HIV postexposure prophylaxis: new guidelines

HIV postexposure prophylaxis: new guidelines

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com i';~ B , ELSEVIER MASSON M6decine et ScienceDirect maladies inlecticuses M6decine et maladies infe...

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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

i';~ B ,

ELSEVIER MASSON

M6decine et

ScienceDirect

maladies inlecticuses

M6decine et maladies infectieuses 37 (2007) $21-$22 http://france.elsevier.com/direct/MEDMAL/

Lettre des orateurs de sessions de communications orales th6matiques

CT4-3. Sessions de communications orales th~matiques (lettres) Th~me : Prevention du VIH

Nouvelles recommandations concernant le traitement post exposition HIV postexposure prophylaxis: new guidelines C. Rabaud, C. Burty, D. Abiteboul, E. Bouvet

Mots cl~s : Traitement post exposition (TPE) ; VIH ; Tol6rance Keywords: Postexposure prophylaxis; HIV; Tolerability

1. Introduction La prophylaxie post-exposition du VIH a 6td introduite chez les soignants d6s que la zidovudine a dtd disponible. Son efficacitd a dtd ddmontrde a p o s t e r i o r i par une dtude cas t6moin amdricaine qui a conduit la plupart de pays h recommander son utilisation chez les soignants exposds. Ultdrieurement, en France, des recommandations de traitement post exposition ont dtd 6noncdes dans les situations d'exposition non professionnelles, en particulier sexuelles. La circulaire du 2 avril 2003 repr6sente actuellement le texte de rdfdrence [1]. I1 existe peu d'dldments scientifiques et d'dvaluation qui permettent de valider les recommandations produites.

2. Rationnel du traitement post exposition (TPE) I1 existe peu d'dtudes expdrimentales rdcentes chez l'animal qui soient contributives. Seul le t6nofovir a montrd son efficacitd dans la prdvention de l'infection par SIV chez les macaques jusqu'~ 24 heures apr~s l'inoculation. Ce traitement doit 8tre maintenu pendant 28 jours [2]. ,~ ce jour, peu de donndes cliniques sont disponibles sur l'efficacitd d' un traitement prophylactique post-exposition au VIH chez l'homme : il n'est pas possible de mettre en place un essai clinique contr616 et l'6valuation d'une efficacitd prophylactique chez l'homme ne peut se faire qu'5 partir d'analyses rdtrospectives. Une dtude cas/tdmoins rdalisde chez des soignants victimes d'AES a montrd que la prise de zidovudine © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits r6serv6s.

(AZT) avait un effet protecteur (OR : 0,2, 0,1-0,6), le traitement post exposition (TPE) par la zidovudine rdduisant le risque de sdroconversion pour le VIH d'environ 80 %. Cependant des cas de transmission ont dtd rapportds malgrd la mise en place d'un TPE. Deux cas de s6roconversion bien document6s malgr6 une trithdrapie adaptde et ddbutde rapidement, dans les 4 heures apr~s exposition ont 6t6 rapportds en France et aux l~tats-Unis en 1997 et 1998 illustrant l'efficacit6 incomplete de ce type de traitement post exposition. Aux t~tats-Unis, une dquipe de San-Francisco a suivi pendant 12 semaines 702 personnes ayant requ une prophylaxie dans les suites d'une exposition au VIH autre que professionnelle e t a pu observer une sdroconversion chez 1% d'entre eux soit 7 patients [3]. I1 faut toujours garder en mdmoire que la prophylaxie antirdtrovirale administrde dans les suites imm6diate d'une exposition semble pouvoir r6duire le risque de s6roconversion sans toutefois totalement l'annihiler.

3. Indications ; choix du traitement antir~troviral L'indication du traitement est posde en prenant en compte le b6ndfice lid h la possibilit6 d'une r6duction du risque de transmission du VIH, et le risque d'effets inddsirables graves lids au traitement. Le choix de la nature du TPE (type de mol6cule utilis6e, modalitds de leur conservation, effets secondaires potentiels, nombre de prises ndcessaires) peut 8tre modul6 en fonction des conditions de vie de la personne

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C. Rabaud, C. Burb', D. Abiteboul, et al. / Mddecine et maladies infectieuses 37 (2007) $21-$22

expos6e. Le traitement post-exposition doit ~tre r6serv6 aux situations a risque identifiable de transmission du VIH. Le traitement doit pr6f6rentiellement consister en une trith6rapie (g6n6ralement 2 inhibiteurs nucl6osidiques de la transcriptase inverse et une anti-prot6ase). Du fait du risque de survenue d'effets secondaires graves, il est recommand6 de ne pas utiliser dans le cadre des traitements post exposition, les inhibiteurs non nucl6osidiques de la transcriptase inverse (n6virapine et efavirenz), l'abacavir, l'indinavir ou 1' association didanosine + stavudine. A c e jour, peu de donn6es sont disponibles sur la tol6rance face aux prophylaxies post exposition. Dans des conditions d'6tudes comparables, la tol6rance de quatre associations d'antir6troviraux utilis6es dans le cadre de la prophylaxie post exposition a successivement 6t6 analys6e : Combivir ® + Viracept ® (a) [4] ; Combivir ® + Kaletra ® (b) [5] ; Combivir ® + Viread ® ( c ) ; Epivir ® + Viread ® + Reyataz ® boost6 par Norvir ® (d). Le taux d' arrfit de la prophylaxie post exposition suite ~ l'apparition d'effets secondaires et le taux d'effets secondaires rapport6s sont apparus significativement plus filev6s dans le groupe a (respectivement 34,5 % et 79,5 %) et que dans les groupes b, c et d (respectivement environ 20 et 67,5 %) et aucune diff6rence significative n ' a pu 6tre mise en 6vidence concernant le taux d'arr~t pour effets secondaires n i l e taux d'effets secondaires entre les ces trois types d' associations. Consid6rant les 6tudes pr6alablement publi6es dans la litt6rature faisant 6tat d ' u n taux d'intol6rance au moins aussi 61ev6 avec l'association Combivir ® + Crixivan ® qu'avec l'association Combivir ® + Viracept ®, consid6rant qu'~ tol6rance comparable, l'association Epivir ® + Viread ® + Reyataz ® boost6 par Norvir ® est plus cofiteuse que l'association Combivir R + Kaletra R et consid6rant enfin que 1' association Combivir ® + Viread ® est peut ~tre intrins~quement moins puissante que l'association Combivir ® + Kaletra ®, les auteurs de ce travail ont propos6 ?al'avenir, d'utiliser pr6ffirentiellement l'association Combivir ® + Kaletra ®. Les analogues nucl6osidiques ou nucl6otidiques h recommander au sein de cette trith6rapie sont les suivants : zidovudine, lamivudine, emtricitabine, stavudine et t6nofovir. Historiquement, l'association fixe de zidovudine/lamivudine (Combivir ®) est apparue c o m m e particulibrement int6ressante car simple ?a prendre (2 comprim6s par jour), mais aujourd'hui, l'association t6nofovir/emtricitabine (Truvada ®) apparait particuli6rement adapt6e darts la mesure off la prise de ce traitement se r6sume ~ la prise d ' u n comprim6 par jour d'autant plus que la mauvaise tol6rance h6matologique potentielle du Retrovir doit ~tre soulign6e. Parmi les inhibiteurs de prot6ase, l'association fixe de ritonavir/lopinavir (Kaletra®, 3 capsules le matin et 3 capsules le soir, ou d~sormais, pr6f6rentiellement 2 comprim~s matin et

soir) pr6sente plusieurs avantages : efficacit6 plus constante sur les souches mut6es, bonne exp6rience dans cette utilisation et simplicit6 des prises qui sera encore am61ior6e par la nouvelle formulation. Le Viracept ® ne devrait plus 6tre prescrit en TPE. La place du saquinavir (Invirase ®) reste d6terminer. Au total, et en accord avec les donn6es pr6sent6es plus haut, l'utilisation des associations Combivir ® + Kaletra ® ou pr6f6rentiellement Truvada ® + Kaletra ® peut ~tre recommand6e en premibre intention [6]. En cas de patient source connu infect6 par le VIH, le choix du traitement antirftroviral se fera au cas par cas. Un recours au m6decin r6f6rent VIH s ' i m p o s e alors d'embl6e : le traitement de la personne expos6e sera, dans la mesure du possible, adapt6 ?~ l'historique des traitements antir6troviraux requs par la personne source. On s'aidera du profil g6notypique de la souche de la personne source qui sera 6ventuellement pratiqu6e en urgence si non disponible dans le dossier, ce qui permettra 6ventuellement de corriger la prescription initiale apr6s quelques jours. Si cette information n'est pas disponible, on peut 6ventuellement utiliser le traitement habituel du patient source si celui-ci n'est pas en 6chec virologique. Cette alternative doit ~tre envisag6e en amont de l'accident lors d ' u n entretien entre le patient source potentiel, son m6decin et son ou ses partenaires s6ron6gatifs. Une telle autom6dication doit ~tre limit6e aux quelques prises initiales (2 h 3 au maximum)

R6f6rences [1]

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[3]

[4]

[5]

[6]

Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS/SD6 A n ° 2003-165 du 2 avril 2003 relative aux recommandations de raise en ~euvre d'un traitement antir6troviral aprbs exposition au risque de transmission du VIH. Tsai CC, Emau P, Follis KE, Beck TW, Benveniste RE, Bischofberger N, et al. Effectiveness of post inoculation (R) -9- (2-Phosphonylmethoxypropyl) Adenine treatment for prevention of persistent simian Immunodeficiency virus SIV infection depends critically on timing of initiation and duration of treatment. J Virol 1998;72:426573. Roland ME, Neilands TB, Krone MR, Katz MH, Franses K, Grant RM, et al. Seroconversion following nonoccupational postexposure prophylaxis against HIV. Clin Iinfect Dis 2005;41:1507-13. Rabaud C, Bevilacqua S, Beguinot I, Dorvaux V, Schuhmacher H, May T, et al. Tolerability of post-exposure zidovudine + lamivudine + nelfinavir prophylaxis of HIV infection. Clin Iinfect Dis 2001 ;32:1494-5. Rabaud C, Burty C, Grandidier M, Christian B, Penalba C, Bequinot I, et al. Tolerability of post-exposure prophylaxis of HIV infection with the combination of zidovudine/lamivudine and lopinavir/ritonavir (Combivir®+ Kaletra®). Clin Iinfect Dis 2005;40:303-5. [Prise en charge des personnes infect6es par le VIH en 2006 Recommandations du groupe d'experts. Sous la direction du Professeur Patrick Yeni - Chapitre 16 : prise en charge des situations d'exposition au risque viral - 302-317.