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Imagerie de la plaque d’athérome
S10 du retentissement hémodynamique des lésions reste dominante par rapport à l’évaluation de la plaque. La quantification par ultrasons des caractères morphologiques de la plaque, de la dynamique locale de la paroi artérielle et des conditions hémodynamiques, en particulier dans le territoire cérébrovasculaire, devrait permettre une meilleure évaluation des lésions athéroscléreuses et de leur suivi évolutif, pour affiner les orientations et les choix thérapeutiques. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.071
Imagerie de la plaque d’athérome H. Rousseau a,b , V. Chabbert a,b , M.-A. Maracher a,b , R. Moreno a,b , A. Baali a,b , M. Elbaz a,b a Services de radiologie et cardiologie, CHU Rangueil, Toulouse, France b Équipe X, Inserm U 858 I2MR, institut de médecine moléculaire de Rangueil, France Mots clés : Imagerie ; Plaque d’athérome Différentes méthodes moins invasives que l’artériographie ont progressivement pris une place prépondérante dans la prise en charge de la maladie athéromateuse, permettant d’obtenir à la fois des informations morphologiques et fonctionnelles. Ainsi, en dehors de l’échographie, les développements apportés par l’accroissement du nombre de détecteurs des scanners, les progrès obtenus par les nouveaux gradients et les nouvelles séquences IRM rendent possible l’amélioration de la résolution spatiale et temporelle à des degrés suffisants pour pouvoir envisager l’analyse des plaques, sans cathétérisme. Des produits de contraste spécifiques, tels que les nanoparticules de fer, ultrasmall particles of iron oxyde (USPIO) peuvent être capturés par les macrophages contenus dans la plaque et ainsi permettent une cartographie des lésions athéroscléreuses à forte activité inflammatoire. D’autres agents de contraste spécifiques de la fibrine ou de marqueurs de la néoangiogenèse sont à l’étude, ouvrant la voie à une imagerie moléculaire. L’utilisation du PET au 18 F-fluorodéoxyglucose couplé au CT ou l’IRM permet également d’apporter des informations sur le métabolisme de la plaque et d’évaluer les effets des thérapeutiques mises en œuvre, telles que les statines. Parallèlement, d’autres méthodes invasives telles que l’échographie endovasculaire, permettent une analyse pseudohistologique de la plaque. La thermographie et la tomographie par cohérence optique sont aussi en évaluation pour la mise en évidence d’une infiltration macrophagique au sein de la chape fibreuse. Ainsi, les connaissances dans le domaine de la physiopathologie de l’athérosclérose bénéficient aujourd’hui d’une meilleure observation in vivo des aspects morphologiques des lésions. Les conséquences sur nos choix thérapeutiques et l’évaluation des stratégies d’investigation sont essentielles. Dans cette communication, nous aborderons l’approche diagnostique des plaques d’athérosclérose avec les différentes modalités d’imagerie invasives et non invasives en dehors de l’échographie transcutanée. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.072
Gestion des accidents ischémiques cérébraux V. Larrue Service de neurologie vasculaire, CHU Rangueil, Toulouse, France Mots clés : Athérome ; Accident vasculaire ; Traitement ; Prévention L’athérome de l’aorte, des troncs supra-aortiques et des artères cérébrales est la principale cause d’infarctus cérébral et d’accident ischémique transitoire (AIT).
Rapports — Vendredi 9 octobre 2009 Les 10 dernières années ont été marquées par la confirmation de l’efficacité du traitement fibrinolytique intraveineux. Il s’agit du seul traitement validé de l’ischémie cérébrale aiguë. Il n’est efficace que dans les 4 h 30 qui suivent l’apparition des symptômes et son efficacité est d’autant plus grande qu’il est administré précocement. Les traitements endovasculaires, thrombolyse intraartérielle et thrombectomie, sont en plein essor, mais leur efficacité et leurs indications ne sont pas encore bien déterminées. Les patients à risque immédiat d’infarctus cérébral après un AIT peuvent être identifiés à partir de données cliniques simples qui permettent de calculer le score ABCD2. La prédiction du risque peut être affinée en utilisant les données de l’IRM cérébrale et la recherche de signaux microemboliques au Doppler transcrânien. Plusieurs essais cliniques contrôlés randomisés ont comparé chirurgie et angioplastie dans le traitement des sténoses de la carotide. Ces essais ont montré que l’angioplastie était assortie d’un excès de risque d’accident vasculaire cérébral lors de sa réalisation. La chirurgie reste le traitement de référence des sténoses de la carotide. L’angioplastie des artères cérébrales est utilisée de fac ¸on croissante, bien qu’elle n’ait pas été validée dans cette indication, chez des patients qui présentent des récidives ischémiques malgré un traitement antithrombotique optimal. L’aspirine et le clopidogrel sont les deux inhibiteurs des fonctions plaquettaires utilisés dans le cadre de la prévention secondaire. Un essai contrôlé randomisé portant sur un grand nombre de patients a montré que l’association aspirine—dipyridamole n’est pas plus efficace que l’aspirine ou le clopidogrel et entraîne davantage d’effets indésirables. De même, l’association clopidogrel—aspirine n’est pas plus efficace que le seul clopidogrel, du moins au long cours. Cette association est probablement efficace à court terme chez des patients à haut risque de récidive ischémique. Un essai contrôlé randomisé a montré l’efficacité de l’atorvastatine dans la prévention secondaire de l’infarctus cérébral malgré un excès d’hémorragie cérébrale chez les patients traités. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.073
La chirurgie conventionnelle dans le traitement de la maladie athéromateuse L. Chiche Service de chirurgie vasculaire, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France Mots clés : Chirurgie conventionnelle ; Maladie athéromateuse Les 30 dernières années ont été marquées par un essor considérable des traitements endovasculaires de la maladie athéromateuse, quel que soit le territoire affecté. Avec le même souci de réduire l’invasivité des actes que l’ont eu les autres disciplines chirurgicales, la chirurgie vasculaire, devenant progressivement en grande partie chirurgie endovasculaire, s’est rapidement trouvée engagée dans une vague de mutations qui semblent être aujourd’hui irréversibles. La première d’entre elles est d’ordre technologique, avec, à ce niveau, un indéniable effort des firmes pour proposer un matériel endovasculaire toujours plus performant pour traiter les sténoses ou anévrysmes, pour protéger les organes cibles des migrations emboliques et pour atteindre des lésions jugées — il n’y a encore pas si longtemps — inaccessibles. La deuxième est d’ordre psychologique, avec depuis quelques années une appréhension différente de la maladie athéromateuse, visant davantage à traiter des images, autant de fois qu’il le faut, sans forcément guérir, dans le seul but d’éviter une intervention chirurgicale conventionnelle. La troisième est d’ordre éthique, avec de la part des chirurgiens une capacité nouvelle à tolérer des résultats imparfaits, à imposer aux malades une surveillance morphologique rigoureuse et continue visant à dépister telle endofuite ou telle resténose dont on connaît la fréquence élevée, à se satisfaire de résultats issus d’études
Imagerie de la plaque d’athérome H. Rousseau a,b , V. Chabbert a,b , M.-A. Maracher a,b , R. Moreno a,b , A. Baali a,b , M. Elbaz a,b a Services de radiologie et cardiologie, CHU Rangueil, Toulouse, France b Équipe X, Inserm U 858 I2MR, institut de médecine moléculaire de Rangueil, France Mots clés : Imagerie ; Plaque d’athérome Différentes méthodes moins invasives que l’artériographie ont progressivement pris une place prépondérante dans la prise en charge de la maladie athéromateuse, permettant d’obtenir à la fois des informations morphologiques et fonctionnelles. Ainsi, en dehors de l’échographie, les développements apportés par l’accroissement du nombre de détecteurs des scanners, les progrès obtenus par les nouveaux gradients et les nouvelles séquences IRM rendent possible l’amélioration de la résolution spatiale et temporelle à des degrés suffisants pour pouvoir envisager l’analyse des plaques, sans cathétérisme. Des produits de contraste spécifiques, tels que les nanoparticules de fer, ultrasmall particles of iron oxyde (USPIO) peuvent être capturés par les macrophages contenus dans la plaque et ainsi permettent une cartographie des lésions athéroscléreuses à forte activité inflammatoire. D’autres agents de contraste spécifiques de la fibrine ou de marqueurs de la néoangiogenèse sont à l’étude, ouvrant la voie à une imagerie moléculaire. L’utilisation du PET au 18 F-fluorodéoxyglucose couplé au CT ou l’IRM permet également d’apporter des informations sur le métabolisme de la plaque et d’évaluer les effets des thérapeutiques mises en œuvre, telles que les statines. Parallèlement, d’autres méthodes invasives telles que l’échographie endovasculaire, permettent une analyse pseudohistologique de la plaque. La thermographie et la tomographie par cohérence optique sont aussi en évaluation pour la mise en évidence d’une infiltration macrophagique au sein de la chape fibreuse. Ainsi, les connaissances dans le domaine de la physiopathologie de l’athérosclérose bénéficient aujourd’hui d’une meilleure observation in vivo des aspects morphologiques des lésions. Les conséquences sur nos choix thérapeutiques et l’évaluation des stratégies d’investigation sont essentielles. Dans cette communication, nous aborderons l’approche diagnostique des plaques d’athérosclérose avec les différentes modalités d’imagerie invasives et non invasives en dehors de l’échographie transcutanée. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.072
Gestion des accidents ischémiques cérébraux V. Larrue Service de neurologie vasculaire, CHU Rangueil, Toulouse, France Mots clés : Athérome ; Accident vasculaire ; Traitement ; Prévention L’athérome de l’aorte, des troncs supra-aortiques et des artères cérébrales est la principale cause d’infarctus cérébral et d’accident ischémique transitoire (AIT).
Rapports — Vendredi 9 octobre 2009 Les 10 dernières années ont été marquées par la confirmation de l’efficacité du traitement fibrinolytique intraveineux. Il s’agit du seul traitement validé de l’ischémie cérébrale aiguë. Il n’est efficace que dans les 4 h 30 qui suivent l’apparition des symptômes et son efficacité est d’autant plus grande qu’il est administré précocement. Les traitements endovasculaires, thrombolyse intraartérielle et thrombectomie, sont en plein essor, mais leur efficacité et leurs indications ne sont pas encore bien déterminées. Les patients à risque immédiat d’infarctus cérébral après un AIT peuvent être identifiés à partir de données cliniques simples qui permettent de calculer le score ABCD2. La prédiction du risque peut être affinée en utilisant les données de l’IRM cérébrale et la recherche de signaux microemboliques au Doppler transcrânien. Plusieurs essais cliniques contrôlés randomisés ont comparé chirurgie et angioplastie dans le traitement des sténoses de la carotide. Ces essais ont montré que l’angioplastie était assortie d’un excès de risque d’accident vasculaire cérébral lors de sa réalisation. La chirurgie reste le traitement de référence des sténoses de la carotide. L’angioplastie des artères cérébrales est utilisée de fac ¸on croissante, bien qu’elle n’ait pas été validée dans cette indication, chez des patients qui présentent des récidives ischémiques malgré un traitement antithrombotique optimal. L’aspirine et le clopidogrel sont les deux inhibiteurs des fonctions plaquettaires utilisés dans le cadre de la prévention secondaire. Un essai contrôlé randomisé portant sur un grand nombre de patients a montré que l’association aspirine—dipyridamole n’est pas plus efficace que l’aspirine ou le clopidogrel et entraîne davantage d’effets indésirables. De même, l’association clopidogrel—aspirine n’est pas plus efficace que le seul clopidogrel, du moins au long cours. Cette association est probablement efficace à court terme chez des patients à haut risque de récidive ischémique. Un essai contrôlé randomisé a montré l’efficacité de l’atorvastatine dans la prévention secondaire de l’infarctus cérébral malgré un excès d’hémorragie cérébrale chez les patients traités. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.073
La chirurgie conventionnelle dans le traitement de la maladie athéromateuse L. Chiche Service de chirurgie vasculaire, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France Mots clés : Chirurgie conventionnelle ; Maladie athéromateuse Les 30 dernières années ont été marquées par un essor considérable des traitements endovasculaires de la maladie athéromateuse, quel que soit le territoire affecté. Avec le même souci de réduire l’invasivité des actes que l’ont eu les autres disciplines chirurgicales, la chirurgie vasculaire, devenant progressivement en grande partie chirurgie endovasculaire, s’est rapidement trouvée engagée dans une vague de mutations qui semblent être aujourd’hui irréversibles. La première d’entre elles est d’ordre technologique, avec, à ce niveau, un indéniable effort des firmes pour proposer un matériel endovasculaire toujours plus performant pour traiter les sténoses ou anévrysmes, pour protéger les organes cibles des migrations emboliques et pour atteindre des lésions jugées — il n’y a encore pas si longtemps — inaccessibles. La deuxième est d’ordre psychologique, avec depuis quelques années une appréhension différente de la maladie athéromateuse, visant davantage à traiter des images, autant de fois qu’il le faut, sans forcément guérir, dans le seul but d’éviter une intervention chirurgicale conventionnelle. La troisième est d’ordre éthique, avec de la part des chirurgiens une capacité nouvelle à tolérer des résultats imparfaits, à imposer aux malades une surveillance morphologique rigoureuse et continue visant à dépister telle endofuite ou telle resténose dont on connaît la fréquence élevée, à se satisfaire de résultats issus d’études