Il en avait gros sur le cœur !

La Revue de médecine interne 32 (2011) 710–713

Cas clinique des Printemps de la Médecine interne Journée Bernard Devulder

Il en avait gros sur le cœur ! Lower limb oedema in a 53-year-old man C. Pierrot-Deseilligny Despujol a,∗ , J. Pouchot a , S. Trad b a b

Service de médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, université Paris-Descartes, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France Service de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Disponible sur Internet le 21 septembre 2011 Mots clés : Maladie de Whipple Péricardite Spondylarthropathie Keywords: Whipple’s disease Pericarditis Spondylarthropathy

1. L’observation Un homme, âgé de 53 ans, était adressé par le service de cardiologie pour l’exploration d’une cardiomyopathie restrictive ou d’une péricardite constrictive (les cardiologues n’ayant pas réussi à mieux préciser le tableau). Il était marié sans enfant, sans intoxication alcoolotabagique, n’avait pas fait de voyage outre-mer, habitait en milieu rural dans le Cher et n’avait pas d’animaux domestiques. Il était en invalidité depuis six ans pour un syndrome dépressif lié à des douleurs articulaires invalidantes. Dans ses antécédents, on notait un rhumatisme inflammatoire évoluant depuis 13 ans intéressant le médio-pied gauche, le poignet gauche et les hanches et les petites articulations des mains. Malgré l’absence d’atteinte axiale, un diagnostic de possible spondylarthropathie avait été retenu trois ans avant l’admission actuelle. Après un traitement incomplètement efficace par méthotrexate pendant un an, une biothérapie par étanercept (Enbrel® ) avait été instituée et permettait d’obtenir un bon contrôle des douleurs articulaires. Malgré tout, il était noté un syndrome inflammatoire chronique depuis au moins un an avec une CRP variant entre 50 et 100 mg/l. On notait, par ailleurs, une insuffisance aortique connue depuis six ans, une hépatite B post-transfusionnelle (après

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Pierrot-Deseilligny Despujol).

un accident de la voie publique en 1983) réactivée depuis la mise sous anti-TNF␣, une anémie connue depuis deux ans (endoscopies digestives négatives), une surdité familiale et une hypertension artérielle. Enfin, un an auparavant, il avait eu une arthroplastie totale de hanche gauche pour coxite évoluée. L’histoire récente se résumait à l’hospitalisation en cardiologie pour exploration d’œdèmes des membres inférieurs d’apparition récente. L’examen clinique retrouvait un poids stable à 46 kg (taille 156 cm), des douleurs inflammatoires et une limitation de la mobilité de l’articulation coxofémorale droite, une turgescence jugulaire et des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet. Il existait un souffle diastolique aortique connu. Le reste de l’examen physique était sans particularité et le patient était apyrétique. Les examens biologiques montraient : GB 8200 par millimètre cube, Hb 7,8 g/dl, VGM 95 ␮3 , plaquettes 516 000 par millimètre cube, réticulocytes 49 000 par millimètre cube, CRP 87 mg/l, électrophorèse des protéines sériques : albumine 28,6 g/l, ␣1-gobulines 3,2 g/l, ␣2-globulines 11,8 g/l, ␤-globulines 8 g/l, ␥-globulines 13,4 g/l, facteur V 89 %. La protéinurie était à 0,4 g/24 h et la créatininémie était à 97 ␮mol/l. L’enquête infectieuse était négative (hémocultures, ECBU, sérologies VIH, VHC, CMV, fièvre Q, Quantiféron-TB, BK tubages, PCR dans le sang de Tropheryma whipplei) en dehors d’un HBV DNA à 2,34 log. Les examens immunologiques étaient négatifs (FAN 1/80, mouchetés, sans anticorps anti-DNA natifs ; Anca, facteur rhumatoïde et cryoglobulinémie négatifs), l’antigène HLA B27 était absent. L’enzyme de conversion

0248-8663/$ – see front matter © 2011 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2011.08.010

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de l’angiotensine était à 87 UI/l (n < 75). Le scanner thoracoabdominopelvien montrait un péricarde épaissi et une lame d’épanchement péricardique. L’échographie cardiaque confirmait l’épaississement péricardique et montrait une insuffisance aortique de grade II, sans végétation ni HTAP. La biopsie des glandes salivaires accessoire (BGSA) était normale (sous réserve d’un petit prélèvement). L’IRM cardiaque retrouvait une péricardite constrictive. Le cathétérisme cardiaque était plutôt en faveur d’une cardiomyopathie restrictive : débit et index cardiaques conservés, pression atriale droite augmentée avec « dip » sur la courbe atriale droite et « dip-plateau » sur la courbe ventriculaire droite, augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG) sans augmentation de la pression capillaire (en faveur d’un trouble du remplissage, lors des variations respiratoires, les courbes de pression ventriculaires droite et gauche variaient dans le même sens). Sous diurétiques, on notait une disparition des œdèmes des membres inférieurs. Un examen permettait le diagnostic.

2.3. Sarcoïdose

2. L’avis de l’expert consultant

2.5. Maladies de surcharge

Salim Trad, service de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt. De l’observation, on peut retenir les éléments colligés dans le Tableau 1, sur lesquels on se basera pour la démarche diagnostique. Il est utile de décrypter quelques éléments du texte : l’absence d’enfant peut faire évoquer une azoospermie, la coxite évoluée une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale. La thrombocytose et l’anémie sont considérées comme secondaires à l’inflammation chronique. La créatininémie à 97 ␮mol/l avec un poids à 46 kg correspond à une possible insuffisance rénale modérée (clairance estimée par MDRD : 51 ml/min). Le cathétérisme cardiaque notant que « lors des variations respiratoires, les courbes de pression ventriculaires droite et gauche variaient dans le même sens », évoquait plutôt une constriction péricardique en raison du déphasage des courbes VD/VG lors de la respiration. Cependant, l’absence d’augmentation de la pression capillaire (PAP occluse) est atypique car elle est habituellement majorée quand la PTDVG est élevée. Les anomalies cliniques et biologiques, résumées dans le Tableau 1, permettent d’écarter la péricardite constrictive, dont la principale étiologie est à la tuberculose (pas d’aggravation sous étanercept). Concernant l’hépatite B, des cas de myocardite sont rapportées mais pas de cardiomyopathie restrictive. Dans l’hypothèse d’une cardiomyopathie restrictive, cinq entités diagnostiques sont retenues : l’amylose, l’endomyofibrose ou syndrome de Löffler, la sarcoïdose, une pathologie mitochondriale et surtout les maladies de surcharge comprenant l’hémochromatose et les maladies lysosomiales.

L’hémochromatose, la maladie de Gaucher, la maladie de Fabry s’accordent le plus avec les signes cliniques et principalement avec le retard de croissance et la surdité familiale. Les différents éléments pour ou contre chacun de ces diagnostics sont résumés dans le Tableau 1.

2.1. Amylose AA L’ancienneté des symptômes et le syndrome inflammatoire chronique peuvent faire évoquer une amylose AA. Néanmoins, il n’y a pas de manifestation digestive, ni d’antécédent familial, ni de syndrome néphrotique, ni de dysautonomie. La BGSA est normale (mais coloration au Rouge Congo non mentionnée) et l’aspect « brillant » échographique n’est pas mentionné. 2.2. Endomyofibrose ou syndrome de Löffler La fièvre modérée et les arthralgies peuvent faire partie du tableau. En revanche, il n’y a pas de toux sèche ni de dyspnée, ni de sibilant ou de trouble digestif. Le taux d’éosinophile n’est pas indiqué. L’ancienneté des symptômes n’est pas en faveur du diagnostic.

Les atteintes cardiaques, articulaire destructrice et rénale modérée, l’inflammation chronique, l’élévation de l’ECA, l’amélioration partielle sous méthotrexate et l’échec de l’étanercept, moins efficace dans cette pathologie, pouvaient orienter vers une sarcoïdose sévère. Néanmoins, la BGSA était normale, il n’était pas rapporté d’adénopathies périphériques ou profondes. La petite taille et la surdité familiale ne sont pas expliquées. 2.4. Maladies mitochondriales Elles sont évoquées principalement sur le retard de croissance, le sexe masculin, la surdité familiale et l’atteinte cardiaque, rarissime dans cette forme [1]. Mais l’atteinte articulaire destructrice est moins classique et l’inflammation chronique exceptionnelle (un cas pédiatrique d’encéphalopathie mitochondriale).

2.5.1. Hémochromatose L’âge de révélation des symptômes, l’atteinte cardiaque et articulaire y compris l’ostéonécrose aseptique, l’hypogonadisme concordent avec le diagnostic. Néanmoins, celui-ci semble improbable devant l’absence de mélanodermie, de diabète ou de cirrhose (TP normal, absence de bloc ␤-␥ sur l’électrophorèse des protides) et face aux antécédents familiaux se limitant à la surdité. Enfin, l’inflammation chronique n’est pas en faveur. 2.5.2. Maladie de Gaucher Elle est évoquée sur le retard de croissance, les atteintes myocardique ainsi que péricardique [2], les crises douloureuses articulaires (bien que classiquement portant sur les extrémités des os longs et non les mains et poignets), l’ostéonécrose de la tête fémorale, l’élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (en général, beaucoup plus élevée). La surdité peut concerner 8 % des patients et une atteinte de membres apparentés est rapportée [3]. Le syndrome inflammatoire et la fièvre sont possibles en cas d’infarctus osseux ou lors des crises douloureuses, moins classiquement au long cours. L’atteinte rénale est exceptionnelle. Même en considérant que l’hépato-splénomégalie ait été (volontairement !) cachée par les auteurs et il n’y a pas d’hypergammaglobulinémie. La thrombocytose, qui va contre l’hypersplénisme, exclut quasiment le diagnostic. 2.5.3. Maladie de Fabry dans sa forme cardiaque Elle est évoquée sur le retard de croissance, le sexe masculin, la surdité familiale, l’atteinte cardiaque avec valvulopathie (bien que classiquement plutôt mitrale), les crises douloureuses, les arthralgies des mains pouvant évoquer un rhumatisme inflammatoire [4], l’ostéonécrose de la tête fémorale, l’inflammation au long cours [5,6], la dépression pouvant être une manifestations psychiatrique à minima [7] et la possible azoospermie [8]. La maladie, dans sa forme cardiaque [9], est généralement diagnostiquée au cours des quatrième à cinquième décennies. Elle se caractérise par une activité résiduelle de l’␣-galactosidase A ayant, pour conséquence, une absence des manifestations classiques de la maladie : pas d’angiokératome, ni de lésion cornéenne ou d’atteinte neurologique et une atteinte rénale moins sévère

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Tableau 1 Signes cliniques, biologiques et radiologiques des principales causes de cardiomyopathie restrictive. Sarcoïdose

Hémochromatose

Maladie de Gaucher

Maladie de Fabry forme cardiaque

Maladie mitochondriale

Homme

NS

++

NS

+++

++++

4e –5e décennies

NS

++

NS

++++

NS

Retard de croissance

Non

Non

+++

+++

+

Azoospermie/hypogonadisme

NS

NS

NS

++

NS

Arthralgies

+++

++

+++

+++

NS

Crises douloureuses paroxystiques

Non

Non

+++

+++

Non

Manifestations psychiatriques, dépression

++

NS

NS

+++

++

Atteinte MCP ou IPP

++

NS

NS

++++

NS

Fièvre ou inflammation au long cours

++

Non

+

+++

Non

Thrombocytose (inflammation)

++

Non

Non

++

Non

Valvulopathie aortique ou mitrale

NS

NS

NS

+

NS

Surdité familiale

Non

Non

+

+++

+++

Coxite ou ostéonécrose aseptique

+++

+++

++++

+++

NS

Insuffisance rénale – protéinurie modérée

++

Non

+

++++

+

Élévation de l’ECA

++

NS

++++

NS

NS

Cardiomyopathie restrictive

+

+

+

+

1 cas rapporté

Épaississement péricardique

+

+

+

?

Non

NS : élément non significatif pour orienter le diagnostic ; ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine ; MCP : métacarpophalangienne ; IPP : interphalangienne proximales.

que celle attendue avec une protéinurie modérée. Une cardiomyopathie restrictive fait partie des manifestations cardiaques possibles [10,11]. Là-encore, les auteurs ne donnent aucun renseignement sur le ventricule gauche et le septum, alors que le patient présente un dysfonctionnement diastolique du ventricule gauche sur le cathétérisme cardiaque gauche. On s’attendrait à une cardiomyopathie hypertrophique touchant la paroi postérieure et le septum interventriculaire. L’épaississement péricardique rapporté à l’échographie et à l’IRM n’est, en revanche, classiquement pas décrit dans la maladie. C’est le seul élément ne s’intégrant pas dans le diagnostic proposé. En conclusion, parmi les maladies de surcharge, l’existence d’une fièvre ou d’un syndrome inflammatoire au long cours [5,6] est l’élément le plus discriminant pour retenir le diagnostic de maladie de Fabry. On propose un dosage du globotriaosylcéramide urinaire, qui sera élevé et témoigne de son accumulation dans l’organisme [12].

3. La démarche diagnostique des auteurs L’atteinte péricardique documentée sur l’échographie cardiaque et l’IRM, associée au syndrome inflammatoire chronique inexpliqué, chez un patient traité par anti-TNF␣, faisait discuter une complication infectieuse et, notamment, une péricardite tuberculeuse, ce d’autant que la TEP-scan montrait un hypermétabolisme franc et isolé du péricarde. Il était proposé au patient une biopsie péricardique. L’examen histologique du péricarde ne montrait pas de lésion et les cultures du liquide et du tissu péricardique restaient stériles (bactériologie standard et recherche de BK). En revanche, la PCR de Tropheryma whipplei revenait très positive. Les explorations complémentaires ultérieures montraient : • ponction lombaire normale avec une PCR spécifique T. whipplei négative ;

• biopsies duodénales retrouvant des lésions caractéristiques de maladie de Whipple ; • PCR de T. whipplei également positive dans les selles et sur la muqueuse duodénale.

Le diagnostic de maladie de Whipple avec péricardite chronique constrictive, atteinte digestive et très probablement articulaire. Un traitement par ceftriaxone intraveineux pendant deux semaines relayé par du cotrimoxazole au long cours était débuté. L’évolution ultérieure était favorable.

4. La discussion La maladie de Whipple évolue le plus souvent en deux phases espacées en moyenne de six ans [13] mais pouvant aller jusqu’à 20 ans [14] : classiquement, une oligo- ou une polyarthrite chronique intéressant les grosses articulations, puis une diarrhée chronique. Le passage entre les deux peut être accéléré par une corticothérapie ou un traitement par les anti-TNF␣ [14]. L’atteinte articulaire est généralement intermittente et migratrice avec résolution complète entre les crises [15], les patients présentent parfois des tableaux de polyarthrite séronégative et très occasionnellement, comme dans notre observation, un tableau de spondylarthropathie [13]. Le patient n’avait aucune symptomatologie digestive, les muqueuses gastriques et duodénales étaient macroscopiquement normales, mais les biopsies duodénales systématiques montraient des lésions histologiques typiques associées à une PCR T. whipplei. L’atteinte cardiaque dans la maladie de Whipple précède très rarement la symptomatologie digestive. Une demi-douzaine de cas ont été rapportés dans la littérature [16]. En fait, une péricardite est présente dans plus de la moitié des cas mais elle est rarement mise en évidence du vivant du patient [17] et est exceptionnellement constrictive.

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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Thébault C, Ollivier R, Leurent G, Marcorelles P, Langella B, Donal E. Mitochondriopathy: a rare aetiology of restrictive cardiomyopathy. Eur J Echocardiogr 2008;9:840–5. [2] Harvey PK, Jones MC, Anderson EG. Pericardial abnormalities in Gaucher’s disease. Br Heart J 1969;31:603–6. [3] Giraldo P, Perez-Calvo J, Cortes T, Civeira F, Rubio-Felix D. Enfermedad de Gaucher tipo I: características clínicas, evolutivas y terapeúticas en 8 casos. Sangre (Barc) 1994;9:3–7. [4] Sheth KJ, Bernhard GC. The arthropathy of fabry disease. Arthritis Rheum 1979;22:781–3. [5] Dubost JJ, Sauvezie B, Galtier B, Tixeron J, Rampon S. Maladie de Fabry : une cause rare de syndrome inflammatoire prolongé. À propos d’un cas. Rev Rhum Mal Osteoartic 1986;53:525–8. [6] Halligan C, Heese BA, Mellor G, Michels VV, Reed A. A boy with fever and whorl keratopathy. J Rheumatol 2006;33:1210–1. [7] Grewal RP. Psychiatric disorders in patients with Fabry’s disease. Int J Psychiatry Med 1993;23:307–12.

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