- Email: [email protected]
Imagerie des adénomes hypophysaires
Mise au point
Ade´ nomes hypophysaires
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Presse Med. 2009; 38: 84–91 ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Dossier thématique
Imagerie des adénomes hypophysaires Jean-François Bonneville1, Françoise Cattin1, Fabrice Bonneville2
1. Hôpital Jean Minjoz, CHU de Besançon Service de neuroradiologie, F-25300 Besançon, France 2. CHU de Toulouse, Service de neuroradiologie, F-31059 Toulouse Cedex 9, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 5 novembre 2008
Jean-François Bonneville, Service de neuroradiologie, Hôpital Jean Minjoz, 3 Boulevard Fleming, F-25300 Besançon, France. [email protected]
Key points Imaging of pituitary adenomas In cases of pituitary hormone hypersecretion, magnetic resonance imaging (MRI) can demonstrate the causal lesion, which is often small (microadenoma). In pituitary adenomas with suprasellar extension, MRI shows the tumor’s relation to the surrounding structures: the optic chiasm, the internal carotid artery, the sphenoidal sinus, etc. MRI usually makes it possible confirm or rule out any cavernous sinus invasion by the pituitary adenoma, a determination essential for planning treatment. After pituitary surgery, MR imaging is again essential for visualizing any residual tumor tissue and if the MRI is carefully performed to be reproducible for assessing its development over time.
Points essentiels En présence d’un syndrome d’hypersécrétion d’une hormone hypophysaire, le but de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est de mettre en évidence l’adénome hypophysaire responsable qui est souvent de petite taille (microadénome hypophysaire). Lors de l’exploration des adénomes hypophysaires à extension suprasellaire, le but de l’IRM est de préciser l’extension tumorale par rapport aux structures voisines : chiasma optique, artère carotide interne, sinus sphénoïdal, etc. L’IRM permet le plus souvent d’affirmer ou d’éliminer un envahissement du sinus caverneux par l’adénome de l’hypophyse, cette donnée étant capitale pour la décision thérapeutique. Après chirurgie des adénomes de l’hypophyse, l’IRM est à nouveau essentielle pour visualiser, le cas échéant, un résidu adénomateux et surtout, à condition de disposer d’examens rigoureusement reproductibles, d’apprécier l’évolution de ce résidu dans le temps.
L
84
es adénomes hypophysaires représentent le motif le plus fréquent de réalisation d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la région hypothalamo-hypophysaire. L’interrogatoire, les données cliniques et biologiques orientent rapidement vers 2 situations bien différentes. Forte suspicion de macroade ´ nome hypophysaire - insuffisance ante´hypophysaire, alte´ration du champ visuel, ce´phale´es, masse suprasellaire de de´couverte fortuite au scanner, par
exemple : on demande alors a` l’IRM de confirmer le diagnostic de macroade´nome hypophysaire mais surtout de pre´ciser ses rapports anatomiques, de repe´rer le tissu ante´hypophysaire sain, le chiasma optique et une e´ventuelle extension tumorale au sinus caverneux. Suspicion de microade´nome hypophysaire, hyperprolactine´mie chez une jeune femme, maladie de Cushing. . . : on demande a` l’IRM de poser le diagnostic de microade´nome hypophysaire [1].
tome 38 > n81 > janvier 2009 doi: 10.1016/j.lpm.2008.09.014
Imagerie des adénomes hypophysaires
La technique de réalisation de l’IRM est adaptée à chaque situation. Il est classique de distinguer les microadénomes hypophysaires, dont le diamètre est inférieur à 10 mm, des macroadénomes hypophysaires de plus de 10 mm de diamètre. Les auteurs utilisent le terme de « picoadénomes » pour les lésions de moins de 3 mm de diamètre dont le diagnostic est difficile et impose la mise en oeuvre de techniques particulières.
Microadénomes hypophysaires Les microadénomes hypophysaires sont presque toujours intrasellaires et entraînent donc rarement une altération du champ visuel. Exceptionnellement, un adénome hypophysaire de 10 mm de diamètre peut arriver au contact du chiasma optique si la selle turcique est petite ou plate. Les microadénomes hypophysaires sont donc révélés par des troubles endocriniens ou plus rarement de façon fortuite. Les microadénomes hypophysaires entraînent une modification de signal : en séquence de spin écho T1, ils se traduisent généralement comme une lésion intrasellaire, arrondie ou ovalaire, mais parfois aplatie ou triangulaire, en hyposignal T1 par rapport à l’antéhypophyse saine [2]. Typiquement, en coupes coronales T1, le microadénome hypophysaire présente un signal très proche de celui de la substance grise du lobe temporal et l’antéhypophyse saine un signal très proche de celui de la substance blanche temporale. Cependant, le signal du microadénome en T1 peut être parfois très proche de celui de l’hypophyse saine et le diagnostic doit alors être porté sur d’autres séquences d’imagerie. Les microadénomes hypophysaires peuvent encore se traduire comme une plage en hypersignal T1 en cas de transformation hémorragique assez fréquente dans les prolactinomes. En écho de spin turbo T2, l’aspect des microadénomes hypophysaires est plus variable, en particulier en fonction du type sécrétoire. Le diagnostic de microadénome est facile lorsqu’il se présente sous forme d’un hypersignal T2 qui est trouvé dans environ 80 % des microprolactinomes (figure 1) ;
cet hypersignal peut ne représenter qu’une partie de l’adénome hypophysaire. On doit distinguer ces lésions hyperintenses en T2 des veines latérohypophysaires. Les séquences en écho de spin turbo T2 sont particulièrement utiles lors de la recherche de « picoadénomes » hypophysaires inférieurs à 3 mm de diamètre et pour lesquels l’imagerie T1, voire les séquences après injection de gadolinium, peuvent être négatives. Les lésions en isosignal ou en hyposignal T2, moins évidentes, sont observées dans les 2/3 des adénomes hypophysaires à hormone de croissance ; elles correspondraient histologiquement à un tissu comportant un rapport nucléocytoplasmique plus élevé ou richement granulaire (figure 2). Lorsque le couple SE T1 - SE turbo T2 affirme le diagnostic (par exemple hyposignal T1, hypersignal partiel T2) ce qui est le cas le plus habituel dans la recherche des microprolactinomes, l’injection de gadolinium n’est pas obligatoire. Dans les autres cas, l’injection de gadolinium est nécessaire : on injecte par voie veineuse une demi-dose de gadolinium et on réalise une nouvelle séquence coronale en écho de spin T1. L’aspect de l’adénome est alors celui d’une absence relative de prise de contraste par rapport à l’hypophyse saine. D’autres techniques sont disponibles : les séquences retardées, 30 à 40 mn après injection de gadolinium, peuvent mettre en évidence une prise de contraste tardive de l’adénome luimême. Il existe une bonne corrélation entre hypersignal T2 et prise de contraste tardive de l’adénome. En revanche, les adénomes en hyposignal T2 ne présentent pas de prise de contraste à distance de l’injection de gadolinium. L’imagerie dynamique est utilisée soit de façon systématique dans la recherche des adénomes corticotropes, soit en deuxième intention après un premier examen négatif lorsqu’il existe une forte suspicion clinique d’adénome hypophysaire et que le premier examen n’est pas convaincant (microadénome hypophysaire en isosignal T1 et/ou T2). Dans ces cas, l’imagerie dynamique peut mettre en évidence un retard transitoire de prise de contraste du microadénome hypophysaire par rapport à l’hypophyse saine, plus rarement une prise de contraste
Mise au point
Ade´ nomes hypophysaires
Figure 1 Femme de 27 ans. Syndrome aménorrhée galactorrhée. Prolactine à 76 ng/mL
tome 38 > n81 > janvier 2009
85
IRM en coupes coronale T1 (1A), coronale T2 (1B), coronale T1 après gadolinium (1C). Mise en évidence d’une lésion intrasellaire latérale droite, hypo-intense en T1, hyperintense en T2, ne se rehaussant pas après injection de gadolinium. Microadénome à prolactine.
J-F Bonneville, F Cattin, F Bonneville
Figure 2 Homme de 35 ans. Acromégalie typique. Augmentation de GH et de l’IGF1 IRM en coupes coronales T2. Mise en évidence de façon formelle d’une lésion intrasellaire, ovalaire, latéralisée à gauche, d’environ 8 mm, fortement hypointense en T2. Adénome à hormone de croissance.
précoce [3] (figure 3). Dans notre pratique, l’imagerie dynamique n’est utilisée en routine que dans la recherche des microadénomes hypophysaires de la maladie de Cushing. D’interprétation délicate, l’imagerie dynamique est susceptible d’entraîner des faux-positifs.
Macroadénomes hypophysaires
86
Les macroadénomes hypophysaires présentent une extension extrasellaire, le plus souvent vers le haut dans la citerne optochiasmatique, et sont susceptibles de soulever le plancher du 3e ventricule voire de réaliser une oblitération d’un trou de Monro ; ou vers le bas dans le sinus sphénoïdal ; ou latéralement vers le sinus caverneux. Les questions posées à l’imagerie sont ici différentes de celles soulevées en cas de suspicion de microadénome hypophysaire : on demande donc ici à l’IRM plus qu’un diagnostic positif, un diagnostic d’extension, un bilan d’opérabilité et un diagnostic différentiel : la tumeur est-elle bien d’origine hypophysaire, quelle est son extension par rapport aux différents éléments anatomiques de voisinage, sa structure,charnue, kystique, nécrotique ou hémorragique ? Les macroadénomes hypophysaires sont centrés par la selle turcique qui est généralement modifiée dans son aspect ; ils affectent volontiers une forme polycyclique avec parfois une ou deux extensions supérieures bien individualisées. Leur signal
spontané est variable mais généralement plus élevé en SE T1 que celui des microadénomes hypophysaires. Un aspect hétérogène est fréquent, particulièrement net en turbo T2, avec des plages disséminées d’hypersignal en relation avec des zones kystiques ou nécrotiques. Il existe habituellement une prise de contraste du tissu adénomateux lui-même après injection de gadolinium, mais l’injection a surtout pour intérêt de repérer le tissu hypophysaire sain qui se présente comme une pseudocapsule fortement rehaussée par l’injection, située à la périphérie de l’adénome : en haut, en arrière, latéralement le plus souvent de façon unilatérale, très rarement en bas et en avant (figure 4). En incidence coronale T1, après injection de gadolinium, une lame de tissu hypophysaire sain n’est généralement trouvée que d’un seul côté entre l’adénome et les éléments du sinus caverneux : cette observation est essentielle pour le neurochirurgien. L’hypersignal du lobe postérieur est toujours modifié : aplatissement et/ou déplacement du lobe postérieur, bien visible sur les coupes axiales ; ou accumulation ectopique d’hormone antidiurétique dans la tige pituitaire comprimée au niveau du pôle supérieur du macroadénome hypophysaire si la hauteur de la tumeur dépasse une vingtaine de millimètres [4]. La tige pituitaire est habituellement fortement inclinée latéralement ; le plus souvent en cas de macroadénome hypophysaire seule la partie proximale de la tige peut être repérée. Les rapports du chiasma optique et du macroadénome hypophysaire sont bien étudiés en coupes coronales, moins bien en coupes sagittales. Lorsque l’expansion suprasellaire est très volumineuse, le chiasma optique lui-même peut être difficilement repérable en spin écho T1 ; en revanche il apparaît clairement par son hyposignal sur les coupes coronales en spin écho turbo T2. Après injection de gadolinium, une discrète prise de contraste méningée au contact du macroadénome, en particulier au niveau de l’étage antérieur de la base du crâne, est habituelle, avec parfois une image d’épaississement triangulaire (dural tail) décrite précédemment dans les méningiomes de la région sellaire et au cours des hypophysites : dans notre expérience, le rehaussement par le produit de contraste de la dure-mère de voisinage n’a aucune spécificité [5]. Les macroadénomes hypophysaires peuvent être des adénomes non sécrétants mais peuvent aussi correspondre à des adénomes à prolactine, des adénomes gonadotropes ou des adénomes à hormone de croissance. Ces macroadénomes sont d’autant plus fréquemment hétérogènes en IRM qu’ils sont volumineux, des plages de nécrose kystique ou de remaniement hémorragique résultant d’une vascularisation tumorale insuffisante.
Aspects particuliers selon la sécrétion
Les ade´nomes a` prolactine sont ge´ne´ralement de´couverts au stade de microprolactinome devant un tableau associant tome 38 > n81 > janvier 2009
Imagerie des adénomes hypophysaires
Mise au point
Ade´ nomes hypophysaires
Figure 3 Adénome à prolactine intrasellaire latéral gauche : excellente visualisation lors d’une imagerie dynamique en IRM
typiquement ame´norrhe´e, galactorrhe´e et hyperprolactine´mie supe´rieure a` 30 ou 35 mg/L chez une jeune femme. Le microprolactinome se traduit le plus souvent par une image en hyposignal T1 et, dans 4 cas sur 5, en hypersignal T2. L’hypersignal T2 peut ne correspondre qu’a` une partie de l’ade´nome. Il existe ge´ne´ralement une bonne corre´lation entre la concentration de prolactine plasmatique et le volume de l’ade´nome. Cependant, a` volume e´gal, les ade´nomes hypophysaires a` hyposignal T2 correspondent a` des tumeurs plus se´cre´tantes. Le traitement me´dical par la bromocriptine
et ses de´rive´s entraıˆne une diminution tre`s rapide du volume de la le´sion qui devient alors de diagnostic difficile, voire impossible. Il est donc tre`s recommande´, en pre´sence d’une hyperprolactine´mie, de re´aliser une IRM avant que ne soit institue´ le traitement me´dical. Dans certains prolactinomes, vus a` distance de l’institution du traitement me´dical par la bromocriptine, un aspect cicatriciel tre`s particulier peut faire e´voquer a posteriori la pre´sence d’un ade´nome hypophysaire, sous forme d’une de´formation tre`s localise´e en V asyme´trique du poˆle supe´rieur de l’hypophyse.
Figure 4 Homme de 43 ans. Céphalées et altération du champ visuel. Hypogonadisme
tome 38 > n81 > janvier 2009
87
IRM en coupes sagittales T1 (4A), T2 (4B) et sagittale (4C) et coronale (4D) T1 après gadolinium. Adénome hypophysaire à extension suprasellaire, soulevant le chiasma optique. Pas de signe d’envahissement du sinus caverneux.
J-F Bonneville, F Cattin, F Bonneville
Les ade´nomes a` hormone de croissance pre´sentent, dans les 2/3 des cas, un hyposignal en T2 qui te´moignerait d’un rapport nucle´ocytoplasmique plus e´leve´ [6]. L’involution spontane´e des ade´nomes a` hormone de croissance, par infarcissement ou ne´crose, peut survenir : certaines acrome´galies diagnostique´es tardivement, se pre´sentent alors sous forme d’une selle turcique agrandie, partiellement vide, avec du tissu ade´nomateux d’analyse difficile tapissant les parois d’une selle turcique de´forme´e. Le traitement me´dical par les analogues de la somatostatine (octre´otide, [SandostatineW] ; lanre´otide [SomatulineW]) entraıˆne une diminution de volume de l’ade´nome en moyenne de 35 % et normalise l’IGF-1 dans 50 % des cas [7]. Les ade´nomes corticotropes de la maladie de Cushing, volontiers localise´s sur la ligne me´diane, sont en ge´ne´ral tre`s petits (« picoade´nomes hypophysaires »). Du fait de la gravite´ de la maladie et des possibilite´s d’une cure radicale par la chirurgie, il ne faut pas he´siter ici a` multiplier les se´quences et a` renouveler les examens [8]. Les ade´nomes gonadotropes sont souvent volumineux au moment du diagnostic et ont une tendance a` la re´cidive.
Autres aspects particuliers Selon le sexe et l’âge Les microadénomes à prolactine sont très fréquents chez la jeune femme ; ils peuvent rester longtemps quiescents même en l’absence de traitement ou à l’arrêt du traitement. Ils n’évoluent plus après la ménopause. Les adénomes à prolactine chez l’homme sont presque toujours découverts au stade de macroadénome, la symptomatologie étant plus fruste que chez la femme. Le potentiel évolutif des prolactinomes chez l’homme est différent ; l’envahissement du sinus caverneux n’est pas rare.
Les adénomes hypophysaires sont exceptionnels chez l’enfant et présenteraient un potentiel évolutif marqué.
Adénomes hypophysaires et grossesse Au cours de la grossesse, une augmentation de volume du tissu hypophysaire sain (augmentation de la hauteur de la glande de 0,08 mm par semaine) et une augmentation de volume de l’adénome hypophysaire lui-même [9] sont habituellement observées. Grossièrement, le volume de l’adénome peut doubler au 3e trimestre de la grossesse. Cependant cette augmentation de volume présente des variations individuelles. Les rares adénomes à prolactine en hyposignal T2 ont tendance à présenter une augmentation de volume plus nette. Le signal en T1 du tissu hypophysaire sain est d’autre part plus élevé au cours de la grossesse (figure 5). Une surveillance attentive du champ visuel s’impose chez les patientes présentant un adénome hypophysaire et pour lesquelles une grossesse a pu être obtenue. Dans certains cas, une IRM de contrôle pourra être discutée au 3e trimestre de la grossesse mais celle-ci est toujours réalisée sans injection de gadolinium.
Transformation hémorragique Vingt pour cent des adénomes hypophysaires présentent une transformation hémorragique au cours de leur évolution, le plus souvent de façon asymptomatique. Le tableau d’apoplexie pituitaire avec céphalées, syndrome pseudoméningé, paralysie oculomotrice et panhypopituitarisme aigu correspond, en général, à une hémorragie brutale au sein d’un macroadénome hypophysaire [10]. L’apoplexie pituitaire est souvent un mode de révélation d’un adénome hypophysaire. Beaucoup plus fréquemment, de petites suffusions hémorragiques peuvent apparaître au sein des adénomes hypophysaires. La bromocriptine est tenue pour responsable de certaines transformations hémorragiques au sein des prolactinomes, mais des
Figure 5 Femme de 30 ans. Microprolactinome intrasellaire latéral droit
88
(5A) : discret abaissement du plancher sellaire et déviation de la tige pituitaire. Au 7e mois de la grossesse (5B), augmentation de volume très significative du contenu sellaire du côté droit mais le chiasma optique reste nettement à distance du pôle supérieur du contenu sellaire.
tome 38 > n81 > janvier 2009
Imagerie des adénomes hypophysaires
Figure 6 Homme de 53 ans. Adénome hypophysaire avec transformation hémorragique partielle Coupes sagittales T1 (6A) et T2 (6B). Volumineux adénome à expansion suprasellaire, soulevant le chiasma optique. Hétérogénéité de l’adénome qui présente, en particulier sur la coupe sagittale T2, un niveau liquide traduisant la présence de sang au sein de l’adénome.
hémorragies sont parfois mises en évidence en IRM avant l’institution du traitement médical [11]. Les transformations hémorragiques des adénomes hypophysaires peuvent être récidivantes et donner lieu à des tableaux céphalalgiques à répétition. Des hémorragies intra-adénomateuses aiguës se traduisent par l’apparition d’hypersignaux hétérogènes en T1. Au stade subaigu, la sédimentation des parois des cellules sanguines et celle des différents dérivés de l’hémoglobine conduisent à l’apparition de niveaux liquide-liquide au sein de l’hémorragie (déoxyhémoglobine, methémoglobine) (figure 6). Bien qu’il n’y ait pas de barrière hémato-encéphalique au sein du parenchyme hypophysaire, il est parfois possible d’observer, à distance d’hémorragies intra-adénomateuses, des hyposignaux linéaires ou curvilignes correspondant à des dépôts d’hémosidérine.
Mise au point
Ade´ nomes hypophysaires
Aspects postopératoires Après exérèse d’un adénome hypophysaire par voie transsphénoïdale, la cavité opératoire est souvent comblée par du matériel de bourrage. Ce matériel et des sécrétions diverses, l’existence possible d’adhérences expliquent qu’il n’y a souvent pas d’affaissement du pôle supérieur du foyer opératoire dans
Envahissement du sinus caverneux
tome 38 > n81 > janvier 2009
Figure 7 Homme de 20 ans. Volumineux adénome hypophysaire étendu au sinus caverneux Le pôle supérieur de la lésion présente une transformation hémorragique traduite par un hyposignal en T2. Le chiasma optique est déformé. Visualisation d’une brèche dans la paroi médiale du sinus caverneux gauche (flèche) traduisant un envahissement du sinus caverneux homolatéral.
89
L’envahissement du sinus caverneux peut modifier le pronostic et le traitement des adénomes hypophysaires mais le diagnostic entre compression simple et envahissement vrai du sinus caverneux reste difficile. Le meilleur signe d’envahissement restant l’encerclement complet de la carotide intracaverneuse par la tumeur [12]. Parfois, en particulier à 3 Tesla, il est possible de mettre en évidence un defect dans la paroi durale médiale du sinus caverneux (figure 7). À l’opposé, on peut éliminer un envahissement du sinus caverneux si on met en évidence une lame de tissu hypophysaire normale entre la tumeur et le sinus caverneux. Un refoulement de la paroi externe peut être observé dans les gros adénomes hypophysaires sans qu’il existe forcément un authentique envahissement du sinus caverneux. Enfin, le signal du sinus caverneux, lorsqu’il est envahi par un processus tumoral, est identique à celui du compartiment intrasellaire de la tumeur en T1, en T2 et après injection de gadolinium.
J-F Bonneville, F Cattin, F Bonneville
Figure 8 Femme de 55 ans. Volumineux adénome hypophysaire à extension suprasellaire soulevant le chiasma optique La lésion est relativement homogène en T1 avant intervention (8A). Quatre jours après chirurgie transphénoïdale (8B), aspect très hétérogène en T1 : la loge sellaire et la portion suprasellaire de la lésion sont occupées à présent par un tissu hypo-intense en T1, mais présentant un fort hypersignal périphérique correspondant au packing W chirurgical : Surgicel imprégné de sang. Du côté droit, persistance d’une image de signal homogène, iso-intense à la substance grise cérébrale correspondant à un résidu adénomateux laissé en place lors de l’intervention. Évolution dans le temps du résidu (8C et 8D) : augmentation de volume lente mais significative d’un résidu adénomateux intrasellaire latéral droit. Résorption progressive du packing chirurgical.
les jours ou les semaines qui suivent l’exérèse [13]. La résorption lente du sang, des sécrétions et du matériel de bourrage s’étale sur plusieurs mois voire sur plusieurs années si des fragments graisseux ont été mis en place comme c’est généralement le cas lorsqu’une déchirure du diaphragme sellaire s’est produite lors de la chirurgie (figure 8). Une IRM de contrôle et de référence entre le 2e et le 4e mois est très utile pour surveiller l’évolution ultérieure d’un adénome opéré. Une IRM de réalisation plus précoce, par exemple au 4e jour après l’intervention, élimine une éventuelle complication et permet, le cas échéant, de visualiser un résidu tumoral qui apparaît sous forme d’une masse de même signal qu’avant l’intervention. Cet examen précoce facilite l’interprétation des IRM de contrôle
ultérieures. Ce n’est généralement qu’après plusieurs mois qu’il est vraiment possible de préciser le volume du tissu hypophysaire sain restant, souvent asymétrique avec visualisation en général, au pied d’une tige pituitaire déviée, d’un hypersignal en T1 témoignant d’un stockage d’hormone antidiurétique en position ectopique. L’IRM de référence du 3e mois est indispensable pour mettre en évidence une éventuelle récidive qui se traduit ultérieurement par une modification du contenu de la loge sellaire avec apparition ou augmentation de volume d’une masse sphérique ou ovalaire de même signal que la tumeur initiale [14]. Conflits d’intérêts : aucun
Références
90
[1]
Bayrak A, Saadat P, Mor E, Chong L, Paulson RJ, Sokol RZ. Pituitary imaging is indicated for the evaluation of hyperprolactinemia. Fertil Steril 2005;84:181-5.
[2] [3]
Elster AD. Modern imaging of pituitary. Radiology 1993;187:1-14. Rand T, Lippitz P, Kink E, Huber H, Schneider B, Imhof H et al. Evaluation of pituitary
[4]
microadenomas with dynamic MR imaging. Eur J Radiol 2002;41:131-5. Bonneville F, Narboux Y, Cattin F, Rodière E, Jacquet G, Bonneville JF. Preoperative
tome 38 > n81 > janvier 2009
Imagerie des adénomes hypophysaires
[6]
[7]
tome 38 > n81 > janvier 2009
adenomas: evaluation with serial MR. AJNR 1997;18:765-72. [8] Bonneville JF, Cattin F, Bonneville F, Schillo F, Jacquet G. Imagerie hypophysaire dans la maladie de Cushing. Feuillets de Radiologie 2003;43:55-66. [9] Bonneville JF. Quand l’hypophyse prend du ventre. J Radiol 2002;83:319-20. [10] Piotin M, Tampieri D, Rufenacht D, Mohr G, Garant M, Del Carpio R et al. The various MRI patterns of pituitary apoplexy. Eur Radiol 1999;9:918-23. [11] Youssem DM, Arrington JA, Zinreich SJ, Kumar AJ, Bryan RN. Pituitary adenomas: possible role of bromocriptine in intratu-
moral hemorrhage. Radiology 1989;170: 239-43. [12] Vieira JO, Cukiert A, Liberman B. Evaluation of magnetic resonance imaging criteria for cavernous sinus invasion in patients with pituitary adenomas: logistic regression analysis and correlation with surgical findings. Surg Neurol 2006;65:130-5. [13] Steiner E, Knosp E, Herold CJ, Kramer J, Stiglbauer R, Staniszewski K et al. Pituitary adenomas: findings of postoperative MR imaging. Radiology 1992;185:521-7. [14] Bonneville JF, Bonneville F, Schillo F, Cattin F, Jacquet G. Follow-up MRI after trans-sphenoidal surgery. J Neuroradiol 2003;30:268-79.
91
[5]
location of the pituitary bright spot in patients with pituitary macroadenomas. AJNR 2002;23:528-32. Cattin F, Bonneville F, Andrea I, Barrali E, Bonneville JF. Dural enhancement in pituitary macroadenomas. Neuroradiology 2000;42:505-8. Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, Haba T, Tashiro T, Miyamoto T. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormone-producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation. Radiology 2003;228:533-8. Lundin P. Long–term octreotide therapy in growth hormone–secreting pituitary
Mise au point
Ade´ nomes hypophysaires
Ade´ nomes hypophysaires
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Presse Med. 2009; 38: 84–91 ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Dossier thématique
Imagerie des adénomes hypophysaires Jean-François Bonneville1, Françoise Cattin1, Fabrice Bonneville2
1. Hôpital Jean Minjoz, CHU de Besançon Service de neuroradiologie, F-25300 Besançon, France 2. CHU de Toulouse, Service de neuroradiologie, F-31059 Toulouse Cedex 9, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 5 novembre 2008
Jean-François Bonneville, Service de neuroradiologie, Hôpital Jean Minjoz, 3 Boulevard Fleming, F-25300 Besançon, France. [email protected]
Key points Imaging of pituitary adenomas In cases of pituitary hormone hypersecretion, magnetic resonance imaging (MRI) can demonstrate the causal lesion, which is often small (microadenoma). In pituitary adenomas with suprasellar extension, MRI shows the tumor’s relation to the surrounding structures: the optic chiasm, the internal carotid artery, the sphenoidal sinus, etc. MRI usually makes it possible confirm or rule out any cavernous sinus invasion by the pituitary adenoma, a determination essential for planning treatment. After pituitary surgery, MR imaging is again essential for visualizing any residual tumor tissue and if the MRI is carefully performed to be reproducible for assessing its development over time.
Points essentiels En présence d’un syndrome d’hypersécrétion d’une hormone hypophysaire, le but de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est de mettre en évidence l’adénome hypophysaire responsable qui est souvent de petite taille (microadénome hypophysaire). Lors de l’exploration des adénomes hypophysaires à extension suprasellaire, le but de l’IRM est de préciser l’extension tumorale par rapport aux structures voisines : chiasma optique, artère carotide interne, sinus sphénoïdal, etc. L’IRM permet le plus souvent d’affirmer ou d’éliminer un envahissement du sinus caverneux par l’adénome de l’hypophyse, cette donnée étant capitale pour la décision thérapeutique. Après chirurgie des adénomes de l’hypophyse, l’IRM est à nouveau essentielle pour visualiser, le cas échéant, un résidu adénomateux et surtout, à condition de disposer d’examens rigoureusement reproductibles, d’apprécier l’évolution de ce résidu dans le temps.
L
84
es adénomes hypophysaires représentent le motif le plus fréquent de réalisation d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la région hypothalamo-hypophysaire. L’interrogatoire, les données cliniques et biologiques orientent rapidement vers 2 situations bien différentes. Forte suspicion de macroade ´ nome hypophysaire - insuffisance ante´hypophysaire, alte´ration du champ visuel, ce´phale´es, masse suprasellaire de de´couverte fortuite au scanner, par
exemple : on demande alors a` l’IRM de confirmer le diagnostic de macroade´nome hypophysaire mais surtout de pre´ciser ses rapports anatomiques, de repe´rer le tissu ante´hypophysaire sain, le chiasma optique et une e´ventuelle extension tumorale au sinus caverneux. Suspicion de microade´nome hypophysaire, hyperprolactine´mie chez une jeune femme, maladie de Cushing. . . : on demande a` l’IRM de poser le diagnostic de microade´nome hypophysaire [1].
tome 38 > n81 > janvier 2009 doi: 10.1016/j.lpm.2008.09.014
Imagerie des adénomes hypophysaires
La technique de réalisation de l’IRM est adaptée à chaque situation. Il est classique de distinguer les microadénomes hypophysaires, dont le diamètre est inférieur à 10 mm, des macroadénomes hypophysaires de plus de 10 mm de diamètre. Les auteurs utilisent le terme de « picoadénomes » pour les lésions de moins de 3 mm de diamètre dont le diagnostic est difficile et impose la mise en oeuvre de techniques particulières.
Microadénomes hypophysaires Les microadénomes hypophysaires sont presque toujours intrasellaires et entraînent donc rarement une altération du champ visuel. Exceptionnellement, un adénome hypophysaire de 10 mm de diamètre peut arriver au contact du chiasma optique si la selle turcique est petite ou plate. Les microadénomes hypophysaires sont donc révélés par des troubles endocriniens ou plus rarement de façon fortuite. Les microadénomes hypophysaires entraînent une modification de signal : en séquence de spin écho T1, ils se traduisent généralement comme une lésion intrasellaire, arrondie ou ovalaire, mais parfois aplatie ou triangulaire, en hyposignal T1 par rapport à l’antéhypophyse saine [2]. Typiquement, en coupes coronales T1, le microadénome hypophysaire présente un signal très proche de celui de la substance grise du lobe temporal et l’antéhypophyse saine un signal très proche de celui de la substance blanche temporale. Cependant, le signal du microadénome en T1 peut être parfois très proche de celui de l’hypophyse saine et le diagnostic doit alors être porté sur d’autres séquences d’imagerie. Les microadénomes hypophysaires peuvent encore se traduire comme une plage en hypersignal T1 en cas de transformation hémorragique assez fréquente dans les prolactinomes. En écho de spin turbo T2, l’aspect des microadénomes hypophysaires est plus variable, en particulier en fonction du type sécrétoire. Le diagnostic de microadénome est facile lorsqu’il se présente sous forme d’un hypersignal T2 qui est trouvé dans environ 80 % des microprolactinomes (figure 1) ;
cet hypersignal peut ne représenter qu’une partie de l’adénome hypophysaire. On doit distinguer ces lésions hyperintenses en T2 des veines latérohypophysaires. Les séquences en écho de spin turbo T2 sont particulièrement utiles lors de la recherche de « picoadénomes » hypophysaires inférieurs à 3 mm de diamètre et pour lesquels l’imagerie T1, voire les séquences après injection de gadolinium, peuvent être négatives. Les lésions en isosignal ou en hyposignal T2, moins évidentes, sont observées dans les 2/3 des adénomes hypophysaires à hormone de croissance ; elles correspondraient histologiquement à un tissu comportant un rapport nucléocytoplasmique plus élevé ou richement granulaire (figure 2). Lorsque le couple SE T1 - SE turbo T2 affirme le diagnostic (par exemple hyposignal T1, hypersignal partiel T2) ce qui est le cas le plus habituel dans la recherche des microprolactinomes, l’injection de gadolinium n’est pas obligatoire. Dans les autres cas, l’injection de gadolinium est nécessaire : on injecte par voie veineuse une demi-dose de gadolinium et on réalise une nouvelle séquence coronale en écho de spin T1. L’aspect de l’adénome est alors celui d’une absence relative de prise de contraste par rapport à l’hypophyse saine. D’autres techniques sont disponibles : les séquences retardées, 30 à 40 mn après injection de gadolinium, peuvent mettre en évidence une prise de contraste tardive de l’adénome luimême. Il existe une bonne corrélation entre hypersignal T2 et prise de contraste tardive de l’adénome. En revanche, les adénomes en hyposignal T2 ne présentent pas de prise de contraste à distance de l’injection de gadolinium. L’imagerie dynamique est utilisée soit de façon systématique dans la recherche des adénomes corticotropes, soit en deuxième intention après un premier examen négatif lorsqu’il existe une forte suspicion clinique d’adénome hypophysaire et que le premier examen n’est pas convaincant (microadénome hypophysaire en isosignal T1 et/ou T2). Dans ces cas, l’imagerie dynamique peut mettre en évidence un retard transitoire de prise de contraste du microadénome hypophysaire par rapport à l’hypophyse saine, plus rarement une prise de contraste
Mise au point
Ade´ nomes hypophysaires
Figure 1 Femme de 27 ans. Syndrome aménorrhée galactorrhée. Prolactine à 76 ng/mL
tome 38 > n81 > janvier 2009
85
IRM en coupes coronale T1 (1A), coronale T2 (1B), coronale T1 après gadolinium (1C). Mise en évidence d’une lésion intrasellaire latérale droite, hypo-intense en T1, hyperintense en T2, ne se rehaussant pas après injection de gadolinium. Microadénome à prolactine.
J-F Bonneville, F Cattin, F Bonneville
Figure 2 Homme de 35 ans. Acromégalie typique. Augmentation de GH et de l’IGF1 IRM en coupes coronales T2. Mise en évidence de façon formelle d’une lésion intrasellaire, ovalaire, latéralisée à gauche, d’environ 8 mm, fortement hypointense en T2. Adénome à hormone de croissance.
précoce [3] (figure 3). Dans notre pratique, l’imagerie dynamique n’est utilisée en routine que dans la recherche des microadénomes hypophysaires de la maladie de Cushing. D’interprétation délicate, l’imagerie dynamique est susceptible d’entraîner des faux-positifs.
Macroadénomes hypophysaires
86
Les macroadénomes hypophysaires présentent une extension extrasellaire, le plus souvent vers le haut dans la citerne optochiasmatique, et sont susceptibles de soulever le plancher du 3e ventricule voire de réaliser une oblitération d’un trou de Monro ; ou vers le bas dans le sinus sphénoïdal ; ou latéralement vers le sinus caverneux. Les questions posées à l’imagerie sont ici différentes de celles soulevées en cas de suspicion de microadénome hypophysaire : on demande donc ici à l’IRM plus qu’un diagnostic positif, un diagnostic d’extension, un bilan d’opérabilité et un diagnostic différentiel : la tumeur est-elle bien d’origine hypophysaire, quelle est son extension par rapport aux différents éléments anatomiques de voisinage, sa structure,charnue, kystique, nécrotique ou hémorragique ? Les macroadénomes hypophysaires sont centrés par la selle turcique qui est généralement modifiée dans son aspect ; ils affectent volontiers une forme polycyclique avec parfois une ou deux extensions supérieures bien individualisées. Leur signal
spontané est variable mais généralement plus élevé en SE T1 que celui des microadénomes hypophysaires. Un aspect hétérogène est fréquent, particulièrement net en turbo T2, avec des plages disséminées d’hypersignal en relation avec des zones kystiques ou nécrotiques. Il existe habituellement une prise de contraste du tissu adénomateux lui-même après injection de gadolinium, mais l’injection a surtout pour intérêt de repérer le tissu hypophysaire sain qui se présente comme une pseudocapsule fortement rehaussée par l’injection, située à la périphérie de l’adénome : en haut, en arrière, latéralement le plus souvent de façon unilatérale, très rarement en bas et en avant (figure 4). En incidence coronale T1, après injection de gadolinium, une lame de tissu hypophysaire sain n’est généralement trouvée que d’un seul côté entre l’adénome et les éléments du sinus caverneux : cette observation est essentielle pour le neurochirurgien. L’hypersignal du lobe postérieur est toujours modifié : aplatissement et/ou déplacement du lobe postérieur, bien visible sur les coupes axiales ; ou accumulation ectopique d’hormone antidiurétique dans la tige pituitaire comprimée au niveau du pôle supérieur du macroadénome hypophysaire si la hauteur de la tumeur dépasse une vingtaine de millimètres [4]. La tige pituitaire est habituellement fortement inclinée latéralement ; le plus souvent en cas de macroadénome hypophysaire seule la partie proximale de la tige peut être repérée. Les rapports du chiasma optique et du macroadénome hypophysaire sont bien étudiés en coupes coronales, moins bien en coupes sagittales. Lorsque l’expansion suprasellaire est très volumineuse, le chiasma optique lui-même peut être difficilement repérable en spin écho T1 ; en revanche il apparaît clairement par son hyposignal sur les coupes coronales en spin écho turbo T2. Après injection de gadolinium, une discrète prise de contraste méningée au contact du macroadénome, en particulier au niveau de l’étage antérieur de la base du crâne, est habituelle, avec parfois une image d’épaississement triangulaire (dural tail) décrite précédemment dans les méningiomes de la région sellaire et au cours des hypophysites : dans notre expérience, le rehaussement par le produit de contraste de la dure-mère de voisinage n’a aucune spécificité [5]. Les macroadénomes hypophysaires peuvent être des adénomes non sécrétants mais peuvent aussi correspondre à des adénomes à prolactine, des adénomes gonadotropes ou des adénomes à hormone de croissance. Ces macroadénomes sont d’autant plus fréquemment hétérogènes en IRM qu’ils sont volumineux, des plages de nécrose kystique ou de remaniement hémorragique résultant d’une vascularisation tumorale insuffisante.
Aspects particuliers selon la sécrétion
Les ade´nomes a` prolactine sont ge´ne´ralement de´couverts au stade de microprolactinome devant un tableau associant tome 38 > n81 > janvier 2009
Imagerie des adénomes hypophysaires
Mise au point
Ade´ nomes hypophysaires
Figure 3 Adénome à prolactine intrasellaire latéral gauche : excellente visualisation lors d’une imagerie dynamique en IRM
typiquement ame´norrhe´e, galactorrhe´e et hyperprolactine´mie supe´rieure a` 30 ou 35 mg/L chez une jeune femme. Le microprolactinome se traduit le plus souvent par une image en hyposignal T1 et, dans 4 cas sur 5, en hypersignal T2. L’hypersignal T2 peut ne correspondre qu’a` une partie de l’ade´nome. Il existe ge´ne´ralement une bonne corre´lation entre la concentration de prolactine plasmatique et le volume de l’ade´nome. Cependant, a` volume e´gal, les ade´nomes hypophysaires a` hyposignal T2 correspondent a` des tumeurs plus se´cre´tantes. Le traitement me´dical par la bromocriptine
et ses de´rive´s entraıˆne une diminution tre`s rapide du volume de la le´sion qui devient alors de diagnostic difficile, voire impossible. Il est donc tre`s recommande´, en pre´sence d’une hyperprolactine´mie, de re´aliser une IRM avant que ne soit institue´ le traitement me´dical. Dans certains prolactinomes, vus a` distance de l’institution du traitement me´dical par la bromocriptine, un aspect cicatriciel tre`s particulier peut faire e´voquer a posteriori la pre´sence d’un ade´nome hypophysaire, sous forme d’une de´formation tre`s localise´e en V asyme´trique du poˆle supe´rieur de l’hypophyse.
Figure 4 Homme de 43 ans. Céphalées et altération du champ visuel. Hypogonadisme
tome 38 > n81 > janvier 2009
87
IRM en coupes sagittales T1 (4A), T2 (4B) et sagittale (4C) et coronale (4D) T1 après gadolinium. Adénome hypophysaire à extension suprasellaire, soulevant le chiasma optique. Pas de signe d’envahissement du sinus caverneux.
J-F Bonneville, F Cattin, F Bonneville
Les ade´nomes a` hormone de croissance pre´sentent, dans les 2/3 des cas, un hyposignal en T2 qui te´moignerait d’un rapport nucle´ocytoplasmique plus e´leve´ [6]. L’involution spontane´e des ade´nomes a` hormone de croissance, par infarcissement ou ne´crose, peut survenir : certaines acrome´galies diagnostique´es tardivement, se pre´sentent alors sous forme d’une selle turcique agrandie, partiellement vide, avec du tissu ade´nomateux d’analyse difficile tapissant les parois d’une selle turcique de´forme´e. Le traitement me´dical par les analogues de la somatostatine (octre´otide, [SandostatineW] ; lanre´otide [SomatulineW]) entraıˆne une diminution de volume de l’ade´nome en moyenne de 35 % et normalise l’IGF-1 dans 50 % des cas [7]. Les ade´nomes corticotropes de la maladie de Cushing, volontiers localise´s sur la ligne me´diane, sont en ge´ne´ral tre`s petits (« picoade´nomes hypophysaires »). Du fait de la gravite´ de la maladie et des possibilite´s d’une cure radicale par la chirurgie, il ne faut pas he´siter ici a` multiplier les se´quences et a` renouveler les examens [8]. Les ade´nomes gonadotropes sont souvent volumineux au moment du diagnostic et ont une tendance a` la re´cidive.
Autres aspects particuliers Selon le sexe et l’âge Les microadénomes à prolactine sont très fréquents chez la jeune femme ; ils peuvent rester longtemps quiescents même en l’absence de traitement ou à l’arrêt du traitement. Ils n’évoluent plus après la ménopause. Les adénomes à prolactine chez l’homme sont presque toujours découverts au stade de macroadénome, la symptomatologie étant plus fruste que chez la femme. Le potentiel évolutif des prolactinomes chez l’homme est différent ; l’envahissement du sinus caverneux n’est pas rare.
Les adénomes hypophysaires sont exceptionnels chez l’enfant et présenteraient un potentiel évolutif marqué.
Adénomes hypophysaires et grossesse Au cours de la grossesse, une augmentation de volume du tissu hypophysaire sain (augmentation de la hauteur de la glande de 0,08 mm par semaine) et une augmentation de volume de l’adénome hypophysaire lui-même [9] sont habituellement observées. Grossièrement, le volume de l’adénome peut doubler au 3e trimestre de la grossesse. Cependant cette augmentation de volume présente des variations individuelles. Les rares adénomes à prolactine en hyposignal T2 ont tendance à présenter une augmentation de volume plus nette. Le signal en T1 du tissu hypophysaire sain est d’autre part plus élevé au cours de la grossesse (figure 5). Une surveillance attentive du champ visuel s’impose chez les patientes présentant un adénome hypophysaire et pour lesquelles une grossesse a pu être obtenue. Dans certains cas, une IRM de contrôle pourra être discutée au 3e trimestre de la grossesse mais celle-ci est toujours réalisée sans injection de gadolinium.
Transformation hémorragique Vingt pour cent des adénomes hypophysaires présentent une transformation hémorragique au cours de leur évolution, le plus souvent de façon asymptomatique. Le tableau d’apoplexie pituitaire avec céphalées, syndrome pseudoméningé, paralysie oculomotrice et panhypopituitarisme aigu correspond, en général, à une hémorragie brutale au sein d’un macroadénome hypophysaire [10]. L’apoplexie pituitaire est souvent un mode de révélation d’un adénome hypophysaire. Beaucoup plus fréquemment, de petites suffusions hémorragiques peuvent apparaître au sein des adénomes hypophysaires. La bromocriptine est tenue pour responsable de certaines transformations hémorragiques au sein des prolactinomes, mais des
Figure 5 Femme de 30 ans. Microprolactinome intrasellaire latéral droit
88
(5A) : discret abaissement du plancher sellaire et déviation de la tige pituitaire. Au 7e mois de la grossesse (5B), augmentation de volume très significative du contenu sellaire du côté droit mais le chiasma optique reste nettement à distance du pôle supérieur du contenu sellaire.
tome 38 > n81 > janvier 2009
Imagerie des adénomes hypophysaires
Figure 6 Homme de 53 ans. Adénome hypophysaire avec transformation hémorragique partielle Coupes sagittales T1 (6A) et T2 (6B). Volumineux adénome à expansion suprasellaire, soulevant le chiasma optique. Hétérogénéité de l’adénome qui présente, en particulier sur la coupe sagittale T2, un niveau liquide traduisant la présence de sang au sein de l’adénome.
hémorragies sont parfois mises en évidence en IRM avant l’institution du traitement médical [11]. Les transformations hémorragiques des adénomes hypophysaires peuvent être récidivantes et donner lieu à des tableaux céphalalgiques à répétition. Des hémorragies intra-adénomateuses aiguës se traduisent par l’apparition d’hypersignaux hétérogènes en T1. Au stade subaigu, la sédimentation des parois des cellules sanguines et celle des différents dérivés de l’hémoglobine conduisent à l’apparition de niveaux liquide-liquide au sein de l’hémorragie (déoxyhémoglobine, methémoglobine) (figure 6). Bien qu’il n’y ait pas de barrière hémato-encéphalique au sein du parenchyme hypophysaire, il est parfois possible d’observer, à distance d’hémorragies intra-adénomateuses, des hyposignaux linéaires ou curvilignes correspondant à des dépôts d’hémosidérine.
Mise au point
Ade´ nomes hypophysaires
Aspects postopératoires Après exérèse d’un adénome hypophysaire par voie transsphénoïdale, la cavité opératoire est souvent comblée par du matériel de bourrage. Ce matériel et des sécrétions diverses, l’existence possible d’adhérences expliquent qu’il n’y a souvent pas d’affaissement du pôle supérieur du foyer opératoire dans
Envahissement du sinus caverneux
tome 38 > n81 > janvier 2009
Figure 7 Homme de 20 ans. Volumineux adénome hypophysaire étendu au sinus caverneux Le pôle supérieur de la lésion présente une transformation hémorragique traduite par un hyposignal en T2. Le chiasma optique est déformé. Visualisation d’une brèche dans la paroi médiale du sinus caverneux gauche (flèche) traduisant un envahissement du sinus caverneux homolatéral.
89
L’envahissement du sinus caverneux peut modifier le pronostic et le traitement des adénomes hypophysaires mais le diagnostic entre compression simple et envahissement vrai du sinus caverneux reste difficile. Le meilleur signe d’envahissement restant l’encerclement complet de la carotide intracaverneuse par la tumeur [12]. Parfois, en particulier à 3 Tesla, il est possible de mettre en évidence un defect dans la paroi durale médiale du sinus caverneux (figure 7). À l’opposé, on peut éliminer un envahissement du sinus caverneux si on met en évidence une lame de tissu hypophysaire normale entre la tumeur et le sinus caverneux. Un refoulement de la paroi externe peut être observé dans les gros adénomes hypophysaires sans qu’il existe forcément un authentique envahissement du sinus caverneux. Enfin, le signal du sinus caverneux, lorsqu’il est envahi par un processus tumoral, est identique à celui du compartiment intrasellaire de la tumeur en T1, en T2 et après injection de gadolinium.
J-F Bonneville, F Cattin, F Bonneville
Figure 8 Femme de 55 ans. Volumineux adénome hypophysaire à extension suprasellaire soulevant le chiasma optique La lésion est relativement homogène en T1 avant intervention (8A). Quatre jours après chirurgie transphénoïdale (8B), aspect très hétérogène en T1 : la loge sellaire et la portion suprasellaire de la lésion sont occupées à présent par un tissu hypo-intense en T1, mais présentant un fort hypersignal périphérique correspondant au packing W chirurgical : Surgicel imprégné de sang. Du côté droit, persistance d’une image de signal homogène, iso-intense à la substance grise cérébrale correspondant à un résidu adénomateux laissé en place lors de l’intervention. Évolution dans le temps du résidu (8C et 8D) : augmentation de volume lente mais significative d’un résidu adénomateux intrasellaire latéral droit. Résorption progressive du packing chirurgical.
les jours ou les semaines qui suivent l’exérèse [13]. La résorption lente du sang, des sécrétions et du matériel de bourrage s’étale sur plusieurs mois voire sur plusieurs années si des fragments graisseux ont été mis en place comme c’est généralement le cas lorsqu’une déchirure du diaphragme sellaire s’est produite lors de la chirurgie (figure 8). Une IRM de contrôle et de référence entre le 2e et le 4e mois est très utile pour surveiller l’évolution ultérieure d’un adénome opéré. Une IRM de réalisation plus précoce, par exemple au 4e jour après l’intervention, élimine une éventuelle complication et permet, le cas échéant, de visualiser un résidu tumoral qui apparaît sous forme d’une masse de même signal qu’avant l’intervention. Cet examen précoce facilite l’interprétation des IRM de contrôle
ultérieures. Ce n’est généralement qu’après plusieurs mois qu’il est vraiment possible de préciser le volume du tissu hypophysaire sain restant, souvent asymétrique avec visualisation en général, au pied d’une tige pituitaire déviée, d’un hypersignal en T1 témoignant d’un stockage d’hormone antidiurétique en position ectopique. L’IRM de référence du 3e mois est indispensable pour mettre en évidence une éventuelle récidive qui se traduit ultérieurement par une modification du contenu de la loge sellaire avec apparition ou augmentation de volume d’une masse sphérique ou ovalaire de même signal que la tumeur initiale [14]. Conflits d’intérêts : aucun
Références
90
[1]
Bayrak A, Saadat P, Mor E, Chong L, Paulson RJ, Sokol RZ. Pituitary imaging is indicated for the evaluation of hyperprolactinemia. Fertil Steril 2005;84:181-5.
[2] [3]
Elster AD. Modern imaging of pituitary. Radiology 1993;187:1-14. Rand T, Lippitz P, Kink E, Huber H, Schneider B, Imhof H et al. Evaluation of pituitary
[4]
microadenomas with dynamic MR imaging. Eur J Radiol 2002;41:131-5. Bonneville F, Narboux Y, Cattin F, Rodière E, Jacquet G, Bonneville JF. Preoperative
tome 38 > n81 > janvier 2009
Imagerie des adénomes hypophysaires
[6]
[7]
tome 38 > n81 > janvier 2009
adenomas: evaluation with serial MR. AJNR 1997;18:765-72. [8] Bonneville JF, Cattin F, Bonneville F, Schillo F, Jacquet G. Imagerie hypophysaire dans la maladie de Cushing. Feuillets de Radiologie 2003;43:55-66. [9] Bonneville JF. Quand l’hypophyse prend du ventre. J Radiol 2002;83:319-20. [10] Piotin M, Tampieri D, Rufenacht D, Mohr G, Garant M, Del Carpio R et al. The various MRI patterns of pituitary apoplexy. Eur Radiol 1999;9:918-23. [11] Youssem DM, Arrington JA, Zinreich SJ, Kumar AJ, Bryan RN. Pituitary adenomas: possible role of bromocriptine in intratu-
moral hemorrhage. Radiology 1989;170: 239-43. [12] Vieira JO, Cukiert A, Liberman B. Evaluation of magnetic resonance imaging criteria for cavernous sinus invasion in patients with pituitary adenomas: logistic regression analysis and correlation with surgical findings. Surg Neurol 2006;65:130-5. [13] Steiner E, Knosp E, Herold CJ, Kramer J, Stiglbauer R, Staniszewski K et al. Pituitary adenomas: findings of postoperative MR imaging. Radiology 1992;185:521-7. [14] Bonneville JF, Bonneville F, Schillo F, Cattin F, Jacquet G. Follow-up MRI after trans-sphenoidal surgery. J Neuroradiol 2003;30:268-79.
91
[5]
location of the pituitary bright spot in patients with pituitary macroadenomas. AJNR 2002;23:528-32. Cattin F, Bonneville F, Andrea I, Barrali E, Bonneville JF. Dural enhancement in pituitary macroadenomas. Neuroradiology 2000;42:505-8. Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, Haba T, Tashiro T, Miyamoto T. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormone-producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation. Radiology 2003;228:533-8. Lundin P. Long–term octreotide therapy in growth hormone–secreting pituitary
Mise au point
Ade´ nomes hypophysaires