Imagerie tomodensitométrique des lésions pulmonaires excavées

Rec¸u le : 19 mai 2013 Accepte´ le : 30 janvier 2014

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ScienceDirect www.sciencedirect.com

Mise au point : Thorax CT imaging of cavitary lung lesions N. Mama*, M. Dhifallah, S. Ben Aicha, K. Kadri, N. Arifa, I. Hasni, K. Tlili-Graiess

Imagerie tomodensitome´trique des le´sions pulmonaires excave´es

Service de radiologie, hoˆpital Sahloul, route ceinture, 4011, Sousse, Tunisie

Summary

Re´sume´

Gas-containing lesions of the lung reflect destruction or an abnormal development of the respiratory structures. They are manifested by circumscribed hyperclarities, surrounded by a wall with variable thickness. Their radiological assessment associated with clinical and biological context is necessary to establish a diagnosis. There are multiple causes, predominantly infections (lung abscess and tuberculosis) and malignant tumors. This article presents a review of the characteristic clinical and CT features of these lesions. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les le´sions pulmonaires a` contenu ae´rien traduisent une destruction ou un de´veloppement anormal des structures respiratoires. Elles entraıˆnent sur la tomodensitome´trie des hyperclarte´s circonscrites, entoure´es d’une paroi d’e´paisseur variable. Leur e´tude se´miologique, associe´e au contexte clinique et biologique, est ne´cessaire pour e´tablir un diagnostic. Les e´tiologies sont multiples et sont domine´es par les infections (l’abce`s, les mycobacte´rioses et les mycoses) et par les tumeurs excave´es. Cet article pre´sente une revue sur les caracte´ristiques se´miologiques des le´sions excave´es et les aspects TDM de ces le´sions illustre´s par des exemples. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Keywords: Excavation, CT, Infection, Cancer, Vasculitis

Mots cle´s : Excavation, Tomodensitome´trie, Infection, Cancer, Vascularites

De´finition Une image excave´e est une opacite´ parenchymateuse pulmonaire de taille variable, plus ou moins arrondie, a` contenu he´te´roge`ne, renfermant en son sein une hyperclarte´ avec ou sans niveau hydro-ae´rique, entoure´e d’une coque a` paroi plus ou moins e´paisse. Cet aspect correspond a` une zone de destruction tissulaire re´cente en plein parenchyme. Cela diffe´rencie les le´sions excave´es des bulles (qui n’ont pas de paroi propre) et des kystes (dont la paroi est tre`s fine, infe´rieure a` 2 mm) [1,2]. Fleischner [3] de´finit la cavite´ comme un espace ae´rien au sein d’une condensation pulmonaire, masse ou nodule, survenant souvent suite a` l’expulsion ou au drainage de la composante

* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (N. Mama).

ne´crotique de la le´sion sous-jacente par une bronche de drainage. Il la distingue du kyste en le de´finissant comme un espace parenchymateux arrondi et bien limite´, entoure´ par une paroi e´pithe´liale ou fibreuse d’e´paisseur variable, mais infe´rieure a` 2 mm, survenant sans emphyse`me pulmonaire associe´.

Ge´ne´ralite´s Me´canisme de formation des cavite´s La majorite´ des cavite´s re´sultent d’une ne´crose expulse´e par voie bronchique ou d’une destruction bulleuse emphyse´mateuse. Les cavite´s peuvent eˆtre soit lie´es a` une perte de substance soit malformatives :  la perte de substance peut eˆtre lie´e a` une ne´crose ou a` une perte de substance sans ne´crose. La ne´crose d’origine

0181-9801X/$ - see front matter ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2014.01.015 Feuillets de radiologie 2014;54:69-83

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tumorale, infectieuse ou ische´mique est e´limine´e par voie bronchique et remplace´e par de l’air. La destruction pulmonaire sans ne´crose aboutit a` la formation de cavite´s re´siduelles qui remplacent le parenchyme de´truit ;  les malformations kystiques peuvent re´sulter du de´tachement d’un bourgeon bronchique aberrant de l’intestin primitif ante´rieur (kystes bronchoge´niques et se´questrations) ou d’un arreˆt du bourgeonnement normal et d’un de´veloppement anormal des structures respiratoires terminales (malformation kystique ade´nomatoı¨de).

Se´miologie L’analyse radiologique et surtout tomodensitome´trique de ces anomalies permet d’apporter certains arguments pour la discussion diagnostique. Elle permet de pre´ciser le nombre, la taille, l’e´paisseur et la re´gularite´ de la paroi :  le nombre des opacite´s excave´es chez un patient n’est pas un crite`re de´finitif en faveur de l’origine be´nigne ou maligne. En effet, la multiplicite´ qui oriente a priori vers la be´nignite´ peut eˆtre retrouve´e e´galement dans les me´tastases kystiques multiples ;  la taille n’est jamais aussi un crite`re distinctif ;  paroi de la cavite´ : la paroi n’est bien visible que si elle est entoure´e de parenchyme normalement ae´re´ :  l’e´paisseur de la paroi est tre`s variable et constitue un argument en faveur de la be´nignite´ ou de la malignite´ [4,5]. Il faut mesurer la zone ou` la paroi est la plus e´paisse. Une paroi de 4 mm est conside´re´e comme e´paisse. Dans l’e´tude de Woodring, sont be´nignes dans 100 % des cas les le´sions dont la paroi mesurait moins de 1 mm et malignes dans 95 % des cas les le´sions de plus de 15 mm d’e´paisseur [4],  la re´gularite´ de la paroi est aussi un bon indicateur pre´dictif sans eˆtre absolu. Des contours nets, lisses et re´guliers sugge`rent la be´nignite´, tandis que des contours

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irre´guliers, nodulaires ou spicule´s sugge`rent plutoˆt la malignite´ [6] ;  contenu de la cavite´ : l’e´tude rigoureuse du contenu des opacite´s pulmonaires excave´es est importante dans l’approche diagnostique [1,6–8] :  le contenu peut eˆtre ae´rique pur ou sie`ge d’une pseudocavitation. Cette situation peut eˆtre associe´e a` des le´sions malignes de type ade´nocarcinome, cancer bronchioloalve´olaire ou lymphome [9–11],  le contenu peut eˆtre ae´rique et liquidien (sang, pus, se´cre´tions, ne´crose lique´fie´e). Il existe alors un niveau hydroae´rique qui est fre´quemment observe´ dans les abce`s pulmonaires,  le contenu peut eˆtre partiellement solide (se´questre, pus, caillot, mate´riel parasitaire, tumeur) et son opacite´ est cerne´e par de l’air. L’image est diffe´rente selon que l’opacite´ est mobile ou fixe´e a` la paroi : – une opacite´ arrondie, mobile et de´clive dans une cavite´ re´alise l’image en « grelot » ;  une clarte´ arciforme qui moule une partie de l’opacite´ intra-cavitaire re´alise l’image en « croissant » ou en « me´nisque »,  lorsque le contenu cavitaire est triple ae´rique, liquide et solide, il re´alise l’image en « ne´nuphar » avec une opacite´ arrondie ou ondule´e de´clive te´moignant d’un kyste hydatique rompu [12,13].

Diagnostic diffe´rentiel Certaines images sont faciles a` diffe´rencier d’une cavite´ pulmonaire lorsqu’on dispose de deux incidences orthogonales. Il en est ainsi des images construites et des cavite´s parie´tales. En revanche, certaines images pulmonaires, pleurales ou me´diastinales peuvent eˆtre difficiles a` diffe´rencier d’une cavite´.

Territoire pulmonaire intact au sein d’un foyer de condensation Il peut cre´er l’illusion d’une cavite´ (fig. 1). Un comblement alve´olaire, he´te´roge`ne sur poumon emphyse´mateux, peut donner la meˆme impression.

Pseudocavitation d’un nodule a` contenu lipidique Certaines ne´croses riches en lipides peuvent donner l’illusion d’une cavitation. Cela s’observe essentiellement dans les granulomes [14] mais e´galement dans certaines pneumopathies lipidiques d’inhalation (fig. 2a et b).

Bronchectasies kystiques Figure 1. Pneumopathie bilate´rale avec multiples foyers de condensation de´limitant entre eux des zones saines pouvant simuler des excavations sur la radiographie thoracique.

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Elles peuvent comporter un niveau hydro-ae´rique, notamment en cas de surinfection. La TDM permet de les reconnaıˆtre

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Figure 2. Pseudo cavitation d’une pneumopathie lipidique secondaire a` l’inhalation de l’huile de paraffine. Le centre de la pneumopathie est de densite´ graisseuse.

en mettant en e´vidence des clarte´s ae´riques cylindriques ayant une distribution bronchique (fig. 3).

Cavite´s pleurales et me´diastinales La distinction entre une cavite´ pleurale et une cavite´ parenchymateuse pe´riphe´rique n’est pas toujours facile, meˆme avec l’aide de la TDM [8]. La cavite´ pleurale est plutoˆt de forme lenticulaire a` angles de raccordement obtus avec la ple`vre, refoulant le parenchyme pulmonaire et les vaisseaux, a` paroi fine avec un de´doublement pleural observe´ aux extre´mite´s (fig. 4).

Hernie diaphragmatique Elle re´alise une opacite´ re´trocardiaque, dont la limite interne n’est pas visible sous le diaphragme sur la radiographie thoracique, te´moignant de son caracte`re intra-abdominal

Figure 3. Bronchectasies kystiques a` distinguer des nodules excave´s. Ici, il s’agit de bronchectasies kystiques post-tuberculeuses.

(signe de l’iceberg) (fig. 5) [8]. En TDM, le diagnostic est aise´ en mettant en e´vidence des structures digestives (estomac, intestins) hernie´es dans le thorax avec une continuite´ dans l’abdomen a` travers le diaphragme.

Approche e´tiologique L’interrogatoire recherche les e´le´ments classiques du mode de vie (conditions socioe´conomiques, emploi et expositions professionnelles, tabagisme, alcoolisme) mais ils ne sont pas toujours discriminants :  un contexte d’immunode´pression, un contage tuberculeux re´cent ou un retour d’une zone de forte ende´mie tuberculeuse peuvent permettre une orientation ;

Figure 4. Cavite´ pleurale a` diffe´rencier d’une excavation intraparenchymateuse. Dans ce cas : pyopneumothorax a` staphylocoque sous-forme d’une cavite´ hydro-ae´rique pe´riphe´rique a` angle de raccordement obtus avec la ple`vre (fle`che).

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 un terrain de de´ficit immunitaire (VIH, transplantation) e´voquerait certaines infections opportunistes : tuberculose, aspergillose, pneumocystose, nocardia. . .  il faut savoir e´voquer les embolies septiques chez les toxicomanes. L’examen clinique cardiorespiratoire e´value surtout la tole´rance et l’e´tat fonctionnel respiratoire sous-jacent. L’examen extra-respiratoire recherche des co-morbidite´s. La TDM permet d’e´carter les diagnostics diffe´rentiels dans les cas douteux et d’analyser en de´tail l’image excave´e. A` l’issue de cet examen, le diagnostic peut eˆtre d’emble´e oriente´, mais le plus souvent une preuve anatomopathologique est ne´cessaire en raison de la crainte d’un cancer bronchique.

Diagnostic e´tiologique Les causes ne´oplasiques Figure 5. Hernie diaphragmatique droite avec hernie intra-thoracique de l’estomac et de l’angle colique droit chez un enfant de 4 ans.

 un tableau clinique subaigu avec alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral, toux, he´moptysie, sans fie`vre fait e´voquer une pathologie ne´oplasique ;  un tableau franc et brutal avec fie`vre e´leve´e, un syndrome inflammatoire biologique et une polynucle´ose neutrophile franche oriente vers un abce`s du poumon. Des formes plus atypiques sont possibles : dyspne´e fe´brile en cas de cancer surinfecte´ ou lie´e a` la tumeur elle-meˆme, ou absence de fie`vre lors d’un abce`s de´capite´ par une antibiothe´rapie inadapte´e ;  l’absence de contexte sous-jacent chez un sujet jeune incite a` rechercher une maladie plus rare, notamment une maladie de Wegener. Elle serait plus e´voque´e quand il existe une atteinte concomitante de la sphe`re ORL ;

Le cancer broncho-pulmonaire Les tumeurs malignes primitives s’excavent une fois sur six environ [15]. Cette excavation concerne surtout les cancers e´pidermoı¨des (fig. 6). Deux grands me´canismes peuvent eˆtre responsables de l’excavation tumorale : soit la ne´crose intra-tumorale, soit la surinfection de la masse ou a` distance [16]. La ne´crose (tumorale ou suite a` la radiothe´rapie) est le me´canisme le plus fre´quent observe´ dans trois quarts des cas (77 % des tumeurs excave´es [15]). La cavite´ forme´e est de taille variable, a` paroi e´paisse, a` limites internes irre´gulie`res et limites externes nettes avec le parenchyme pulmonaire adjacent, contrairement a` l’abce`s qui pre´sente des limites internes re´gulie`res ou le´ge`rement irre´gulie`res et des limites externes floues avec le parenchyme pulmonaire adjacent.

Figure 6. a–c : patient de 70 ans, he´moptysie. A` la TDM thoracique : excavation pe´riphe´rique, basale droite a` paroi e´paissie, irre´gulie`re avec une bronche de drainage associe´e a` un e´paississement nodulaire des septas (lymphangite carcinomateuse).

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Figure 7. Cancer broncho-pulmonaire avec me´tastases pulmonaires bilate´rales chez un patient de 69 ans avec he´moptysie : a : complexe gangliotumoral hilaire droit (fle`che) ; b : multiples nodules parenchymateux bilate´raux solides et troue´s a` paroi e´paissie et a` limites internes irre´gulie`res. Les contours externes sont par endroits spicule´s.

La cavite´ peut eˆtre situe´e au centre ou en pe´riphe´rie de la masse tumorale. Elle peut contenir un niveau hydroae´rique. Une image en « grelot » est possible par de´tachement d’un fragment de tissu ne´crose´. Dans de tre`s rares cas, la paroi tumorale est fine, simulant une bulle. Il peut s’agir alors d’un cancer greffe´ dans une cavite´ pre´existante ou d’une ne´crose tumorale extensive pseudo-kystique [17]. Le cancer bronchiolo-alve´olaire peut contenir exceptionnellement une ou plusieurs cavite´s.

Me´tastases [18] Les me´tastases pulmonaires sont plus rarement excave´es que les cancers primitifs. Toutes les tumeurs peuvent eˆtre en cause, mais plus particulie`rement les e´pithe´liomas malpighiens, en particulier oto-rhino-laryngologiques (ORL) chez l’homme et ge´nitaux chez la femme. La cavitation peut eˆtre favorise´e par la chimiothe´rapie [19]. Ces excavations sont caracte´rise´es par une paroi e´paisse (fig. 7 et 8).

Infections Tuberculose Les le´sions tuberculeuses ont tendance a` se lique´fier et a` eˆtre e´vacue´es par une bronche. Les cavitations, appele´es cavernes, sont rares dans la tuberculose primaire et elles sont plus fre´quentes dans la tuberculose post-primaire. Les cavite´s sont localise´es dans les segments dorsaux et apicaux des lobes supe´rieurs et dans les segments apicaux des lobes infe´rieurs. Elles sont de tailles variables, souvent multiples mais parfois uniques. Leur paroi est habituellement e´paisse avec des bords irre´guliers. Avec le traitement, la paroi devient significativement plus fine (fig. 9a et b) [20]. La caverne peut eˆtre isole´e ou se de´velopper dans une plage de condensation alve´olaire. Elle est le plus souvent diversement associe´e a` d’autres le´sions e´le´mentaires de la tuberculose : nodules, plages de condensation alve´olaire, le´sions d’allure fibreuse. La caverne peut contenir un niveau hydroae´rique du fait d’une lique´faction du case´um, d’une surinfection ou d’un saignement [19,21]. Infections a` mycobacte´ries non tuberculeuses Figure 8. me´tastases pulmonaires d’un ade´nocarcinome colique chez un patient de 39 ans. Reformation sagittale d’un scanner thoracique en feneˆtre parenchymateuse : multiples nodules excave´s intraparenchymateux de re´partition diffuse et bilate´rale et dont la paroi est e´paisse.

Les mycobacte´ries les plus fre´quentes en pathologie pulmonaire sont Mycobacterium kansasii, M. avium intracellulare et M. xenopi. La clinique est souvent moins bruyante que la tuberculose mais la cavitation est classique ; Christensen

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Figure 9. Tuberculose pulmonaire post-primaire : a : infiltrat micronodulaire diffus avec des images de rosettes acinaire et une excavation a` paroi e´paisse et re´gulie`re en rapport avec une caverne tuberculeuse ; b : multiples ade´nome´galies me´diastinales.

[22,23] rapporte une cavitation des lobes supe´rieurs dans 87 % des infections a` M. avium intracellulare et dans 96 % de celles a` M. kansasii. Les images radiologiques sont tre`s proche de la tuberculose sauf que les cavite´s sont le plus souvent de plus petite taille et a` paroi plus fine [24]. L’abce`s a` pyoge`nes La cavite´ purulente, secondaire a` une ne´crose au sein d’une condensation alve´olaire infectieuse, est draine´e dans les voies respiratoires, cre´ant une cavite´ arrondie ou ovalaire avec niveau hydro-ae´rique. La fre´quence de la cavitation de´pend de la nature du germe. Les cavite´s sont particulie`rement fre´quentes avec : le staphylocoque, les germes ae´robies a` Gram ne´gatif (surtout Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa) et les germes anae´robies (Actinomyces et Nocardia) [8]. L’aspect radiologique de l’abce`s pulmonaire est e´vocateur : l’opacite´ excave´e est le plus souvent unique avec une limite

interne re´gulie`re et une limite externe non visible car noye´e au sein d’un foyer de pneumopathie. Ces deux caracte´ristiques permettent de diffe´rencier l’abce`s du cancer pulmonaire excave´ (fig. 10). L’e´paisseur de la paroi n’est le plus souvent pas mesurable. Sur les portions de l’abce`s ou` il y a une interface avec du parenchyme pulmonaire ae´re´, l’e´paisseur de la paroi n’exce`de normalement pas 4 mm [1]. Comme forme particulie`re, il faut noter l’atteinte staphylococcique qui re´alise des abce`s multiples et bilate´raux ayant une paroi fine ; ce sont les bulles staphylococciques. La staphylococcie pleuro-pulmonaire est un tableau particulier du petit enfant. Les cavite´s sont volumineuses et a` paroi ge´ne´ralement fine s’associent a` une pleure´sie purulente ou a` un pyopneumothorax. Mycoses Ces infections sont d’incidence croissante en raison de la fre´quence des situations d’immunode´pression : patients greffe´s, sous chimiothe´rapie, Sida. . . la mycose la plus fre´quente est l’aspergillose [1] mais d’autres mycoses peuvent eˆtre responsables de cavitation telle que la coccidiomycose, l’histoplasmose ou la mucormycose. Aspergillose Elle est responsable de syndrome cavitaire par deux me´canismes, soit par prolife´ration mycosique dans une cavite´ pre´existante chronique ou se´quellaire, donnant l’aspergillome pulmonaire, soit par invasion parenchymateuse avec ne´crose et cavitation secondaires a` une thrombose arte´rielle pulmonaire chez des patients immunode´prime´s donnant l’aspergillose invasive.

Aspergillome pulmonaire Figure 10. Abce`s pulmonaire compliquant une pneumopathie a` BG( ). Enfant de 12 ans, dre´panocytaire : masse excave´e a` limites internes nettes, avec des limites externes confondues dans la condensation pulmonaire. Il s’y associe un verre de´poli syste´matise´ du LSD contenant des micronodules centro-lobulaires.

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L’aspergillome est une colonisation (infection in situ) d’une cavite´ pulmonaire pre´-existante par l’aspergillus le plus souvent de type fumigatus. La cavite´ est souvent se´quellaire de tuberculose (environ 50 % des cas), expliquant la pre´dominance topographique aux lobes supe´rieurs. Cette cavite´ peut

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Figure 11. Aspergillome pulmonaire : cavite´ lobaire infe´rieure gauche a` paroi fine et re´gulie`re contenant une masse arrondie, bien limite´e, dense, homoge`ne : « image en grelot ».

eˆtre e´galement en rapport avec une sarcoı¨dose [25] ou une dilatation des bronches, plus rarement sur une bulle d’emphyse`me ou de la fibrose [26]. L’image caracte´ristique [27,28] est une cavite´ contenant une masse arrondie ou ovalaire, bien limite´e, dense et homoge`ne, de´clive et mobile, pouvant contenir des calcifications (fig. 11). La ple`vre en regard est e´paissie. Lorsque la masse myce´lienne est volumineuse, l’air intra-cavitaire se re´duit a` un fin croissant gazeux supe´rieur. Lorsque la masse est petite, elle re´alise une image en « grelot ». Le diagnostic en imagerie se fait sur la modification de l’aspect d’une cavite´ connue avec l’image de grelot intra-cavitaire. La mobilite´ de la truffe aspergillaire est mise en e´vidence par l’acquisition scannographique en procubitus.

Aspergillose pulmonaire invasive Il s’agit d’une affection opportuniste survenant chez un sujet immunode´prime´ (fig. 16–18). L’infection s’e´tend au parenchyme pulmonaire par voie he´matoge`ne entraıˆnant une ne´crose et une cavitation secondaire.

L’aspergillose pulmonaire invasive se manifeste au de´but, au stade d’aplasie fe´brile, par une ou plusieurs opacite´s alve´olaires arrondies, a` contours mal de´finis mesurant de un a` quelques centime`tres de diame`tre. Le signe du halo est un signe pre´coce caracte´rise´ par un nodule aspergillaire au centre d’une zone de verre de´poli correspondant a` une extravasation d’exsudat he´morragique pe´ri-le´sionnel. Ce signe est e´vocateur du diagnostic avec une sensibilite´ de 84 % chez les patients neutrope´niques [29]. La cavitation ne survient que dans 50 % des cas [30]. Elle est retarde´e, survenant en moyenne 15 jours apre`s les premiers signes radiographiques et serait lie´e a` la correction de la leucope´nie. Le signe du « croissant gazeux » est tardif et quasi pathognomonique d’une infection aspergillaire aigue ¨ invasive chez le patient he´matologique. Il s’agit d’un se´questre parenchymateux qui correspond a` la de´tersion du foyer infectieux par la neutrophilie de sortie d’aplasie. Ce signe n’est quasiment jamais observe´ en dehors des patients he´matologiques meˆme si l’e´volution naturelle des foyers de condensation est la ne´crose et l’excavation (fig. 12a et b).

Aspergillose pulmonaire semi-invasive Elle survient chez des patients peu immunode´prime´s, souvent atteints de broncho-pneumopathies chroniques. Le tableau est celui d’une pneumopathie ne´crosante fe´brile d’e´volution progressive avec alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral. En radiographie, des cavite´s apparaissent dans les opacite´s alve´olaires. Les cavite´s contiennent des masses identiques aux aspergillomes [31].

Le kyste hydatique La localisation pulmonaire du kyste hydatique repre´sente 20– 40 % de l’ensemble des kystes hydatiques. Elle touche ge´ne´ralement l’adulte jeune de 20 a` 30 ans, sans pre´dominance de sexe [32]. Les kystes hydatiques du poumon sont multiples dans 30 % des cas, bilate´raux dans 20 % et localise´s aux lobes infe´rieurs dans 60 % [33]. La principale complication du kyste hydatique est la rupture s’effectuant ge´ne´ralement dans les bronches. Tout kyste rompu peut s’infecter et entraıˆner un

Figure 12. Aspergillose invasive chez un transplante´ du rein : a : TDM initiale : multiples micronodules centro-lobulaires en arbre en bourgeon bilate´raux diffus pre´dominant a` droite. Mise en e´vidence de l’Aspergillus au LBA avec se´rologie aspergillaire positive ; b : controˆle a` un mois plus tard : les micronodules font place a` une excavation a` paroi fine et re´gulie`re et a` contenu ae´rique.

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Figure 13. Kyste hydatique fissure´ chez un jeune homme de 31 ans qui consulte pour toux re´cente avec expectorations. Volumineuse masse du fowler gauche de densite´ hydrique, a` paroi fine, surmonte´e d’un fin croissant gazeux.

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abce`s du poumon dont la paroi interne est souvent re´gulie`re [34]. Le kyste hydatique non complique´ se traduit par une opacite´ de tonalite´ hydrique, homoge`ne, arrondie ou ovalaire, a` contours nets, mesurant de 1 a` 20 cm de diame`tre et de´limite´e par une paroi fine de 1 a` 2 mm avec une prise de contraste homoge`ne du pe´ri-kyste. Les images cavitaires sont lie´es a` la fissuration ou la rupture du kyste dans une bronche. Ces images sont diffe´rentes selon l’importance de cette communication [33,34] :  la fissuration du pe´ri-kyste avec respect de la membrane prolige`re fait pe´ne´trer l’air entre le pe´ri-kyste et la membrane prolige`re. Il s’agit alors d’un pneumokyste. Il se traduit en imagerie par un fin croissant gazeux a` la partie supe´rieure du kyste, plus facile a` de´tecter sur la TDM que sur la radiographie du thorax (fig. 13) ;  l’image radiographique se modifie avec apparition transitoire d’un deuxie`me « croissant » gazeux au-dessous du pre´ce´dent [33] appele´ signe « du double croissant ae´rique » ou « signe d’Ivassinevitch ». Il correspond a` la juxtaposition de 2 e´panchements ae´riques pe´ri- et intrahydatide. Les 2 e´panchements sont se´pare´s par la membrane prolige`re fle´trie et de´colle´e ;  la rupture plus franche de la paroi kystique sur toute son e´paisseur permet a` l’air de pe´ne´trer a` l’inte´rieur du kyste. Rapidement, la membrane prolige`re de´colle´e tombe a` la surface du liquide (son flottement donne l’aspect « en ne´nuphar ») ou dans le liquide. Lorsque la membrane est totalement immerge´e, le niveau hydroae´rique est re´gulier ;

Figure 14. Kyste hydatique rompu dans une bronche avec re´tention de membrane se`che. Opacite´ ronde de´clive au sein d’une cavite´ ae´rique re´alisant « l’image en grelot » avec une bronche de drainage.

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Figure 15. Enfant de 5 ans : toux et syndrome infectieux. Volumineuse cavite´ hydro-ae´rique lobaire supe´rieure droite a` paroi fine avec aspect de membrane flottante enroule´e : aspect de re´tention de membrane. Condensation parenchymateuse lobaire moyenne.

Figure 16. De´chirure pulmonaire chez un patient de 45 ans ayant subi un traumatisme thoracique. Plage extensive en verre de´poli du poumon droit (contusion) contenant de multiples cavite´s hydro-ae´riques groupe´es en foyer du lobe infe´rieur droit. Fracture de l’arc poste´rieur de la 4e coˆte droite (fle`che) et emphyse`me sous-cutane´.

 un autre aspect a e´te´ de´crit plus re´cemment et qui te´moigne de la rupture est la pre´sence de petites bulles d’air au sein du kyste « air-bubble sign » [35] ;  l’image d’une re´tention de membrane se`che qui peut re´aliser soit :  un aspect en « grelot » non spe´cifique avec une opacite´ ronde de´clive au sein d’une cavite´ souffle´e comple`tement e´vacue´e de son liquide hydatique (fig. 14a et b), une image de membrane pelotonne´e cerne´e par de  l’air re´alisant un aspect spongieux de « ring within a ring » (fig. 15),  une image en cocarde se traduisant par une opacite´ ronde entoure´e d’une clarte´ ae´rique lorsque la membrane re´siduelle reste solidaire du pe´ri-kyste [32] ;  l’e´vacuation totale du kyste est une e´ventualite´ rare de gue´rison spontane´e. Elle est responsable d’une image bulleuse qui disparaıˆt progressivement.

comprime´) [37] et souvent sie`ge d’un niveau liquide-liquide (fig. 16). Les lace´rations mettent plusieurs semaines voire plusieurs mois pour re´gresser. Elles se compliquent potentiellement d’abce`s et de fistules broncho-pleurales [38]. Wagner [37,39] classe les lace´rations pulmonaires en quatre types en fonction de l’aspect TDM, du me´canisme du traumatisme, de la topographie des le´sions et de l’existence ou non de fractures costales associe´es :  le type I est le type le plus fre´quent. Il re´sulte d’une compression directe du parenchyme responsable d’une le´sion des tissus profonds ; elle est de localisation centrale et ge´ne´ralement large (> 8 cm) ;  le type II re´sulte d’un me´canisme de compressioncisaillement des lobes infe´rieurs contre le rachis. Il se traduit par une cavite´ ae´rique ou hydro-ae´rique para-verte´brale d’aspect prolonge´ ;  le type III est une cavite´ pe´riphe´rique au contact d’une fracture de coˆte ; la coˆte qui a embroche´ le poumon est responsable d’une petite de´chirure presque souvent associe´e a` un pneumothorax ;  le type IV re´sulte d’une lace´ration de la re´gion souspleurale adjacente a` une zone d’adhe´rence pleuro-pulmonaire.

Traumatismes pulmonaires Les cavite´s pulmonaires peuvent re´sulter d’une lace´ration post-traumatique du tissu pulmonaire. En effet, les lace´rations sont responsables d’une rupture du parenchyme ce qui en re´sulte la formation d’une cavite´ ronde ou ovalaire du fait des proprie´te´s de re´traction e´lastique du tissu pulmonaire [36]. Cette cavite´ peut eˆtre comble´e par l’air re´alisant une pneumatoce`le et/ou par le sang re´alisant une he´matoce`le ou une he´mo-pneumatoce`le. La radiographie ne de´tecte les lace´rations que dans les 48–72 heures apre`s le traumatisme alors que le scanner les visualise directement sous-forme de le´sion kystique ronde ou ovale entoure´e par une fine pseudomembrane faisant environ 2–3 mm (secondaire au parenchyme

Les anomalies conge´nitales La se´questration pulmonaire Elle se de´finit comme une masse kystique de tissu pulmonaire non fonctionnel, sans communication normale avec l’arbre trache´obronchique, et qui rec¸oit une vascularisation

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syste´mique arte´rielle anormale [1]. Il s’agit d’une le´sion souvent de topographie poste´ro-infe´rieure. On distingue les se´questrations extra lobaires qui ont leur propre enveloppe pleurale, et les se´questrations intra-lobaires ou` le poumon se´questre´ est au contact du poumon normal, dans la meˆme enveloppe de ple`vre visce´rale. Dans ce dernier type, une communication avec le reste de l’arbre trache´obronchique peut exister [40]. Les images kystiques se voient le plus souvent dans les formes intra-lobaires [2]. Le me´canisme de formation de ces kystes n’est pas parfaitement e´lucide´. Ils apparaissent en ge´ne´ral secondairement. L’air pourrait provenir des alve´oles collate´rales voisines situe´es dans le poumon sain [41], d’une communication œsophagienne, d’une communication bronchique anormale constitue´e lors d’une infection [42]. L’aspect radiographique des se´questrations est soit une masse solide et homoge`ne a` contours lobule´s, soit une opacite´ alve´olaire mal syste´matise´e ou poste´ro-basale unilate´rale, soit des kystes [1,8] uniques ou multiples a` parois fines [43]. Leur taille et leur forme sont variables. Ils peuvent eˆtre purement ae´riques, purement liquidiens ou hydro-ae´riques. Le diagnostic repose sur la mise en e´vidence d’une vascularisation syste´mique naissant de l’aorte thoracique. L’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) peut aider au diagnostic en mettant e´galement en e´vidence l’arte`re nourricie`re naissant de l’aorte. La malformation ade´nomatoı¨de kystique [8] Elle est caracte´rise´e par le de´veloppement anormal pendant la vie fœtale des structures respiratoires terminales, conduisant a` une prolife´ration ade´nomatoı¨de d’e´le´ments bronchiolaires et a` la formation de kystes communiquant entre eux. Le diagnostic e´chographique ante´natal est possible, mais la malformation se re´ve`le le plus souvent en pe´riode ne´onatale. Il s’agit d’une le´sion souvent unilate´rale, unique et localise´e a` un lobe infe´rieur, uni- ou multikystique. Il peut s’agir le plus fre´quemment de kystes de taille variable, le plus souvent entre 0,5 a` 2 cm [44], ou bien d’une masse en nid d’abeille constitue´e de fins kystes. Le lobe atteint est augmente´ de volume et le me´diastin refoule´. Ces kystes peuvent avoir un contenu ae´rique pur, hydroae´rique, rarement liquidien. Le diagnostic diffe´rentiel avec une se´questration pulmonaire est parfois difficile et re´side dans la de´tection ou non d’une vascularisation syste´mique.

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bronchoge´nique se traduit ge´ne´ralement par une opacite´ bien limite´e, solitaire non calcifie´e. Un niveau hydro-ae´rique est observe´ quand il y a une communication avec l’arbre bronchique. Une image ae´rique kystique sous-tension peut eˆtre observe´e s’il existe un phe´nome`ne de soupape. La paroi du kyste peut se calcifier au de´cours d’une complication infectieuse [46].

Les vascularites pulmonaires La pathoge´nie des cavitations fait intervenir des me´canismes varie´s : vascularite, infarctus, infection. Il est d’usage de les diviser en quatre groupes selon des crite`res cliniques et anatomopathologiques : les vascularites granulomateuses, les vascularites d’hypersensibilite´, les vascularites pulmonaires des connectivites et les vascularites occasionnellement associe´es a` des ane´vrysmes arte´riels pulmonaires. Nous envisagerons ces diffe´rents groupes, a` l’exclusion des vascularites d’hypersensibilite´ qui ne donnent pas d’image cavitaire [8]. Vascularites granulomateuses Vascularite syste´mique ne´crosante granulomateuse (VSNG) avec ANCA (anticorps antineutrophiles cytoplasmiques) La VSNG, anciennement appele´e maladie de Wegener, est la plus fre´quente des vascularites syste´miques [47] (fig. 17). L’aˆge moyen de survenue est compris entre 40 et 50 ans, sans pre´dominance de sexe [47]. Il s’agit d’une vascularite ne´crosante syste´mique des vaisseaux de petit calibre, selon la classification de Chapel Hill [48].

Le kyste bronchoge´nique C’est un de´rive´ kystique de l’intestin primitif ante´rieur a` diffe´renciation respiratoire et constitue le type le plus commun des kystes pulmonaires conge´nitaux [1,8]. La majorite´ des kystes broncho-ge´niques sie`gent au niveau du me´diastin le long de l’arbre trache´obronchique mais ils peuvent e´galement eˆtre retrouve´s dans le parenchyme pulmonaire et peuvent s’e´tendre au et a` travers le diaphragme re´alisant des kystes en « sablier » [45]. En imagerie, le kyste

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Figure 17. Atteinte pulmonaire d’une maladie de Wegener chez une patiente de 50 ans qui se pre´sente pour dyspne´e et sinusite chronique. Multiples nodules pleins et excave´s de re´partition diffuse et bilate´rale dont certains sie`gent au sein de plages de condensation.

Imagerie tomodensitome´trique des le´sions pulmonaires excave´es

Figure 18. Patiente de 42 ans, ante´ce´dents de pathologie rhumatismale et de plusieurs e´pisodes de pneumothorax. Dyspne´e aigue ¨. Multiples nodules pe´riphe´riques excave´s dont certains sont rompus dans la cavite´ pleurale responsables du pneumothorax. Noter l’e´paississement pleural.

L’atteinte pulmonaire et oto-rhino-laryngologie, sont les plus fre´quentes (70 a` 100 % des cas) [7]. L’atteinte pulmonaire est isole´e dans pre`s de 10 % des cas [47]. L’aspect radiologique est e´vocateur : les nodules sont fre´quents, excave´s dans 36 a` 44 % des cas [7]. Ils sont multiples, situe´s surtout en pe´riphe´rie du parenchyme, a` contours irre´guliers voire spicule´s et parfois entoure´s d’une plage en verre de´poli lie´e a` une he´morragie alve´olaire. L’excavation concerne surtout les nodules de plus de 20 mm [49,50], et peut contenir un niveau hydroae´rique en cas de surinfection [50,51]. La re´apparition de le´sion excave´e apre`s traitement de la maladie fait e´voquer une rechute, qui a souvent les meˆmes caracte´ristiques que la pousse´e initiale, ou une complication et en particulier un abce`s chez un patient immunode´prime´ par le traitement [7].

Ange´ite allergique granulomateuse de Churg et Strauss ou Syndrome de Churg et Strauss (SCS) Le SCS est de´fini selon la classification de Chapel Hill [48] comme une inflammation granulomateuse de l’appareil respiratoire riche en e´osinophiles et une vascularite ne´crosante touchant les vaisseaux de petite et moyenne taille, associe´e a` un asthme et une e´osinophilie. Le SCS est une affection rare, de l’adulte, avec un pic de fre´quence entre 30 et 50 ans, sans pre´dominance de sexe [47]. Les anomalies pulmonaires ne sont constate´es a` l’imagerie que chez 40 a` 60 % des patients [52], vraisemblablement en partie du fait de leur re´gression tre`s rapide a` l’instauration du traitement corticoı¨de. Il s’agit d’opacite´s a` limites floues, pe´riphe´riques, corticosensibles, correspondant a` une pneumopathie e´osinophilique, plus rarement d’opacite´s nodulaires qui n’e´voluent qu’exceptionnellement vers l’excavation [53]. Cette e´ventualite´ faisant discuter une forme de transition avec la granulomatose de Wegener [54,55]. Vascularites des connectivites Polyarthrite rhumatoı¨de [8] L’atteinte pulmonaire est plus fre´quente chez l’homme que chez la femme (fig. 18a et b). Il s’agit de nodules ne´crobiotiques survenant le plus souvent chez des patients ayant une maladie rhumatoı¨de connue. Ces nodules sont ge´ne´ralement multiples et bien limite´s de taille variable entre 1 et 5 cm de topographie pe´riphe´rique, les nodules excave´s peuvent se compliquer de pneumothorax. De nombreux nodules sont excave´s. La paroi cavitaire est un peu e´paisse mais a` limite interne re´gulie`re [56].

Figure 19. Patient de 32 ans, anticorps anti-phospholipides. Embolie pulmonaire diagnostique´e il y a 15 jours. Dyspne´e et fie`vre. Cavitation des foyers d’infarctus.

Lupus e´rythe´mateux disse´mine´ et connectivites mixtes Les nodules excave´s sont tre`s rares. Ces affections comportent une vascularite ne´crosante qui pourrait eˆtre responsable de ne´crose ische´mique avec cavitation pulmonaire [57]. Cependant, les excavations d’origine infectieuse :

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Figure 20. Sarcoı¨dose pulmonaire chez une patiente de 45 ans. E´paississement pe´ri-broncho-vasculaire, avec quelques cavite´s kystiques a` paroi fine dispose´es au niveau des bases correspondant a` de l’emphyse`me para-septal et a` des bronchectasies.

bacte´rienne ou fongique sont de loin plus fre´quentes dans au cours du lupus en en raison du de´ficit immunitaire propre a` la maladie et du traitement corticoı¨de (fig. 19).

Autres maladies infiltratives diffuses chroniques du poumon Sarcoı¨dose La sarcoı¨dose est une granulomatose syste´mique d’e´tiologie inconnue [58]. Elle atteint principalement l’adulte jeune. Sa pre´sentation clinique est tre`s polymorphe. Les localisations me´diastino-pulmonaires sont les plus fre´quentes, observe´es dans plus de 90 % des cas. Au cours de la sarcoı¨dose, les cavite´s sont le plus souvent en rapport avec une infection a` pyoge`nes ou en rapport avec de l’emphyse`me para cicatriciel ou des bronchectasies par traction (fig. 20). Les cavite´s sarcoı¨dosiques vraies, c’est-a`-dire celles dont la paroi est forme´e de granulomes tuberculoı¨des, sont tre`s rares et sont observe´es dans 2 a` 5 % des cas [59]. Elles seraient en rapport avec une ne´crose ische´mique au sein d’un conglome´rat de granulomes. Ces cavite´s peuvent eˆtre pre´sentes d’emble´e, lors de la de´couverte de la maladie, ou se de´velopper tardivement. Elles sont ge´ne´ralement associe´es a` d’autres images me´diastino-pulmonaires de la sarcoı¨dose. Les cavite´s peuvent eˆtre uniques ou multiples, a` paroi e´paisse ou fine mais ge´ne´ralement re´gulie`re. Leur diame`tre est infe´rieur a` 5 cm. La cavitation survient dans un tableau bruyant avec atteinte granulomateuse. L’e´volution est marque´e par la de´tersion des le´sions et par l’apparition de le´sions kystiques a` parois fines. Lors du suivi e´volutif d’une le´sion cavitaire, la survenue d’un e´paississement focal de la cavite´, doit faire suspecter une complication infectieuse, en particulier aspergillaire [58].

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Figure 21. Histiocytose X pulmonaire chez un jeune homme tabagique souffrant d’une dyspne´e. Multiples kystes a` paroi fine « bronchiolaires » de´jetant l’arte´riole centrale en pe´riphe´rie. Ces kystes pre´dominent aux lobes supe´rieurs et sont associe´s a` des micronodules centro-lobulaires.

Histiocytose X pulmonaire C’est une affection rare (fig. 21). Elle est avant tout une affection du sujet jeune avec un pic de fre´quence de la maladie entre 20 et 40 ans et une nette pre´dominance masculine [60]. Il s’agit d’une granulomatose a` cellules de Langerhans responsable de prolife´ration nodulaire pe´ri-bronchiolaire suivie d’une destruction de l’e´pithe´lium bronchiolaire et d’une dilatation progressive de la bronchiole par effet de soupape duˆ a` un me´canisme fibrosant, a` l’origine de formation de kystes [61]. En TDM, on note typiquement l’association de nodules a` limites irre´gulie`res, nodules excave´s, kystes a` paroi mince et kystes a` paroi e´paisse [62]. L’association de nodules et de kystes est tre`s e´vocatrice du diagnostic d’histiocytose X pulmonaire et est retrouve´e dans environ deux tiers des cas [62]. Les anomalies sie`gent aussi bien dans les zones pulmonaires pe´riphe´riques que centrales ; elles sont focales laissant entre elles des zones de parenchyme normal et pre´dominent le plus souvent dans les parties supe´rieures et moyennes des champs pulmonaires e´pargnant les culs de sac pulmonaires. Les nodules ont une distribution centro-lobulaire. Les kystes pulmonaires, qui pre´dominent dans les formes e´volue´es de la maladie, sont de taille variable (habituellement < 1 cm) et peuvent eˆtre isole´s ou confluents. L’arte´riole centrale est de´jete´e late´ralement sur la paroi du kyste contrairement aux bulles d’emphyse`me ou` l’arte´riole centrale reste au centre de la bulle. Les e´tudes scanographiques longitudinales ont permis de pre´ciser l’e´volution se´quentielle des anomalies radiologiques : nodules, nodules cavitaires, kystes a` paroi e´paisse puis kystes a` paroi fine [60,62]. Ces e´tudes ont aussi

Imagerie tomodensitome´trique des le´sions pulmonaires excave´es

Figure 22. Fibrose pulmonaire idiopathique chez un patient de 69 ans, dyspne´e : multiples cavite´s kystiques multi-stratifie´es en « rayon de miel » au niveau poste´ro-basal droit. Distorsion architecturale avec des bronchiectasies par traction.

montre´ que contrairement aux nodules et aux nodules cavitaires qui peuvent re´gresser, les kystes pulmonaires ont tendance a` persister ou a` augmenter de taille [63]. La lymphangiole´iomyomatose Il s’agit d’une prolife´ration anormale des fibres musculaires lisses de la paroi bronchiolaire, entraıˆnant une obstruction bronchiolaire, un pie´geage ae´rien avec hyperinflation parenchymateuse et des formations kystiques qui correspondent a` des bronchiolectasies obstructives. Les kystes de la lymphangiomyomatose ont le meˆme aspect que les kystes a` paroi fine de l’histiocytose X, mais, dans la lymphangiomyomatose, ces kystes sont ge´ne´ralement la seule le´sion visible [8]. Ils sont re´partis dans les deux champs pulmonaires sans pre´dominance topographique. Ces kystes peuvent se compliquer de pneumothorax s’ils sont proches de la ple`vre et se rompent dans l’espace pleural [1]. Silicose L’excavation n’apparaıˆt qu’a` un stade e´volue´ de la maladie, dans les masses de fibrose [8] suite a` une ne´crose aseptique ou a` une surinfection. Il existe alors une cavite´ centrale a` paroi e´paisse pouvant contenir un niveau hydroae´rique. Pneumopathie interstitielle commune Elle donne des images de cavite´s jointives en « rayon de miel » (fig. 22). Pneumopathie interstitielle lymphoı¨de C’est une maladie lymphoprolife´rative du poumon de´finie histologiquement par un infiltrat lymphoı¨de interstitiel dense, comprenant des lymphocytes, des plasmocytes et des histiocytes. Elle survient chez la femme autour de 50 ans et s’associe dans un tiers des cas a` un syndrome de Gougerot-Sjo ¨gren.

Figure 23. Pneumopathie interstitielle lymphoı¨de chez un patient de 72 ans : large plage en verre de´poli pe´riphe´rique late´ro-basale droite avec de multiples cavite´s kystiques de la base droite a` paroi fine.

La tomodensitome´trie montre des opacite´s en verre de´poli constantes associe´es a` des micronodules centro-lobulaires et inconstamment, des e´paississements pe´ri-broncho-vasculaires, des e´paississements septaux et des ade´nome´galies. Les le´sions entraıˆnent parfois une de´sorganisation architecturale avec aspect en rayon de miel. Des kystes a` paroi fine sont observe´s dans 50 % des cas environ [64] (fig. 23). Les kystes sont de taille variable (5 mm a` 10 cm) et de re´partition ale´atoire. La formation des kystes pourrait eˆtre en rapport avec une obstruction bronchiolaire par la prolife´ration lymphocytaire (me´canisme de valve) [64].

Conclusion Les le´sions pulmonaires excave´es sont d’observation fre´quente. Elles requie`rent une de´marche claire, guide´e par la crainte du cancer. L’analyse se´me´iologique fine des opacite´s pulmonaires excave´es et des anomalies parenchymateuses associe´es en TDM, inte´gre´e au contexte clinique et aux donne´es biologiques, permet d’e´tablir le diagnostic et d’e´viter le recours a` des moyens diagnostics invasifs.

De´claration d’inte´reˆt Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆt en relation avec cet article.

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