II jornadas de la sección de docencia y formación de la sociedad española de anestesiología y reanimación

671-676CARTAS MONTADAS

9/12/10

12:33

Página 674

CARTAS AL DIRECTOR BIBLIOGRAFÍA 1. Navia J, Monedero P, Echevarría M, Canet J, Aguilera L, GómezHerreras JI, et al. Actividad asistencial y capacidad docente de los hospitales españoles acreditados para la formación de residentes de Anestesiología. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010;57(6):341-5. 2. REAL DECRETO 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. Disponible en http://www.msps.es/profesionales/formacion/ docs/realDecreto183_2008.pdf

II JORNADAS DE LA SECCIÓN DE DOCENCIA Y FORMACIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN Sr. Director: Los pasados días 1 y 2 de junio, se celebraron en Madrid las II Jornadas de la Sección de Docencia y Formación Continuada de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) centradas en “La simulación clínica como herramienta docente y de aprendizaje en Anestesiología y Reanimación”. A lo largo de estos dos días, 125 participantes tutores y adjuntos docentes, recibieron una formación teórico-práctica fundamentada en el conocimiento de las diferentes herramientas sobre simulación de las que disponemos y que pueden ser utilizadas tanto en nuestra propia formación, como en la de nuestros futuros especialistas. La adquisición de habilidades y conocimientos en simulación clínica, ya fue uno de los objetivos que se marcó la Sección desde sus inicios1,2 y, que siempre se han llevado a cabo, no sólo en la enseñanza teórico-práctica sino también en el intercambio de experiencias como elemento enriquecedor a la hora de adquirir estas competencias. La simulación clínica y, más desde la entrada en vigor de los nuevos planes formativos definidos en la Declaración de Bolonia, debe ser uno de los ejes fundamentales en los que se sustente, no ya sólo la formación de grado, sino también la de los futuros especialistas en Anestesiología y Reanimación, como se han venido indicando en las diferentes propuestas que se están realizando desde nuestro entorno3. En este contexto hemos entendido que, éste es uno de los pilares sobre los que se tiene que basar la adquisición de los conocimientos de los facultativos docentes y tutores de nuestra especialidad, incluidos en la definición de competencias y habilidades a adquirir; complementando la formación teórico-práctica que desde la Sección venimos ofreciendo4. La parte teórica, de estas II Jornadas, se centró, coordinada por la Dra Sáez, en las ponencias de la Dra. Gomar (Hospital Clínic de Barcelona): “La Simulación Clínica como herramienta docente y de aprendizaje”, el Dr. Rabanal (Hospital Marqués de Valdecilla, Santander): “La simulación y seguridad en quirófano” y la Dra. Sáez (Complejo Hospitalario de Navarra): sobre “La Simulación en el Programa Formativo de Anestesiología y Reanimación”; mesa en la que se fueron desgranando los fundamentos y conocimientos que se deben aplicar alrededor de las diferentes herramientas en simulación de las que disponemos. 674

Posteriormente se presentaron algunos Modelos Hospitalarios y Universitarios de formación en simulación, en una mesa redonda que coordinada por el Dr. Montero de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lleida, contó con la presencia de la Dra. Fernández (CESAR. Hospital Central de Asturias), el Dr. Maestre (Hospital Virtual de Valdecilla, Santander), el Dr. Sistac (CSIC2 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lleida) y el Dr. Centeno (CHUAC. A Coruña), en las que se dieron a conocer diferentes posibilidades existentes en cuanto a modelos hospitalarios y universitarios, habilitados para la simulación y, en la que se concluyó la necesidad de crear un Grupo de Trabajo sobre Simulación Clínica, dentro de nuestra Sección, que aúne estos centros y ofrezca planes formativos continuados a cuantos compañeros deseen recibirlos. Para concluir la formación teórica, el Dr. Aldecoa (Hospital Río Hortega de Valladolid), centró varios casos clínicos en la forma de cómo pueden resolverse utilizando la simulación clínica como herramienta docente en el día a día con los residentes de nuestra especialidad mediante el debriefing. Finalmente y, durante una sesión de tarde y otra de mañana distribuidos en 4 grupos y, de manera rotatoria por periodos de dos horas, se fue realizando la parte práctica de estas Jornadas y así, fueron conociendo, “Los Simuladores de Pantalla” (coordinado por el Dr. González del Hospital Marqués de Valdecilla), “La enseñanza de la Ecografía basada en la Simulación” (coordinada por el Dr. Errando del Hospital General Universitario de Valencia y, con la participación de los Dres. Hernández y Sánchez del Hospital Virgen de la Arraixaca de Murcia), así como el uso del SimMan y SimMan 3G (coordinados por el Dr. Sistac del Hospital Universitario Arnau de Vilanova y, con la participación como profesores del Dr. Rabanal del Hospital Marqués de Valdecilla y, David Gallina, Laerdal España). El objetivo de esta reunión fue, como ya hemos comentado, dar a conocer de una manera práctica, las diferentes herramientas de que podemos disponer para la enseñanza de nuestros residentes, como tutores y/o adjuntos docentes, y debemos señalar que se registraron unos elevados índices de satisfacción por parte de los asistentes y el deseo de continuar conociendo estos métodos de aprendizaje, por lo que desde nuestra Sección iremos dando respuesta, tanto en formación on-line, como presencial a esta demanda. Como primera etapa en la concreción de estas propuestas, se han introducido en nuestra página web: www.sedar.es -Sección de Docencia- Grupo de Simulación Clínica, unos contenidos, coordinados por 4 centros de Simulación, que favorezcan este intercambio y facilite el acceso a esta herramienta y su aprendizaje por todos los interesados, y que se irán desarrollando progresivamente. J. M.ª Sistac Ballarín1, A. Sáez Fernández2 Secretario de la Sección de Docencia y Formación de la SEDAR. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. 2 Vicepresidenta de la Sección de Docencia y Formación de la SEDAR. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. 1

70

671-676CARTAS MONTADAS

9/12/10

12:33

Página 675

CARTAS AL DIRECTOR

BIBLIOGRAFÍA 1. Sáez A, Sistac JM. Creación y desarrollo de la Sección de Docencia y Formación Continuada de la Sociedad Española de Anestesiología y Renimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(6):391-3. 2. Sáez A, Sistac JM. Docencia y Formación: Un camino de futuro en la Anestesiología y Reanimación del siglo XXI. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56(7):401-2. 3. Sáez A, Calvo JM, Olmos M, Sistac JM. Metodología de trabajo para la actualización del Programa Formativo de la Especialidad de Anestesiología y Reanimación. Una propuesta desde la Sección de Docencia y Formación de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57(1):28-40. 4. Sistac Ballarín JM, Sáez Fernández A. I Jornadas de Formación Continuada de Tutores organizadas por la Sección de Docencia y Formación de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57(3):188-9.

ANESTESIA EPIDURAL PROGRESIVA EN UNA CESÁREA ITERATIVA EN UN FALLOT CORREGIDO CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR E HIPERTENSIÓN PULMONAR Sr. Director: El último informe CEMACH1 (The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health) señala que la enfermedad cardiaca es la causa más frecuente de mortalidad indirecta en el embarazo. La tetralogía de Fallot se produce en 3 de cada 10.000 nacimientos. Cuando es corregida quirúrgicamente tienen una tasa de supervivencia del 85% y, generalmente, los pacientes son capaces de llevar una vida normal. Los problemas cardiológicos que pueden presentar a largo plazo son regurgitación pulmonar crónica, estenosis pulmonar y arritmias ventriculares2. El embarazo no está contraindicado en pacientes con corrección completa de tetralogía de Fallot3. Los sucesos adversos para la madre son poco frecuentes, pueden estar relacionados con disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión pulmonar grave y regurgitación pulmonar grave con disfunción del ventrículo derecho.4 Presentamos el caso de una mujer de 33 años, 85 kg y 164 cm en la semana 37 + 4 de gestación, con antecedentes de Tetralogía de Fallot operada con fístula de Waterstton a los dos meses y corrección completa con cierre de la comunicación interventricular, resección infundibular, y parche transanular a los tres años de vida. Además, tenía escoliosis y una cesárea 5 años antes realizada con anestesia intradural sin complicaciones. La evaluación cardiológica al final de este embarazo, reveló un grado funcional III de la NYHA, con insuficiencia pulmonar y tricuspídea graves, importante dilatación del ventrículo derecho de nueva aparición, e hipertensión pulmonar, medida por ecocardiografía, de 60 mmHg de presión sistólica en arteria pulmonar. Con respecto al embarazo previo, el grado de hipertensión pulmonar de la paciente no se había alterado, pero empeoraron el grado de insuficiencia valvulares y el grado funcional de la NYHA, pasando de I a III. Se indicó cesárea programada por cesárea anterior y cardiopatía materna, y se propuso un plan consistente en anes71

tesia epidural de instauración progresiva con monitorización de presión arterial invasiva, que fue aceptado por la paciente. A la llegada al quirófano, se canalizó una vía venosa periférica 16G, se monitorizó ECG, SpO2 y PA invasiva, y se realizó una anestesia epidural en L3-L4 en sedestación, con dosis progresivas. Después de la comprobación de la dosis test con bupivacaína 7,5 mg y adrenalina 15 μg, se administraron un total de 150 mg de levobupivacaína al 0,5% y 50 μg de fentanilo (volumen total: 34 ml) en dosis crecientes de 5 en 5 ml, durante 20 minutos hasta que el nivel analgésico alcanzó T4, 40 minutos tras la punción, iniciándose entonces la cesárea con la paciente en decúbito lateral izquierdo 15º hasta el alumbramiento. Se realizó profilaxis antibiótica con ampicilina y gentamicina, y se administraron 20 unidades de oxitocina en perfusión continua lenta, 45 minutos, tras alumbrar. La saturación basal de la paciente era del 96%, se administró oxígeno con ventimask al 50% a 8 lpm, manteniendo una saturación del 99%. La paciente sufrió un episodio de hipotensión arterial, sin repercusión clínica ni alteración de la saturación, coincidiendo con el alumbramiento, que se resolvió con 100 μg de fenilefrina iv, 16 mg de efedrina iv y 250 ml de hidroxietilalmidón. Durante el resto de la intervención mantuvo la estabilidad hemodinámica en todo momento. Fue controlada en la URPA durante 24 horas sin incidencias, y con una analítica normal incluyendo troponinas y NT-proBNP pasó a planta, siendo dada de alta a su domicilio cuatro días después. El recién nacido fue un varón sano que pesó 2.730 g con un índice de Apgar de 8 y 9 al minuto y a los cinco minutos respectivamente. Hay una tendencia creciente a utilizar técnicas de anestesia regional en la gestante cardiópata en cesáreas electivas, como resultado de numerosos casos descritos en la literatura que demuestran su seguridad5-7. Nosotros elegimos la anestesia epidural con administración de anestésico local de forma progresiva, lo que proporciona un establecimiento del bloqueo simpático y sensitivo gradual. Otras opciones posibles son la técnica combinada epidural-intradural, y la anestesia intradural continua. La punción intradural única debe evitarse por el mayor riesgo de hipotensión al precisar dosis mayores6. La técnica combinada epidural-intradural con dosis bajas intradurales con o sin extensión con suero salino o anestésico local epidural han demostrado un control analgésico adecuado y un menor bloqueo motor en pacientes sanas8. Hay casos descritos con dosis bajas de levobupivacaína intradural en pacientes hemodinámicamente lábiles. La levobupivacaína parece producir menos hipotensión cuando se administra por vía intratecal que otros anestésicos locales9. La anestesia espinal continua permite ir titulando la dosis inyectada, con la ventaja de una menor incidencia de hipotensión, manteniendo la calidad del bloqueo. Debido a la incidencia de fallos en la técnica y a la aparición de cefalea postpunción dural, se debe restringir a los pacientes en los que el control hemodinámico estricto sea necesario, como en las pacientes con enfermedades cardiacas6,10. La presencia de hipertensión pulmonar se incluye en el 675