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Histoplasmosis diseminada en dos hermanos con sida
MEDICINA EN IMÁGENES
Histoplasmosis diseminada en dos hermanos con sida I. Terrancle de Juana, F. Mateos Rodrígueza, J. Solera Santosa y V. Sánchez Hellínb a
Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Microbiología. Hospital General Universitario de Albacete.
Introducción La histoplasmosis diseminada es una enfermedad definitoria de sida de la clasificación de 1993 de los Centers of Diasease Control (CDC). Esta enfermedad es infrecuente en España, a diferencia de en EE.UU., donde es endémica. La adquisición es por vía inhalatoria. La clínica puede aparecer de forma primaria o por reactivación 1. Presentamos un caso de histoplasmosis diseminada en España destacable por el modo de transmisión, dificultad para el diagnóstico y por el tratamiento administrado.
Fig. 2. Tomografía axial computarizada con múltiples nódulos pulmonares de pequeño y mediano tamaño. Fig. 1. Radiografía de tórax retículo-nodular bilateral perihiliar.
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Rev Clin Esp 2004;204(7):381-3
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TERRANCLE DE JUAN I, ET AL. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN DOS HERMANOS CON SIDA
Caso clínico Se trata de un varón de 43 años con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde 1985. Tenía antecedentes de neumonía estafilocócica, artritis esternoclavicular, púrpura trombocitopénica idiopática e histoplasmosis lingual en 1995. Asimismo, presentó episodio de hemorragia digestiva con duodenitis y anticuerpos frente a virus de la hepatitis C con transaminasas normales. El paciente había utilizado drogas por vía parenteral, refiriendo haber compartido el uso de jeringuillas con su hermano, quien falleció de histoplasmosis diseminada. Su hermano realizaba frecuentes viajes a Nicaragua. Hasta enero de 2000 el paciente recibía tratamiento antirretrovírico de alta eficacia (TAAE) y tratamiento con itraconazol. Abandonó el tratamiento antirretrovírico y antifúngico tras comenzar de nuevo a consumir opiáceos en enero de 2000. En julio de 2000 se reinicia TAAE. En agosto de 2000 comienza con tos pertinaz, expectoración mucopurulenta abundante, sensación febril no termometrada y astenia marcada. Hasta finales de ese año es estudiado en otros dos centros hospitalarios, persistiendo a su llegada a nuestra unidad la misma sintomatología. En la exploración física destacó una temperatura de 37,8° C, aceptable estado general, palidez de piel y mucosas, auscultación pulmonar con roncus diseminados, araña vascular a nivel del malar derecho y fibroma cutáneo en tobillo izquierdo. El hemograma y la bioquímica elemental, incluyendo transaminasas, lacticodeshidrogenasa (LDH) y ferritina, eran normales. Las subpoblaciones linfocitarias mostraban CD4 30 cel/ml (3%) y carga vírica negativa (< 200 cop/ml). El cultivo seriado de esputo para bacterias, micobacterias, hemocultivos habituales y mediante lisis centrifugación, así como cultivo de orina fueron negativos. La serología para Mycoplasma, Chamydia, Legionella, citomegalovirus (CMV) e Histoplasma capsulatum fueron negativos. Las biopsias de las lesiones dérmicas descritas no revelaron anomalías de interés. En las pruebas de imagen la radiografía de tórax (fig. 1) mostró patrón reticulonodular bilateral de predominio perihiliar y confluente en las bases. La tomografía axial computarizada (TAC) torácica de alta resolución mostró múltiples nódulos pulmonares de pequeño y mediano tamaño con adenopatías mediastínicas (fig. 2). Se realizó broncoscopia que objetivó inflamación difusa y secreción mucopurulenta con broncoaspirado selectivo y lavado broncoalveolar con cultivos habituales de hongos, inmunofluorescencia para P. carinii y cultivo de micobacterias que fueron negativos. En la biopsia transbronquial se observaron numerosos organismos informados por el patólogo como P. carinii. Previamente a ser remitido a nuestro centro comenzó tratamiento frente a tuberculosis pulmonar sin mejoría. Ya en nuestro centro, tras empeoramiento sintomático y con las pruebas complementarias arriba mencionadas, se inicia tratamiento frente a P. carinii también sin éxito. 382
Ante la mala evolución clínica se reestudió la pieza de biopsia transbronquial, viéndose microorganismos compatibles con histoplasma capsulatum tanto en tinciones de Giemsa como en plata metenamina. Se prescribió cultivo de médula ósea para hongos de lento crecimiento, creciendo a las tres semanas una colonia de superficie blanca, algodonosa y de reverso blanco en agar Sabouraud a 25° C. La tinción con azul de lactofenol reveló hifas septadas hialinas con microconidias esféricas con cortos conidióforos y macroconidias tuberculadas. Se convertió de la fase miceliar a la levaduriforme con sucesivos pases a medio BHI (brain heart infussion) incubado a 37° C, confirmando el diagnóstico de histoplasmosis diseminada. Discusión Se han descrito casos de histoplasmosis diseminada sin contacto con zonas endémicas 2. En éstos se han especulado dos hipótesis: una de ellas es la existencia de microfocos que permitieran condiciones favorables para su crecimiento (composición de la tierra, humedad y temperatura) 1,2. Otra es la inhalación de cocaína contaminada proveniente de Sudamérica 3. En el paciente que presentamos no hay antecedentes de viajes a territorios endémicos ni consumo de cocaína inhalada. Sin embargo, compartió el uso de jeringuillas con su hermano afecto de histoplasmosis diseminada. Una posibilidad es que el contagio de este paciente se produjera por vía parenteral, de forma similar a los casos de transmisión de histoplasmosis por trasplante de órganos 4. El diagnóstico de la histoplasmosis puede ser, como en nuestro paciente, un reto. Habitualmente cursa con clínica inespecífica de tos, fiebre, síndrome constitucional y hepatoesplenomegalia 2. Dos hallazgos que nos pueden dirigir al diagnóstico son los viajes a zonas endémicas y las lesiones cutáneas, comunicadas en el 62% de pacientes con VIH e histoplasmosis diseminada en la serie española documentada (14 casos) 3, ambas ausentes en este caso. La radiografía de tórax es anormal en la mitad de los casos en estos pacientes 5, siendo lo más habitual la afectación pulmonar difusa 2 como en nuestro caso; los infiltrados focales se presentan en la décima parte de los pacientes. Existe limitación de las pruebas diagnósticas 6 con un 80% de sensibilidad de los cultivos, siendo el mejor el de médula ósea (MO) (75%), posteriormente secreciones y muestras broncopulmonares (70%) y hemocultivos con el 50%-70% por el método de lisis-centrifugación 2,7. Se ha logrado un gran avance con las pruebas antigénicas, siendo positivas en el 90%; aunque de uso aún no generalizado, permiten evaluar la respuesta al tratamiento y el seguimiento de estos pacientes 8. Han sido comunicadas como marcadores de diseminación la disminución de las tres series hematológicas, elevación de transaminasas y bilirrubina y un marcado aumento de LDH 9 y ferritina 10. Ninguno de estos estudios diagnósticos fue orientativo en nuestro caso, excepto una discreta anemia y el aislamiento del microorganismo en muestras de biopsia de MO y transbron-
Rev Clin Esp 2004;204(7):381-3
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TERRANCLE DE JUAN I, ET AL. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN DOS HERMANOS CON SIDA
quiales una vez reevaluadas ambas, ya que la sensibilidad puede disminuir si el patólogo no es experto en la identificación de H. capsulatum 3. La evolución natural de esta enfermedad es a la muerte sin tratamiento. Precisa dos fases terapéuticas: una primera de inducción con anfotericina B 1 a dosis de 0,7-1,0 mg/kg/día, si lo requiere la gravedad, con remisiones del 80% 2, pudiendo sustituirse por itraconazol 200 mg dos veces al día vía oral cuando permita el tratamiento ambulatorio, hasta completar en total 12 semanas; otra opción en pacientes menos graves o que no requieran tratamiento hopitalario es comenzar con itraconazol 200 mg tres veces al día durante tres días y posteriormente dos veces al día, con remisiones en el 85% de los casos. La siguiente fase, de mantenimiento, se realiza para prevenir recaídas y debe ser de por vida. El tratamiento de elección es itraconazol 200 mg una vez al día 1. En los casos de intolerancia a estos tratamientos existe la alternativa del fluconazol, aunque con menor efectividad, siendo precisa la monitorización sérica y en orina de concentraciones antigénicas para prevenir recaídas. No existen publicaciones sobre el uso del preparado lipídico de la anfotericina B. En nuestro caso se utilizó anfotericina B liposomal a dosis de 330 mg/día (total: 2.640 mg) con progresiva recuperación, instaurándose a la semana itraconazol. Actualmente está asintomático en tratamiento de mantenimiento con itraconazol (200 mg/día). A modo de conclusión queremos resaltar que ante todo paciente VIH con clínica compatible con tu-
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berculosis que no responde a un tratamiento tuberculostático correcto se ha de considerar a la histoplasmosis como diagnóstico alternativo, incluso si no ha viajado a zonas endémicas, siendo la parenteral una posible vía de transmisión, aunque se precisarían más estudios que confirmaran esta posibilidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Wheat LJ, Sarosi G, Mckinsey D, Hamill R, Bradsher R, Jonhson P, et al, and the Infectious Disease Society of America. Practice guideless for de management of patients with histoplasmosis. Clin Infect Dis 2000;30(4):688-95. 2. Wheat LJ, Connolly-Stringfield PA, Baker RL, Curfman MF, Eads ME, Israel KS, et al. Disseminated histoplasmosis in the acquired immune deficiency syndrome: clinical findings, diagnosis and treatment and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1990;69:361-74. 3. Benito N, García Vazquez E, Blanco A, de Gárgolas M, Galdea I, Escaloñilla P, et al. Histoplasmosis diseminada en paciente con sida. Estudio de 2 casos y revisión de la bibliografía española. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998;16:316-21. 4. Limaye AP, Conolly PA, Sagar M, Fritsche TR, Cookson BT, Wheat LJ, et al. Transmission of histoplasma capsulatum by organ transplantation. New Eng J Med 2000;343:1163-6. 5. Conces DJ, Stockbeger SM, Tarver RK, Wheat LJ. Disseminated histoplasmosis in AIDS: findings on chest radiographs. Am J Roentgenol 1993; 160:15-9. 6. Wheat LJ. Histoplasmosis. Medicine (Baltimore) 1997;76:339-54. 7. Bille J, Stockman L, Roberts GD, Hortsmeier CD, Ilstrup DM. Evaluation of a lysis-centrifugation system for recovery of yeasts and filamentous fungi from blood. J Clin Microbiol 1983;18:469-71. 8. Wheat LJ, Connolly-Stringfield P, Blair R, Connolly K, Garriger T, Katz BP. Histoplasmosis relapse in patients with AIDS: detection using histoplasma capsulatum variety capsulatum antigen levels. Ann Intern Med 1991; 115:936-41. 9. Kurtin PJ, McKinsey DS, Gupta MR, Driks M. Histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: hematologic and bone marrow manifestations. Am J Clin Pathol 1990;93:367-72. 10. Kirn DH, Fredericks D, McCutchan JA, Stites D, Shuman M. Marked elevation of the serum ferritin is highly specific for disseminated histoplasmosis in AIDS. AIDS 1995;9:1204-5.
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Histoplasmosis diseminada en dos hermanos con sida I. Terrancle de Juana, F. Mateos Rodrígueza, J. Solera Santosa y V. Sánchez Hellínb a
Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Microbiología. Hospital General Universitario de Albacete.
Introducción La histoplasmosis diseminada es una enfermedad definitoria de sida de la clasificación de 1993 de los Centers of Diasease Control (CDC). Esta enfermedad es infrecuente en España, a diferencia de en EE.UU., donde es endémica. La adquisición es por vía inhalatoria. La clínica puede aparecer de forma primaria o por reactivación 1. Presentamos un caso de histoplasmosis diseminada en España destacable por el modo de transmisión, dificultad para el diagnóstico y por el tratamiento administrado.
Fig. 2. Tomografía axial computarizada con múltiples nódulos pulmonares de pequeño y mediano tamaño. Fig. 1. Radiografía de tórax retículo-nodular bilateral perihiliar.
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TERRANCLE DE JUAN I, ET AL. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN DOS HERMANOS CON SIDA
Caso clínico Se trata de un varón de 43 años con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde 1985. Tenía antecedentes de neumonía estafilocócica, artritis esternoclavicular, púrpura trombocitopénica idiopática e histoplasmosis lingual en 1995. Asimismo, presentó episodio de hemorragia digestiva con duodenitis y anticuerpos frente a virus de la hepatitis C con transaminasas normales. El paciente había utilizado drogas por vía parenteral, refiriendo haber compartido el uso de jeringuillas con su hermano, quien falleció de histoplasmosis diseminada. Su hermano realizaba frecuentes viajes a Nicaragua. Hasta enero de 2000 el paciente recibía tratamiento antirretrovírico de alta eficacia (TAAE) y tratamiento con itraconazol. Abandonó el tratamiento antirretrovírico y antifúngico tras comenzar de nuevo a consumir opiáceos en enero de 2000. En julio de 2000 se reinicia TAAE. En agosto de 2000 comienza con tos pertinaz, expectoración mucopurulenta abundante, sensación febril no termometrada y astenia marcada. Hasta finales de ese año es estudiado en otros dos centros hospitalarios, persistiendo a su llegada a nuestra unidad la misma sintomatología. En la exploración física destacó una temperatura de 37,8° C, aceptable estado general, palidez de piel y mucosas, auscultación pulmonar con roncus diseminados, araña vascular a nivel del malar derecho y fibroma cutáneo en tobillo izquierdo. El hemograma y la bioquímica elemental, incluyendo transaminasas, lacticodeshidrogenasa (LDH) y ferritina, eran normales. Las subpoblaciones linfocitarias mostraban CD4 30 cel/ml (3%) y carga vírica negativa (< 200 cop/ml). El cultivo seriado de esputo para bacterias, micobacterias, hemocultivos habituales y mediante lisis centrifugación, así como cultivo de orina fueron negativos. La serología para Mycoplasma, Chamydia, Legionella, citomegalovirus (CMV) e Histoplasma capsulatum fueron negativos. Las biopsias de las lesiones dérmicas descritas no revelaron anomalías de interés. En las pruebas de imagen la radiografía de tórax (fig. 1) mostró patrón reticulonodular bilateral de predominio perihiliar y confluente en las bases. La tomografía axial computarizada (TAC) torácica de alta resolución mostró múltiples nódulos pulmonares de pequeño y mediano tamaño con adenopatías mediastínicas (fig. 2). Se realizó broncoscopia que objetivó inflamación difusa y secreción mucopurulenta con broncoaspirado selectivo y lavado broncoalveolar con cultivos habituales de hongos, inmunofluorescencia para P. carinii y cultivo de micobacterias que fueron negativos. En la biopsia transbronquial se observaron numerosos organismos informados por el patólogo como P. carinii. Previamente a ser remitido a nuestro centro comenzó tratamiento frente a tuberculosis pulmonar sin mejoría. Ya en nuestro centro, tras empeoramiento sintomático y con las pruebas complementarias arriba mencionadas, se inicia tratamiento frente a P. carinii también sin éxito. 382
Ante la mala evolución clínica se reestudió la pieza de biopsia transbronquial, viéndose microorganismos compatibles con histoplasma capsulatum tanto en tinciones de Giemsa como en plata metenamina. Se prescribió cultivo de médula ósea para hongos de lento crecimiento, creciendo a las tres semanas una colonia de superficie blanca, algodonosa y de reverso blanco en agar Sabouraud a 25° C. La tinción con azul de lactofenol reveló hifas septadas hialinas con microconidias esféricas con cortos conidióforos y macroconidias tuberculadas. Se convertió de la fase miceliar a la levaduriforme con sucesivos pases a medio BHI (brain heart infussion) incubado a 37° C, confirmando el diagnóstico de histoplasmosis diseminada. Discusión Se han descrito casos de histoplasmosis diseminada sin contacto con zonas endémicas 2. En éstos se han especulado dos hipótesis: una de ellas es la existencia de microfocos que permitieran condiciones favorables para su crecimiento (composición de la tierra, humedad y temperatura) 1,2. Otra es la inhalación de cocaína contaminada proveniente de Sudamérica 3. En el paciente que presentamos no hay antecedentes de viajes a territorios endémicos ni consumo de cocaína inhalada. Sin embargo, compartió el uso de jeringuillas con su hermano afecto de histoplasmosis diseminada. Una posibilidad es que el contagio de este paciente se produjera por vía parenteral, de forma similar a los casos de transmisión de histoplasmosis por trasplante de órganos 4. El diagnóstico de la histoplasmosis puede ser, como en nuestro paciente, un reto. Habitualmente cursa con clínica inespecífica de tos, fiebre, síndrome constitucional y hepatoesplenomegalia 2. Dos hallazgos que nos pueden dirigir al diagnóstico son los viajes a zonas endémicas y las lesiones cutáneas, comunicadas en el 62% de pacientes con VIH e histoplasmosis diseminada en la serie española documentada (14 casos) 3, ambas ausentes en este caso. La radiografía de tórax es anormal en la mitad de los casos en estos pacientes 5, siendo lo más habitual la afectación pulmonar difusa 2 como en nuestro caso; los infiltrados focales se presentan en la décima parte de los pacientes. Existe limitación de las pruebas diagnósticas 6 con un 80% de sensibilidad de los cultivos, siendo el mejor el de médula ósea (MO) (75%), posteriormente secreciones y muestras broncopulmonares (70%) y hemocultivos con el 50%-70% por el método de lisis-centrifugación 2,7. Se ha logrado un gran avance con las pruebas antigénicas, siendo positivas en el 90%; aunque de uso aún no generalizado, permiten evaluar la respuesta al tratamiento y el seguimiento de estos pacientes 8. Han sido comunicadas como marcadores de diseminación la disminución de las tres series hematológicas, elevación de transaminasas y bilirrubina y un marcado aumento de LDH 9 y ferritina 10. Ninguno de estos estudios diagnósticos fue orientativo en nuestro caso, excepto una discreta anemia y el aislamiento del microorganismo en muestras de biopsia de MO y transbron-
Rev Clin Esp 2004;204(7):381-3
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TERRANCLE DE JUAN I, ET AL. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN DOS HERMANOS CON SIDA
quiales una vez reevaluadas ambas, ya que la sensibilidad puede disminuir si el patólogo no es experto en la identificación de H. capsulatum 3. La evolución natural de esta enfermedad es a la muerte sin tratamiento. Precisa dos fases terapéuticas: una primera de inducción con anfotericina B 1 a dosis de 0,7-1,0 mg/kg/día, si lo requiere la gravedad, con remisiones del 80% 2, pudiendo sustituirse por itraconazol 200 mg dos veces al día vía oral cuando permita el tratamiento ambulatorio, hasta completar en total 12 semanas; otra opción en pacientes menos graves o que no requieran tratamiento hopitalario es comenzar con itraconazol 200 mg tres veces al día durante tres días y posteriormente dos veces al día, con remisiones en el 85% de los casos. La siguiente fase, de mantenimiento, se realiza para prevenir recaídas y debe ser de por vida. El tratamiento de elección es itraconazol 200 mg una vez al día 1. En los casos de intolerancia a estos tratamientos existe la alternativa del fluconazol, aunque con menor efectividad, siendo precisa la monitorización sérica y en orina de concentraciones antigénicas para prevenir recaídas. No existen publicaciones sobre el uso del preparado lipídico de la anfotericina B. En nuestro caso se utilizó anfotericina B liposomal a dosis de 330 mg/día (total: 2.640 mg) con progresiva recuperación, instaurándose a la semana itraconazol. Actualmente está asintomático en tratamiento de mantenimiento con itraconazol (200 mg/día). A modo de conclusión queremos resaltar que ante todo paciente VIH con clínica compatible con tu-
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berculosis que no responde a un tratamiento tuberculostático correcto se ha de considerar a la histoplasmosis como diagnóstico alternativo, incluso si no ha viajado a zonas endémicas, siendo la parenteral una posible vía de transmisión, aunque se precisarían más estudios que confirmaran esta posibilidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Wheat LJ, Sarosi G, Mckinsey D, Hamill R, Bradsher R, Jonhson P, et al, and the Infectious Disease Society of America. Practice guideless for de management of patients with histoplasmosis. Clin Infect Dis 2000;30(4):688-95. 2. Wheat LJ, Connolly-Stringfield PA, Baker RL, Curfman MF, Eads ME, Israel KS, et al. Disseminated histoplasmosis in the acquired immune deficiency syndrome: clinical findings, diagnosis and treatment and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1990;69:361-74. 3. Benito N, García Vazquez E, Blanco A, de Gárgolas M, Galdea I, Escaloñilla P, et al. Histoplasmosis diseminada en paciente con sida. Estudio de 2 casos y revisión de la bibliografía española. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998;16:316-21. 4. Limaye AP, Conolly PA, Sagar M, Fritsche TR, Cookson BT, Wheat LJ, et al. Transmission of histoplasma capsulatum by organ transplantation. New Eng J Med 2000;343:1163-6. 5. Conces DJ, Stockbeger SM, Tarver RK, Wheat LJ. Disseminated histoplasmosis in AIDS: findings on chest radiographs. Am J Roentgenol 1993; 160:15-9. 6. Wheat LJ. Histoplasmosis. Medicine (Baltimore) 1997;76:339-54. 7. Bille J, Stockman L, Roberts GD, Hortsmeier CD, Ilstrup DM. Evaluation of a lysis-centrifugation system for recovery of yeasts and filamentous fungi from blood. J Clin Microbiol 1983;18:469-71. 8. Wheat LJ, Connolly-Stringfield P, Blair R, Connolly K, Garriger T, Katz BP. Histoplasmosis relapse in patients with AIDS: detection using histoplasma capsulatum variety capsulatum antigen levels. Ann Intern Med 1991; 115:936-41. 9. Kurtin PJ, McKinsey DS, Gupta MR, Driks M. Histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: hematologic and bone marrow manifestations. Am J Clin Pathol 1990;93:367-72. 10. Kirn DH, Fredericks D, McCutchan JA, Stites D, Shuman M. Marked elevation of the serum ferritin is highly specific for disseminated histoplasmosis in AIDS. AIDS 1995;9:1204-5.
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