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Imagerie vasculaire et interventionnelle
J Radiol 2006;87:885-8 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006
état de l’art en imagerie
applications cliniques
Imagerie vasculaire et interventionnelle O Monnet (1) et L Boyer (2)
Imagerie de la plaque L’imagerie de la plaque athéromateuse a été le sujet de nombreuses présentations et posters, que ce soit en IRM, en scanner ou même en échographie. En effet, si aujourd’hui les différentes techniques d’imagerie nous permettent d’évaluer avec précision la localisation et l’importance des sténoses liées à la surcharge athéromateuse artérielle, l’enjeu des prochaines années semble être de dépister les « plaques à risque » et évaluer leur instabilité (ulcération, rupture, dissection…). Trojanowska, Wronski (1) réussissent ainsi à déterminer la composante calcique (650 UH), fibrotique (70 UH) et lipidique (41 UH) des plaques d’athérome carotidiennes, en évaluant les densités de chaque plaque en TDM multicoupe (8 détecteurs), avec une bonne corrélation anatomopathologique chez des patients bénéficiant d’une endartériectomie. Sardanelli F, Cornalba GP (2) préconisent d’utiliser les séquences de soustraction après injection de produit de contraste en IRM 3D afin de mieux évaluer le rehaussement de la plaque au niveau des carotides. Ce rehaussement, confronté aux données histologiques et inflammatoires pourra peut-être dans l’avenir servir de critère d’instabilité de la plaque. Amirbekian V, Fayad ZA (3) ont étudié chez l’animal la détection des plaques d’athérome aortique en fixant par l’intermédiaire d’un ligand (la molécule P947) du gadolinium aux métalloprotéïnases qui semblent être impliquées dans la vulnérabilité de la plaque chez l’homme. Dans le même esprit, Ittrich H, Adam G (4) ont montré, toujours chez l’animal, que le rehaussement de signal à 3 Tesla après administration de gadolinium associé à l’USPIO (accumulation au sein des macrophages) est un marqueur efficace de l’instabilité de la plaque au niveau aortique.
(1) Service de Radiologie générale et d’imagerie médicale, CHU La Timone, 254 rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5. (2) Service de Radiologie B, Centre Hospitalier Universitaire, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, France. Correspondance : O Monnet
Bitar R, Butany J (5) utilisent sur des séquences pondérées T1 (High Resolution Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging MRDTI, General Electric) les caractéristiques de la Methémoglobine afin de détecter les hémorragies et thromboses de plaques au niveau des carotides. Les résultats sont confrontés avec les données histologiques obtenues après endarteriectomie, et semblent là encore assez prometteurs. L’échographie de contraste pourrait également jouer un rôle dans les années à venir dans la caractérisation de la plaque comme semble l’annoncer Weskott H (6) dans son étude sur les plaques « molles » carotidiennes. Sur ce type d’atteintes non calcifiées, l’échographie de contraste permettrait non seulement de mieux apprécier que l’angiographie le diamètre pré et post sténotique de l’artère, la longueur de la sténose, mais visualiserait aussi une néovascularisation au niveau des thrombi, et également au sein même de certaines plaques, ce qui pourrait être un indicateur de vulnérabilité de ces plaques. Khuel H, Bockish A (7) ont réalisé des PET-TDM au FDG couplés à l’angioscanner dans le cadre de pathologies aortiques aiguës (dissection, anévrysme, ulcère pénétrant, hématome intramural) et ont suivi l’évolution clinique et radiologique. Sur le PET initial 50 % des patients avaient un hypermétabolisme pariétal, tous ont présenté une aggravation du tableau initial. L’hyperfixation en PET pourrait donc se présenter comme un indicateur du risque d’évolution défavorable dans la pathologie aortique et éventuellement inciter à traiter rapidement les patients plutôt que de proposer une surveillance simple. Toutefois, cette étude comporte peu de patients, et est apparue limitée pour l’étude des segments I et II, les lésions athéroscléreuses, les dissections chroniques et les lésions de moins de 5 mm. Tous ces résultats expérimentaux engagent vivement à approfondir l’étude de la morphologie et l’instabilité des plaques et nécessitent une évaluation sur des plus grandes séries de patients. Bien évidemment ces résultats restent préliminaires et nous ne pouvons pas encore en tirer de conclusions définitives, cependant il paraît
maintenant acquis que la plaque doit être étudiée par le radiologue non seulement pour son caractère sténosant mais également pour sa morphologie et son instabilité.
Évaluation des sténoses : place actuelle et avenir de l’imagerie non invasive Il demeure aujourd’hui déterminant de quantifier avec le plus de précision possible le degré de sténose artérielle. L’une des principales difficultés survient lorsque les plaques sont très calcifiées ce qui en scanner comme en IRM a tendance à faire surestimer l’obstruction, surtout pour les vaisseaux de petit calibre. On rencontre le même problème lors de la surveillance des angioplasties avec mise en place de stents, pour établir le diagnostic et le degré de resténose. Plusieurs études ont proposé des innovations techniques afin de progresser dans ce domaine : Ainsi, Sosna J, Verstandig AG (8) montrent par leurs résultats préliminaires que le Calcium-Inhibiting-Projection, algorithme de reconstruction proposé par Philips permettant de s’affranchir des densités calciques, est un outil efficace dans l’évaluation des sténoses significatives situées au niveau aorto-iliaque. Ce système a été étudié sur une série restreinte de patients et sur des segments artériels de gros calibre. Tanaka R, Naito H (9) associent le « Controlled-Orbit-Helical-Scanning » COHS (système synchronisant le mouvement de la table et la rotation du tube pour permettre la répétition de l’acquisition en identifiant l’orbite du tube et obtenir des images de soustractions de bonne qualité) au « zero clipping » (système de post-traitement permettant de s’affranchir des mouvements digestifs) : par soustraction, on obtient alors l’effacement des stents et l’annulation des artéfacts liés aux prothèses, permettant d’évaluer avec efficacité la lumière intra-stent. La surveillance par IRM des stents en nitinol apparaît encore insuffisante comme le montre Hamer OW (10) qui appréciait
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le degré de sténose intra-stent au niveau iliaque à 1 mois et à 6 mois par des séquences d’angioMR traditionnelles : la spécificité est encore trop faible mais il faut noter une amélioration notable sur les examens réalisés à 6 mois, difficilement explicable sur le plan électromagnétique, mais qui paraît intéressante à considérer dans les suivis à long terme des angioplasties.
cardique chez le porc en injectant le produit de contraste sélectivement dans les coronaires et les artères hépatiques, les acquisitions étant réalisées toutes les 0,5 secondes. Les images obtenues sont impressionnantes faisant attendre beaucoup de l’exploration fonctionnelle et perfusionnelle de demain.
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membres inférieurs : l’IRM semble être une alternative intéressante au doppler dans les cas difficiles ou douteux, avec une sensibilité plus élevée. Elle ne peut bien évidemment pas être considérée comme un examen de première intention compte tenu des avantages et des performances de l’écho-doppler, mais elle concurrence les dernières indications des phlébographies des membres inférieurs.
Travaux radio-cliniques Le futur proche : IRM 3T, imagerie 4D En imagerie vasculaire, les études menées sur IRM 3T arrivent, avec des résultats bien souvent prometteurs : • Moske-Eick O, Winterer JT (11) montrent de très bons résultats avec un meilleur rapport signal/bruit pour l’étude de la vascularisation très distale des membres supérieurs chez des patients atteints de phénomènes de Raynaud. • Nael K, Finn P (12) obtiennent avec l’évaluation par angio-IRM 3T de l’aorte et de ses branches digestives et rénales des résultats très prometteurs notamment grâce à l’excellent rapport signal/bruit autorisant une résolution spatiale de l’ordre de 0,5 mm qui semble pouvoir rivaliser avec le scanner. • Kramer U, Finn P (13) ont étudié l’angioIRM à 3T pour les artères rénales et visualisent avec une bonne qualité les vaisseaux de petit calibre (tous les vaisseaux de deuxième ordre ont été visualisés et analysés). L’imagerie 4D a fait l’objet de quelques communications, toujours de manière très expérimentale. Il s’agit de prendre en compte le facteur temporel qui en imagerie vasculaire va nous permettre d’évaluer la perfusion des organes et donc constituer une imagerie plus fonctionnelle. Nous avons distingué l’étude de Takehara Y (14) qui évalue en angio-IRM 3D la vascularisation splanchnique chez des patients présentant une dissection de l’aorte abdominale, un encodage couleur de la vitesse des flux circulant étant réalisé au niveau des faux et vrai chenaux. Les résultats sur 7 patients montrent que cette technique est réalisable, avec une quantification encore approximative mais réelle des flux circulant au niveau des artères digestives. En TDM, sur un scanner Toshiba 256 détecteurs, Funabashi N (15) réalise une étude de la perfusion hépatique et myo-
Nous avons remarqué 3 études intéressantes concernant la surveillance des endoprothèses aortiques par TDM : • Hong C (16) considère que la réalisation d’une acquisition TDM à une phase tardive succédant à la phase artérielle a peu d’intérêt, les endofuites visualisées exclusivement lors de cette deuxième phase présentant une évolution toujours favorable. Les critères d’évolutivité les plus fiables sont pour lui le diamètre du sac anévrismal et les endofuites visualisées à la phase artérielle. Cette constatation permettrait de réduire l’exploration et l’irradiation de ces patients appelés à une surveillance régulière. • Lezzi R (17) établit au cours de son étude qu’il n’y a pas de différence significative entre des coupes de 1 mm et 3 mm pour la détection des fuites sur endoprothèse aortique abdominale. Ces résultats apparaissent aussi importants dans le cadre de la radioprotection chez des patients exposés de façon répétée au cours de leur surveillance. • Lookstein RA (18) a établi que la survenue précoce d‘une endofuite de type II est liée à la perméabilité des branches artérielles, et le risque paraît plus élevé lorsqu’une paire d’artères lombaires est perméable. Un poster (Zilocchi M (19)) dédié à l’étude du scanner 64 coupes comparé au 16 coupes montrait l’absence de différence significative de rehaussement mesuré au niveau aorto-iliaque et des artères de jambe entre les deux appareillages, et aussi une irradiation similaire (18 mGy pour le 16 détecteurs, 17 mGy pour le 64). Pour en savoir plus, on peut se reporter aux articles de la littérature (20-22). Heverhagen JT (23) montre qu’il n’y a pas d’amélioration significative du rapport signal/bruit lors du doublement de la dose de gadolinium (Magnevist®) pour l’étude des carotides en angio-IRM 3D. Cook CD (24) a comparé l’IRM et l’échographie doppler dans la détection des thromboses veineuses profondes des
Techniques interventionnelles vasculaires Les communications étaient nombreuses, d’origine avant tout européennes et asiatiques. Hori Y (25) confirme par son étude sur les embolisations bronchiques en urgence : que de façon significative, la durée de l’intervention, la dose d’irradiation et la quantité de produit de contraste sont diminuées chez les patients ayant bénéficié d’une TDM thoracique avant la procédure. L’embolisation des artères bronchiques dans le cadre d’une hémoptysie chez les patients atteints de sarcoïdose pulmonaire (Khalil A (26)) est un traitement efficace de l’épisode aigu, mais ces patients semblent présenter dans la moitié des cas des récidives hémorragiques à plus ou moins long terme. La place de la chirurgie devrait donc être discutée dans ces cas. Chez des patients cirrhotiques présentant une hypertension portale traitée par shunt porto-cave intra-hépatique percutané, Luca A (27) a étudié l’opportunité et l’efficacité de l’occlusion artérielle splénique en évaluant les variations de pressions au sein du tronc porte et du shunt : les résultats montrent a priori une diminution significative du gradient, particulièrement quand le volume de la rate est 2 fois supérieur à celui du foie. Il pourrait donc y avoir une indication à emboliser l’artère splénique chez ce type de patient lorsque le TIPS devient inefficace. — La chimioembolisation des carcinomes hépatocellulaires, selon Amesur NB (28) serait plus efficace en terme de réduction volumétrique tumorale estimée par TDM pour des particules de 100-300 µm que pour les 300-500 ou les 40-120. Quelques résultats intéressants concernant les angioplasties des artères des membres inférieurs : • Wyttenbach R (29) rapporte les résultats à deux ans d’une série d’angioplasties J Radiol 2006;87
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percutanées par brachythérapie au niveau des artères fémorales : cette technique semble prévenir l’hyperplasie intimale et diminuer le taux de resténoses par un remodelage moins agressif de la paroi artérielle, en comparaison avec les angioplasties classiques. • Saad NE (30) présente les résultats de la cryoplastie endoluminale sur les artères infra-inguinales. Cette technique en cours d’évaluation paraît être plus efficace que l’angioplastie +/– stenting traditionnelle sur les lésions classées TASC A/B que sur les lésions TASC C/D. Cependant, la perméabilité n’a été évaluée qu’à 1 an, avec un nombre limité de lésions traitées. Enfin, Marcy PY (31) décrit la faisabilité et la bonne tolérance des sites implantables de chimiothérapie mis en place au niveau des veines du bras, alternative aux sites placés au niveau thoracique, qui pourraient trouver une place dans certaines situations comme les cancers du sein chez la femme jeune, les insuffisants respiratoires, les patients pour lesquels une radiothérapie cervicale ou thoracique a déjà été pratiquée (difficulté de ponction), les porteurs de pace-maker.
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Conclusion 10.
Nous garderons particulièrement en mémoire de ce RSNA 2005 les premiers résultats de l’IRM 3 tesla en imagerie vasculaire périphérique, et de nombreux travaux innovants proposées pour caractériser la plaque d’athérome et essayer de prédire son caractère instable. Ces thèmes concourent à la dimension fonctionnelle accrue de l’imagerie vasculaire.
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Références 1.
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protein E knock-out mice –P947 may also prove to be useful in assessing stability of plaque. RSNA 2005;SSC03-03:239. Ittrich H., Priest AN, Jahntz CL et al. visualisation of high risk atherosclerotic plaques with USPIO-enhanced MRI at 3T: injection dose-dependent detection in WHHL animals. RSNA 2005;SSC0304:239. Bitar R., Moody AR, Leung G et al. 3D high resolution magnetic resonance direct thrombus imaging (hiresMRDTI) and 3D conventional MRDTI (convMRDTI): a radiological-histological comparative study. RSNA 2005;SSQ02-01:493. Weskott H, Kossow K, Boenig A et al. Contrast-enhanced ultrasound in ICA stenosis in patients with predominantly soft plaques: first results. RSNA 2005; SSE06-01:292. Khuel H, Eggebrecht H, Veit P et al. Imaging in patients with acute aortic syndrome: use of PET/CT to identify patients at risk. RSNA 2005;SSA03-05:181. Sosna J, Berman PM, Libson E et al. Initial experience with Calcium-InhibitingProjection, a new spike opacity curve volume rendered CT angiography reconstruction technique for flow display in calcified vessels. RSNA2005;SSA03-02:180. Tanaka R, Imakita S, Higashi M et al. Substraction CT angiography for peripheral occlusive disease: an application with Controlled Orbital Helical Scanning and Zero Clipping post-processing technique. RSNA 2005;LPB12-07:721. Hamer OW, Borisch I, Finkenzeller T et al. Evaluation of stent patency and in-stent stenosis with 3D ceMRA after implantation of nitinol stents in iliac arteries: in vivo study with DSA as reference standard. RSNA 2005;LPB12-02:720. Moske-Eick O, Elsner K, Leupold J et al. Benefits of 3T contrast-enhanced MR angiography of the hands using parallel imaging compared to 1.5T technique in patients with Raynaud’s phenomenon RSNA 2005;LPB12-10:722. Nael K, Sharkery Saleh R, Lee MH et al. High spatial resolution 3D contrast-enhanced MRA of the abdomen at 3.0 Tesla. RSNA 2005;SSK02-05:408. Kramer U, Nael K, Laub G et al. Highresolution contrast enhanced MR angiography of the kidneys at 3.0 Tesla: initial results. RSNA 2005;SSQ02-07:495. Takehara Y, Isoda H, Hirano M et al. Invivo hemodynamic analysis of splanchnic arteries affected by aortic dissection using time resolved 3D phase contrast MR imaging. RSNA 2005;LPB12-11:722. Funabashi N, Yoshida K, Tadokoro H et al. Demonstration of segmented myocardial and hepatic perfusion by selective contrast injection and dynamics of cardiovascular circulation by intravenous injec-
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état de l’art en imagerie
applications cliniques
Imagerie vasculaire et interventionnelle O Monnet (1) et L Boyer (2)
Imagerie de la plaque L’imagerie de la plaque athéromateuse a été le sujet de nombreuses présentations et posters, que ce soit en IRM, en scanner ou même en échographie. En effet, si aujourd’hui les différentes techniques d’imagerie nous permettent d’évaluer avec précision la localisation et l’importance des sténoses liées à la surcharge athéromateuse artérielle, l’enjeu des prochaines années semble être de dépister les « plaques à risque » et évaluer leur instabilité (ulcération, rupture, dissection…). Trojanowska, Wronski (1) réussissent ainsi à déterminer la composante calcique (650 UH), fibrotique (70 UH) et lipidique (41 UH) des plaques d’athérome carotidiennes, en évaluant les densités de chaque plaque en TDM multicoupe (8 détecteurs), avec une bonne corrélation anatomopathologique chez des patients bénéficiant d’une endartériectomie. Sardanelli F, Cornalba GP (2) préconisent d’utiliser les séquences de soustraction après injection de produit de contraste en IRM 3D afin de mieux évaluer le rehaussement de la plaque au niveau des carotides. Ce rehaussement, confronté aux données histologiques et inflammatoires pourra peut-être dans l’avenir servir de critère d’instabilité de la plaque. Amirbekian V, Fayad ZA (3) ont étudié chez l’animal la détection des plaques d’athérome aortique en fixant par l’intermédiaire d’un ligand (la molécule P947) du gadolinium aux métalloprotéïnases qui semblent être impliquées dans la vulnérabilité de la plaque chez l’homme. Dans le même esprit, Ittrich H, Adam G (4) ont montré, toujours chez l’animal, que le rehaussement de signal à 3 Tesla après administration de gadolinium associé à l’USPIO (accumulation au sein des macrophages) est un marqueur efficace de l’instabilité de la plaque au niveau aortique.
(1) Service de Radiologie générale et d’imagerie médicale, CHU La Timone, 254 rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5. (2) Service de Radiologie B, Centre Hospitalier Universitaire, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, France. Correspondance : O Monnet
Bitar R, Butany J (5) utilisent sur des séquences pondérées T1 (High Resolution Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging MRDTI, General Electric) les caractéristiques de la Methémoglobine afin de détecter les hémorragies et thromboses de plaques au niveau des carotides. Les résultats sont confrontés avec les données histologiques obtenues après endarteriectomie, et semblent là encore assez prometteurs. L’échographie de contraste pourrait également jouer un rôle dans les années à venir dans la caractérisation de la plaque comme semble l’annoncer Weskott H (6) dans son étude sur les plaques « molles » carotidiennes. Sur ce type d’atteintes non calcifiées, l’échographie de contraste permettrait non seulement de mieux apprécier que l’angiographie le diamètre pré et post sténotique de l’artère, la longueur de la sténose, mais visualiserait aussi une néovascularisation au niveau des thrombi, et également au sein même de certaines plaques, ce qui pourrait être un indicateur de vulnérabilité de ces plaques. Khuel H, Bockish A (7) ont réalisé des PET-TDM au FDG couplés à l’angioscanner dans le cadre de pathologies aortiques aiguës (dissection, anévrysme, ulcère pénétrant, hématome intramural) et ont suivi l’évolution clinique et radiologique. Sur le PET initial 50 % des patients avaient un hypermétabolisme pariétal, tous ont présenté une aggravation du tableau initial. L’hyperfixation en PET pourrait donc se présenter comme un indicateur du risque d’évolution défavorable dans la pathologie aortique et éventuellement inciter à traiter rapidement les patients plutôt que de proposer une surveillance simple. Toutefois, cette étude comporte peu de patients, et est apparue limitée pour l’étude des segments I et II, les lésions athéroscléreuses, les dissections chroniques et les lésions de moins de 5 mm. Tous ces résultats expérimentaux engagent vivement à approfondir l’étude de la morphologie et l’instabilité des plaques et nécessitent une évaluation sur des plus grandes séries de patients. Bien évidemment ces résultats restent préliminaires et nous ne pouvons pas encore en tirer de conclusions définitives, cependant il paraît
maintenant acquis que la plaque doit être étudiée par le radiologue non seulement pour son caractère sténosant mais également pour sa morphologie et son instabilité.
Évaluation des sténoses : place actuelle et avenir de l’imagerie non invasive Il demeure aujourd’hui déterminant de quantifier avec le plus de précision possible le degré de sténose artérielle. L’une des principales difficultés survient lorsque les plaques sont très calcifiées ce qui en scanner comme en IRM a tendance à faire surestimer l’obstruction, surtout pour les vaisseaux de petit calibre. On rencontre le même problème lors de la surveillance des angioplasties avec mise en place de stents, pour établir le diagnostic et le degré de resténose. Plusieurs études ont proposé des innovations techniques afin de progresser dans ce domaine : Ainsi, Sosna J, Verstandig AG (8) montrent par leurs résultats préliminaires que le Calcium-Inhibiting-Projection, algorithme de reconstruction proposé par Philips permettant de s’affranchir des densités calciques, est un outil efficace dans l’évaluation des sténoses significatives situées au niveau aorto-iliaque. Ce système a été étudié sur une série restreinte de patients et sur des segments artériels de gros calibre. Tanaka R, Naito H (9) associent le « Controlled-Orbit-Helical-Scanning » COHS (système synchronisant le mouvement de la table et la rotation du tube pour permettre la répétition de l’acquisition en identifiant l’orbite du tube et obtenir des images de soustractions de bonne qualité) au « zero clipping » (système de post-traitement permettant de s’affranchir des mouvements digestifs) : par soustraction, on obtient alors l’effacement des stents et l’annulation des artéfacts liés aux prothèses, permettant d’évaluer avec efficacité la lumière intra-stent. La surveillance par IRM des stents en nitinol apparaît encore insuffisante comme le montre Hamer OW (10) qui appréciait
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le degré de sténose intra-stent au niveau iliaque à 1 mois et à 6 mois par des séquences d’angioMR traditionnelles : la spécificité est encore trop faible mais il faut noter une amélioration notable sur les examens réalisés à 6 mois, difficilement explicable sur le plan électromagnétique, mais qui paraît intéressante à considérer dans les suivis à long terme des angioplasties.
cardique chez le porc en injectant le produit de contraste sélectivement dans les coronaires et les artères hépatiques, les acquisitions étant réalisées toutes les 0,5 secondes. Les images obtenues sont impressionnantes faisant attendre beaucoup de l’exploration fonctionnelle et perfusionnelle de demain.
O Monnet, L Boyer
membres inférieurs : l’IRM semble être une alternative intéressante au doppler dans les cas difficiles ou douteux, avec une sensibilité plus élevée. Elle ne peut bien évidemment pas être considérée comme un examen de première intention compte tenu des avantages et des performances de l’écho-doppler, mais elle concurrence les dernières indications des phlébographies des membres inférieurs.
Travaux radio-cliniques Le futur proche : IRM 3T, imagerie 4D En imagerie vasculaire, les études menées sur IRM 3T arrivent, avec des résultats bien souvent prometteurs : • Moske-Eick O, Winterer JT (11) montrent de très bons résultats avec un meilleur rapport signal/bruit pour l’étude de la vascularisation très distale des membres supérieurs chez des patients atteints de phénomènes de Raynaud. • Nael K, Finn P (12) obtiennent avec l’évaluation par angio-IRM 3T de l’aorte et de ses branches digestives et rénales des résultats très prometteurs notamment grâce à l’excellent rapport signal/bruit autorisant une résolution spatiale de l’ordre de 0,5 mm qui semble pouvoir rivaliser avec le scanner. • Kramer U, Finn P (13) ont étudié l’angioIRM à 3T pour les artères rénales et visualisent avec une bonne qualité les vaisseaux de petit calibre (tous les vaisseaux de deuxième ordre ont été visualisés et analysés). L’imagerie 4D a fait l’objet de quelques communications, toujours de manière très expérimentale. Il s’agit de prendre en compte le facteur temporel qui en imagerie vasculaire va nous permettre d’évaluer la perfusion des organes et donc constituer une imagerie plus fonctionnelle. Nous avons distingué l’étude de Takehara Y (14) qui évalue en angio-IRM 3D la vascularisation splanchnique chez des patients présentant une dissection de l’aorte abdominale, un encodage couleur de la vitesse des flux circulant étant réalisé au niveau des faux et vrai chenaux. Les résultats sur 7 patients montrent que cette technique est réalisable, avec une quantification encore approximative mais réelle des flux circulant au niveau des artères digestives. En TDM, sur un scanner Toshiba 256 détecteurs, Funabashi N (15) réalise une étude de la perfusion hépatique et myo-
Nous avons remarqué 3 études intéressantes concernant la surveillance des endoprothèses aortiques par TDM : • Hong C (16) considère que la réalisation d’une acquisition TDM à une phase tardive succédant à la phase artérielle a peu d’intérêt, les endofuites visualisées exclusivement lors de cette deuxième phase présentant une évolution toujours favorable. Les critères d’évolutivité les plus fiables sont pour lui le diamètre du sac anévrismal et les endofuites visualisées à la phase artérielle. Cette constatation permettrait de réduire l’exploration et l’irradiation de ces patients appelés à une surveillance régulière. • Lezzi R (17) établit au cours de son étude qu’il n’y a pas de différence significative entre des coupes de 1 mm et 3 mm pour la détection des fuites sur endoprothèse aortique abdominale. Ces résultats apparaissent aussi importants dans le cadre de la radioprotection chez des patients exposés de façon répétée au cours de leur surveillance. • Lookstein RA (18) a établi que la survenue précoce d‘une endofuite de type II est liée à la perméabilité des branches artérielles, et le risque paraît plus élevé lorsqu’une paire d’artères lombaires est perméable. Un poster (Zilocchi M (19)) dédié à l’étude du scanner 64 coupes comparé au 16 coupes montrait l’absence de différence significative de rehaussement mesuré au niveau aorto-iliaque et des artères de jambe entre les deux appareillages, et aussi une irradiation similaire (18 mGy pour le 16 détecteurs, 17 mGy pour le 64). Pour en savoir plus, on peut se reporter aux articles de la littérature (20-22). Heverhagen JT (23) montre qu’il n’y a pas d’amélioration significative du rapport signal/bruit lors du doublement de la dose de gadolinium (Magnevist®) pour l’étude des carotides en angio-IRM 3D. Cook CD (24) a comparé l’IRM et l’échographie doppler dans la détection des thromboses veineuses profondes des
Techniques interventionnelles vasculaires Les communications étaient nombreuses, d’origine avant tout européennes et asiatiques. Hori Y (25) confirme par son étude sur les embolisations bronchiques en urgence : que de façon significative, la durée de l’intervention, la dose d’irradiation et la quantité de produit de contraste sont diminuées chez les patients ayant bénéficié d’une TDM thoracique avant la procédure. L’embolisation des artères bronchiques dans le cadre d’une hémoptysie chez les patients atteints de sarcoïdose pulmonaire (Khalil A (26)) est un traitement efficace de l’épisode aigu, mais ces patients semblent présenter dans la moitié des cas des récidives hémorragiques à plus ou moins long terme. La place de la chirurgie devrait donc être discutée dans ces cas. Chez des patients cirrhotiques présentant une hypertension portale traitée par shunt porto-cave intra-hépatique percutané, Luca A (27) a étudié l’opportunité et l’efficacité de l’occlusion artérielle splénique en évaluant les variations de pressions au sein du tronc porte et du shunt : les résultats montrent a priori une diminution significative du gradient, particulièrement quand le volume de la rate est 2 fois supérieur à celui du foie. Il pourrait donc y avoir une indication à emboliser l’artère splénique chez ce type de patient lorsque le TIPS devient inefficace. — La chimioembolisation des carcinomes hépatocellulaires, selon Amesur NB (28) serait plus efficace en terme de réduction volumétrique tumorale estimée par TDM pour des particules de 100-300 µm que pour les 300-500 ou les 40-120. Quelques résultats intéressants concernant les angioplasties des artères des membres inférieurs : • Wyttenbach R (29) rapporte les résultats à deux ans d’une série d’angioplasties J Radiol 2006;87
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percutanées par brachythérapie au niveau des artères fémorales : cette technique semble prévenir l’hyperplasie intimale et diminuer le taux de resténoses par un remodelage moins agressif de la paroi artérielle, en comparaison avec les angioplasties classiques. • Saad NE (30) présente les résultats de la cryoplastie endoluminale sur les artères infra-inguinales. Cette technique en cours d’évaluation paraît être plus efficace que l’angioplastie +/– stenting traditionnelle sur les lésions classées TASC A/B que sur les lésions TASC C/D. Cependant, la perméabilité n’a été évaluée qu’à 1 an, avec un nombre limité de lésions traitées. Enfin, Marcy PY (31) décrit la faisabilité et la bonne tolérance des sites implantables de chimiothérapie mis en place au niveau des veines du bras, alternative aux sites placés au niveau thoracique, qui pourraient trouver une place dans certaines situations comme les cancers du sein chez la femme jeune, les insuffisants respiratoires, les patients pour lesquels une radiothérapie cervicale ou thoracique a déjà été pratiquée (difficulté de ponction), les porteurs de pace-maker.
Imagerie vasculaire et interventionnelle
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Conclusion 10.
Nous garderons particulièrement en mémoire de ce RSNA 2005 les premiers résultats de l’IRM 3 tesla en imagerie vasculaire périphérique, et de nombreux travaux innovants proposées pour caractériser la plaque d’athérome et essayer de prédire son caractère instable. Ces thèmes concourent à la dimension fonctionnelle accrue de l’imagerie vasculaire.
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