de hipoglucemia en poblacio´n general es ˜ o1, con una elevada dispersio´n de 28,3 casos/1.000 habitantes/an de los datos. Las cifras oscilan entre 3,10 y 70 casos por cada ˜ o en funcio´n de los criterios aplicados para 100 pacientes/an definir el episodio de hipoglucemia y el tipo de tratamiento seguido2. Los datos en pacientes ancianos son au´n mucho menos consistentes3. Su presencia y su gravedad son habitualmente infraestimadas, en parte debido a una falta de reconocimiento de los sı´ntomas, que son diferentes a los de la poblacio´n adulta, en parte debido a problemas de memoria en los ancianos o sus cuidadores (que no recuerdan el episodio, y por tanto no lo refieren), y en parte porque estos sı´ntomas suelen atribuirse a otras causas4. En cualquier caso, los estudios publicados en ancianos son muy escasos y muy heteroge´neos. Esta heterogeneidad se deriva de una pobre definicio´n de la poblacio´n a estudio (en unos trabajos se denomina ancianos a los mayores
* Autor para correspondencia. ˜ as). Correo electro´nico: [email protected] (L. Rodrı´guez Man
˜ os, mientras que en otros bajo el mismo epı´grafe se de 60 an designa a los mayores de 75) y de los diferentes criterios diagno´sticos. No obstante, algunos estudios pueden orientar sobre la dimensio´n del problema. Ası´, un estudio europeo de base poblacional realizado a principios de la pasada de´cada encontro´ tasas de hipoglucemia grave de 0,4 y 1,5 por ˜ o en pacientes tratados con hipoglucemiantes 100 pacientes/an orales e insulina, respectivamente5, cifras inferiores a las publicadas una de´cada antes en poblacio´n norteamericana (1,23 y 2,7 por 100, respectivamente)6. Otros estudios encuentran cifras similares. Como excepcio´n, el estudio de veteranos, que siguio´ durante 41 semanas a un grupo de mayores de ˜ os tratados con insulina; el 51% sufrio´ al menos un episodio 65 an de hipoglucemia, el 80% de ellos sintoma´ticos y solo un 3% graves7. El riesgo de hipoglucemia no se distribuye de forma homoge´nea en la poblacio´n anciana, siendo mayor en los pacientes muy ˜ os), en aquellos con deterioro funcional, en ancianos (> 80 an los que tienen elevada comorbilidad, con institucionalizacio´n permanente o pacientes con deterioro cognitivo o demencia (3 veces mayor riesgo8,9). Adema´s, las hipoglucemias comportan una carga econo´mica que se ha llegado a cifrar en 45.000 do´lares por 100.000 habitantes10.
Respuesta biolo´gica ante la hipoglucemia La regulacio´n de la glucemia en ancianos sanos es muy estrecha, representando un equilibrio entre la glucosa disponible, a partir de la absorcio´n o produccio´n hepa´tica, y el consumo en tejidos perife´ricos11. La respuesta fisiolo´gica al descenso de las concentraciones plasma´ticas de glucosa en ayunas se basa en una respuesta hormonal jerarquizada, que mantiene dichas concentraciones en un margen muy estrecho y lejos del dintel que podrı´amos considerar nocivo:
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2012.03.004
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- Con 80-85 mg/dl (4,5-4,7 mmol/l) la secrecio´n de insulina disminuye; es el mecanismo ma´s importante en los primeros minutos. - En 70 mg/dl (3,8 mmol/l) se produce y se secreta glucago´n, que estimula la gluconeoge´nesis y la glucogenolisis. La relacio´n de insulina y glucago´n es estrecha, incluso anato´mica, al estar las ce´lulas b rodeadas de ce´lulas a. El aporte de las diferentes sustancias circulantes se produce inicialmente en el nu´cleo del islote, donde se encuentra la ce´lula b, y posteriormente en las ce´lulas a. Se establece ası´ un vı´nculo insulina-glucago´n que se pierde en las diabetes insulinope´nicas. - Con un nivel similar o algo menor de 65 mg/dl (3,6 mmol/l) se liberan catecolaminas, que actu´an de modo similar al glucago´n, y aumenta el nivel de sustratos para la gluconeoge´nesis, inhibiendo la captacio´n de glucosa en algunos tejidos. - Pasado el tiempo y si la hipoglucemia se mantiene, empiezan a actuar la hormona de crecimiento y el cortisol, que limitan la utilizacio´n perife´rica de glucosa y estimulan la produccio´n hepa´tica de la misma. - En diabe´ticos, la supresio´n de secrecio´n de insulina esta´ abolida, con lo cual la inhibicio´n de produccio´n hepa´tica de glucosa persiste, facilitando la perpetuacio´n de la situacio´n de hipoglucemia. La respuesta en la secrecio´n de glucago´n tambie´n es deficitaria, principalmente en pacientes con la enfermedad ˜ alizacio´n intrainsular. evolucionada, debido a un de´ficit en la sen Por ello, en pacientes con diabetes la respuesta a la hipoglucemia reside primordialmente en las catecolaminas, cuya secrecio´n puede ser deficitaria en pacientes con episodios previos de hipoglucemia. Es el llamado hypoglycemia-associated autonomic failure12 (HAAF, «fracaso autono´mico asociado a hipoglucemia»), que define la falta de respuesta ante una hipoglucemia en pacientes que ya han tenido otros episodios graves, facilitando la aparicio´n de nuevos episodios. Este feno´meno es reversible, evitando los episodios de hipoglucemia durante un perı´odo de 2 a 3 semanas. - En ancianos sanos no parecen existir grandes modificaciones dependientes de la edad en la produccio´n de hormonas implicadas en combatir la hipoglucemia ni en los umbrales gluce´micos a partir de los cuales se estimula o inhibe su produccio´n. Por el contrario, sı´ podrı´a existir una peor respuesta a alguna de ellas, en concreto a las catecolaminas, secundaria a un ˜ alizacio´n intracelular posreceptor habitual en el fracaso de la sen proceso de envejecimiento, y que podrı´a condicionar una modificacio´n en algunas de las caracterı´sticas de la respuesta sintoma´tica a la hipoglucemia, por ejemplo la ausencia de taquicardia. - De modo similar a lo que ocurre en el anciano sin diabetes respecto al adulto sano, el comportamiento hormonal en ancianos diabe´ticos ante la hipoglucemia es muy parecido al del diabe´tico adulto. Exceptuando algunos estudios que sugerı´an una respuesta diferente en ancianos con diabetes tipo 2 de reciente diagno´stico y con control aceptable13, la mayorı´a de estudios no encuentran diferencias con los diabe´ticos tipo 2 ma´s jo´venes14. En los pacientes en tratamiento con dieta o antidiabe´ticos orales, la principal diferencia con los sujetos sanos es que la liberacio´n de hormonas contrarreguladoras se produce con concentraciones de glucosa ma´s elevadas. Conforme se va produciendo el fracaso de la ce´lula b, las alteraciones van parecie´ndose a las que se observan en los pacientes con diabetes tipo 1. Son, pues, otros factores los que hacen a los ancianos diabe´ticos especialmente sensibles al problema. Factores predisponentes al desarrollo de hipoglucemia Pueden considerarse 4 grupos de factores asociados al riesgo de hipoglucemia:
- Cambios fisiolo´gicos asociados al envejecimiento. - Clı´nicos: comorbilidad, insuficiencia renal, polifarmacia e interacciones medicamentosas. - Funcionales: deterioro funcional y cognitivo. - Asistenciales: hospitalizacio´n reciente, vivir en residencia. Si bien la edad es un factor de riesgo para padecer hipoglucemias graves, no aumenta el riesgo de padecer un mayor nu´mero de episodios totales de hipoglucemia6. La concurrencia en el anciano con diabetes de circunstancias especı´ficas (tabla 1) es la responsable de este hecho. No es infrecuente que en un mismo paciente concurran varias de estas circunstancias, feno´meno que debe considerarse una constante en Medicina Geria´trica, donde la multicausalidad es la norma, lo que obliga a considerar la necesidad de intervenir sobre varias de ellas al mismo tiempo15. La polifarmacia (y de manera destacada la polimedicacio´n, definida como la toma simulta´nea de 4 o ma´s fa´rmacos) es el principal factor coadyuvante al desarrollo de hipoglucemia en ancianos, especialmente en aquellos tratados con sulfonilureas. Se han implicado ma´s de 100 sustancias, hasta 164 segu´n algu´n ˜ osos: estudio, destacando 3 de alta prescripcio´n en pacientes an betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y quinolonas. Otros agentes de uso habitual incluyen los antiinflamatorios no esteroideos, la warfarina y el alopurinol4. Los pacientes malnutridos carecen de sustrato suficiente para realizar sı´ntesis de glucosa, quedando ası´ expuestos al riesgo de la hipoglucemia. En ellos se producen adema´s una serie de alteraciones que facilitan la aparicio´n de efectos secundarios. Tal es el caso de la hipoalbuminemia, que aumenta la fraccio´n libre de agentes hipoglucemiantes. Cabe tambie´n destacar el ayuno que sufren muchos pacientes ancianos cuando ingresan en el hospital, bien por prescripcio´n me´dica (indicaciones de dieta absoluta sin ˜a aporte nutricional sustitutivo), bien por la hiporexia que acompan habitualmente a las situaciones de enfermedad, de manera especial a las ma´s debilitantes (insuficiencia cardiaca, enfermedad tumoral, obstruccio´n cro´nica al flujo ae´reo). Es por ello tambie´n que la hospitalizacio´n reciente es otro factor de riesgo, para algunos autores el ma´s importante. La incidencia de hipoglucemia ˜ o en los primeros 30 dı´as tras grave llega a 8,7 por 100 personas/an ˜ os6. un alta hospitalaria, especialmente en los mayores de 80 an ´ ´ Cabe aquı hacer alusion al problema de la hipoglucemia en los ancianos ingresados en residencias, pacientes en los que su baja expectativa de vida total y activa desaconsejan formalmente abordajes terape´uticos agresivos, incluyendo un control estricto de la glucemia16,17. Entre los factores favorecedores de hipoglucemias en estos pacientes destaca el de´ficit nutricional y la pe´rdida de ˜ a a la peso, el deterioro cognitivo, la hiporexia que acompan enfermedad grave y al sı´ndrome de fragilidad habitual en estos pacientes18,19, y la falta de reconocimiento de los sı´ntomas (o sus dificultades para comunicarlo). Tabla 1 Factores de riesgo de hipoglucemia Edad avanzada Comorbilidad Polifarmacia Insuficiencias renal y hepa´tica Deterioro cognitivo/demencia Ingreso hospitalario reciente Historia reciente de hipoglucemia Malnutricio´n o ayuno Tratamiento con insulina Tratamiento con sulfonilureas de accio´n prolongada Enfermedad aguda intercurrente Hipoglucemias no advertidas Alteracio´n en la respuesta regulatoria
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Un grupo de pacientes con elevado riesgo de presentar hipoglucemias es el de los que padecen deterioro cognitivo20 y demencia9. La existencia de estas condiciones multiplica por 2 el riesgo de hipoglucemias, con el agravante de la falta de reconocimiento de los sı´ntomas por parte de estos pacientes. Finalmente, la escasa educacio´n diabetolo´gica, habitual en los pacientes ancianos, tiene un poder yatro´geno decisivo. Algunos estudios han hallado que los fallos en la dieta podrı´an responder del 53% de las hipoglucemias en ancianos21. Sin embargo, el factor de mayor importancia en la aparicio´n de hipoglucemias en los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 es el tratamiento hipoglucemiante. Al igual que en muchos otros aspectos relativos a la diabetes del anciano, las referencias bibliogra´ficas y estudios especı´ficos dirigidos a este grupo de poblacio´n son francamente escasos, si bien la mayorı´a de ellos confirman que la etiologı´a ma´s frecuente de la hipoglucemia en el anciano con diabetes es la yatrogenia, siendo 3 veces ma´s frecuente en los pacientes tratados con insulina que en los que siguen tratamiento con antidiabe´ticos orales6,22. Adema´s, a mayor intensidad del tratamiento, medida en te´rminos de nivel de proximidad a la normalidad en los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c), mayor incidencia de hipoglucemias23. Cla´sicamente se ha sostenido que los pacientes tratados con metformina, uno de los 3 fa´rmacos orales ma´s prescritos en ancianos, no sufrı´an hipoglucemias, al ser fa´rmacos normoglucemiantes, pero hay estudios que rechazan esta afirmacio´n en poblacio´n anciana24. En cualquier caso su incidencia puede considerarse casi marginal. Los tratamientos con insulina y sulfonilureas sı´ parecen incrementar claramente el riesgo de hipoglucemia. Estas conclusiones se extrapolan de estudios realizados en pacientes ma´s jo´venes, como el UKPDS25, existiendo algunos datos en poblacio´n anciana que apuntan en la misma direccio´n23. Con respecto a los fa´rmacos orales, las sulfonilureas son las que confieren un mayor riesgo de hipoglucemia y, dentro de ellas, las de mayor potencia y vida media ma´s larga. No obstante, no todas las sulfonilureas de vida media larga inducen similares tasas de hipoglucemia. Ası´, la glimepirida presenta una baja tasa reportada de hipoglucemia26 y lo mismo cabe decir de la formulacio´n de liberacio´n modificada de la gliclazida, que produce menos hipoglucemias au´n que glimepirida (3,7 frente a 8,9%)27. En funcio´n de esta caracterı´stica, diversas guı´as recomiendan la gliclazida como la sulfonilurea de eleccio´n en ancianos, en especial su forma retardada27,28. Con respecto al tipo de insulina, los ana´logos de esta tanto de accio´n ultrarra´pida como de larga duracio´n sin oscilaciones en sus concentraciones plasma´ticas (glargina y detemir)29,30 se asocian a menor riesgo de hipoglucemias a igualdad de control metabo´lico. Los ancianos pueden presentar limitaciones funcionales, cognitivas o relacionadas con los o´rganos de los sentidos, por lo que la prescripcio´n de insulina ha de guiarse por criterios de simplicidad, evitando regı´menes terape´uticos complejos que se asocian a ˜ arse de educacio´n mayor riesgo de hipoglucemia7, y acompan diabetolo´gica que asegure el uso correcto de la te´cnica de insulinoterapia. Presentacio´n clı´nica La hipoglucemia se define por la trı´ada de Whipple (sı´ntomas compatibles, glucosa plasma´tica generalmente inferior a 50 mg/dl [2,8 mmol/l] y alivio sintoma´tico tras la correccio´n de la glucosa plasma´tica) y se clasifica en funcio´n de su gravedad en 3 grados. Las caracterı´sticas fundamentales en las manifestaciones clı´nicas de la hipoglucemia en los ancianos son la menor diferencia entre los niveles umbrales de glucemia para el inicio de los ˜ o orga´nico, la preeminencia de los sı´ntomas y la aparicio´n de dan sı´ntomas derivados de neuroglucopenia y la mayor dificultad para reconocer los sı´ntomas de la hipoglucemia por parte de los
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pacientes y, en consecuencia, una menor tasa de comunicacio´n de dichos episodios. Respecto a la primera de estas diferencias, la aparicio´n de sı´ntomas requiere valores ma´s bajos de glucemia que en la ˜ adimos que las concentraciones poblacio´n no anciana Si a esto le an ˜ o orga´nico, plasma´ticas de glucosa a las que aparece el dan especialmente el neuronal, son ma´s elevadas que en poblacio´n adulta, el riesgo secundario a cada episodio de hipoglucemia es ˜ adirse una capacidad disminuida de reconocimiento mayor. Al an ˜ o orga´nico se de la hipoglucemia por el paciente, el riesgo de dan incrementa31. El cortejo sintoma´tico asociado a la hipoglucemia, generalmente de menor intensidad que en los adultos13, puede clasificarse grosso modo en neuroge´nico (adrene´rgico y coline´rgico), neuroglucope´nico y neurolo´gico (tabla 2)3,4. Al estar muy atenuados en los ancianos los sı´ntomas neuroge´nicos, en funcio´n de su peor respuesta al estı´mulo adrene´rgico y coline´rgico, y neuroglucope´nicos, predominan en ellos los sı´ntomas neurolo´gicos, incluyendo los focales simuladores de episodios vasculares, siendo infrecuentes los asociados a alteraciones de conducta31,32. Estos sı´ntomas ˜ al de aviso, con el riesgo ya aparecerı´an directamente, sin sen ˜ os estructurales. Debe hacerse la comentado de derivar en dan matizacio´n de que los sı´ntomas de la hipoglucemia pueden variar en funcio´n del tratamiento hipoglucemiante seguido (oral o insulina), del tiempo de evolucio´n de la enfermedad, de la frecuencia con que se produzcan los episodios de hipoglucemia, de su intensidad y de la situacio´n basal del paciente. Riesgos derivados de la hipoglucemia en ancianos Con respecto a las secuelas que la hipoglucemia pueda generar, esta´ claro que la primera de ellas es el mayor riesgo de reincidir en poco tiempo por el feno´meno HAAF. Cla´sicamente, entre las consecuencias ma´s graves de la hipoglucemia se han considerado las siguientes: mayor incidencia de ictus, de deterioro cognitivo, de sı´ndromes coronarios agudos, de taquiarritmias graves, y de caı´das y fracturas de cadera, especialmente en ancianos sarcope´nicos. La relacio´n hipoglucemia-mortalidad es controvertida5,33. En el estudio ACCORD la hipoglucemia grave se asocio´ a mayor mortalidad, tanto en el brazo de control intensivo como en el de Tabla 2 Sı´ntomas de hipoglucemia en poblacio´n ancianaa Neuroge´nicos Adrene´rgicos Temblor Palpitaciones Ansiedad Coline´rgicos Sudoracio´n Hambre Hormigueos Neuroglucope´nicos Confusio´n y torpeza Astenia Comportamiento alterado Convulsiones Mareo Coma Neurolo´gicos Inatencio´n Pobre coordinacio´n Diplopı´a Visio´n borrosa Alteraciones del habla Focalidad motora Focalidad sensitiva a Pra´cticamente cualquier sı´ntoma neurolo´gico puede aparecer en ancianos con hipoglucemia.
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control esta´ndar, siendo el riesgo aparentemente mayor en este u´ltimo grupo34. Esta misma controversia existe en la relacio´n entre hipoglucemia y mortalidad por cardiopatı´a isque´mica aguda, con datos contradictorios en funcio´n del momento en el que se produce la hipoglucemia8 o de su relacio´n con el tratamiento insulı´nico35. La relacio´n entre diabetes e hipoglucemia con el deterioro cognitivo y las demencias es objeto de una larga controversia. Mientras que la asociacio´n entre diabetes y demencia parece fuera de duda36,37, la relacio´n entre hipoglucemia y riesgo de desarrollar ˜o deterioro cognitivo y/o demencia sigue siendo pole´mica. En el an 2009 se publicaron 2 trabajos con resultados contradictorios. El primero de ellos, un estudio sobre 302 diabe´ticos mayores de ˜ os, encontro´ que la demencia es un factor de riesgo de 70 an hipoglucemia, pero no obtuvieron evidencia de que los episodios de hipoglucemia contribuyeran a desarrollar deterioro cognitivo20. El segundo es un trabajo realizado en una cohorte de 16.667 ˜ os9. En el perı´odo de diabe´ticos tipo 2 con una edad media de 65 an seguimiento, 1.822 pacientes desarrollaron una demencia y 1.495 tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia grave (68,5% uno, 18% 2 y 13,5% 3 o ma´s episodios). El riesgo relativo de desarrollar ˜ os de demencia, ajustado por edad, tratamiento, comorbilidad y an ˜ o de evolucio´n, era de 1,44, 1,26 para los sujetos con un episodio/an hipoglucemia, 1,80 para 2 y 1,94 para quienes sufrieron 3 o ma´s, ˜ os. con una mediana de seguimiento de 4,8 an Las hipoglucemias, incluso las moderadas, predisponen a las caı´das. Aproximadamente una de cada 100 caı´das en ancianos produce alguna fractura, siendo la de cadera la ma´s temida. La fractura de cadera, de inusitada incidencia y prono´stico ominoso (tanto funcional como vital) en el anciano, es ma´s prevalente en ancianos sarcope´nicos y fra´giles, al igual que la diabetes. Un estudio llevado a cabo en la cohorte de 62.357 sujetos del estudio de salud de Singapur, encontro´ que el riesgo relativo de sufrir una fractura de cadera en diabe´ticos tipo 2 era de 1,98, de 1,4 si la ˜ os y 2,66 si lo era de duracio´n de la enfermedad era inferior a 5 an ˜ os38. Respecto a los tratamientos hipoglucemiantes 15 o ma´s an asociados al riesgo de caı´das, ni la metformina ni los secretagogos se han asociado al mismo, aunque sı´ lo ha hecho la insulina39. Respecto a las tiazolidinedionas, cabe recordar su efecto sobre el hueso, aumentando el riesgo de fracturas. Tomados estos riesgos en su conjunto, las consecuencias de la hipoglucemia sobre la calidad de vida en este grupo de poblacio´n son evidentes, especialmente en los ancianos fra´giles, en los que ya existe basalmente un alto riesgo de desarrollar discapacidad. Tratamiento y prevencio´n El tratamiento de la hipoglucemia no difiere sensiblemente del utilizado en pacientes jo´venes. Conviene, no obstante, considerar algunas cuestiones previas (tabla 3). La primera es que en el anciano la concurrencia de varias causas en precipitar un mismo evento clı´nico es la norma y no la excepcio´n. Por tanto, la demostracio´n de hipoglucemia en un paciente con bajo nivel de conciencia o focalidad motora neurolo´gica no debe excluir la ˜ o estructural (por ejemplo, de origen vascular). posibilidad de dan Esta sospecha debe incrementarse en caso de que la administracio´n de las soluciones de glucosa o la inyeccio´n de glucago´n intramuscular no recuperen la situacio´n basal en 1-1,5 h. La segunda, aparentemente contradictoria con la anterior, es que en los ancianos la recuperacio´n suele ser algo ma´s lenta que en los adultos, al tener una menor capacidad de sı´ntesis hepa´tica de glucosa. Tercero, la anamnesis cuidadosa, haciendo una bu´squeda activa y explı´cita (por ejemplo, evitar preguntas como que´ medicinas toma?; hacer preguntas del tipo toma usted la medicina A, o B o C?) de factores precipitantes, es imprescindible para evitar la repeticio´n de los episodios. Por u´ltimo, hay que considerar que el tratamiento de la hipoglucemia va a variar en
Tabla 3 Estrategias de prevencio´n de la hipoglucemia en poblacio´n anciana con diabetes Evaluacio´n cuidadosa del paciente Evaluacio´n funcional Evaluacio´n mental Evaluacio´n de la comorbilidad Evaluacio´n de los fa´rmacos que toma Evaluacio´n del entorno social Simplificacio´n del re´gimen terape´utico Regı´menes sencillos Evitar la polifarmacia Seleccionar antidiabe´ticos orales y tipos de insulina menos proclives a producir hipoglucemia Evitar el control estricto de la glucemia (HbA1c < 7%) en la mayorı´a de los casos Tratar al paciente y no a la diabetes Valoracio´n del binomio riesgo/beneficio en te´rminos de calidad de vida Fijar prioridades Colocar la prevencio´n de la hipoglucemia como uno de los objetivos en el plan terape´utico Extremar el cuidado en situaciones de alto riesgo de hipoglucemia Cambios en la dieta Aumento de la actividad fı´sica Modificaciones de tratamiento farmacolo´gico (propios de la diabetes o de otras enfermedades concomitantes) Tras el alta hospitalaria52
funcio´n de la terapia hipoglucemiante seguida por el paciente, tanto en la duracio´n del tiempo de observacio´n como en el tipo y duracio´n del tratamiento de restauracio´n de la normoglucemia, que sera´ habitualmente ma´s prolongado en las hipoglucemias secundarias a sulfonilureas. Dada la alta frecuencia de hipoglucemias asintoma´ticas, esta´ claro que la prevencio´n es un instrumento especialmente eficaz. Si el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de hipoglucemias es el tratamiento hipoglucemiante, en particular cuando se persiguen objetivos de control estricto, hay que poner en la balanza el beneficio a obtener con dicho control estricto frente al riesgo asociado. Conforme el beneficio vaya siendo menor, los riesgos aceptables tambie´n van siendo cada vez menores. Y ma´s au´n en un grupo de poblacio´n donde la expectativa de vida en muchos casos ˜ os, especialmente si ya existe fragilidad o no va a superar los 10 an alguna discapacidad, hecho muy frecuente en poblacio´n anciana con diabetes40. Habra´, pues, que individualizar el tratamiento en funcio´n de los objetivos perseguidos. Ası´, en ancianos con expectativa de vida corta y/o alta incapacidad, especialmente cognitiva, los ma´rgenes de control de la glucemia han de ser ma´s laxos, huyendo de objetivos maximalistas. La diabetes en el anciano no debe verse tan solo como una enfermedad metabo´lica o vascular, sino tomar un modelo ma´s holı´stico, en el que el mantenimiento de la funcio´n o la prevencio´n de su deterioro se conviertan en el objetivo esencial del tratamiento41. Excepto para ancianos con enfermedad u´nica de corta evolucio´n, buen estado funcional y una ˜os, objetivos de HbA1c inferiores expectativa de vida mayor de 15 an a 7% deben ser formalmente desaconsejados en funcio´n de la desfavorable relacio´n riesgo-beneficio en estos pacientes28. Los estudios que han evaluado el efecto de la mejorı´a del control gluce´mico sobre enfermedad macrovascular en los pacientes con diabetes tipo 2, que es la que principalmente compromete la supervivencia y la calidad de vida, han arrojado resultados ˜ os de desesperanzadores. Excepto el UKPDS, y tras ma´s de 15 an seguimiento, que consiguio´ demostrar una modesta reduccio´n del riesgo de infarto de miocardio42, ni el ADVANCE43 ni el ACCORD44 ni el estudio de veteranos-VADT45 han conseguido mostrar un efecto consistente sobre este resultado. Pero sı´ han demostrado un incremento sustancial en el riesgo de hipoglucemias, asociado en uno de ellos (el estudio ACCORD) al aumento de la mortalidad cardiovascular. En este estudio los pacientes tenı´an elevada
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comorbilidad y una duracio´n media de la diabetes desde el ˜ os, ambas situaciones muy frecuentes en los diagno´stico de 10 an ancianos con diabetes. Estos hechos, junto a datos observacionales posteriores que colocaban el nadir de la curva en valores de HbA1c del 7,5% para el primer evento cardiovascular y entre 7,5 y 8% para mortalidad46, han llevado a aconsejar que «[. . .] el tratamiento intensivo parece ser ma´s beneficioso respecto a los eventos ˜ os, con una cardiovasculares para los pacientes menores de 60 an corta duracio´n de la enfermedad y sin enfermedad micro ni macrovascular»47. Ası´ pues, en ausencia de un claro beneficio del control estricto de la glucemia sobre eventos macrovasculares y del elevado riesgo asociado a la hipoglucemia, resulta pertinente invocar la prudencia en el tratamiento hipoglucemiante. Adema´s, evitar la hipoglucemia deberı´a convertirse en un objetivo terape´utico principal tan importante como evitar la hiperglucemia sintoma´tica o las complicaciones agudas de la misma. La educacio´n diabetolo´gica a paciente y cuidador, si lo hubiere, es esencial, instruyendo en la monitorizacio´n, en el aprendizaje en reconocer sı´ntomas prodro´micos, habitualmente poco intensos y en ocasiones ausentes, y en la administracio´n correcta de la medicacio´n. Con respecto a los fa´rmacos, se deben revisar tanto los implicados en el control de la glucemia como los prescritos para tratamiento de hipertensio´n, dislipidemia o cualquier otro fa´rmaco potencialmente predisponente a hipoglucemia, especialmente en pacientes polimedicados. En caso de no poder utilizar metformina (hipoglucemiante de primera eleccio´n), y en espera de la consolidacio´n de otros antidiabe´ticos orales en monoterapia como los inhibidores de DPP428,48, no debe excluirse el uso de las sulfonilureas gliclazida, glimepirida o glipizida. Cuando el tratamiento es insulı´nico, se recomienda optar por ana´logos ultrarra´pidos o insulina glargina como insulina basal o asociada a hipoglucemiantes orales. Especial cuidado hay que poner tras el alta hospitalaria, ante el alto riesgo de hipoglucemia. Respecto a las hipoglucemias inadvertidas, debe huirse de descensos pronunciados de la glucemia, evitando el HAAF. Por u´ltimo, el ejercicio fı´sico es uno de los pilares del tratamiento de la diabetes, tambie´n en los ancianos. El ejercicio aero´bico se ha postulado cla´sicamente como el ma´s saludable para el tratamiento en pacientes con diabetes tipo 249. Recientemente se ha demostrado que tambie´n el ejercicio de resistencia, solo o combinado con ejercicio aero´bico50, es u´til, siendo suficiente 2 sesiones semanales de entrenamiento progresivo para mejorar la sensibilidad a la insulina y el control gluce´mico en ancianos diabe´ticos, en 4 semanas51. Adema´s, el ejercicio de resistencia es una buena opcio´n en ancianos con problemas de movilidad, puede realizarse en el domicilio sin necesidad de aparatos sofisticados y tiene un muy bajo coste. Por ello, y porque la pe´rdida de masa muscular que acontece en los ancianos con diabetes es un factor de riesgo para desarrollar fragilidad, debe recomendarse el ejercicio de resistencia, vigilando en las primeras semanas la glucemia con el fin de ajustar el tratamiento para prevenir las posibles hipoglucemias asociadas. Conflicto de intereses La asesorı´a cientı´fica de este trabajo ha sido financiada por Sanofi Aventis. Bibliografı´a 1. Bertoni AG, Krop JS, Anderson GF, Brancati FL. Diabetes-related morbidity and mortality in a national sample of US elders. Diabetes Care. 2002;25:471–5. 2. Baraner S, Cryer PE. Hypoglycemia in type 2 diabetes. Med Clin North Am. 2004;88:1107–16. 3. Lassmann-Vague V. Hypoglycaemia in elderly diabetic patients. Diabetes Metab. 2005;31(Spec No 2):S553–7.
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Artı´culo especial
Hipoglucemia en ancianos con diabetes Hypoglycemia in older patients with diabetes ˜ as * Jorge Manzarbeitia Arambarri y Leocadio Rodrı´guez Man Servicio de Geriatrı´a, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 17 de enero de 2012 Aceptado el 1 de marzo de 2012 On-line el 7 de mayo de 2012
Introduccio´n La hipoglucemia es la complicacio´n ma´s frecuente del tratamiento de la diabetes mellitus, con secuelas potencialmente devastadoras en ancianos. La tendencia a aconsejar objetivos de control gluce´mico estrictos, junto al uso extendido de las terapias combinadas (antidiabe´ticos orales ma´s insulina), han aumentado el riesgo de hipoglucemia en la poblacio´n anciana. A pesar de ello, es escasa la bibliografı´a sobre su incidencia, sus causas y sus consecuencias en dicha poblacio´n. Afortunadamente, en los ˜ os se han publicado datos que han empezado a arrojar u´ltimos an luz sobre el tema, mostrando los verdaderos perfiles de la hipoglucemia en los ancianos con diabetes. Incidencia y definicio´n La incidencia media de hipoglucemia en poblacio´n general es ˜ o1, con una elevada dispersio´n de 28,3 casos/1.000 habitantes/an de los datos. Las cifras oscilan entre 3,10 y 70 casos por cada ˜ o en funcio´n de los criterios aplicados para 100 pacientes/an definir el episodio de hipoglucemia y el tipo de tratamiento seguido2. Los datos en pacientes ancianos son au´n mucho menos consistentes3. Su presencia y su gravedad son habitualmente infraestimadas, en parte debido a una falta de reconocimiento de los sı´ntomas, que son diferentes a los de la poblacio´n adulta, en parte debido a problemas de memoria en los ancianos o sus cuidadores (que no recuerdan el episodio, y por tanto no lo refieren), y en parte porque estos sı´ntomas suelen atribuirse a otras causas4. En cualquier caso, los estudios publicados en ancianos son muy escasos y muy heteroge´neos. Esta heterogeneidad se deriva de una pobre definicio´n de la poblacio´n a estudio (en unos trabajos se denomina ancianos a los mayores
* Autor para correspondencia. ˜ as). Correo electro´nico: [email protected] (L. Rodrı´guez Man
˜ os, mientras que en otros bajo el mismo epı´grafe se de 60 an designa a los mayores de 75) y de los diferentes criterios diagno´sticos. No obstante, algunos estudios pueden orientar sobre la dimensio´n del problema. Ası´, un estudio europeo de base poblacional realizado a principios de la pasada de´cada encontro´ tasas de hipoglucemia grave de 0,4 y 1,5 por ˜ o en pacientes tratados con hipoglucemiantes 100 pacientes/an orales e insulina, respectivamente5, cifras inferiores a las publicadas una de´cada antes en poblacio´n norteamericana (1,23 y 2,7 por 100, respectivamente)6. Otros estudios encuentran cifras similares. Como excepcio´n, el estudio de veteranos, que siguio´ durante 41 semanas a un grupo de mayores de ˜ os tratados con insulina; el 51% sufrio´ al menos un episodio 65 an de hipoglucemia, el 80% de ellos sintoma´ticos y solo un 3% graves7. El riesgo de hipoglucemia no se distribuye de forma homoge´nea en la poblacio´n anciana, siendo mayor en los pacientes muy ˜ os), en aquellos con deterioro funcional, en ancianos (> 80 an los que tienen elevada comorbilidad, con institucionalizacio´n permanente o pacientes con deterioro cognitivo o demencia (3 veces mayor riesgo8,9). Adema´s, las hipoglucemias comportan una carga econo´mica que se ha llegado a cifrar en 45.000 do´lares por 100.000 habitantes10.
Respuesta biolo´gica ante la hipoglucemia La regulacio´n de la glucemia en ancianos sanos es muy estrecha, representando un equilibrio entre la glucosa disponible, a partir de la absorcio´n o produccio´n hepa´tica, y el consumo en tejidos perife´ricos11. La respuesta fisiolo´gica al descenso de las concentraciones plasma´ticas de glucosa en ayunas se basa en una respuesta hormonal jerarquizada, que mantiene dichas concentraciones en un margen muy estrecho y lejos del dintel que podrı´amos considerar nocivo:
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2012.03.004
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- Con 80-85 mg/dl (4,5-4,7 mmol/l) la secrecio´n de insulina disminuye; es el mecanismo ma´s importante en los primeros minutos. - En 70 mg/dl (3,8 mmol/l) se produce y se secreta glucago´n, que estimula la gluconeoge´nesis y la glucogenolisis. La relacio´n de insulina y glucago´n es estrecha, incluso anato´mica, al estar las ce´lulas b rodeadas de ce´lulas a. El aporte de las diferentes sustancias circulantes se produce inicialmente en el nu´cleo del islote, donde se encuentra la ce´lula b, y posteriormente en las ce´lulas a. Se establece ası´ un vı´nculo insulina-glucago´n que se pierde en las diabetes insulinope´nicas. - Con un nivel similar o algo menor de 65 mg/dl (3,6 mmol/l) se liberan catecolaminas, que actu´an de modo similar al glucago´n, y aumenta el nivel de sustratos para la gluconeoge´nesis, inhibiendo la captacio´n de glucosa en algunos tejidos. - Pasado el tiempo y si la hipoglucemia se mantiene, empiezan a actuar la hormona de crecimiento y el cortisol, que limitan la utilizacio´n perife´rica de glucosa y estimulan la produccio´n hepa´tica de la misma. - En diabe´ticos, la supresio´n de secrecio´n de insulina esta´ abolida, con lo cual la inhibicio´n de produccio´n hepa´tica de glucosa persiste, facilitando la perpetuacio´n de la situacio´n de hipoglucemia. La respuesta en la secrecio´n de glucago´n tambie´n es deficitaria, principalmente en pacientes con la enfermedad ˜ alizacio´n intrainsular. evolucionada, debido a un de´ficit en la sen Por ello, en pacientes con diabetes la respuesta a la hipoglucemia reside primordialmente en las catecolaminas, cuya secrecio´n puede ser deficitaria en pacientes con episodios previos de hipoglucemia. Es el llamado hypoglycemia-associated autonomic failure12 (HAAF, «fracaso autono´mico asociado a hipoglucemia»), que define la falta de respuesta ante una hipoglucemia en pacientes que ya han tenido otros episodios graves, facilitando la aparicio´n de nuevos episodios. Este feno´meno es reversible, evitando los episodios de hipoglucemia durante un perı´odo de 2 a 3 semanas. - En ancianos sanos no parecen existir grandes modificaciones dependientes de la edad en la produccio´n de hormonas implicadas en combatir la hipoglucemia ni en los umbrales gluce´micos a partir de los cuales se estimula o inhibe su produccio´n. Por el contrario, sı´ podrı´a existir una peor respuesta a alguna de ellas, en concreto a las catecolaminas, secundaria a un ˜ alizacio´n intracelular posreceptor habitual en el fracaso de la sen proceso de envejecimiento, y que podrı´a condicionar una modificacio´n en algunas de las caracterı´sticas de la respuesta sintoma´tica a la hipoglucemia, por ejemplo la ausencia de taquicardia. - De modo similar a lo que ocurre en el anciano sin diabetes respecto al adulto sano, el comportamiento hormonal en ancianos diabe´ticos ante la hipoglucemia es muy parecido al del diabe´tico adulto. Exceptuando algunos estudios que sugerı´an una respuesta diferente en ancianos con diabetes tipo 2 de reciente diagno´stico y con control aceptable13, la mayorı´a de estudios no encuentran diferencias con los diabe´ticos tipo 2 ma´s jo´venes14. En los pacientes en tratamiento con dieta o antidiabe´ticos orales, la principal diferencia con los sujetos sanos es que la liberacio´n de hormonas contrarreguladoras se produce con concentraciones de glucosa ma´s elevadas. Conforme se va produciendo el fracaso de la ce´lula b, las alteraciones van parecie´ndose a las que se observan en los pacientes con diabetes tipo 1. Son, pues, otros factores los que hacen a los ancianos diabe´ticos especialmente sensibles al problema. Factores predisponentes al desarrollo de hipoglucemia Pueden considerarse 4 grupos de factores asociados al riesgo de hipoglucemia:
- Cambios fisiolo´gicos asociados al envejecimiento. - Clı´nicos: comorbilidad, insuficiencia renal, polifarmacia e interacciones medicamentosas. - Funcionales: deterioro funcional y cognitivo. - Asistenciales: hospitalizacio´n reciente, vivir en residencia. Si bien la edad es un factor de riesgo para padecer hipoglucemias graves, no aumenta el riesgo de padecer un mayor nu´mero de episodios totales de hipoglucemia6. La concurrencia en el anciano con diabetes de circunstancias especı´ficas (tabla 1) es la responsable de este hecho. No es infrecuente que en un mismo paciente concurran varias de estas circunstancias, feno´meno que debe considerarse una constante en Medicina Geria´trica, donde la multicausalidad es la norma, lo que obliga a considerar la necesidad de intervenir sobre varias de ellas al mismo tiempo15. La polifarmacia (y de manera destacada la polimedicacio´n, definida como la toma simulta´nea de 4 o ma´s fa´rmacos) es el principal factor coadyuvante al desarrollo de hipoglucemia en ancianos, especialmente en aquellos tratados con sulfonilureas. Se han implicado ma´s de 100 sustancias, hasta 164 segu´n algu´n ˜ osos: estudio, destacando 3 de alta prescripcio´n en pacientes an betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y quinolonas. Otros agentes de uso habitual incluyen los antiinflamatorios no esteroideos, la warfarina y el alopurinol4. Los pacientes malnutridos carecen de sustrato suficiente para realizar sı´ntesis de glucosa, quedando ası´ expuestos al riesgo de la hipoglucemia. En ellos se producen adema´s una serie de alteraciones que facilitan la aparicio´n de efectos secundarios. Tal es el caso de la hipoalbuminemia, que aumenta la fraccio´n libre de agentes hipoglucemiantes. Cabe tambie´n destacar el ayuno que sufren muchos pacientes ancianos cuando ingresan en el hospital, bien por prescripcio´n me´dica (indicaciones de dieta absoluta sin ˜a aporte nutricional sustitutivo), bien por la hiporexia que acompan habitualmente a las situaciones de enfermedad, de manera especial a las ma´s debilitantes (insuficiencia cardiaca, enfermedad tumoral, obstruccio´n cro´nica al flujo ae´reo). Es por ello tambie´n que la hospitalizacio´n reciente es otro factor de riesgo, para algunos autores el ma´s importante. La incidencia de hipoglucemia ˜ o en los primeros 30 dı´as tras grave llega a 8,7 por 100 personas/an ˜ os6. un alta hospitalaria, especialmente en los mayores de 80 an ´ ´ Cabe aquı hacer alusion al problema de la hipoglucemia en los ancianos ingresados en residencias, pacientes en los que su baja expectativa de vida total y activa desaconsejan formalmente abordajes terape´uticos agresivos, incluyendo un control estricto de la glucemia16,17. Entre los factores favorecedores de hipoglucemias en estos pacientes destaca el de´ficit nutricional y la pe´rdida de ˜ a a la peso, el deterioro cognitivo, la hiporexia que acompan enfermedad grave y al sı´ndrome de fragilidad habitual en estos pacientes18,19, y la falta de reconocimiento de los sı´ntomas (o sus dificultades para comunicarlo). Tabla 1 Factores de riesgo de hipoglucemia Edad avanzada Comorbilidad Polifarmacia Insuficiencias renal y hepa´tica Deterioro cognitivo/demencia Ingreso hospitalario reciente Historia reciente de hipoglucemia Malnutricio´n o ayuno Tratamiento con insulina Tratamiento con sulfonilureas de accio´n prolongada Enfermedad aguda intercurrente Hipoglucemias no advertidas Alteracio´n en la respuesta regulatoria
J. Manzarbeitia Arambarri, L. Rodrı´guez Man˜as / Med Clin (Barc). 2012;139(12):547–552
Un grupo de pacientes con elevado riesgo de presentar hipoglucemias es el de los que padecen deterioro cognitivo20 y demencia9. La existencia de estas condiciones multiplica por 2 el riesgo de hipoglucemias, con el agravante de la falta de reconocimiento de los sı´ntomas por parte de estos pacientes. Finalmente, la escasa educacio´n diabetolo´gica, habitual en los pacientes ancianos, tiene un poder yatro´geno decisivo. Algunos estudios han hallado que los fallos en la dieta podrı´an responder del 53% de las hipoglucemias en ancianos21. Sin embargo, el factor de mayor importancia en la aparicio´n de hipoglucemias en los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 es el tratamiento hipoglucemiante. Al igual que en muchos otros aspectos relativos a la diabetes del anciano, las referencias bibliogra´ficas y estudios especı´ficos dirigidos a este grupo de poblacio´n son francamente escasos, si bien la mayorı´a de ellos confirman que la etiologı´a ma´s frecuente de la hipoglucemia en el anciano con diabetes es la yatrogenia, siendo 3 veces ma´s frecuente en los pacientes tratados con insulina que en los que siguen tratamiento con antidiabe´ticos orales6,22. Adema´s, a mayor intensidad del tratamiento, medida en te´rminos de nivel de proximidad a la normalidad en los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c), mayor incidencia de hipoglucemias23. Cla´sicamente se ha sostenido que los pacientes tratados con metformina, uno de los 3 fa´rmacos orales ma´s prescritos en ancianos, no sufrı´an hipoglucemias, al ser fa´rmacos normoglucemiantes, pero hay estudios que rechazan esta afirmacio´n en poblacio´n anciana24. En cualquier caso su incidencia puede considerarse casi marginal. Los tratamientos con insulina y sulfonilureas sı´ parecen incrementar claramente el riesgo de hipoglucemia. Estas conclusiones se extrapolan de estudios realizados en pacientes ma´s jo´venes, como el UKPDS25, existiendo algunos datos en poblacio´n anciana que apuntan en la misma direccio´n23. Con respecto a los fa´rmacos orales, las sulfonilureas son las que confieren un mayor riesgo de hipoglucemia y, dentro de ellas, las de mayor potencia y vida media ma´s larga. No obstante, no todas las sulfonilureas de vida media larga inducen similares tasas de hipoglucemia. Ası´, la glimepirida presenta una baja tasa reportada de hipoglucemia26 y lo mismo cabe decir de la formulacio´n de liberacio´n modificada de la gliclazida, que produce menos hipoglucemias au´n que glimepirida (3,7 frente a 8,9%)27. En funcio´n de esta caracterı´stica, diversas guı´as recomiendan la gliclazida como la sulfonilurea de eleccio´n en ancianos, en especial su forma retardada27,28. Con respecto al tipo de insulina, los ana´logos de esta tanto de accio´n ultrarra´pida como de larga duracio´n sin oscilaciones en sus concentraciones plasma´ticas (glargina y detemir)29,30 se asocian a menor riesgo de hipoglucemias a igualdad de control metabo´lico. Los ancianos pueden presentar limitaciones funcionales, cognitivas o relacionadas con los o´rganos de los sentidos, por lo que la prescripcio´n de insulina ha de guiarse por criterios de simplicidad, evitando regı´menes terape´uticos complejos que se asocian a ˜ arse de educacio´n mayor riesgo de hipoglucemia7, y acompan diabetolo´gica que asegure el uso correcto de la te´cnica de insulinoterapia. Presentacio´n clı´nica La hipoglucemia se define por la trı´ada de Whipple (sı´ntomas compatibles, glucosa plasma´tica generalmente inferior a 50 mg/dl [2,8 mmol/l] y alivio sintoma´tico tras la correccio´n de la glucosa plasma´tica) y se clasifica en funcio´n de su gravedad en 3 grados. Las caracterı´sticas fundamentales en las manifestaciones clı´nicas de la hipoglucemia en los ancianos son la menor diferencia entre los niveles umbrales de glucemia para el inicio de los ˜ o orga´nico, la preeminencia de los sı´ntomas y la aparicio´n de dan sı´ntomas derivados de neuroglucopenia y la mayor dificultad para reconocer los sı´ntomas de la hipoglucemia por parte de los
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pacientes y, en consecuencia, una menor tasa de comunicacio´n de dichos episodios. Respecto a la primera de estas diferencias, la aparicio´n de sı´ntomas requiere valores ma´s bajos de glucemia que en la ˜ adimos que las concentraciones poblacio´n no anciana Si a esto le an ˜ o orga´nico, plasma´ticas de glucosa a las que aparece el dan especialmente el neuronal, son ma´s elevadas que en poblacio´n adulta, el riesgo secundario a cada episodio de hipoglucemia es ˜ adirse una capacidad disminuida de reconocimiento mayor. Al an ˜ o orga´nico se de la hipoglucemia por el paciente, el riesgo de dan incrementa31. El cortejo sintoma´tico asociado a la hipoglucemia, generalmente de menor intensidad que en los adultos13, puede clasificarse grosso modo en neuroge´nico (adrene´rgico y coline´rgico), neuroglucope´nico y neurolo´gico (tabla 2)3,4. Al estar muy atenuados en los ancianos los sı´ntomas neuroge´nicos, en funcio´n de su peor respuesta al estı´mulo adrene´rgico y coline´rgico, y neuroglucope´nicos, predominan en ellos los sı´ntomas neurolo´gicos, incluyendo los focales simuladores de episodios vasculares, siendo infrecuentes los asociados a alteraciones de conducta31,32. Estos sı´ntomas ˜ al de aviso, con el riesgo ya aparecerı´an directamente, sin sen ˜ os estructurales. Debe hacerse la comentado de derivar en dan matizacio´n de que los sı´ntomas de la hipoglucemia pueden variar en funcio´n del tratamiento hipoglucemiante seguido (oral o insulina), del tiempo de evolucio´n de la enfermedad, de la frecuencia con que se produzcan los episodios de hipoglucemia, de su intensidad y de la situacio´n basal del paciente. Riesgos derivados de la hipoglucemia en ancianos Con respecto a las secuelas que la hipoglucemia pueda generar, esta´ claro que la primera de ellas es el mayor riesgo de reincidir en poco tiempo por el feno´meno HAAF. Cla´sicamente, entre las consecuencias ma´s graves de la hipoglucemia se han considerado las siguientes: mayor incidencia de ictus, de deterioro cognitivo, de sı´ndromes coronarios agudos, de taquiarritmias graves, y de caı´das y fracturas de cadera, especialmente en ancianos sarcope´nicos. La relacio´n hipoglucemia-mortalidad es controvertida5,33. En el estudio ACCORD la hipoglucemia grave se asocio´ a mayor mortalidad, tanto en el brazo de control intensivo como en el de Tabla 2 Sı´ntomas de hipoglucemia en poblacio´n ancianaa Neuroge´nicos Adrene´rgicos Temblor Palpitaciones Ansiedad Coline´rgicos Sudoracio´n Hambre Hormigueos Neuroglucope´nicos Confusio´n y torpeza Astenia Comportamiento alterado Convulsiones Mareo Coma Neurolo´gicos Inatencio´n Pobre coordinacio´n Diplopı´a Visio´n borrosa Alteraciones del habla Focalidad motora Focalidad sensitiva a Pra´cticamente cualquier sı´ntoma neurolo´gico puede aparecer en ancianos con hipoglucemia.
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control esta´ndar, siendo el riesgo aparentemente mayor en este u´ltimo grupo34. Esta misma controversia existe en la relacio´n entre hipoglucemia y mortalidad por cardiopatı´a isque´mica aguda, con datos contradictorios en funcio´n del momento en el que se produce la hipoglucemia8 o de su relacio´n con el tratamiento insulı´nico35. La relacio´n entre diabetes e hipoglucemia con el deterioro cognitivo y las demencias es objeto de una larga controversia. Mientras que la asociacio´n entre diabetes y demencia parece fuera de duda36,37, la relacio´n entre hipoglucemia y riesgo de desarrollar ˜o deterioro cognitivo y/o demencia sigue siendo pole´mica. En el an 2009 se publicaron 2 trabajos con resultados contradictorios. El primero de ellos, un estudio sobre 302 diabe´ticos mayores de ˜ os, encontro´ que la demencia es un factor de riesgo de 70 an hipoglucemia, pero no obtuvieron evidencia de que los episodios de hipoglucemia contribuyeran a desarrollar deterioro cognitivo20. El segundo es un trabajo realizado en una cohorte de 16.667 ˜ os9. En el perı´odo de diabe´ticos tipo 2 con una edad media de 65 an seguimiento, 1.822 pacientes desarrollaron una demencia y 1.495 tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia grave (68,5% uno, 18% 2 y 13,5% 3 o ma´s episodios). El riesgo relativo de desarrollar ˜ os de demencia, ajustado por edad, tratamiento, comorbilidad y an ˜ o de evolucio´n, era de 1,44, 1,26 para los sujetos con un episodio/an hipoglucemia, 1,80 para 2 y 1,94 para quienes sufrieron 3 o ma´s, ˜ os. con una mediana de seguimiento de 4,8 an Las hipoglucemias, incluso las moderadas, predisponen a las caı´das. Aproximadamente una de cada 100 caı´das en ancianos produce alguna fractura, siendo la de cadera la ma´s temida. La fractura de cadera, de inusitada incidencia y prono´stico ominoso (tanto funcional como vital) en el anciano, es ma´s prevalente en ancianos sarcope´nicos y fra´giles, al igual que la diabetes. Un estudio llevado a cabo en la cohorte de 62.357 sujetos del estudio de salud de Singapur, encontro´ que el riesgo relativo de sufrir una fractura de cadera en diabe´ticos tipo 2 era de 1,98, de 1,4 si la ˜ os y 2,66 si lo era de duracio´n de la enfermedad era inferior a 5 an ˜ os38. Respecto a los tratamientos hipoglucemiantes 15 o ma´s an asociados al riesgo de caı´das, ni la metformina ni los secretagogos se han asociado al mismo, aunque sı´ lo ha hecho la insulina39. Respecto a las tiazolidinedionas, cabe recordar su efecto sobre el hueso, aumentando el riesgo de fracturas. Tomados estos riesgos en su conjunto, las consecuencias de la hipoglucemia sobre la calidad de vida en este grupo de poblacio´n son evidentes, especialmente en los ancianos fra´giles, en los que ya existe basalmente un alto riesgo de desarrollar discapacidad. Tratamiento y prevencio´n El tratamiento de la hipoglucemia no difiere sensiblemente del utilizado en pacientes jo´venes. Conviene, no obstante, considerar algunas cuestiones previas (tabla 3). La primera es que en el anciano la concurrencia de varias causas en precipitar un mismo evento clı´nico es la norma y no la excepcio´n. Por tanto, la demostracio´n de hipoglucemia en un paciente con bajo nivel de conciencia o focalidad motora neurolo´gica no debe excluir la ˜ o estructural (por ejemplo, de origen vascular). posibilidad de dan Esta sospecha debe incrementarse en caso de que la administracio´n de las soluciones de glucosa o la inyeccio´n de glucago´n intramuscular no recuperen la situacio´n basal en 1-1,5 h. La segunda, aparentemente contradictoria con la anterior, es que en los ancianos la recuperacio´n suele ser algo ma´s lenta que en los adultos, al tener una menor capacidad de sı´ntesis hepa´tica de glucosa. Tercero, la anamnesis cuidadosa, haciendo una bu´squeda activa y explı´cita (por ejemplo, evitar preguntas como que´ medicinas toma?; hacer preguntas del tipo toma usted la medicina A, o B o C?) de factores precipitantes, es imprescindible para evitar la repeticio´n de los episodios. Por u´ltimo, hay que considerar que el tratamiento de la hipoglucemia va a variar en
Tabla 3 Estrategias de prevencio´n de la hipoglucemia en poblacio´n anciana con diabetes Evaluacio´n cuidadosa del paciente Evaluacio´n funcional Evaluacio´n mental Evaluacio´n de la comorbilidad Evaluacio´n de los fa´rmacos que toma Evaluacio´n del entorno social Simplificacio´n del re´gimen terape´utico Regı´menes sencillos Evitar la polifarmacia Seleccionar antidiabe´ticos orales y tipos de insulina menos proclives a producir hipoglucemia Evitar el control estricto de la glucemia (HbA1c < 7%) en la mayorı´a de los casos Tratar al paciente y no a la diabetes Valoracio´n del binomio riesgo/beneficio en te´rminos de calidad de vida Fijar prioridades Colocar la prevencio´n de la hipoglucemia como uno de los objetivos en el plan terape´utico Extremar el cuidado en situaciones de alto riesgo de hipoglucemia Cambios en la dieta Aumento de la actividad fı´sica Modificaciones de tratamiento farmacolo´gico (propios de la diabetes o de otras enfermedades concomitantes) Tras el alta hospitalaria52
funcio´n de la terapia hipoglucemiante seguida por el paciente, tanto en la duracio´n del tiempo de observacio´n como en el tipo y duracio´n del tratamiento de restauracio´n de la normoglucemia, que sera´ habitualmente ma´s prolongado en las hipoglucemias secundarias a sulfonilureas. Dada la alta frecuencia de hipoglucemias asintoma´ticas, esta´ claro que la prevencio´n es un instrumento especialmente eficaz. Si el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de hipoglucemias es el tratamiento hipoglucemiante, en particular cuando se persiguen objetivos de control estricto, hay que poner en la balanza el beneficio a obtener con dicho control estricto frente al riesgo asociado. Conforme el beneficio vaya siendo menor, los riesgos aceptables tambie´n van siendo cada vez menores. Y ma´s au´n en un grupo de poblacio´n donde la expectativa de vida en muchos casos ˜ os, especialmente si ya existe fragilidad o no va a superar los 10 an alguna discapacidad, hecho muy frecuente en poblacio´n anciana con diabetes40. Habra´, pues, que individualizar el tratamiento en funcio´n de los objetivos perseguidos. Ası´, en ancianos con expectativa de vida corta y/o alta incapacidad, especialmente cognitiva, los ma´rgenes de control de la glucemia han de ser ma´s laxos, huyendo de objetivos maximalistas. La diabetes en el anciano no debe verse tan solo como una enfermedad metabo´lica o vascular, sino tomar un modelo ma´s holı´stico, en el que el mantenimiento de la funcio´n o la prevencio´n de su deterioro se conviertan en el objetivo esencial del tratamiento41. Excepto para ancianos con enfermedad u´nica de corta evolucio´n, buen estado funcional y una ˜os, objetivos de HbA1c inferiores expectativa de vida mayor de 15 an a 7% deben ser formalmente desaconsejados en funcio´n de la desfavorable relacio´n riesgo-beneficio en estos pacientes28. Los estudios que han evaluado el efecto de la mejorı´a del control gluce´mico sobre enfermedad macrovascular en los pacientes con diabetes tipo 2, que es la que principalmente compromete la supervivencia y la calidad de vida, han arrojado resultados ˜ os de desesperanzadores. Excepto el UKPDS, y tras ma´s de 15 an seguimiento, que consiguio´ demostrar una modesta reduccio´n del riesgo de infarto de miocardio42, ni el ADVANCE43 ni el ACCORD44 ni el estudio de veteranos-VADT45 han conseguido mostrar un efecto consistente sobre este resultado. Pero sı´ han demostrado un incremento sustancial en el riesgo de hipoglucemias, asociado en uno de ellos (el estudio ACCORD) al aumento de la mortalidad cardiovascular. En este estudio los pacientes tenı´an elevada
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comorbilidad y una duracio´n media de la diabetes desde el ˜ os, ambas situaciones muy frecuentes en los diagno´stico de 10 an ancianos con diabetes. Estos hechos, junto a datos observacionales posteriores que colocaban el nadir de la curva en valores de HbA1c del 7,5% para el primer evento cardiovascular y entre 7,5 y 8% para mortalidad46, han llevado a aconsejar que «[. . .] el tratamiento intensivo parece ser ma´s beneficioso respecto a los eventos ˜ os, con una cardiovasculares para los pacientes menores de 60 an corta duracio´n de la enfermedad y sin enfermedad micro ni macrovascular»47. Ası´ pues, en ausencia de un claro beneficio del control estricto de la glucemia sobre eventos macrovasculares y del elevado riesgo asociado a la hipoglucemia, resulta pertinente invocar la prudencia en el tratamiento hipoglucemiante. Adema´s, evitar la hipoglucemia deberı´a convertirse en un objetivo terape´utico principal tan importante como evitar la hiperglucemia sintoma´tica o las complicaciones agudas de la misma. La educacio´n diabetolo´gica a paciente y cuidador, si lo hubiere, es esencial, instruyendo en la monitorizacio´n, en el aprendizaje en reconocer sı´ntomas prodro´micos, habitualmente poco intensos y en ocasiones ausentes, y en la administracio´n correcta de la medicacio´n. Con respecto a los fa´rmacos, se deben revisar tanto los implicados en el control de la glucemia como los prescritos para tratamiento de hipertensio´n, dislipidemia o cualquier otro fa´rmaco potencialmente predisponente a hipoglucemia, especialmente en pacientes polimedicados. En caso de no poder utilizar metformina (hipoglucemiante de primera eleccio´n), y en espera de la consolidacio´n de otros antidiabe´ticos orales en monoterapia como los inhibidores de DPP428,48, no debe excluirse el uso de las sulfonilureas gliclazida, glimepirida o glipizida. Cuando el tratamiento es insulı´nico, se recomienda optar por ana´logos ultrarra´pidos o insulina glargina como insulina basal o asociada a hipoglucemiantes orales. Especial cuidado hay que poner tras el alta hospitalaria, ante el alto riesgo de hipoglucemia. Respecto a las hipoglucemias inadvertidas, debe huirse de descensos pronunciados de la glucemia, evitando el HAAF. Por u´ltimo, el ejercicio fı´sico es uno de los pilares del tratamiento de la diabetes, tambie´n en los ancianos. El ejercicio aero´bico se ha postulado cla´sicamente como el ma´s saludable para el tratamiento en pacientes con diabetes tipo 249. Recientemente se ha demostrado que tambie´n el ejercicio de resistencia, solo o combinado con ejercicio aero´bico50, es u´til, siendo suficiente 2 sesiones semanales de entrenamiento progresivo para mejorar la sensibilidad a la insulina y el control gluce´mico en ancianos diabe´ticos, en 4 semanas51. Adema´s, el ejercicio de resistencia es una buena opcio´n en ancianos con problemas de movilidad, puede realizarse en el domicilio sin necesidad de aparatos sofisticados y tiene un muy bajo coste. Por ello, y porque la pe´rdida de masa muscular que acontece en los ancianos con diabetes es un factor de riesgo para desarrollar fragilidad, debe recomendarse el ejercicio de resistencia, vigilando en las primeras semanas la glucemia con el fin de ajustar el tratamiento para prevenir las posibles hipoglucemias asociadas. Conflicto de intereses La asesorı´a cientı´fica de este trabajo ha sido financiada por Sanofi Aventis. Bibliografı´a 1. Bertoni AG, Krop JS, Anderson GF, Brancati FL. Diabetes-related morbidity and mortality in a national sample of US elders. Diabetes Care. 2002;25:471–5. 2. Baraner S, Cryer PE. Hypoglycemia in type 2 diabetes. Med Clin North Am. 2004;88:1107–16. 3. Lassmann-Vague V. Hypoglycaemia in elderly diabetic patients. Diabetes Metab. 2005;31(Spec No 2):S553–7.
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