Identificación y tratamiento de diferentes tipos de carditis

Identificación y tratamiento de diferentes tipos de

PRIMERA PARTE: ENDOCARDITIS Sepa cómo identificar e intervenir si su paciente presenta esta inflamación cardíaca potencialmente mortal. UN NIÑO DE 12 AÑOS DE EDAD, adoptado recientemente en un país extranjero, acude a su consultorio para un examen físico general y para vacunarse. El niño nunca ha recibido asistencia sanitaria sistemática y los procesos infecciosos anteriores se trataron de forma conservadora. Mientras lo examina, usted nota un soplo pansistólico que se escucha mejor en la punta del corazón. La endocarditis, conocida también como endocarditis infecciosa, supone la inflamación de la capa más interna del corazón. (Para una actualización sobre las capas del corazón, véase el cuadro anexo Como una cebolla…) Las estructuras que pueden estar afectadas en la endocarditis son las válvulas, las cuerdas tendinosas, los tabiques cardíacos o el revestimiento de las cavidades cardíacas. Habitualmente, la endocarditis está causada por infecciones bacterianas producidas por Streptococcus viridans o Staphylococcus aureus. Otros posibles microorganismos infecciosos son, entre otros, las bacterias gramnegativas como Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, Aspergillus y los virus como el coxsackievirus y los adenovirus. La fiebre reumática, una infección estreptocócica, fue, hace tiempo, una causa frecuente de endocarditis. Gracias a la utilización de antibióticos, hoy día la fiebre reumática solamente causa alrededor del 30% de los casos. La mortalidad asociada a la endocarditis es elevada. Este índice es incluso más alto cuando la infección afecta a una prótesis valvular o se complica con una insuficiencia cardíaca, la formación de un absceso o una apoplejía. 34 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 9

carditis SUSAN SIMMONS SIMMONS HOLCOMB, HOLCOMB, RN-CS, RN-CS, ARNP, ARNP, MN MN SUSAN

Los cuadros clínicos que hacen que el endocardio esté predispuesto a la infección son las lesiones valvulares (sean congénitas o adquiridas), la existencia de una prótesis valvular y la afectación de las estructuras cardíacas. La lesión de las paredes del endocardio es especialmente atrayente para muchos microorganismos; aunque S. viridans se adhiere directamente a un endotelio intacto, los otros microorganismos que provocan la endocarditis se adhieren a los trombos que se forman después de una lesión. Enredados en el trombo de plaquetas y fibrina, los microorganismos proliferan y producen alteraciones. Además, el trombo puede convertirse en émbolo y provocar una infección o un infarto en otra parte del organismo. Identificar el peligro Los síntomas de la endocarditis, que son inespecíficos, consisten en fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, cansancio, anorexia, pérdida de peso y dolor en los músculos, las articulaciones y la espalda. Desconfíe si observa petequias cuando examine la conjuntiva palpebral (la parte interior de los párpados), el cuello, el tórax anterior, el abdomen o la mucosa oral. Además, busque lesiones de Janeway (máculas indoloras) en las palmas de las manos y las plantas de los pies del paciente, nódulos de Osher (nódulos elevados, eritematosos y dolorosos a la palpación) en las almohadillas de los dedos de los pies y las manos, y hemorragias astilladas debajo de las uñas de las manos. La exploración oftalmoscópica puede poner de manifiesto hemorragias retinianas ovales con centros blanquecinos conocidos como manchas de Roth. Las microembolias, las vasculitis y las embolias son las culpables de todos estos signos, que conllevan el riesgo de complicaciones tan graves como la pérdida de visión, la apoplejía, el infarto renal y el infarto esplénico. Otro signo inquietante es la aparición de un nuevo soplo cardíaco. Están indicadas más pruebas diagnósticas para endocarditis en todos los casos de un nuevo soplo asociado a fiebre. El diagnóstico de endocarditis se basa en los criterios de Duke elaborados en la Duke University en 1994. Estos criterios agregan los cambios ecocardiográficos a los criterios previos de Beth Israel: bacteriemia persistente (hemocultivos positivos, que se encuentran en el 91% de los pacientes), nuevos soplos de reflujo y complicaciones vasculares. Los resultados ecocardiográficos incluyen la prueba definitiva de vegetaciones o trombos en las válvulas o en otras estructuras endocardíacas, abscesos o rotura de una prótesis valvular.

Como una cebolla… … el corazón tiene más de una capa.

Pericardio fibroso Pericardio seroso (capa parietal)

Cavidad pericárdica Pericardio seroso (capa visceral del epicardio) Miocardio

Endocardio

• La capa externa, o pericardio, es un saco fibroso que rodea al corazón y a las raíces de los grandes vasos, la vena cava y la aorta. El pericardio se divide en 2 capas: la capa fibrosa externa y la capa serosa interna. La cavidad pericárdica que está entre las capas parietal y visceral contiene unos 50 ml de líquido para reducir al mínimo la fricción entre las dos capas. • La capa media del corazón, el miocardio, es el músculo que impulsa las contracciones cardíacas. • El endocardio, la capa más interna, es una superficie fina y tersa que reviste las cavidades cardíacas, las válvulas y otras estructuras endocárdicas.

La ecocardiografía transtorácica (ETT) es muy precisa para la identificación de vegetaciones, pero la fiabilidad puede reducirse hasta en un 20% de los adultos debido a obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o deformidades de la pared torácica. La ecocardiografía transesofágica (ETE), si se dispone de ella, puede ser más fiable que la ETT, porque excluye las variables ya mencionadas y permite una visualización más cercana de las localizaciones más frecuentes de las vegetaciones y otras anomalías. Además, la ETE permite una mejor visualización de las prótesis valvulares. Otros criterios, menos específicos, consisten en el aumento de la velocidad de sedimentación globular, la anemia, la leucocitosis y la hematuria microscópica. La hiperglobulinemia es frecuente. También puede encontrarse un factor reumatoide positivo y proteinuria. Otros cambios analíticos o diagnósticos dependen de las complicaciones que afectan a otras partes del organismo, como el sistema nervioso central, los riñones y los pulmones.

Tratamiento de la endocarditis Las prioridades consisten en el mantenimiento de la función cardíaca, la erradicación de la infección y la prevención de complicaciones como la embolia sistémica y la insuficiencia cardíaca. La embolia se produce en hasta el 50% de los pacientes, y los émbolos se desplazan hacia el cerebro, los pulmones, las arterias coronarias, el bazo, los intestinos y las extremidades. Los émbolos que migran al cerebro suelen alojarse en la arteria cerebral media y a menudo son mortales. Los episodios embólicos son más frecuentes durante las 2 primeras semanas y el riesgo desciende drásticamente a medida que pasa el tiempo, pero es casi imposible predecir qué pacientes presentarán un proceso embólico catastrófico. Pese al riesgo de embolia, se desaconsejan los anticoagulantes para los pacientes con endocarditis debido al riesgo de hemorragia intracerebral. Sin embargo, si el paciente estaba en tratamiento con anticoagulantes antes de presentar la endocarditis, éste continuará con los Nursing. 2006, Noviembre 35

anticoagulantes mientras se le está tratando para la endocarditis y será sometido a controles neurológicos frecuentes. La insuficiencia cardíaca relacionada con problemas valvulares es más frecuente en las infecciones de la válvula aórtica que en las infecciones de las válvulas mitral o tricúspide. La disfunción valvular puede progresar a pesar del tratamiento antibiótico y el paciente puede necesitar una sustitución valvular quirúrgica para evitar que una insuficiencia cardíaca descompensada ponga en peligro su vida. La reinfección valvular, una complicación quirúrgica potencial, comporta un índice de mortalidad mucho más bajo que la demora de la intervención quirúrgica. Los pacientes que presentan un riesgo elevado de endocarditis (como los portadores de una prótesis valvular) necesitan profilaxis antibiótica antes de algunos procedimientos invasivos, como por ejemplo extracciones dentales. La penicilina es, habitualmente, el antibiótico profiláctico de elección; un antibiótico macrólido es otra opción para los pacientes alérgicos a la penicilina. Explique al paciente que ha de informar a todos los profesionales sanitarios a que acuda, incluido su dentista, sobre su estado clínico y la necesidad de profilaxis antibiótica. Volviendo a nuestro paciente, de 12 años de edad, el ecocardiograma pone de manifiesto un reflujo de la válvula mitral, pero no es lo bastante grave como para justificar una intervención quirúrgica. El médico le da una pulsera de alerta médica en la que se especifica la necesidad de profilaxis antibiótica para diversos procedimientos, e informa a la familia adoptiva de esta necesidad de profilaxis antibiótica. Se remite al niño a un cardiólogo pediátrico, que controlará su estado clínico a medida que va creciendo. SEGUNDA PARTE: MIOCARDITIS Aunque habitualmente es benigna, esta inflamación del músculo cardíaco puede ser mortal. He aquí cómo ha de intervenir. David M., de 37 años de edad, acude al servicio de urgencias con disnea y dolor torácico. Recientemente presentó signos y síntomas de rinofaringitis, entre ellos fiebre y escalofríos. Las radiografías de tórax revelan una cardiomegalia. El electrocardiograma (ECG) muestra un segmento ST inespecífico, anomalías en la onda T y desviación del eje hacia la izquierda. La valoración pone de 36 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 9

manifiesto una distensión de las venas yugulares, crepitantes bibasilares y edema periférico. El médico de urgencias sospecha una miocarditis. La miocarditis aguda, un trastorno relativamente raro, es una inflamación del miocardio, la capa muscular del corazón. Si no se trata, puede producir trombos en la arteria coronaria, isquemia coronaria, cardiomiopatía dilatada, arritmias cardíacas y muerte súbita. Aunque es difícil de diagnosticar, debe pensarse en una miocarditis si se ha descartado un infarto de miocardio (IM) en un paciente que presenta disnea y molestias torácicas, especialmente si tiene antecedentes de una enfermedad vírica reciente. Inflamación y fibrosis La miocarditis está originada por un virus u otra causa subyacente (véase el cuadro anexo ¿Qué puede provocar una miocarditis?). Los leucocitos, los linfocitos y los macrófagos se infiltran en el miocardio, provocando una inflamación y fibrosis intersticial en el miocardio. Debido a que la inflamación y la fibrosis reducen el flujo sanguíneo, algunas zonas del miocardio pueden necrosarse. Las necrosis pueden ser en placas o generalizada. La capacidad de contracción cardíaca disminuye, provocando una reducción del gasto cardíaco (GC). Si el GC desciende de forma significativa, el paciente puede presentar insuficiencia ventricular izquierda sintomática y morir. En los casos menos graves, los pacientes aún presentan el riesgo de complicaciones o muerte por una cardiomiopatía dilatada. En muchos países, los casos de miocarditis aguda más significativos, desde el punto de vista clínico, están causados por el coxsackievirus tipo B. El paciente puede presentar signos y síntomas de las vías respiratorias altas como fiebre, escalofríos y dolor de garganta. Otros signos y síntomas potenciales consisten en dolor abdominal y náuseas, vómitos, diarrea, artralgias y mialgias. Por regla general, éstos se producen hasta 6 semanas antes de que el paciente presente signos y síntomas de miocarditis, como dolor torácico e insuficiencia cardíaca sintomática con disnea. Los signos y síntomas específicos de la miocarditis dependen del tipo de infección y del grado de afectación miocárdica. En los niños, los signos y síntomas de miocarditis son inespecíficos y consisten, entre otros, en fiebre, disnea, alimentación deficiente y cianosis.

Encontrar indicios Las siguientes pruebas diagnósticas pueden ayudarle a determinar si el paciente presenta una miocarditis u otro problema de salud. • Las radiografías de tórax pueden poner de manifiesto una cardiomegalia con evidencia de insuficiencia cardíaca, como vasos sanguíneos prominentes o líquido dentro de los pulmones. • El ECG puede mostrar arritmias, así como anomalías en el segmento ST y la onda T. La disminución de la amplitud del complejo QRS y la aparición de ondas Q transitorias permiten suponer una miocarditis. Además, usted puede observar un bloqueo cardíaco. Habitualmente, el ECG regresa al trazado normal dentro de los primeros 2 meses. • La ecocardiografía tiene menos probabilidades de ser tan concluyente como lo es para el diagnóstico del derrame pericárdico. Los cambios que se observan en la ecocardiografía consisten en hipocontractilidad difusa e hipertrofia de las cámaras cardíacas. En algunos casos, la ecocardiografía pone de manifiesto disfunción valvular y derrames pericárdicos. • La biopsia intramiocárdica, mediante cateterismo cardíaco, puede realizarse para confirmar el diagnóstico de miocarditis. No obstante, debido a la naturaleza en placas de la miocarditis, los resultados sólo son fiables en alrededor del 65% de los casos. • Las pruebas de laboratorio pueden mostrar un incremento de la creatincinasa, un aumento de la velocidad de sedimentación globular y un incremento de los glóbulos blancos (leucocitosis). Tratamiento de la miocarditis Afortunadamente, la mayor parte de los casos de miocarditis víricas son benignos y remiten de forma espontánea. El tratamiento es de apoyo, dirigido a identificar y tratar con rapidez las arritmias cardíacas, mantener en buen estado la función miocárdica y prevenir la insuficiencia cardíaca y otras complicaciones, como la cardiomiopatía dilatada. Si la causa subyacente de miocarditis es la enfermedad de Lyme u otra infección bacteriana, se administran antibióticos, según indicación. Detecte las arritmias, sobre todo en la fase aguda. Las piedras angulares del tratamiento consisten en administrar oxígeno complementario, restringir las demandas de oxígeno del miocardio y aumentar el aporte circulatorio y de CO si es necesario. Los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen ser tratados con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

¿Qué puede provocar una miocarditis? La miocarditis puede ser idiopática o desencadenarse por: • Virus, con mayor frecuencia el coxsackievirus tipo B y los adenovirus. Otros virus que pueden causar miocarditis son el coxsackievirus tipo A, el echovirus, el virus de la gripe, el virus de la hepatitis, el VIH y el virus de la rubéola, entre otros. • Enfermedades tropicales, como la enfermedad de Chagas, causada por el parásito Tripanosoma cruzi. • Infecciones bacterianas, entre las que figuran Rickettsia, Salmonella typhi, Coxiella burnetti, la difteria, la tuberculosis, los estreptococos, los meningococos, los estafilococos y la enfermedad de Lyme.

TERCERA PARTE: PERICARDITIS Aprenda a distinguir esta alteración de otras causas de dolor torácico y a intervenir. Una mujer de 42 años de edad, corredora, se está recuperando de una rinofaringitis y acude al servicio de urgencias con dolor torácico agudo, constante, que empeora cuando está tumbada y que mejora cuando se sienta o se inclina hacia delante. Las concentraciones séricas de CK-MB, mioglobina y troponina I excluyen un infarto agudo de miocardio. El ECG muestra segmentos ST difusos que son altos y cóncavos (véase el cuadro anexo Una mirada más atenta a la pericarditis), y usted ausculta un roce pericárdico de fricción. El médico de urgencias, que sospecha una pericarditis, pide que se le haga un ecocardiograma en la cama, inmediatamente, para valorar un posible derrame pericárdico.

• Infecciones fúngicas. • Productos químicos y fármacos, entre los que figuran la quimioterapia y, a veces, los antibióticos que se emplean para tratar otras infecciones. • Enfermedades autoinmunitarias, como el lupus, la artritis reumatoide, la colitis ulcerosa y la esclerodermia.

(IECA), diuréticos y restricción del sodio. La anticoagulación puede estar indicada para reducir el riesgo de trombosis y de embolia pulmonar. En los casos más graves de miocarditis, el paciente puede necesitar soporte inotrópico con fármacos intravenosos como la dobutamina. Parece que la miocarditis hace que los pacientes se sensibilicen a la digoxina. Si su paciente recibe digoxina, contrólelo para detectar los efectos secundarios. Se puede administrar inmunoglobulina intravenosa para mejorar el sistema inmunitario y limitar la enfermedad. En los casos graves, el paciente puede necesitar un trasplante cardíaco. Durante la fase aguda de la miocarditis, mantenga al paciente en reposo en cama, porque la actividad incrementa las demandas miocárdicas de oxígeno. Instrúyale respecto a sus medicamentos y sobre cuándo puede reanudar sus actividades y hacer ejercicio. El Sr. David M., que tiene una miocarditis grave con cardiomiopatía dilatada, presenta una fracción de eyección inferior al 35%. Se le prescribe restricción de sodio, furosemida y un inhibidor de los IECA y será evaluado para determinar si su insuficiencia cardíaca responde al tratamiento médico o si va a necesitar un trasplante cardíaco.

¿Qué es la pericarditis? El pericardio es un saco fibroseroso de pared doble que rodea y sostiene el corazón. Habitualmente, las 2 capas están separadas por entre unos 15 a 50 ml de líquido. En la pericarditis, el pericardio se inflama. El exceso de líquido puede acumularse en este espacio y causar un derrame pericárdico. Muchos casos de pericarditis son benignos y se resuelven espontáneamente. Pero otras, si no se tratan, pueden progresar y derivar en una pericarditis constrictiva crónica o a un taponamiento cardíaco, en el que el líquido acumulado comprime el corazón y obstruye el flujo sanguíneo en los ventrículos. El ritmo de acumulación de líquido es crítico. La acumulación rápida de una pequeña cantidad de líquido suele producir signos y síntomas graves. En estos casos es más probable que se produzca un taponamiento cardíaco o una insuficiencia cardiovascular aguda que en el caso de una acumulación lenta, incluso si las cantidades de líquido que se acumulan lentamente son mayores. Cuando la acumulación es lenta, el organismo tiene tiempo para compensar esta alteración y el paciente suele presentar pocos síntomas o ninguno. (Para conocer algunas de las causas de la pericarditis, véase el cuadro anexo Desencadenantes del problema.) Manifestaciones clínicas del problema El dolor torácico, el síntoma más frecuente, es el motivo por el que la mayor parte de los pacientes buscan ayuda. Por lo general, lo describen como agudo, constante y localizado en la zona media del tórax (retroesternón). Puesto que el

hecho de inclinarse hacia delante mientras se está sentado suele aliviar el dolor, éste se considera un signo característico de pericarditis. El tumbarse o inhalar puede aumentar el dolor. El dolor de la pericarditis puede irradiarse al cuello, los hombros y la espalda; la irradiación hacia el borde del músculo trapecio izquierdo es específica para la pericarditis. En función de la causa de la pericarditis, el paciente también puede presentar fiebre, malestar, taquipnea y taquicardia. El signo físico más importante de la pericarditis aguda es el roce pericárdico de fricción, aunque éste está presente en tan sólo alrededor del 50% de los casos. Se trata de un ruido agudo, estridente y chirriante que se escucha mejor con el diafragma del estetoscopio. Ausculte en el borde inferior izquierdo del esternón para detectar el roce pericárdico de fricción. Los roces pericárdicos pueden ser intermitentes o tan bajos que son difíciles de escuchar. Para percibir mejor el posible roce pericárdico de fricción, ausculte el corazón en el borde inferior izquierdo del esternón con el paciente sentado, inclinado hacia delante y reteniendo la respiración, o ausculte después de la exhalación. En el taponamiento cardíaco, que puede ser mortal si no se identifica y se trata de forma inmediata, el paciente presenta frecuentemente pulso paradójico (durante la inspiración, la presión arterial sistólica es al menos 10 mmHg más baja que durante la espiración). La pericarditis es una de las 3 causas más frecuentes de taponamiento cardíaco (junto al cáncer y a la insuficiencia renal crónica). El taponamiento cardíaco se caracteriza por un relleno ventricular reducido, elevación de las presiones intracardíacas y disminución del CO. Los signos clínicos clásicos del taponamiento cardíaco consisten en descenso de la presión arterial, elevación de la presión venosa y tonos cardíacos débiles. Pruebas diagnósticas El ECG está alterado en el 90% de los pacientes con pericarditis aguda sin derrame pericárdico masivo. Además de la elevación difusa del segmento ST, se observa una depresión recíproca en la derivación aVR y a veces en la V1. Después de varios días, los segmentos ST regresan a la normalidad y las ondas T se invierten. Si el paciente presenta un gran derrame pericárdico, usted puede observar en el ECG latidos auriculares prematuros y fibrilación auricular. Si hay taponamiento cardíaco, observará complejos QRS de bajo voltaje y cambios eléctricos (alternancia periódica en el Nursing. 2006, Noviembre 37

diagnosticar el derrame pericárdico o el taponamiento cardíaco. No obstante, se pueden pedir radiografías de tórax para descartar enfermedades pulmonares. El estudio de tórax puede poner de manifiesto una silueta cardíaca hipertrofiada (descrita, a menudo, como forma de “corazón en garrafa”) si hay más de 250 ml de líquido pericárdico. Si el derrame es grande o hay taponamiento cardíaco, el médico puede pedir una pericardiocentesis y pruebas analíticas del líquido para determinar la causa del derrame. Otras pruebas analíticas que pueden prescribirse son las concentraciones de enzimas cardíacas (incluida la troponina) para descartar el infarto de miocardio, un hemograma completo, un cultivo de sangre y marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular. La petición de pruebas analíticas dependerá del estado clínico del paciente y de la presunta causa de la pericarditis; por ejemplo, estudios renales si el paciente presenta un síndrome hiperurémico, análisis para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o prueba de la tuberculosis.

Una mirada más atenta a la pericarditis Segmento ST elevado y cóncavo Onda T elevada

QT Intervalo QT normal para la frecuencia cardíaca

tamaño de los complejos QRS entre normales y bajos, que coinciden con la respiración). Los cambios del ECG asociados a la pericarditis pueden tardar meses en resolverse, y los cambios de la onda T son los últimos en volver a la normalidad. El ecocardiograma es el método de diagnóstico por la imagen preferido para

Desencadenantes del problema La causa de pericarditis se desconoce en hasta la mitad de los casos (pericarditis idiopática). Algunas de las otras causas de pericarditis se enumeran aquí. Infección • Virus (la causa conocida de pericarditis más frecuente), entre los que se encuentran los adenovirus, los ecovirus y los coxsackievirus. • Tuberculosis. • Bacterias, como los neumococos y los estreptococos. • Hongos, como por ejemplo Candida. Complicaciones cardíacas • Infarto agudo de miocardio. • Síndrome pospericardiotomía. Reacciones inmunitarias o de hipersensibilidad • Fiebre reumática. • Artritis reumatoide. • Lupus eritematoso sistémico. Fármacos • Hidralazina. • Procainamida. • Minoxidil. • Isoniazida. Otras causas • Neoplasias. • Traumatismos.

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Aliviar la constricción Un paciente puede ser tratado en régimen ambulatorio si está estable desde el punto de vista clínico o hemodinámico, el derrame es pequeño, se ha descartado la isquemia miocárdica o el infarto de miocardio y controla su dolor con medicamentos orales. El tratamiento habitual consiste en fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ácido acetilsalicílico o la indometacina, para controlar el dolor y reducir la inflamación. El tratamiento continúa durante 2 semanas. Si un AINE no controla adecuadamente el dolor, el médico puede prescribir un opiáceo por vía oral, como la codeína, la hidrocodona o el tramadol. El paciente con un derrame grande debe ser hospitalizado y controlado para detectar un taponamiento cardíaco. En el hospital, un dolor muy intenso suele ser tratado, por regla general, con morfina controlada por el paciente. Si el dolor continúa siendo intenso, el médico puede prescribir un tratamiento más

agresivo con otros fármacos, como la prednisona, un glucocorticoide. Cuando la causa de la pericarditis es infecciosa, administre antibióticos o fármacos antifúngicos, según indicación, en función de los microorganismos aislados en la pericardiocentesis. Un paciente con pericarditis por síndrome hiperurémico puede necesitar diálisis. Si la pericarditis recidiva con frecuencia, es incapacitante o continúa durante más de 2 años, el paciente puede necesitar una pericardiectomía. Volviendo a nuestra paciente, la corredora, es diagnosticada de una pericarditis vírica aguda como consecuencia de una infección vírica y un pequeño derrame pericárdico. Se le prescribe tratamiento antiinflamatorio con ácido acetilsalicílico y reposo en cama. Asegure a la paciente que su dolor torácico no significa que esté teniendo un infarto de miocardio y dígale que el dolor originado por la pericarditis puede tardar varios meses en resolverse. Hasta que el dolor y la fiebre desaparezcan, la paciente debe restringir sus actividades y evitar el ejercicio enérgico. Infórmele con respecto a sus medicamentos, estimúlele a mantener las consultas de seguimiento y dígale que contacte inmediatamente con su profesional sanitario de referencia si se produce algún cambio en los síntomas, como una reaparición o un empeoramiento del dolor torácico. Independientemente de que su paciente tenga una endocarditis, una miocarditis o una pericarditis, si usted aprende a valorar su cuadro clínico e interviene de forma eficaz, puede ayudarle a recuperarse rápidamente y sin complicaciones. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Braunwald E, et al. (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition. New York, N.Y., McGraw-Hill, 2005. Ferrieri P, et al. Unique features of infective endocarditis in childhood. Circulation. 105(17): 2115-2125, April 30, 2002. Le T, Bayer A. Combination antibiotic therapy for infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases.36(5):615-621, March 1, 2003. Tedeschi A, et al. High-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of acute myocarditis. A case report and review of the literature. Journal of Internal Medicine. 251(2):169-173, February 2002. Susan Simmons Holcomb es enfermera en el Walk-in Health Care of Olathe, de Olathe, Kansas; enfermera y asesora de dietética en el Sastun Center of Integrative Health Care de Mission, Kansas, y asesora de formación continuada de enfermería en el Kansas City (Kansas) Community College. La autora declara que no mantiene relaciones significativas, económicas ni de ningún otro tipo, con ninguna de las compañías comerciales relacionadas con esta actividad educativa.