- Email: [email protected]
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
J Radiol 2005;86:1749-61 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2005
mise au point
neurologie
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose O Naggara (1), MT Williams (2), D Ayache (3), F Heran (2) et JD Piekarski (2)
Abstract
Résumé
Imaging of postoperative failures and complications in stapes surgery for otosclerosis J Radiol 2005;86:1749-61
L’otospongiose (OS) est une dysplasie osseuse de la capsule otique. Elle entraîne une surdité de transmission par ankylose stapédo-vestibulaire. Le traitement de l’OS est chirurgical, avec d’excellents résultats dans plus de 90 % des cas. Toutefois, on observe une faible proportion d’échecs et de complications ; dans ces cas, le bilan étiologique doit comporter une imagerie (TDM et/ou IRM) dont le rôle est fondamental dans la décision thérapeutique. Les échecs (persistance ou réapparition d’une surdité de transmission) représentent 80 % des motifs de reprise chirurgicale. Ces échecs sont dus, par ordre de fréquence décroissant, à un déplacement de la prothèse, une fibrose de la fosse ovale, une lyse de la branche descendante de l’enclume (BDE), une luxation incudo-malléaire, une reprolifération du foyer d’otospongiose. Le scanner présente un intérêt majeur dans l’exploration des échecs de la chirurgie et les reconstructions multiplanaires dans le grand axe de la prothèse sont indispensables. Les complications labyrinthiques représentent moins de 20 % des motifs de révision chirurgicale. Les principales causes de souffrance labyrinthique sont mises en évidence par le scanner (pénétration intra-vestibulaire de la prothèse, fistule péri-lymphatique) et l’IRM (granulome intra-vestibulaire, labyrinthite, hémorragie intra-vestibulaire).
Otosclerosis (OS) is a dysplasia of the otic capsule located in most cases on the anterior margin of the oval window or fissula ante fenestrum. Progressive conductive hearing loss is the major clinical symptom, due to stapedovestibular ankylosis. Stapes surgery is the only effective treatment of OS, with excellent functional results in more than 90% of cases. However, failures and complications of the surgery may be observed. In theses cases, the etiologic work-up includes imaging evaluation (CT and MRI). Imaging findings are extremely useful in the therapeutic decision. Surgical failure represents 80% of the causes for surgical revision. The main causes of failure are: displacement of the prosthesis, fibrosis of the oval window, erosion of the long process of the incus, incudo-mallear dislocation, obliterative otosclerosis. CT is essential for diagnosis. MR imaging is rarely indicated in the work-up of surgical failures. Labyrinthine complications account for less than 20% of surgical revisions. Etiologies of labyrinthine complications are: intravestibular penetration of the prosthesis, perilymphatic fistula, intra-vestibular granuloma, labyrinthitis and intravestibular bleeding. CT and MRI are complementary for the work up of these complications. Key words: Otosclerosis. Stapedectomy. Failures. Complications. Imaging.
otospongiose (OS) est une dysplasie de la capsule otique. Elle est responsable d’une atteinte de l’os périlabyrinthique aboutissant à un blocage de l’étrier dans la fenêtre ovale (ankylose stapédo-vestibulaire). L’OS se traduit par une hypoacousie transmissionnelle ou mixte ; c’est la principale cause de surdité de transmission à tympan normal. Le traitement de l’OS est chirurgical : il consiste à rétablir la transmission des vibrations sonores à l’oreille interne par l’intermédiaire d’une prothèse. Les résultats du traitement chirurgical sont excellents, avec déficit transmissionnel résiduel inférieur à 10 dB dans plus de 90 % des cas. Toutefois, on peut observer des échecs de
L’
(1) Département d’Imagerie Morphologique et Fonctionnelle, CH Sainte Anne, 1 rue Cabanis, 75014 Paris. (2) Service d’Imagerie Médicale, Fondation Ophtalmologique, (3) Service d’ORL, Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, 25 rue Manin, 75019 Paris. Correspondance : O Naggara E-mail : [email protected]
Mots-clés : Otospongiose. Stapédectomie. Échecs. Complications. Imagerie.
la chirurgie ou des complications postopératoires ; dans ces cas, le bilan étiologique repose sur l’examen clinique, le bilan audiométrique et sur l’imagerie (TDM et éventuellement IRM) dont le rôle est fondamental dans la décision d’une éventuelle reprise chirurgicale. L’objectif de ce travail est de décrire la sémiologie en imagerie des échecs et des complications postopératoires de la chirurgie de l’OS.
Techniques chirurgicales dans le traitement de l’otospongiose Le traitement chirurgical de l’OS repose sur la mise en place d’une prothèse (« piston ») après platinectomie ou platinotomie. L’objectif de la chirurgie est de restaurer la continuité de la chaîne de transmission du son au niveau de l’oreille
moyenne. Schématiquement, on distingue trois types d’interventions schématisés sur la figure 1. Ces trois interventions ont en commun : – la résection de la superstructure de l’étrier (tête et branches) (fig. 1a) ; – la mise en place d’une prothèse amarrée à la branche descendante de l’enclume (BDE), qui assure la transmission des vibrations sonores à l’oreille interne. Les trois interventions se distinguent par le geste platinaire (fig. 1b, 1c, 1d). Il existe de nombreuses variétés de prothèses, selon leur forme ou le matériau qui les constitue (acier, or, platine, titane, Téflon, Teflon-platine, etc.).
Techniques d’imagerie scanner et IRM Peu utile au diagnostic positif, l’imagerie présente un intérêt croissant dans
1750
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
l’exploration des échecs et des complications de la chirurgie, orientant le geste opératoire.
Tomodensitométrie L’exploration classique en mode incrémentiel repose sur des coupes axiales dans le plan orbito-méatal, correspondant au plan du canal semi-circulaire latéral, et des coupes coronales dans un plan perpendiculaire, utilisant un algorithme de reconstruction osseux, un petit champ d’exploration et une matrice d’au moins 5122. L’épaisseur des coupes ne doit jamais excéder 1 mm. L’examen est effectué avec une largeur de fenêtres à 4 000 UH et un niveau de 500 à 700 UH. Le plan coronal est indispensable. Le piston étant oblique, le scanner incrémentiel en coupes axiales et coronales classiques ne permet toutefois pas d’étudier le piston selon son grand axe. L’apparition et la diffusion des scanners multibarrettes a considérablement modifié la technique d’exploration du rocher (1, 2), mais les exigences techniques en terme de haute résolution restent identiques. L’examen nécessite des coupes axiales infra-millimétriques (0,5 à 0,6 mm) avec un intervalle de coupe de 0,5 mm, permettant la réalisation de 2 à 3 coupes sur la platine de l’étrier. Un examen multicoupe acquis en mode hélicoïdal permet la réalisation de reconstructions multiplanaires (MPR) en haute résolution qui offrent une analyse correcte de la chaîne ossiculaire et de la prothèse. Les reconstructions axiales et coronales obliques selon le grand axe de la prothèse sont indispensables car elles seules permettent le diagnostic de déplacement prothétique, en particulier lorsque ce déplacement est minime. L’endoscopie virtuelle fournit une représentation volumique, proche de la vue chirurgicale, intéressante pour apprécier les rapports ossiculaires (3).
Imagerie par Résonance Magnétique La survenue d’une complication labyrinthique peut conduire à la réalisation d’une imagerie par résonance magnétique (IRM). Une étude ex-vivo montre que certaines prothèses, même non ferromagnétiques, peuvent subir un déplacement lié à l’utilisation de hauts champs magnétiques (4,7 Tesla) (4). Celles utilisés en pratique courante n’ont aucun risque de déplacement (5, 6). L’utilisation d’une antenne de surface est souhaitable afin
d’augmenter le rapport « signal/bruit » et ainsi améliorer la résolution des images. La réalisation de séquences en écho de gradient n’est pas recommandée, notamment pour les séquences pondérées T1 en raison d’éventuels artefacts de susceptibilité magnétique liés aux interfaces os-air. Hormis ces précautions, le bilan IRM d’une complication de la chirurgie de l’OS comporte des séquences classiques, notamment T2 en haute résolution (coupes infra-millimétriques), T1 sans et avec injection de chélate de gadolinium.
Échecs et complications de la chirurgie de l’otospongiose Les résultats du traitement chirurgical de l’OS sont excellents, avec un Rinne résiduel inférieur ou égal à 10 dB dans plus de 90 % des cas (10). Cependant, des échecs et des complications peuvent survenir et conduire à une révision chirurgicale dont la fréquence varie d’une série à l’autre (11, 12). En l’absence d’échec ou de complication de la chirurgie, le suivi postopératoire est basé sur l’examen clinique et les tests audiométriques. L’imagerie n’a aucune indication dans la surveillance des patients qui présentent un bon résultat fonctionnel. Les circonstances conduisant à une reprise opératoire sont de deux ordres : les échecs et les complications.
Échecs On appelle échec la persistance, l’aggravation ou la réapparition secondaire d’une hypoacousie transmissionnelle, témoin du caractère non fonctionnel du montage prothétique et/ou de la chaîne ossiculaire restante. La reprise chirurgicale est motivée par un échec dans environ 80 % des cas. En cas d’échec immédiat ou secondaire, le bilan repose sur l’examen clinique, les tests audiométriques et le scanner. Le rôle du scanner est triple : confirmer l’existence du foyer d’otospongiose (en particulier chez les patients n’ayant pas eu d’imagerie pré-opératoire), rechercher une autre cause ou une cause associée de surdité de transmission (malformation de l’oreille moyenne, ankylose ossiculaire post-otitique…), visualiser la prothèse et mettre en évidence la cause de son dysfonctionnement (fig. 2 et 3).
O Naggara et al.
Plusieurs causes d’altération mécanique du montage prothétique peuvent être responsables de la surdité de transmission, l’association de plusieurs problèmes étant classique et assez fréquente, dans 57 % des cas pour Silverstein et coll. (14), Haberkamp et coll. (15), dans 50 % des cas pour Ayache et coll. (16). Le plus souvent, les phénomènes de fibrose cicatricielle sont impliqués dans ces associations lésionnelles. Les causes d’échec les plus fréquentes sont rappelées dans le tableau I, les statistiques apparaissant très hétérogène. Le bilan d’imagerie des échecs de la chirurgie de l’otospongiose est le domaine du scanner. Il permet de mettre en évidence la cause du dysfonctionnement dans la plupart des cas, ce qui permet d’orienter le geste chirurgical éventuel. Selon l’origine du dysfonctionnement du montage on peut classer les causes d’échec de la manière suivante : – échecs liés à la prothèse ; – échecs d’origine ossiculaire : dislocation et ankylose ; – fibrose ; – échecs liés à une reprolifération du foyer d’OS.
Causes d’échecs liés à la prothèse Les anomalies de position de la prothèse sont les cause d’échecs les plus fréquemment observées (50 à 60 % (17)) lors des reprises chirurgicales, avec des extrêmes variant de 18 % (18) à 90 % (19) selon les séries. Le déplacement du piston peut survenir après un traumatisme même mineur ou être la conséquence d’une rétraction fibreuse du greffon d’interposition de la fenêtre ovale (20-22). On distingue plusieurs anomalies, dont la fréquence a été évaluée à l’occasion d’une méta-analyse récente (23) : – les prothèses déplacées, dont l’anneau est toujours solidaire de la BDE mais dont le pied n’est pas en bonne position au niveau de la fenêtre ovale, situation la plus fréquente ; – les prothèses complètement luxées (fig. 4), c’est-à-dire désinsérées de la BDE et de la fenêtre ovale ; les prothèses luxées et déplacées représentent 45 % des cas (23) ; – les prothèses trop courtes (4,5 % (23)). Ces anomalies liées au piston ont été plus fréquemment observées avec les prothèses métalliques (24). Le scanner avec reconstruction MPR dans le plan J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1751
Fig. 1 :
Schémas illustrant les principes du traitement chirurgical de l’otospongiose.
Fig. 1:
Diagram showing the principles of surgical management of otosclerosis.
Fig. 2 :
Patiente de 52 ans, otospongiose gauche opérée. Pas d’imagerie pré-opératoire. Absence d’amélioration postopératoire, avec apparition de vertiges et d’une cophose à J60. Reconstruction MPR axiale oblique dans le plan du piston : absence d’hypodensité de la berge antérieure de la fenêtre ovale. Piston en place : Dilatation de l’aqueduc du vestibule.
Fig. 2:
52 year old patient following surgery for left otosclerosis. No presurgical imaging. No improvement after surgery with onset of vertigo and hearing loss at day 60. Axial oblique MPR image along the stapes prosthesis: absence of hypodensity of the fissula ante fenestrum. Adequate prosthesis position. Dilatation of the vestibular aqueduct.
a b
Fig. 3 : a b
Fig. 3: a b
Patient de 50 ans, otospongiose gauche opérée à l’âge de 34 ans. Pas d’imagerie pré-opératoire. Absence d’amélioration post-opératoire avec Rinne à 40 dB persistant. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques. Absence d’hypodensité de la berge antérieure de la fenêtre ovale, piston en place. Pont osseux entre la tête du marteau et la paroi antérieure de l’épitympan : ankylose atticale du marteau. 50 year old patient following surgery for left otosclerosis at age 34. No presurgical imaging. No postsurgical improvement with persistent Rinne’s test at 40 dB. Axial oblique and coronal oblique MPR images: absence of hypodensity of the fissula ante fenestrum, prosthesis in place. Bony fixation of the the head of the malleus to the anterior epitympanum.
J Radiol 2005;86
1752
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
de la prothèse permet de détecter de minimes déplacements (fig. 5-10).
Fibrose et synéchies de la fosse ovale (fig. 11) Des phénomènes de fibrose cicatricielle post-opératoire de la caisse peuvent entraver le jeu de la chaîne ossiculaire et/ou du piston, représentant dans certaines séries, une cause importante d’échec (25) (entre 30 et 40 %), le plus souvent associés à une autre cause d’échec (26). Le scanner peut montrer une masse tissulaire non spécifique dans la fosse ovale, engainant l’extrémité médiale de la prothèse ; ailleurs on observe des adhérences fibreuses entre la chaîne ossiculaire et les parois de la caisse du tympan. En pratique, la fibrose est difficile à mettre en évidence au scanner, ce qui n’exclue pas sa participation dans la pathogénie de l’échec.
Reprolifération de l’otospongiose (fig. 12) Elle se présente souvent comme un foyer d’OS qui comble la fosse ovale et engaine le piston. Appréciée de façon variable selon les séries (1 à 20 % des cas, 8 % dans la méta-analyse de Wiet et al. (23)), elle est considérée par certains comme une contreindication à la poursuite de la chirurgie en raison du risque accru de surdité neuro-sensorielle. Le scanner montre un foyer d’OS hypertrophique de la platine en regard de la fenêtre ovale, entourant l’extrémité médiale du piston.
Échecs d’origine ossiculaire Lors des reprises, des problèmes ossiculaires peuvent être observés au niveau du marteau (ankylose) ou de l’enclume (luxation, érosion ou lyse de la BDE). • lyse de la branche descendante de l’enclume (BDE) : l’érosion simple de la BDE, fréquemment observée lors de la révision chirurgicale quel que soit le type de prothèse, n’est habituellement pas détecté au scanner. En revanche, l’ostéonécrose de la BDE est plus rare ; elle survient de façon retardée, à distance de l’intervention initiale. Elle représente la deuxième cause d’échec fonctionnel (17, 23, 27) ; la lyse de la BDE peut survenir quel que soit le type de prothèse (10), sa fréquence varie considérablement en fonction du type de prothèse, mais elle est essentiellement observée avec les tubes de
polyéthylène et les fils métalliques (28), plus rarement avec les pistons en Téflon. Le scanner montre le déplacement éventuel de la prothèse et peut parfois mettre en évidence une BDE anormalement courte, notamment sur les reconstructions MPR (29). Des artéfacts métalliques liés à la prothèse peuvent gêner l’interprétation de la région de la BDE sur laquelle vient s’articuler la partie proximale du piston ; • luxation incudo-malléaire (fig. 13) : elle est plus rare que la lyse de la BDE (1 à 10 % des cas (30, 31)). Elle peut être d’origine traumatique, antérieure au geste chirurgical, entraînant la même symptomatologie clinique de ST à tympan normal (16). Dans ce cas, le scanner pré-opératoire est fondamental, permettant de redresser le diagnostic avant la l’intervention. Le scanner montre un élargissement de l’interligne articulaire incudo-malléaire, pouvant être associé à une rotation de l’enclume ; • ankylose atticale (fig. 14) : Une fixation de la chaîne ossiculaire est parfois observée en amont de la platine de l’étrier (moins de 10 % des cas (32)). Schématiquement, on peut distinguer deux situations : – une ankylose atticale des osselets qui peut être soit congénitale (et en règle bilatérale : syndrome de House), soit liée à des séquelles d’otite chronique. Dans ces cas, l’ankylose atticale est un diagnostic différentiel de l’OS, justifiant l’intérêt d’un scanner pré-opératoire. – une ankylose acquise du marteau par ossification progressive du ligament malléaire antérieur du col du marteau, associée à l’ankylose stapédo-vestibulaire, avec apparition d’un pont osseux entre le col du marteau et la paroi antéro-latérale de l’épitympan (26). Sa présence serait responsable d’une baisse de l’audition de 10 dB (34). L’ankylose de la tête du marteau ou de l’enclume associée à une ankylose stapédo-vestibulaire, nécessite un traitement chirurgical différent, avec un amarrage de la prothèse non sur la BDE mais sur le manche du marteau, ou directement au contact du tympan. Au total, dans les cas de surdité de transmission récidivante ou persistante après traitement chirurgical de l’OS, le scanner permet d’évaluer avec précision l’état de la chaîne ossiculaire et des cavités tympanomastoïdiennes. Il permet de détecter un mauvais positionnement de la prothèse ou
O Naggara et al.
une autre cause d’interruption de la transmission aérienne des vibrations sonores. L’imagerie par Résonance Magnétique ne présente pas d’intérêt dans les échecs de la chirurgie. Plusieurs travaux ont signalé que les données du scanner n’étaient pas toujours corrélées aux constatations opératoires, notamment en cas de lyse de la BDE ou de fibrose de la fenêtre ovale (29). Ayache et coll., à propos de 26 cas de révision chirurgicale, montraient une discordance entre les conclusions du radiologue et les observations du chirurgien dans 50% des cas alors que les corrélations étaient parfaites dans 37,5 % des cas et partielle dans 12,5 % des cas (16). Néanmoins, les techniques d’acquisition hélicoïdales et de reconstruction MPR, qui n’étaient pas employées dans cette série, améliorent significativement la fiabilité de l’imagerie.
Complications labyrinthiques On appelle complication labyrinthique l’apparition immédiate ou secondaire d’un tableau de souffrance labyrinthique, se traduisant par des vertiges, des acouphènes et/ou une hypoacousie mixte ou de perception, pouvant aller jusqu’à la cophose. La reprise chirurgicale est motivée par une complication dans 18 % des cas (14, 15). Les différentes étiologies de complications dans la littérature sont rapportées au tableau II. Ces complications, quoique rares (37), peuvent nécessiter une intervention chirurgicale urgente. Les symptômes peuvent être liés à une pénétration intravestibulaire excessive de la prothèse, une fistule labyrinthique, un granulome intralabyrinthique, une labyrinthite séreuse ou infectieuse, une hémorragie intra labyrinthique. Le scanner et l’IRM sont extrêmement utiles au bilan étiologique de ces complications puisque clinique et audiométrie ne concluent qu’à une souffrance ou à une destruction labyrinthique, sans spécificité étiologique (38). En cas de complication neuro-sensorielle post-opératoire, le scanner est l’examen d’imagerie à réaliser en première intention et en urgence. Il peut d’emblée mettre en évidence la cause de la complication : pénétration intra-vestibulaire excessive de la prothèse, pneumolabyrinthe évocateur d’une fistule péri-lymphatique (surtout J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Fig. 4 :
Fig. 4:
Vue opératoire (oreille droite) : piston en Téflon luxé, totalement désinséré de la branche descendante de l’enclume (qui est intacte) et couché sur le promontoire.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1753
Fig. 5 :
TDM, reconstructions MPR axiales et coronales obliques passant par la fenêtre ovale. Piston en place : extrémité médiale du piston dans le plan platinaire, boucle du piston correctement amarrée à la branche descendante de l’enclume.
Fig. 5:
Axial and coronal oblique MPR CT images of the oval window. Prosthesis in place: medial end at the level of the oval window and lateral end adequately fitted to the long arm of the incus.
Surgical view (right ear): dislocated Teflon prosthesis, completely separated from the long arm of the incus (intact), lying along the promontory.
a b
Fig. 6 : a b
Fig. 6: a b
Patiente de 56 ans, otospongiose gauche opérée, persistance d’une surdité de transmission. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques selon le grand axe du piston. L’extrémité distale du piston n’est pas au contact du plan platinaire : piston trop court (flèche). Désinsertion de l’extrémité latérale du piston de la branche descendante de l’enclume (tête de flèche). 56 year old patient after left ear surgery for otosclerosis with persistent conduction hearing loss. Axial oblique and coronal oblique MPR CT images along the long axis of the prosthesis. The prosthesis is too short (arrow). The lateral end of the prosthesis is detached from the long arm of the incus (arrowhead).
Tableau I Causes d’échecs de la chirurgie de l’otospongiose (stapédectomie ou stapédotomie). Table I Causes of failure of stapedectomy or stapedotomy. Sheehy 1981 n = 258 (22) prothèse courte
12 %
prothèse luxée
7%
Derlacky 1985 n = 217 (24)
Wiet 1997 n = 1147 (21) 4,5 %
Sheer 1998 n = 308 (33)
Han 1997 n = 74 (17)
Lesinski 2002 n = 279 (18) 5%
14 %
20,3 %
24,4 %
17,5 %
Betsch 2003 n = 73 (34) 5,7 % 31,4 %
prothèse déplacée
82 %
45 %
81 %
5,7 %
lyse BDE
30 %
23,6 %
14 %
43,2 %
31 %
8,5 %
13,5 %
érosion BDE
60 %
prolifération
9%
10 %
10,5 %
4%
24,3 %
fibrose FO
5%
5%
2,9 %
13,6 %
44,6 %
ankylose
2%
2,4 %
0,8 %
dyslocation IM
J Radiol 2005;86
0,8 %
7,1 % 32,8 %
4%
4,3 %
4%
5,7 %
1754
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
O Naggara et al.
a b
Fig. 7 : a b
Fig. 7: a b
Fig. 8 :
Fig. 8:
Patiente de 61 ans, otospongiose gauche opérée. Aggravation secondaire de la surdité mixte. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques dans le plan du piston : extrémité médiale du piston en place. Luxation de la boucle du piston, désinsérée de la branche descendante de l’enclume (flèches). 61 year old patient after left ear surgery for otosclerosis. Worsening of mixed hearing loss. Axial oblique and coronal oblique MPR CT images along the prosthesis. Medial end in correct position. Displacement of the lateral end of the prosthesis from the long arm of the incus (arrows).
Patiente de 54 ans, otospongiose droite opérée. Aggravation secondaire de la surdité de transmission, après un traumatisme mineur. Reconstruction MPR axiale oblique selon le grand axe du piston : luxation complète du piston avec extrémité médiale du piston à distance de la fenêtre ovale et boucle du piston désinsérée de la branche descendante de l’enclume. 54 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Worsening of conduction hearing loss after minor trauma. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis: dislocation of the prosthesis with medial end no longer seated in the oval window and lateral end no longer fitted to the long arm of the incus.
Fig. 9 :
Patiente de 69 ans, otospongiose gauche opérée. Aggravation progressive de la surdité de transmission. Reconstruction MPR axiale oblique dans le plan du piston : luxation de l’extrémité médiale du piston, basculé en avant sur la berge antérieur de la fenêtre ovale.
Fig. 9:
69 year old patient after left ear surgery for otosclerosis. Progressive worsening of conduction hearing loss. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis: dislocated prosthesis with medial end along the anterior margin of the oval window.
J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1755
Fig. 10 :
Patiente de 60 ans, otospongiose droite opérée. Aggravation progressive de la surdité de transmission. Reconstruction MPR axiale oblique dans le plan du piston : luxation de l’extrémité médiale du piston, basculé en bas et en arrière sur la berge postéro-inférieur de la fenêtre ovale.
Fig. 11 :
Patiente de 52 ans, otospongiose gauche opérée, persistance d’une surdité de transmission 3 mois après l’intervention. Reconstructions MPR axiale obliques dans le plan du piston : masse tissulaire non calcifiée engainant le pied du piston : fibrose post-opératoire comblant la fosse ovale.
Fig. 10:
60 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Progressive worsening of conduction hearing loss. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis: dislocated prosthesis with medial end along the postero-inferior margin of the oval window.
Fig. 11:
52 year old with persistent conduction hearing loss 3 months after left ear surgery for otosclerosis. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis: non-calcified soft tissue density lesion surrounding the foot of the prosthesis. Postsurgical fibrosis filling the oval window niche.
a b
Fig. 12 : a b
Fig. 12: a b
Patiente de 58 ans, otospongiose opérée à droite. Surdité de transmission persistante. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques dans le plan du piston : hypodensité stapédo-vestibulaire et péri-cochléaire épaississant la platine de façon importante, englobant l’extrémité médiale de la prothèse : foyer d’otospongiose hypertrophique. 58 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Persistent conduction hearing loss. Axial oblique and coronal oblique MPR CT images along the prosthesis: hypodense focus along the vestibule and cochlea with thickening of the oval window surrounding the medial end of the prosthesis: hypertrophic focus of otospongiosis.
J Radiol 2005;86
1756
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
Fig. 13 :
Patient de 49 ans, otospongiose droite, persistance de la surdité de transmission. Reconstruction MPR axiale oblique : disjonction incudo-malléaire. À noter l’hypodensité de la berge antérieure de la fenêtre ovale confirmant le diagnostic d’otospongiose.
Fig. 13:
49 year old patient with right otosclerosis and persistent conduction hearing loss. Axial oblique MPR CT image: incudomalleolar joint disruption. Hypodense focus along the anterior margin of the oval window consistent with otosclerosis.
O Naggara et al.
Fig. 14 :
Patiente de 48 ans, otospongiose droite opérée. Pas d’imagerie pré-opératoire. Persistance post-opératoire de la surdité de transmission. Coupe axiale incrémentale : pont osseux entre la tête du marteau et la paroi antérieure de l’épitympan : ankylose atticale congénitale du marteau. Absence d’hypodensité de la berge antérieure de la fenêtre ovale. Piston en place (non visible sur l’image présentée).
Fig. 14:
48 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. No presurgical imaging. Postsurgical persistence of conduction hearing loss. Axial CT images: bony bridge between the head of the malleus and anterior epitympanum: congenital ankylosis of the malleus. Absence of hypodense focus at the fissula ante fenestrum. Prosthesis in adequate position (not shown).
a b
Fig. 15 : a b
Fig. 15: a b
Patient de 43 ans, otospongiose droite opérée. Vertiges post-opératoire immédiats. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques dans le plan du piston : pénétration intra-vestibulaire de l’extrémité médiale du piston, dépassant de plus de 1 millimètre le plan platinaire (flèche). 43 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Immediate postsurgical vertigo. Axial oblique and coronal oblique MPR CT images along the prosthesis: vestibular perforation. The medial end of the prosthesis is more than 1 mm medial to the oval window (arrow).
Tableau II Causes de complications de la chirurgie de l’otospongiose (stapédectomie ou stapédotomie). Table II Causes of complication following stapedectomy or stapedotomy. Han 1997 n = 74 (17) Fistule périL
5,4 %
Pénétration
1,4 %
Granulome
Wiet 1997 n = 1147 (21) 10 %
Sheer 1998 n = 308 (33)
Lesinski 2002 n = 279 (18)
Betsch 2003 n = 73 (34)
2%
5,4 %
5,7 %
0,4 %
0,8 %
2%
5,7 %
2,3 %
0,4 %
5,7 %
Labyrinthite Platine flot.
0,8 %
J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1757
a b
Fig. 16 :
a
b
Fig. 16: a b
Patient de 46 ans, otospongiose droite opérée. Vertiges et troubles de l’équilibre post-opératoires à J3. Reconstruction MPR en coupes axiale obliques à J3 montrant une bulle d’air intra-labyrinthique (flèche), signant le pneumolabyrinthe. Régression partielle des symptômes cliniques à J5 avec disparition pratiquement complète du pneumolabyrinthe.
46 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Onset of vertigo and disequilibrium 3 days after surgery. Axial oblique MPR CT image 3 days after surgery showing a small gas bubble in the labyrinth (arrow), or pneumolabyrinth. Partial resolution of symptoms at day 5, with virtually complete regression of the pneumolabyrinth.
a b c
Fig. 17 : a-b c
Fig. 17: a-b c
s’il est observé à distance du geste opératoire). Si le scanner se révèle non contributif (aspect post opératoire normal ou opacité non spécifique de la caisse du tympan dans les suites opératoires immédiates), l’IRM peut s’avérer extrêmement utile pour étudier l’aspect des liquides labyrinthiques (normal, hémorragie, labyrinthite, granulome). J Radiol 2005;86
Patiente de 53 ans, otospongiose gauche opérée. Nystagmus destructif immédiat puis vertiges à J8 après l’intervention. TDM : reconstructions MPR axiale et coronale obliques dans le plan du piston : masse tissulaire non spécifique comblant la fenêtre ovale, pas de pneumolabyrinthe ou de pénétration intra-vestibulaire du piston. Coupe IRM axiale en séquence pondérée T2 haute résolution infra-millimétrique : perte de l’hypersignal liquidien intra-vestibulaire physiologique (flèche) : granulome intra-vestibulaire probable. 53 year old patient after left ear surgery for otosclerosis. Immediate postsurgical nystagmus and onset of vertigo at day 8. Axial and coronal oblique MPR CT images along the prosthesis: non-specific soft tissue density lesion filling the oval window without evidence of pneumolabyrinth or vestibular perforation by the prosthesis. High-resolution axial T2W MR image (submillimeter): loss of normal T2W hyperintense signal of the vestibule (arrow): probable intra-vestibular granuloma.
Pénétration intra-vestibulaire excessive de la prothèse (fig. 15) Bien qu’il n’y ait pas de consensus totalement arrêté, il est d’usage de retenir que la pénétration du pied de la prothèse supérieure à 1 mm à l’intérieur du vestibule est considéré comme anormale chez les
patients présentant des symptômes d’irritation labyrinthique (7). C’est une complication rare, retrouvée dans 0,5 % des cas selon Wiet (23), plus fréquemment dans d’autres séries (12, 26). Le traitement repose sur le retrait du piston en urgence tout en s’assurant de l’étanchéité de la fosse ovale ou de l’orifice de platinotomie. Le scanner permet de détecter une protrusion
1758
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
O Naggara et al.
a bc d
Fig. 18 : a b c d
Fig. 18: a b c d
Patiente de 52 ans, otospongiose gauche opérée. À J5 après l’intervention, apparition de fièvre et de vertiges. IRM en coupe axiale en séquence pondérée T2 haute résolution infra-millimétriques : perte de l’hypersignal liquidien intra-labyrinthique. IRM en coupes axiales et coronales en séquence pondérée SE T1 sans et après injection de gadolinium : rehaussement (flèches) du labyrinthe, associé à un abcès des parties molles (tête de flèche) et un comblement des cavités tympano-mastoïdiennes : labyrinthite infectieuse.
52 year old patient after left ear surgery for otosclerosis. Onset of fever and vertigo 5 days after surgery. High-resolution axial T2W MR image (submillimeter): loss of normal T2W hyperintense signal of the labyrinth. Axial and coronal noncontrast T1W and postcontrast T1W images: enhancement (arrows) of the labyrinth with associated soft tissue abscess (arrowhead) and opacification of the middle ear and mastoid cavities: infectious labyrinthitis
intra vestibulaire sur les reconstructions MPR. Néanmoins, une protrusion de plus de 1 mm est parfois observée de façon fortuite chez des patients qui ne présentent pas de signes d’atteinte labyrinthique. Ceci pourrait être expliqué par l’absence de lésion du labyrinthe membraneux par l’extrémité médiale du piston. Par conséquent, ce signe radiologique n’a de valeur qu’associé à une labyrinthisation.
Fistules péri-lymphatiques (fig. 16) Une fistule péri-lymphatique est liée à une fuite de liquide à travers la fenêtre ovale. Une fistule péri-lymphatique est suspectée chez que des patients présentant des vertiges associés à des acouphènes, une baisse de l’audition volontiers fluctuante, une sensation de plénitude de l’oreille (39). Les fistules péri-lymphatiques sont retrouvées dans environ 10 % des cas dans la plupart des séries, 10 %
selon Wiet et al. (23) avec des extrêmes variant de 1 % à 26 %. Affirmer la fistule est souvent difficile même en per-opératoire, sous microscope à fort grossissement. Le traitement consiste à colmater la fistule à l’aide d’un greffon veineux ou aponévrotique. Le scanner n’a de valeur que lorsqu’il montre un pneumolabyrinthe, seul signe classiquement admis comme pathognomonique de fistule labyrinthique. Le pneumolabyrinthe se traduit par la présence de bulles d’air dans la cavité vestibulaire. La détection d’un pneumolabyrinthe peut être gênée par des artéfacts liés à la présence d’une prothèse métallique (1). Néanmoins, la présence d’un pneumolabyrinthe doit être analysée avec circonspection, car elle s’avère fréquente dans les suites opératoires immédiates (puisque le geste chirurgical comporte une ouverture du labyrinthe) ; dans ces cas, il ne faut pas hésiter à effectuer un nouveau scanner quelques jours plus tard pour contrôler la persistance ou la dispa-
rition de ce pneumolabyrinthe. S’il n’existe pas de syndrome faisant suspecter une atteinte irréversible des structures labyrinthiques (nystagmus destructif, chute de l’audition en conduction osseuse), les vertiges associés à un pneumolabyrinthe ont un pronostic assez favorable ; ils traduisent une simple irritation labyrinthique post-opératoire transitoire. Chez d’autres patients porteurs de fistule périlymphatique, le scanner peut éventuellement montrer un comblement liquidien non spécifique des cavités tympanomastoïdiennes.
Granulome stapédo-vestibulaire (fig. 17) Le granulome stapédo-vestibulaire est une complication rare (2,3 % dans la méta-analyse de Wiet et al. (23)) mais de mauvais pronostic fonctionnel (25). C’est un granulome inflammatoire post-opératoire s’organisant autour du pied de la prothèse et envahissant le labyrinthe. Il J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1759
a b c d
Fig. 19 : a b c d
Fig. 19: a b c d
Patient de 52 ans, vertiges à J4 après intervention pour otospongiose droite. Reconstruction MPR axiale oblique dans le plan du piston. Comblement de la fenêtre ovale, absence de pénétration intra-vestibulaire excessive du piston. Coupe axiale en séquence SE T1 : hypersignal spontané intra-vestibulaire. Signal intra-labyrinthique supérieur à celui du liquide cérébro-spinal en coupes axiales et coronales sur les séquences fortement pondérées T2 en haute résolution, correspondant à une hémorragie intra-labyrinthique. 52 year old patient 4 days after right ear surgery for otosclerosis. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis. Fullness of the oval window. Absence of significant vestibular perforation by the prosthesis. Axial SE T1W image: spontaneous intra-labyrinthine hyperintense signal. Intra-labyrinthine signal is hyperintense relative to CSF on axial and coronal high-resolution heavily T2W images consistent with intra-labyrinthine hemorrhage.
J Radiol 2005;86
Fig. 20 :
Platine flottante : lors de l’intervention, platine non fragmentable ayant basculé dans la cavité vestibulaire. Coupes TDM axiales en mode incrémental : hyperdensité linéaire (flèche) intra-labyrinthique correspondant au fragment platinaire.
Fig. 20:
Floating footplate: during surgery, the footplate is depressed into the vestibule. Axial CT images showing a linear hyperdense structure (arrow) corresponding to the displaced fragment.
1760
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
entraîne une symptomatologie cochléovestibulaire sévère s’installant dans les suites précoces de la chirurgie primaire, parfois dès la première semaine postopératoire. L’origine de cette complication n’est pas élucidée : surinfection d’un hématome, réaction à corps étranger (8, 9). Le scanner montre une masse tissulaire non spécifique en regard de la fenêtre ovale, engainant la partie médiale du piston. En IRM, un hyposignal focal T2 intra labyrinthique correspondant à la masse de tissu granulomateux ; cette masse se rehausse après injection de gadolinium et est évocatrice mais non spécifique de granulome stapédo-vestibulaire (38). Le pronostic auditif doit être réservé malgré un traitement médical antibio-corticoïdes et une éventuelle reprise opératoire (16).
Labyrinthite infectieuse (fig. 18) Complication rare mais sévère, elle survient dans les premiers jours après la chirurgie ou après un délai plus long (40). La porte d’entrée se situe probablement au niveau de la fenêtre ovale. L’aspect scanographique n’est pas spécifique. L’IRM, associée au contexte clinique, permet de faire un diagnostic précoce, montrant une diminution de l’hypersignal physiologique du liquide labyrinthique en séquence pondérée T2, un rehaussement extensif après injection de produit de contraste du labyrinthe, du conduit auditif interne le long du paquet acoustico-facial, à un comblement de la caisse du tympan, voire un abcès des parties molles. L’IRM permet également de diagnostiquer les complications régionales : méningite, thrombose du sinus sigmoïde, abcès temporal.
Autres complications • L’hémorragie labyrinthique (fig. 19) serait relativement fréquente dans la période post-opératoire immédiate, provoquant une labyrinthite séreuse ou sérofibrineuse (41). Le scanner n’est pas contributif. L’IRM permet de faire le diagnostic en montrant un hypersignal spontané en séquence pondérée T1 des cavités labyrinthiques, un hypersignal plus élevé que celui du liquide cérébro-spinal sur la séquence pondérée T2. Le saignement est habituellement un phénomène local atteignant le vestibule et un ou plusieurs canaux semi-circulaires, modifiant la composition des liquides intra-labyrinthique et pouvant expliquer les symptômes (42). L’évolution
clinique est habituellement favorable et s’accompagne de la disparition rapide des anomalies IRM. • le phénomène de platine flottante (fig. 20) est une complication plus rare de la chirurgie. Il consiste, lors du geste platinaire, en une bascule d’une platine peu fragmentable dans la cavité vestibulaire. Son diagnostic ne nécessite pas d’imagerie mais l’aspect au scanner doit néanmoins être connu pour la surveillance post-opératoire : présence d’une structure linéaire de densité osseuse dans la cavité vestibulaire.
Conclusion Les échecs et les complications affectent moins de 10 % des patients opérés d’une OS. La persistance ou la récidive d’une surdité de transmission représentent 80 % des motifs de révision chirurgicale. Les causes d’échecs mises en évidence en peropératoire sont, par ordre de fréquence décroissant : les déplacements de la prothèse, la fibrose de la fosse ovale, la lyse de la BDE, la luxation incudo-malléaire, une reprolifération de l’OS. La TDM a un intérêt majeur dans l’exploration de ces échecs : elle permet d’évaluer la position de la prothèse, parfois de redresser un diagnostic initial erroné (ankylose atticale, malformation de l’oreille moyenne, dislocation incudo-malléaire post traumatique). Les complications labyrinthiques représentent moins de 20 % des motifs de révision chirurgicale. Les principales causes de complications labyrinthiques sont : la pénétration intra-vestibulaire de la prothèse, les fistules péri-lymphatiques, le granulome intra-vestibulaire, les labyrinthites infectieuses et l’hémorragie intra-vestibulaire. IRM et scanner avec reconstructions MPR sont complémentaires. Dans l’avenir, les progrès technique de l’imagerie et la confrontation entre les données de l’imagerie et les constatations opératoires doivent permettre d’augmenter la fiabilité de l’imagerie.
O Naggara et al.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. 12.
13.
14.
15.
16.
Références 1.
2.
Kosling S, Bootz F. CT and MR imaging after middle ear surgery. Eur J Radiol 2001;40:113-8. Williams MT, Ayache D, Elmaleh M, Heran F, Elbaz P, Piekarski JD. Helical CT findings in patients who have under-
17.
gone stapes surgery for otosclerosis. AJR Am J Roentgenol 2000;174:387-92. Pauriol-Lacaze S, Pouget JF, Michel F, Martin C, Veyret C. Intérêt de l’endoscopie virtuelle dans l’exploration de la chaîne ossiculaire. J Radiol 2003;84:1961-8. Williams MD, Antonelli PJ, Williams LS, Moorhead JE. Middle ear prosthesis displacement in high-strength magnetic fields. Otol Neurotol 2001;22:158-61. Shellock FG. MR imaging of metallic implants and materials: a compilation of the literature. AJR Am J Roentgenol 1988; 151:811-4. Kwok P, Waldeck A, Strutz J. How do metallic middle ear implants behave in the MRI? Laryngorhinootologie 2003;82: 13-8. Sancipriano Hernandez JA, Calvo Boizas E, Diego Perez C, Rodriguez Gutierrez A, Rincon Esteban L, Gomez Toranzo F. Postoperative complication in stapedectomy: excessive introduction of the prothesis in the oval window. Acta Otorrinolaringol Esp 1999;50:219-22. Fenton JE, Turner J, Shirazi A, Fagan PA. Post-stapedectomy reparative granuloma: a misnomer. J Laryngol Otol 1996; 110:185-8. Tange RA, Schimanski G, van Lange JW, Grolman W, Zuur LC. Reparative granuloma seen in cases of gold piston implantation after stapes surgery for otosclerosis. Auris Nasus Larynx 2002;29:710. Roland PS. Otosclerosis. Byron J. Bailey editor ed. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Vol. 2nd edition, LippincottRaven, Philadelphia 1998. pp 2083-96. Farrior J, Sutherland A. Revision stapes surgery. Laryngoscope 1991;101:1155-61. Silverstein H, Bendet E, Rosenberg S, Nichols M. Revision stapes surgery with and without laser: a comparison. Laryngoscope 1994;104:1431-8. Ayache D, Earally F, Elbaz P. Characteristics and postoperative course of tinnitus in otosclerosis. Otol Neurotol 2003; 24:48-51. Silverstein H, Bendet E, Rosenberg S, Nichols M. Revision stapes surgery with and without laser: a comparison. Laryngoscope 1994;104:1431-8. Haberkamp TJ, Harvey SA, Khafagy Y. Revision stapedectomy with and without the CO2 laser: an analysis of results. Am J Otol 1996;17:225-9. Ayache D, El Kihel M, Betsch C, Bou Malhab F, Elbaz P. Les réinterventions dans la chirurgie de l’otospongiose : À propos de 26 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2000;117:281-90. Han WW, Incesulu A, McKenna MJ, Rauch SD, Nadol Jr JB, Glynn RJ. Revision stapedectomy: Intraoperative findings, results, and review of the literature. Laryngoscope 1997;107:1185-92. J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
18. Lippy WH, Schuring AG. Stapedectomy revision. Am J Otol 1980;2:15-21. 19. Vincent R, Causse JB. Les reprises en otospongiose : techniques chirurgicales et résultats. Les cahiers d’ORL 1995;32:20715. 20. Lesinski S. Causes of conductive hearing loss after stapedectomy or stapedotomy: a prospective study of 279 consecutive surgical revisions. Otol Neurotol 2002;23: 281-8. 21. Swartz JD, Berger AS, Zwillenberg S, Granoff DW, Popky GL. Synthetic ossicular replacements: normal and abnormal CT appearance. Radiology 1987; 163:766-8. 22. Stone JA, Mukherji SK, Jewett BS, Carrasco VN, Castillo M. CT evaluation of prosthetic ossicular reconstruction procedures: what the otologist needs to know. Radiographics 2000;20:593-605. 23. Wiet RJ, Kubek DC, Lemberg P, Byskosh AT. A meta-analysis review of revision stapes surgery with argon laser: effectiveness and safety. Am J Otol 1997;18: 166-71. 24. Sheehy JL, Nelson RA, House HP, Revision stapedectomy: a review of 258 cases. Laryngoscope 1981;91:43-51. 25. Hammerschlag PE, Fishman A, Scheer AA. A review of 308 cases of revision stape-
J Radiol 2005;86
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
dectomy. Laryngoscope 1998;108:1794800. Betsch C, Ayache D, Decat M, Elbaz P, Gersdorff M. J Otolaryngol 2003;32:3847. Pere P, Helms J, Milewski C. Reoperation after stapedectomy. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1986;107:41-4. Derlacki E. Revision stapes surgery: problems with some solutions. Laryngoscope 1985;95:1047-53. Swartz JD, Lansman AK, Berger AS, Wolfson RJ, Bell G, Popky GL, Swartz NG. Stapes prosthesis: Evaluation with CT. Radiology 1986;158:179-82. Pearman K, Dawes JD. Post-stapedectomy conductive deafness and results of revision surgery. J Laryngol Otol 1982;96: 405-10. Crabtree JA, Britton BH, Powers WH. An evaluation of revision stapes surgery. Laryngoscope 1980;90:224-7. Bhardwaj BK, Kacker SK. Revision stapes surgery. J Laryngol Otol 1988;102:204. Subotic R, Mladina R, Rivasi R. Congenital bony fixation of the malleus. Acta Otolaryngol 1998;118:833-6. Huber A, Koike T, Wada H, Nandapalan V, Fisch U. Fixation of the anterior mallear ligament: diagnosis and consequences for hearing results in stapes sur-
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
1761
gery. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112:348-55. Roulleau P, Martin C. L’otospongiose (otosclérose). Rapport à la Société Française d’ORL. Ed Arnette (Paris) 1994. p240. Somers T, Govaerts P, de Varebeke SJ, Offeciers E. Revision stapes surgery. J Laryngol Otol 1997;111:233-9. Mann WJ, Amedee RG, Fuerst G, Tabb HG. Hearing loss as a complication of stapes surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:324-8. Rangheard AS, Marsot-Dupuch K, Mark AS, Meyer B, Tubiana JM. Postoperative complications in otospongiosis: usefulness of MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1171-8. Bordure P, Legent F, Calais C, Loheac D, Beauvillain C. Pneumolabyrinth and perilymphatic fistula after stapedectomy. Ann Otolaryngol Clin Cervicofac 1990; 107:359-62. Brown J. Meningitis following stapes surgery. The pathway of spread to the intracranial cavity. Laryngoscope 1967;77: 1295-303. Schuknecht HF, Mendoza AM. Cochlear Pathology after stapedectomy. Am J Otolaryngol 1981;2:173-87. Schuknecht H. Pathology of the year. 2nd ed. Vol. 1. 1993: Lea & Febiger 672.
mise au point
neurologie
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose O Naggara (1), MT Williams (2), D Ayache (3), F Heran (2) et JD Piekarski (2)
Abstract
Résumé
Imaging of postoperative failures and complications in stapes surgery for otosclerosis J Radiol 2005;86:1749-61
L’otospongiose (OS) est une dysplasie osseuse de la capsule otique. Elle entraîne une surdité de transmission par ankylose stapédo-vestibulaire. Le traitement de l’OS est chirurgical, avec d’excellents résultats dans plus de 90 % des cas. Toutefois, on observe une faible proportion d’échecs et de complications ; dans ces cas, le bilan étiologique doit comporter une imagerie (TDM et/ou IRM) dont le rôle est fondamental dans la décision thérapeutique. Les échecs (persistance ou réapparition d’une surdité de transmission) représentent 80 % des motifs de reprise chirurgicale. Ces échecs sont dus, par ordre de fréquence décroissant, à un déplacement de la prothèse, une fibrose de la fosse ovale, une lyse de la branche descendante de l’enclume (BDE), une luxation incudo-malléaire, une reprolifération du foyer d’otospongiose. Le scanner présente un intérêt majeur dans l’exploration des échecs de la chirurgie et les reconstructions multiplanaires dans le grand axe de la prothèse sont indispensables. Les complications labyrinthiques représentent moins de 20 % des motifs de révision chirurgicale. Les principales causes de souffrance labyrinthique sont mises en évidence par le scanner (pénétration intra-vestibulaire de la prothèse, fistule péri-lymphatique) et l’IRM (granulome intra-vestibulaire, labyrinthite, hémorragie intra-vestibulaire).
Otosclerosis (OS) is a dysplasia of the otic capsule located in most cases on the anterior margin of the oval window or fissula ante fenestrum. Progressive conductive hearing loss is the major clinical symptom, due to stapedovestibular ankylosis. Stapes surgery is the only effective treatment of OS, with excellent functional results in more than 90% of cases. However, failures and complications of the surgery may be observed. In theses cases, the etiologic work-up includes imaging evaluation (CT and MRI). Imaging findings are extremely useful in the therapeutic decision. Surgical failure represents 80% of the causes for surgical revision. The main causes of failure are: displacement of the prosthesis, fibrosis of the oval window, erosion of the long process of the incus, incudo-mallear dislocation, obliterative otosclerosis. CT is essential for diagnosis. MR imaging is rarely indicated in the work-up of surgical failures. Labyrinthine complications account for less than 20% of surgical revisions. Etiologies of labyrinthine complications are: intravestibular penetration of the prosthesis, perilymphatic fistula, intra-vestibular granuloma, labyrinthitis and intravestibular bleeding. CT and MRI are complementary for the work up of these complications. Key words: Otosclerosis. Stapedectomy. Failures. Complications. Imaging.
otospongiose (OS) est une dysplasie de la capsule otique. Elle est responsable d’une atteinte de l’os périlabyrinthique aboutissant à un blocage de l’étrier dans la fenêtre ovale (ankylose stapédo-vestibulaire). L’OS se traduit par une hypoacousie transmissionnelle ou mixte ; c’est la principale cause de surdité de transmission à tympan normal. Le traitement de l’OS est chirurgical : il consiste à rétablir la transmission des vibrations sonores à l’oreille interne par l’intermédiaire d’une prothèse. Les résultats du traitement chirurgical sont excellents, avec déficit transmissionnel résiduel inférieur à 10 dB dans plus de 90 % des cas. Toutefois, on peut observer des échecs de
L’
(1) Département d’Imagerie Morphologique et Fonctionnelle, CH Sainte Anne, 1 rue Cabanis, 75014 Paris. (2) Service d’Imagerie Médicale, Fondation Ophtalmologique, (3) Service d’ORL, Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, 25 rue Manin, 75019 Paris. Correspondance : O Naggara E-mail : [email protected]
Mots-clés : Otospongiose. Stapédectomie. Échecs. Complications. Imagerie.
la chirurgie ou des complications postopératoires ; dans ces cas, le bilan étiologique repose sur l’examen clinique, le bilan audiométrique et sur l’imagerie (TDM et éventuellement IRM) dont le rôle est fondamental dans la décision d’une éventuelle reprise chirurgicale. L’objectif de ce travail est de décrire la sémiologie en imagerie des échecs et des complications postopératoires de la chirurgie de l’OS.
Techniques chirurgicales dans le traitement de l’otospongiose Le traitement chirurgical de l’OS repose sur la mise en place d’une prothèse (« piston ») après platinectomie ou platinotomie. L’objectif de la chirurgie est de restaurer la continuité de la chaîne de transmission du son au niveau de l’oreille
moyenne. Schématiquement, on distingue trois types d’interventions schématisés sur la figure 1. Ces trois interventions ont en commun : – la résection de la superstructure de l’étrier (tête et branches) (fig. 1a) ; – la mise en place d’une prothèse amarrée à la branche descendante de l’enclume (BDE), qui assure la transmission des vibrations sonores à l’oreille interne. Les trois interventions se distinguent par le geste platinaire (fig. 1b, 1c, 1d). Il existe de nombreuses variétés de prothèses, selon leur forme ou le matériau qui les constitue (acier, or, platine, titane, Téflon, Teflon-platine, etc.).
Techniques d’imagerie scanner et IRM Peu utile au diagnostic positif, l’imagerie présente un intérêt croissant dans
1750
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
l’exploration des échecs et des complications de la chirurgie, orientant le geste opératoire.
Tomodensitométrie L’exploration classique en mode incrémentiel repose sur des coupes axiales dans le plan orbito-méatal, correspondant au plan du canal semi-circulaire latéral, et des coupes coronales dans un plan perpendiculaire, utilisant un algorithme de reconstruction osseux, un petit champ d’exploration et une matrice d’au moins 5122. L’épaisseur des coupes ne doit jamais excéder 1 mm. L’examen est effectué avec une largeur de fenêtres à 4 000 UH et un niveau de 500 à 700 UH. Le plan coronal est indispensable. Le piston étant oblique, le scanner incrémentiel en coupes axiales et coronales classiques ne permet toutefois pas d’étudier le piston selon son grand axe. L’apparition et la diffusion des scanners multibarrettes a considérablement modifié la technique d’exploration du rocher (1, 2), mais les exigences techniques en terme de haute résolution restent identiques. L’examen nécessite des coupes axiales infra-millimétriques (0,5 à 0,6 mm) avec un intervalle de coupe de 0,5 mm, permettant la réalisation de 2 à 3 coupes sur la platine de l’étrier. Un examen multicoupe acquis en mode hélicoïdal permet la réalisation de reconstructions multiplanaires (MPR) en haute résolution qui offrent une analyse correcte de la chaîne ossiculaire et de la prothèse. Les reconstructions axiales et coronales obliques selon le grand axe de la prothèse sont indispensables car elles seules permettent le diagnostic de déplacement prothétique, en particulier lorsque ce déplacement est minime. L’endoscopie virtuelle fournit une représentation volumique, proche de la vue chirurgicale, intéressante pour apprécier les rapports ossiculaires (3).
Imagerie par Résonance Magnétique La survenue d’une complication labyrinthique peut conduire à la réalisation d’une imagerie par résonance magnétique (IRM). Une étude ex-vivo montre que certaines prothèses, même non ferromagnétiques, peuvent subir un déplacement lié à l’utilisation de hauts champs magnétiques (4,7 Tesla) (4). Celles utilisés en pratique courante n’ont aucun risque de déplacement (5, 6). L’utilisation d’une antenne de surface est souhaitable afin
d’augmenter le rapport « signal/bruit » et ainsi améliorer la résolution des images. La réalisation de séquences en écho de gradient n’est pas recommandée, notamment pour les séquences pondérées T1 en raison d’éventuels artefacts de susceptibilité magnétique liés aux interfaces os-air. Hormis ces précautions, le bilan IRM d’une complication de la chirurgie de l’OS comporte des séquences classiques, notamment T2 en haute résolution (coupes infra-millimétriques), T1 sans et avec injection de chélate de gadolinium.
Échecs et complications de la chirurgie de l’otospongiose Les résultats du traitement chirurgical de l’OS sont excellents, avec un Rinne résiduel inférieur ou égal à 10 dB dans plus de 90 % des cas (10). Cependant, des échecs et des complications peuvent survenir et conduire à une révision chirurgicale dont la fréquence varie d’une série à l’autre (11, 12). En l’absence d’échec ou de complication de la chirurgie, le suivi postopératoire est basé sur l’examen clinique et les tests audiométriques. L’imagerie n’a aucune indication dans la surveillance des patients qui présentent un bon résultat fonctionnel. Les circonstances conduisant à une reprise opératoire sont de deux ordres : les échecs et les complications.
Échecs On appelle échec la persistance, l’aggravation ou la réapparition secondaire d’une hypoacousie transmissionnelle, témoin du caractère non fonctionnel du montage prothétique et/ou de la chaîne ossiculaire restante. La reprise chirurgicale est motivée par un échec dans environ 80 % des cas. En cas d’échec immédiat ou secondaire, le bilan repose sur l’examen clinique, les tests audiométriques et le scanner. Le rôle du scanner est triple : confirmer l’existence du foyer d’otospongiose (en particulier chez les patients n’ayant pas eu d’imagerie pré-opératoire), rechercher une autre cause ou une cause associée de surdité de transmission (malformation de l’oreille moyenne, ankylose ossiculaire post-otitique…), visualiser la prothèse et mettre en évidence la cause de son dysfonctionnement (fig. 2 et 3).
O Naggara et al.
Plusieurs causes d’altération mécanique du montage prothétique peuvent être responsables de la surdité de transmission, l’association de plusieurs problèmes étant classique et assez fréquente, dans 57 % des cas pour Silverstein et coll. (14), Haberkamp et coll. (15), dans 50 % des cas pour Ayache et coll. (16). Le plus souvent, les phénomènes de fibrose cicatricielle sont impliqués dans ces associations lésionnelles. Les causes d’échec les plus fréquentes sont rappelées dans le tableau I, les statistiques apparaissant très hétérogène. Le bilan d’imagerie des échecs de la chirurgie de l’otospongiose est le domaine du scanner. Il permet de mettre en évidence la cause du dysfonctionnement dans la plupart des cas, ce qui permet d’orienter le geste chirurgical éventuel. Selon l’origine du dysfonctionnement du montage on peut classer les causes d’échec de la manière suivante : – échecs liés à la prothèse ; – échecs d’origine ossiculaire : dislocation et ankylose ; – fibrose ; – échecs liés à une reprolifération du foyer d’OS.
Causes d’échecs liés à la prothèse Les anomalies de position de la prothèse sont les cause d’échecs les plus fréquemment observées (50 à 60 % (17)) lors des reprises chirurgicales, avec des extrêmes variant de 18 % (18) à 90 % (19) selon les séries. Le déplacement du piston peut survenir après un traumatisme même mineur ou être la conséquence d’une rétraction fibreuse du greffon d’interposition de la fenêtre ovale (20-22). On distingue plusieurs anomalies, dont la fréquence a été évaluée à l’occasion d’une méta-analyse récente (23) : – les prothèses déplacées, dont l’anneau est toujours solidaire de la BDE mais dont le pied n’est pas en bonne position au niveau de la fenêtre ovale, situation la plus fréquente ; – les prothèses complètement luxées (fig. 4), c’est-à-dire désinsérées de la BDE et de la fenêtre ovale ; les prothèses luxées et déplacées représentent 45 % des cas (23) ; – les prothèses trop courtes (4,5 % (23)). Ces anomalies liées au piston ont été plus fréquemment observées avec les prothèses métalliques (24). Le scanner avec reconstruction MPR dans le plan J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1751
Fig. 1 :
Schémas illustrant les principes du traitement chirurgical de l’otospongiose.
Fig. 1:
Diagram showing the principles of surgical management of otosclerosis.
Fig. 2 :
Patiente de 52 ans, otospongiose gauche opérée. Pas d’imagerie pré-opératoire. Absence d’amélioration postopératoire, avec apparition de vertiges et d’une cophose à J60. Reconstruction MPR axiale oblique dans le plan du piston : absence d’hypodensité de la berge antérieure de la fenêtre ovale. Piston en place : Dilatation de l’aqueduc du vestibule.
Fig. 2:
52 year old patient following surgery for left otosclerosis. No presurgical imaging. No improvement after surgery with onset of vertigo and hearing loss at day 60. Axial oblique MPR image along the stapes prosthesis: absence of hypodensity of the fissula ante fenestrum. Adequate prosthesis position. Dilatation of the vestibular aqueduct.
a b
Fig. 3 : a b
Fig. 3: a b
Patient de 50 ans, otospongiose gauche opérée à l’âge de 34 ans. Pas d’imagerie pré-opératoire. Absence d’amélioration post-opératoire avec Rinne à 40 dB persistant. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques. Absence d’hypodensité de la berge antérieure de la fenêtre ovale, piston en place. Pont osseux entre la tête du marteau et la paroi antérieure de l’épitympan : ankylose atticale du marteau. 50 year old patient following surgery for left otosclerosis at age 34. No presurgical imaging. No postsurgical improvement with persistent Rinne’s test at 40 dB. Axial oblique and coronal oblique MPR images: absence of hypodensity of the fissula ante fenestrum, prosthesis in place. Bony fixation of the the head of the malleus to the anterior epitympanum.
J Radiol 2005;86
1752
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
de la prothèse permet de détecter de minimes déplacements (fig. 5-10).
Fibrose et synéchies de la fosse ovale (fig. 11) Des phénomènes de fibrose cicatricielle post-opératoire de la caisse peuvent entraver le jeu de la chaîne ossiculaire et/ou du piston, représentant dans certaines séries, une cause importante d’échec (25) (entre 30 et 40 %), le plus souvent associés à une autre cause d’échec (26). Le scanner peut montrer une masse tissulaire non spécifique dans la fosse ovale, engainant l’extrémité médiale de la prothèse ; ailleurs on observe des adhérences fibreuses entre la chaîne ossiculaire et les parois de la caisse du tympan. En pratique, la fibrose est difficile à mettre en évidence au scanner, ce qui n’exclue pas sa participation dans la pathogénie de l’échec.
Reprolifération de l’otospongiose (fig. 12) Elle se présente souvent comme un foyer d’OS qui comble la fosse ovale et engaine le piston. Appréciée de façon variable selon les séries (1 à 20 % des cas, 8 % dans la méta-analyse de Wiet et al. (23)), elle est considérée par certains comme une contreindication à la poursuite de la chirurgie en raison du risque accru de surdité neuro-sensorielle. Le scanner montre un foyer d’OS hypertrophique de la platine en regard de la fenêtre ovale, entourant l’extrémité médiale du piston.
Échecs d’origine ossiculaire Lors des reprises, des problèmes ossiculaires peuvent être observés au niveau du marteau (ankylose) ou de l’enclume (luxation, érosion ou lyse de la BDE). • lyse de la branche descendante de l’enclume (BDE) : l’érosion simple de la BDE, fréquemment observée lors de la révision chirurgicale quel que soit le type de prothèse, n’est habituellement pas détecté au scanner. En revanche, l’ostéonécrose de la BDE est plus rare ; elle survient de façon retardée, à distance de l’intervention initiale. Elle représente la deuxième cause d’échec fonctionnel (17, 23, 27) ; la lyse de la BDE peut survenir quel que soit le type de prothèse (10), sa fréquence varie considérablement en fonction du type de prothèse, mais elle est essentiellement observée avec les tubes de
polyéthylène et les fils métalliques (28), plus rarement avec les pistons en Téflon. Le scanner montre le déplacement éventuel de la prothèse et peut parfois mettre en évidence une BDE anormalement courte, notamment sur les reconstructions MPR (29). Des artéfacts métalliques liés à la prothèse peuvent gêner l’interprétation de la région de la BDE sur laquelle vient s’articuler la partie proximale du piston ; • luxation incudo-malléaire (fig. 13) : elle est plus rare que la lyse de la BDE (1 à 10 % des cas (30, 31)). Elle peut être d’origine traumatique, antérieure au geste chirurgical, entraînant la même symptomatologie clinique de ST à tympan normal (16). Dans ce cas, le scanner pré-opératoire est fondamental, permettant de redresser le diagnostic avant la l’intervention. Le scanner montre un élargissement de l’interligne articulaire incudo-malléaire, pouvant être associé à une rotation de l’enclume ; • ankylose atticale (fig. 14) : Une fixation de la chaîne ossiculaire est parfois observée en amont de la platine de l’étrier (moins de 10 % des cas (32)). Schématiquement, on peut distinguer deux situations : – une ankylose atticale des osselets qui peut être soit congénitale (et en règle bilatérale : syndrome de House), soit liée à des séquelles d’otite chronique. Dans ces cas, l’ankylose atticale est un diagnostic différentiel de l’OS, justifiant l’intérêt d’un scanner pré-opératoire. – une ankylose acquise du marteau par ossification progressive du ligament malléaire antérieur du col du marteau, associée à l’ankylose stapédo-vestibulaire, avec apparition d’un pont osseux entre le col du marteau et la paroi antéro-latérale de l’épitympan (26). Sa présence serait responsable d’une baisse de l’audition de 10 dB (34). L’ankylose de la tête du marteau ou de l’enclume associée à une ankylose stapédo-vestibulaire, nécessite un traitement chirurgical différent, avec un amarrage de la prothèse non sur la BDE mais sur le manche du marteau, ou directement au contact du tympan. Au total, dans les cas de surdité de transmission récidivante ou persistante après traitement chirurgical de l’OS, le scanner permet d’évaluer avec précision l’état de la chaîne ossiculaire et des cavités tympanomastoïdiennes. Il permet de détecter un mauvais positionnement de la prothèse ou
O Naggara et al.
une autre cause d’interruption de la transmission aérienne des vibrations sonores. L’imagerie par Résonance Magnétique ne présente pas d’intérêt dans les échecs de la chirurgie. Plusieurs travaux ont signalé que les données du scanner n’étaient pas toujours corrélées aux constatations opératoires, notamment en cas de lyse de la BDE ou de fibrose de la fenêtre ovale (29). Ayache et coll., à propos de 26 cas de révision chirurgicale, montraient une discordance entre les conclusions du radiologue et les observations du chirurgien dans 50% des cas alors que les corrélations étaient parfaites dans 37,5 % des cas et partielle dans 12,5 % des cas (16). Néanmoins, les techniques d’acquisition hélicoïdales et de reconstruction MPR, qui n’étaient pas employées dans cette série, améliorent significativement la fiabilité de l’imagerie.
Complications labyrinthiques On appelle complication labyrinthique l’apparition immédiate ou secondaire d’un tableau de souffrance labyrinthique, se traduisant par des vertiges, des acouphènes et/ou une hypoacousie mixte ou de perception, pouvant aller jusqu’à la cophose. La reprise chirurgicale est motivée par une complication dans 18 % des cas (14, 15). Les différentes étiologies de complications dans la littérature sont rapportées au tableau II. Ces complications, quoique rares (37), peuvent nécessiter une intervention chirurgicale urgente. Les symptômes peuvent être liés à une pénétration intravestibulaire excessive de la prothèse, une fistule labyrinthique, un granulome intralabyrinthique, une labyrinthite séreuse ou infectieuse, une hémorragie intra labyrinthique. Le scanner et l’IRM sont extrêmement utiles au bilan étiologique de ces complications puisque clinique et audiométrie ne concluent qu’à une souffrance ou à une destruction labyrinthique, sans spécificité étiologique (38). En cas de complication neuro-sensorielle post-opératoire, le scanner est l’examen d’imagerie à réaliser en première intention et en urgence. Il peut d’emblée mettre en évidence la cause de la complication : pénétration intra-vestibulaire excessive de la prothèse, pneumolabyrinthe évocateur d’une fistule péri-lymphatique (surtout J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Fig. 4 :
Fig. 4:
Vue opératoire (oreille droite) : piston en Téflon luxé, totalement désinséré de la branche descendante de l’enclume (qui est intacte) et couché sur le promontoire.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1753
Fig. 5 :
TDM, reconstructions MPR axiales et coronales obliques passant par la fenêtre ovale. Piston en place : extrémité médiale du piston dans le plan platinaire, boucle du piston correctement amarrée à la branche descendante de l’enclume.
Fig. 5:
Axial and coronal oblique MPR CT images of the oval window. Prosthesis in place: medial end at the level of the oval window and lateral end adequately fitted to the long arm of the incus.
Surgical view (right ear): dislocated Teflon prosthesis, completely separated from the long arm of the incus (intact), lying along the promontory.
a b
Fig. 6 : a b
Fig. 6: a b
Patiente de 56 ans, otospongiose gauche opérée, persistance d’une surdité de transmission. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques selon le grand axe du piston. L’extrémité distale du piston n’est pas au contact du plan platinaire : piston trop court (flèche). Désinsertion de l’extrémité latérale du piston de la branche descendante de l’enclume (tête de flèche). 56 year old patient after left ear surgery for otosclerosis with persistent conduction hearing loss. Axial oblique and coronal oblique MPR CT images along the long axis of the prosthesis. The prosthesis is too short (arrow). The lateral end of the prosthesis is detached from the long arm of the incus (arrowhead).
Tableau I Causes d’échecs de la chirurgie de l’otospongiose (stapédectomie ou stapédotomie). Table I Causes of failure of stapedectomy or stapedotomy. Sheehy 1981 n = 258 (22) prothèse courte
12 %
prothèse luxée
7%
Derlacky 1985 n = 217 (24)
Wiet 1997 n = 1147 (21) 4,5 %
Sheer 1998 n = 308 (33)
Han 1997 n = 74 (17)
Lesinski 2002 n = 279 (18) 5%
14 %
20,3 %
24,4 %
17,5 %
Betsch 2003 n = 73 (34) 5,7 % 31,4 %
prothèse déplacée
82 %
45 %
81 %
5,7 %
lyse BDE
30 %
23,6 %
14 %
43,2 %
31 %
8,5 %
13,5 %
érosion BDE
60 %
prolifération
9%
10 %
10,5 %
4%
24,3 %
fibrose FO
5%
5%
2,9 %
13,6 %
44,6 %
ankylose
2%
2,4 %
0,8 %
dyslocation IM
J Radiol 2005;86
0,8 %
7,1 % 32,8 %
4%
4,3 %
4%
5,7 %
1754
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
O Naggara et al.
a b
Fig. 7 : a b
Fig. 7: a b
Fig. 8 :
Fig. 8:
Patiente de 61 ans, otospongiose gauche opérée. Aggravation secondaire de la surdité mixte. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques dans le plan du piston : extrémité médiale du piston en place. Luxation de la boucle du piston, désinsérée de la branche descendante de l’enclume (flèches). 61 year old patient after left ear surgery for otosclerosis. Worsening of mixed hearing loss. Axial oblique and coronal oblique MPR CT images along the prosthesis. Medial end in correct position. Displacement of the lateral end of the prosthesis from the long arm of the incus (arrows).
Patiente de 54 ans, otospongiose droite opérée. Aggravation secondaire de la surdité de transmission, après un traumatisme mineur. Reconstruction MPR axiale oblique selon le grand axe du piston : luxation complète du piston avec extrémité médiale du piston à distance de la fenêtre ovale et boucle du piston désinsérée de la branche descendante de l’enclume. 54 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Worsening of conduction hearing loss after minor trauma. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis: dislocation of the prosthesis with medial end no longer seated in the oval window and lateral end no longer fitted to the long arm of the incus.
Fig. 9 :
Patiente de 69 ans, otospongiose gauche opérée. Aggravation progressive de la surdité de transmission. Reconstruction MPR axiale oblique dans le plan du piston : luxation de l’extrémité médiale du piston, basculé en avant sur la berge antérieur de la fenêtre ovale.
Fig. 9:
69 year old patient after left ear surgery for otosclerosis. Progressive worsening of conduction hearing loss. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis: dislocated prosthesis with medial end along the anterior margin of the oval window.
J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1755
Fig. 10 :
Patiente de 60 ans, otospongiose droite opérée. Aggravation progressive de la surdité de transmission. Reconstruction MPR axiale oblique dans le plan du piston : luxation de l’extrémité médiale du piston, basculé en bas et en arrière sur la berge postéro-inférieur de la fenêtre ovale.
Fig. 11 :
Patiente de 52 ans, otospongiose gauche opérée, persistance d’une surdité de transmission 3 mois après l’intervention. Reconstructions MPR axiale obliques dans le plan du piston : masse tissulaire non calcifiée engainant le pied du piston : fibrose post-opératoire comblant la fosse ovale.
Fig. 10:
60 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Progressive worsening of conduction hearing loss. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis: dislocated prosthesis with medial end along the postero-inferior margin of the oval window.
Fig. 11:
52 year old with persistent conduction hearing loss 3 months after left ear surgery for otosclerosis. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis: non-calcified soft tissue density lesion surrounding the foot of the prosthesis. Postsurgical fibrosis filling the oval window niche.
a b
Fig. 12 : a b
Fig. 12: a b
Patiente de 58 ans, otospongiose opérée à droite. Surdité de transmission persistante. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques dans le plan du piston : hypodensité stapédo-vestibulaire et péri-cochléaire épaississant la platine de façon importante, englobant l’extrémité médiale de la prothèse : foyer d’otospongiose hypertrophique. 58 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Persistent conduction hearing loss. Axial oblique and coronal oblique MPR CT images along the prosthesis: hypodense focus along the vestibule and cochlea with thickening of the oval window surrounding the medial end of the prosthesis: hypertrophic focus of otospongiosis.
J Radiol 2005;86
1756
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
Fig. 13 :
Patient de 49 ans, otospongiose droite, persistance de la surdité de transmission. Reconstruction MPR axiale oblique : disjonction incudo-malléaire. À noter l’hypodensité de la berge antérieure de la fenêtre ovale confirmant le diagnostic d’otospongiose.
Fig. 13:
49 year old patient with right otosclerosis and persistent conduction hearing loss. Axial oblique MPR CT image: incudomalleolar joint disruption. Hypodense focus along the anterior margin of the oval window consistent with otosclerosis.
O Naggara et al.
Fig. 14 :
Patiente de 48 ans, otospongiose droite opérée. Pas d’imagerie pré-opératoire. Persistance post-opératoire de la surdité de transmission. Coupe axiale incrémentale : pont osseux entre la tête du marteau et la paroi antérieure de l’épitympan : ankylose atticale congénitale du marteau. Absence d’hypodensité de la berge antérieure de la fenêtre ovale. Piston en place (non visible sur l’image présentée).
Fig. 14:
48 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. No presurgical imaging. Postsurgical persistence of conduction hearing loss. Axial CT images: bony bridge between the head of the malleus and anterior epitympanum: congenital ankylosis of the malleus. Absence of hypodense focus at the fissula ante fenestrum. Prosthesis in adequate position (not shown).
a b
Fig. 15 : a b
Fig. 15: a b
Patient de 43 ans, otospongiose droite opérée. Vertiges post-opératoire immédiats. Reconstructions MPR axiale et coronale obliques dans le plan du piston : pénétration intra-vestibulaire de l’extrémité médiale du piston, dépassant de plus de 1 millimètre le plan platinaire (flèche). 43 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Immediate postsurgical vertigo. Axial oblique and coronal oblique MPR CT images along the prosthesis: vestibular perforation. The medial end of the prosthesis is more than 1 mm medial to the oval window (arrow).
Tableau II Causes de complications de la chirurgie de l’otospongiose (stapédectomie ou stapédotomie). Table II Causes of complication following stapedectomy or stapedotomy. Han 1997 n = 74 (17) Fistule périL
5,4 %
Pénétration
1,4 %
Granulome
Wiet 1997 n = 1147 (21) 10 %
Sheer 1998 n = 308 (33)
Lesinski 2002 n = 279 (18)
Betsch 2003 n = 73 (34)
2%
5,4 %
5,7 %
0,4 %
0,8 %
2%
5,7 %
2,3 %
0,4 %
5,7 %
Labyrinthite Platine flot.
0,8 %
J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1757
a b
Fig. 16 :
a
b
Fig. 16: a b
Patient de 46 ans, otospongiose droite opérée. Vertiges et troubles de l’équilibre post-opératoires à J3. Reconstruction MPR en coupes axiale obliques à J3 montrant une bulle d’air intra-labyrinthique (flèche), signant le pneumolabyrinthe. Régression partielle des symptômes cliniques à J5 avec disparition pratiquement complète du pneumolabyrinthe.
46 year old patient after right ear surgery for otosclerosis. Onset of vertigo and disequilibrium 3 days after surgery. Axial oblique MPR CT image 3 days after surgery showing a small gas bubble in the labyrinth (arrow), or pneumolabyrinth. Partial resolution of symptoms at day 5, with virtually complete regression of the pneumolabyrinth.
a b c
Fig. 17 : a-b c
Fig. 17: a-b c
s’il est observé à distance du geste opératoire). Si le scanner se révèle non contributif (aspect post opératoire normal ou opacité non spécifique de la caisse du tympan dans les suites opératoires immédiates), l’IRM peut s’avérer extrêmement utile pour étudier l’aspect des liquides labyrinthiques (normal, hémorragie, labyrinthite, granulome). J Radiol 2005;86
Patiente de 53 ans, otospongiose gauche opérée. Nystagmus destructif immédiat puis vertiges à J8 après l’intervention. TDM : reconstructions MPR axiale et coronale obliques dans le plan du piston : masse tissulaire non spécifique comblant la fenêtre ovale, pas de pneumolabyrinthe ou de pénétration intra-vestibulaire du piston. Coupe IRM axiale en séquence pondérée T2 haute résolution infra-millimétrique : perte de l’hypersignal liquidien intra-vestibulaire physiologique (flèche) : granulome intra-vestibulaire probable. 53 year old patient after left ear surgery for otosclerosis. Immediate postsurgical nystagmus and onset of vertigo at day 8. Axial and coronal oblique MPR CT images along the prosthesis: non-specific soft tissue density lesion filling the oval window without evidence of pneumolabyrinth or vestibular perforation by the prosthesis. High-resolution axial T2W MR image (submillimeter): loss of normal T2W hyperintense signal of the vestibule (arrow): probable intra-vestibular granuloma.
Pénétration intra-vestibulaire excessive de la prothèse (fig. 15) Bien qu’il n’y ait pas de consensus totalement arrêté, il est d’usage de retenir que la pénétration du pied de la prothèse supérieure à 1 mm à l’intérieur du vestibule est considéré comme anormale chez les
patients présentant des symptômes d’irritation labyrinthique (7). C’est une complication rare, retrouvée dans 0,5 % des cas selon Wiet (23), plus fréquemment dans d’autres séries (12, 26). Le traitement repose sur le retrait du piston en urgence tout en s’assurant de l’étanchéité de la fosse ovale ou de l’orifice de platinotomie. Le scanner permet de détecter une protrusion
1758
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
O Naggara et al.
a bc d
Fig. 18 : a b c d
Fig. 18: a b c d
Patiente de 52 ans, otospongiose gauche opérée. À J5 après l’intervention, apparition de fièvre et de vertiges. IRM en coupe axiale en séquence pondérée T2 haute résolution infra-millimétriques : perte de l’hypersignal liquidien intra-labyrinthique. IRM en coupes axiales et coronales en séquence pondérée SE T1 sans et après injection de gadolinium : rehaussement (flèches) du labyrinthe, associé à un abcès des parties molles (tête de flèche) et un comblement des cavités tympano-mastoïdiennes : labyrinthite infectieuse.
52 year old patient after left ear surgery for otosclerosis. Onset of fever and vertigo 5 days after surgery. High-resolution axial T2W MR image (submillimeter): loss of normal T2W hyperintense signal of the labyrinth. Axial and coronal noncontrast T1W and postcontrast T1W images: enhancement (arrows) of the labyrinth with associated soft tissue abscess (arrowhead) and opacification of the middle ear and mastoid cavities: infectious labyrinthitis
intra vestibulaire sur les reconstructions MPR. Néanmoins, une protrusion de plus de 1 mm est parfois observée de façon fortuite chez des patients qui ne présentent pas de signes d’atteinte labyrinthique. Ceci pourrait être expliqué par l’absence de lésion du labyrinthe membraneux par l’extrémité médiale du piston. Par conséquent, ce signe radiologique n’a de valeur qu’associé à une labyrinthisation.
Fistules péri-lymphatiques (fig. 16) Une fistule péri-lymphatique est liée à une fuite de liquide à travers la fenêtre ovale. Une fistule péri-lymphatique est suspectée chez que des patients présentant des vertiges associés à des acouphènes, une baisse de l’audition volontiers fluctuante, une sensation de plénitude de l’oreille (39). Les fistules péri-lymphatiques sont retrouvées dans environ 10 % des cas dans la plupart des séries, 10 %
selon Wiet et al. (23) avec des extrêmes variant de 1 % à 26 %. Affirmer la fistule est souvent difficile même en per-opératoire, sous microscope à fort grossissement. Le traitement consiste à colmater la fistule à l’aide d’un greffon veineux ou aponévrotique. Le scanner n’a de valeur que lorsqu’il montre un pneumolabyrinthe, seul signe classiquement admis comme pathognomonique de fistule labyrinthique. Le pneumolabyrinthe se traduit par la présence de bulles d’air dans la cavité vestibulaire. La détection d’un pneumolabyrinthe peut être gênée par des artéfacts liés à la présence d’une prothèse métallique (1). Néanmoins, la présence d’un pneumolabyrinthe doit être analysée avec circonspection, car elle s’avère fréquente dans les suites opératoires immédiates (puisque le geste chirurgical comporte une ouverture du labyrinthe) ; dans ces cas, il ne faut pas hésiter à effectuer un nouveau scanner quelques jours plus tard pour contrôler la persistance ou la dispa-
rition de ce pneumolabyrinthe. S’il n’existe pas de syndrome faisant suspecter une atteinte irréversible des structures labyrinthiques (nystagmus destructif, chute de l’audition en conduction osseuse), les vertiges associés à un pneumolabyrinthe ont un pronostic assez favorable ; ils traduisent une simple irritation labyrinthique post-opératoire transitoire. Chez d’autres patients porteurs de fistule périlymphatique, le scanner peut éventuellement montrer un comblement liquidien non spécifique des cavités tympanomastoïdiennes.
Granulome stapédo-vestibulaire (fig. 17) Le granulome stapédo-vestibulaire est une complication rare (2,3 % dans la méta-analyse de Wiet et al. (23)) mais de mauvais pronostic fonctionnel (25). C’est un granulome inflammatoire post-opératoire s’organisant autour du pied de la prothèse et envahissant le labyrinthe. Il J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
1759
a b c d
Fig. 19 : a b c d
Fig. 19: a b c d
Patient de 52 ans, vertiges à J4 après intervention pour otospongiose droite. Reconstruction MPR axiale oblique dans le plan du piston. Comblement de la fenêtre ovale, absence de pénétration intra-vestibulaire excessive du piston. Coupe axiale en séquence SE T1 : hypersignal spontané intra-vestibulaire. Signal intra-labyrinthique supérieur à celui du liquide cérébro-spinal en coupes axiales et coronales sur les séquences fortement pondérées T2 en haute résolution, correspondant à une hémorragie intra-labyrinthique. 52 year old patient 4 days after right ear surgery for otosclerosis. Axial oblique MPR CT image along the prosthesis. Fullness of the oval window. Absence of significant vestibular perforation by the prosthesis. Axial SE T1W image: spontaneous intra-labyrinthine hyperintense signal. Intra-labyrinthine signal is hyperintense relative to CSF on axial and coronal high-resolution heavily T2W images consistent with intra-labyrinthine hemorrhage.
J Radiol 2005;86
Fig. 20 :
Platine flottante : lors de l’intervention, platine non fragmentable ayant basculé dans la cavité vestibulaire. Coupes TDM axiales en mode incrémental : hyperdensité linéaire (flèche) intra-labyrinthique correspondant au fragment platinaire.
Fig. 20:
Floating footplate: during surgery, the footplate is depressed into the vestibule. Axial CT images showing a linear hyperdense structure (arrow) corresponding to the displaced fragment.
1760
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
entraîne une symptomatologie cochléovestibulaire sévère s’installant dans les suites précoces de la chirurgie primaire, parfois dès la première semaine postopératoire. L’origine de cette complication n’est pas élucidée : surinfection d’un hématome, réaction à corps étranger (8, 9). Le scanner montre une masse tissulaire non spécifique en regard de la fenêtre ovale, engainant la partie médiale du piston. En IRM, un hyposignal focal T2 intra labyrinthique correspondant à la masse de tissu granulomateux ; cette masse se rehausse après injection de gadolinium et est évocatrice mais non spécifique de granulome stapédo-vestibulaire (38). Le pronostic auditif doit être réservé malgré un traitement médical antibio-corticoïdes et une éventuelle reprise opératoire (16).
Labyrinthite infectieuse (fig. 18) Complication rare mais sévère, elle survient dans les premiers jours après la chirurgie ou après un délai plus long (40). La porte d’entrée se situe probablement au niveau de la fenêtre ovale. L’aspect scanographique n’est pas spécifique. L’IRM, associée au contexte clinique, permet de faire un diagnostic précoce, montrant une diminution de l’hypersignal physiologique du liquide labyrinthique en séquence pondérée T2, un rehaussement extensif après injection de produit de contraste du labyrinthe, du conduit auditif interne le long du paquet acoustico-facial, à un comblement de la caisse du tympan, voire un abcès des parties molles. L’IRM permet également de diagnostiquer les complications régionales : méningite, thrombose du sinus sigmoïde, abcès temporal.
Autres complications • L’hémorragie labyrinthique (fig. 19) serait relativement fréquente dans la période post-opératoire immédiate, provoquant une labyrinthite séreuse ou sérofibrineuse (41). Le scanner n’est pas contributif. L’IRM permet de faire le diagnostic en montrant un hypersignal spontané en séquence pondérée T1 des cavités labyrinthiques, un hypersignal plus élevé que celui du liquide cérébro-spinal sur la séquence pondérée T2. Le saignement est habituellement un phénomène local atteignant le vestibule et un ou plusieurs canaux semi-circulaires, modifiant la composition des liquides intra-labyrinthique et pouvant expliquer les symptômes (42). L’évolution
clinique est habituellement favorable et s’accompagne de la disparition rapide des anomalies IRM. • le phénomène de platine flottante (fig. 20) est une complication plus rare de la chirurgie. Il consiste, lors du geste platinaire, en une bascule d’une platine peu fragmentable dans la cavité vestibulaire. Son diagnostic ne nécessite pas d’imagerie mais l’aspect au scanner doit néanmoins être connu pour la surveillance post-opératoire : présence d’une structure linéaire de densité osseuse dans la cavité vestibulaire.
Conclusion Les échecs et les complications affectent moins de 10 % des patients opérés d’une OS. La persistance ou la récidive d’une surdité de transmission représentent 80 % des motifs de révision chirurgicale. Les causes d’échecs mises en évidence en peropératoire sont, par ordre de fréquence décroissant : les déplacements de la prothèse, la fibrose de la fosse ovale, la lyse de la BDE, la luxation incudo-malléaire, une reprolifération de l’OS. La TDM a un intérêt majeur dans l’exploration de ces échecs : elle permet d’évaluer la position de la prothèse, parfois de redresser un diagnostic initial erroné (ankylose atticale, malformation de l’oreille moyenne, dislocation incudo-malléaire post traumatique). Les complications labyrinthiques représentent moins de 20 % des motifs de révision chirurgicale. Les principales causes de complications labyrinthiques sont : la pénétration intra-vestibulaire de la prothèse, les fistules péri-lymphatiques, le granulome intra-vestibulaire, les labyrinthites infectieuses et l’hémorragie intra-vestibulaire. IRM et scanner avec reconstructions MPR sont complémentaires. Dans l’avenir, les progrès technique de l’imagerie et la confrontation entre les données de l’imagerie et les constatations opératoires doivent permettre d’augmenter la fiabilité de l’imagerie.
O Naggara et al.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. 12.
13.
14.
15.
16.
Références 1.
2.
Kosling S, Bootz F. CT and MR imaging after middle ear surgery. Eur J Radiol 2001;40:113-8. Williams MT, Ayache D, Elmaleh M, Heran F, Elbaz P, Piekarski JD. Helical CT findings in patients who have under-
17.
gone stapes surgery for otosclerosis. AJR Am J Roentgenol 2000;174:387-92. Pauriol-Lacaze S, Pouget JF, Michel F, Martin C, Veyret C. Intérêt de l’endoscopie virtuelle dans l’exploration de la chaîne ossiculaire. J Radiol 2003;84:1961-8. Williams MD, Antonelli PJ, Williams LS, Moorhead JE. Middle ear prosthesis displacement in high-strength magnetic fields. Otol Neurotol 2001;22:158-61. Shellock FG. MR imaging of metallic implants and materials: a compilation of the literature. AJR Am J Roentgenol 1988; 151:811-4. Kwok P, Waldeck A, Strutz J. How do metallic middle ear implants behave in the MRI? Laryngorhinootologie 2003;82: 13-8. Sancipriano Hernandez JA, Calvo Boizas E, Diego Perez C, Rodriguez Gutierrez A, Rincon Esteban L, Gomez Toranzo F. Postoperative complication in stapedectomy: excessive introduction of the prothesis in the oval window. Acta Otorrinolaringol Esp 1999;50:219-22. Fenton JE, Turner J, Shirazi A, Fagan PA. Post-stapedectomy reparative granuloma: a misnomer. J Laryngol Otol 1996; 110:185-8. Tange RA, Schimanski G, van Lange JW, Grolman W, Zuur LC. Reparative granuloma seen in cases of gold piston implantation after stapes surgery for otosclerosis. Auris Nasus Larynx 2002;29:710. Roland PS. Otosclerosis. Byron J. Bailey editor ed. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Vol. 2nd edition, LippincottRaven, Philadelphia 1998. pp 2083-96. Farrior J, Sutherland A. Revision stapes surgery. Laryngoscope 1991;101:1155-61. Silverstein H, Bendet E, Rosenberg S, Nichols M. Revision stapes surgery with and without laser: a comparison. Laryngoscope 1994;104:1431-8. Ayache D, Earally F, Elbaz P. Characteristics and postoperative course of tinnitus in otosclerosis. Otol Neurotol 2003; 24:48-51. Silverstein H, Bendet E, Rosenberg S, Nichols M. Revision stapes surgery with and without laser: a comparison. Laryngoscope 1994;104:1431-8. Haberkamp TJ, Harvey SA, Khafagy Y. Revision stapedectomy with and without the CO2 laser: an analysis of results. Am J Otol 1996;17:225-9. Ayache D, El Kihel M, Betsch C, Bou Malhab F, Elbaz P. Les réinterventions dans la chirurgie de l’otospongiose : À propos de 26 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2000;117:281-90. Han WW, Incesulu A, McKenna MJ, Rauch SD, Nadol Jr JB, Glynn RJ. Revision stapedectomy: Intraoperative findings, results, and review of the literature. Laryngoscope 1997;107:1185-92. J Radiol 2005;86
O Naggara et al.
18. Lippy WH, Schuring AG. Stapedectomy revision. Am J Otol 1980;2:15-21. 19. Vincent R, Causse JB. Les reprises en otospongiose : techniques chirurgicales et résultats. Les cahiers d’ORL 1995;32:20715. 20. Lesinski S. Causes of conductive hearing loss after stapedectomy or stapedotomy: a prospective study of 279 consecutive surgical revisions. Otol Neurotol 2002;23: 281-8. 21. Swartz JD, Berger AS, Zwillenberg S, Granoff DW, Popky GL. Synthetic ossicular replacements: normal and abnormal CT appearance. Radiology 1987; 163:766-8. 22. Stone JA, Mukherji SK, Jewett BS, Carrasco VN, Castillo M. CT evaluation of prosthetic ossicular reconstruction procedures: what the otologist needs to know. Radiographics 2000;20:593-605. 23. Wiet RJ, Kubek DC, Lemberg P, Byskosh AT. A meta-analysis review of revision stapes surgery with argon laser: effectiveness and safety. Am J Otol 1997;18: 166-71. 24. Sheehy JL, Nelson RA, House HP, Revision stapedectomy: a review of 258 cases. Laryngoscope 1981;91:43-51. 25. Hammerschlag PE, Fishman A, Scheer AA. A review of 308 cases of revision stape-
J Radiol 2005;86
Imagerie des échecs et complications post-opératoires de la chirurgie de l’otospongiose
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
dectomy. Laryngoscope 1998;108:1794800. Betsch C, Ayache D, Decat M, Elbaz P, Gersdorff M. J Otolaryngol 2003;32:3847. Pere P, Helms J, Milewski C. Reoperation after stapedectomy. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1986;107:41-4. Derlacki E. Revision stapes surgery: problems with some solutions. Laryngoscope 1985;95:1047-53. Swartz JD, Lansman AK, Berger AS, Wolfson RJ, Bell G, Popky GL, Swartz NG. Stapes prosthesis: Evaluation with CT. Radiology 1986;158:179-82. Pearman K, Dawes JD. Post-stapedectomy conductive deafness and results of revision surgery. J Laryngol Otol 1982;96: 405-10. Crabtree JA, Britton BH, Powers WH. An evaluation of revision stapes surgery. Laryngoscope 1980;90:224-7. Bhardwaj BK, Kacker SK. Revision stapes surgery. J Laryngol Otol 1988;102:204. Subotic R, Mladina R, Rivasi R. Congenital bony fixation of the malleus. Acta Otolaryngol 1998;118:833-6. Huber A, Koike T, Wada H, Nandapalan V, Fisch U. Fixation of the anterior mallear ligament: diagnosis and consequences for hearing results in stapes sur-
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
1761
gery. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112:348-55. Roulleau P, Martin C. L’otospongiose (otosclérose). Rapport à la Société Française d’ORL. Ed Arnette (Paris) 1994. p240. Somers T, Govaerts P, de Varebeke SJ, Offeciers E. Revision stapes surgery. J Laryngol Otol 1997;111:233-9. Mann WJ, Amedee RG, Fuerst G, Tabb HG. Hearing loss as a complication of stapes surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:324-8. Rangheard AS, Marsot-Dupuch K, Mark AS, Meyer B, Tubiana JM. Postoperative complications in otospongiosis: usefulness of MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1171-8. Bordure P, Legent F, Calais C, Loheac D, Beauvillain C. Pneumolabyrinth and perilymphatic fistula after stapedectomy. Ann Otolaryngol Clin Cervicofac 1990; 107:359-62. Brown J. Meningitis following stapes surgery. The pathway of spread to the intracranial cavity. Laryngoscope 1967;77: 1295-303. Schuknecht HF, Mendoza AM. Cochlear Pathology after stapedectomy. Am J Otolaryngol 1981;2:173-87. Schuknecht H. Pathology of the year. 2nd ed. Vol. 1. 1993: Lea & Febiger 672.