- Email: [email protected]
Immunisation anticoquelucheuse
T r a n s f u s i o n . T. VII. N* 2. - - 1964
203
NOTES DE TECHNIQUE lmmunisation anticoquducheuse p a r F. H E R Z O G *
La coqueluche demeure u n e des affections les plus s~rieuses de la p r e m i e r e enfance, mais grace aux gamma-globulines sp~ciflques, on peut la p r d v e n i r et la t r a i t e r efflcacement. Les gamma-globulines sont pr~par~es h p a r t i r de plasma de donn e u r s vaccinds contre cette affection : leur p r o d u c t i o n actuelle ne permet pas de r ~ p o n d r e aux demandes, c'est p o u r q u o i u n apport de 600 ~ 1.O00 d o n n e u r s s u p p l ~ m e n t a i r e s est n~cessaire. C'est en 1945 que les p r e m i e r s d o n n e u r s ont 6t~ i m m u n i s d s eontre la coqueluche au laboratoire de S~roprophylaxie du C.N.T.S. qui se trouve l ' H 6 p i t a l des E n f a n t s Malades. C e r t a i n s d ' e n t r e eux c o n t i n u e n t encore ~ se p r e s e n t e r rdguli~rement au Laboratoire et ~ ~tre vaccines. C'est la meilleure preuve de l'inocuit~ de cette i m m u n i s a t i o n et de la fld~litd de cette catdgorie tr~s particuli~re de d o n n e u r s qui sont c o n s e i e n t s du rble qu'ils jouent, qu'ils c o n s i d ~ r e n t c o m m e u n devoir m o r a l : ils agissent tous ~ titre b~n~vole.
VACCINS UTILIS~S. Les v a c c i n a t i o n s sont pratiqu6es it l'aide du v a c c i n a n t i c o q u e l u c h e u x de l ' I n s t i t u t Pasteur. Deux sortes de v a c c i n s sont i n o t r e disposition : F u n comme l'autre sont constitu6s p a r u n e s u s p e n s i o n de bacilles coquel u c h e u x en phase 1, seule a n t i g d n i q u e : ils different en ce sens que F u n d'eux, le P e r t h y d r a l , poss~de u n adsorb'ant, l ' h y d r a t e d ' a l u m i n e qui permet d ' o b t e n i r u n e beaucoup meilleure i m m u n i t d du fait de la r 6 s o r p t i o n plus lente de l'antig~ne due ~ cet a d s o r b a n t . Des d o n n e u r s ont 6t~ i m m u n i s 6 s avee ce d e r n i e r v a c c i n : le taux des a g g l u t i n i n e s a n t i c o q u e l u c h e u s e s sdriques o b t e n u dtait dlev~, mais malgr~ cela, ce v a c c i n a dfi ~tre a b a n d o n n ~ car il d o n n a i t souvent u n e r~action * Laboratoire de S6roprophylaxie du Centre national de Transfusion sanguine.
204'
NOTES DE TECHNIQUE
d o u l o u r e u s e locale, e n t r a l n a n t une g6ne f o n c t i o n n e l l e passag~re, m a t s m a l accept6e. Le seul v a c c i n utilis6 d e p u i s p l u s i e u r s ann6es au l a b o r a t o i r e de s6rop r o p h y l a x i e est le v a c c i n a n t i c o q u e l u c h e u x o r d i n a i r e h 6 m i l l i a r d s de g e r m e s / m l . P e n d a n t longtemps, il a dt6 employ6 s u i v a n t ]a t e c h n i q u e c l a s s i q u e en i n j e c t i o n s sous-cutan~es h e b d o m a d a i r e s : c e p e n d a n t le t a u x des a g g l u t i n i n e s des s~rums des d o n n e u r s a p r ~ s i m m u n i s a t i o n ~tait souvent p e u 61ev6 et o n assistait r a p i d e m e n t h une chute i m p o r t a n t e d u taux des a n t i c o r p s , que les i n j e c t i o n s de r a p p e l ne p e r m e t t a i e n t pas de toodiffer. C'est p o u r q u o i , en 1950, il a 6t~ essay6 avec le P r o f e s s e u r Debr~ d ' a p p l i q u e r h la c o q u e l u c h e u n m o d e d ' i m m u n i s a t i o n different, h savoir, la v a c c i n a t i o n p a r vote i n t r a d e r m i q u e .
VOIE INTRADEBMIQUE C'est un p r o c e s s u s d ' i m m u n i s a t i o n e x t r ~ m e m e n t s i m p l e et inoffensif ; il a r a v a n t a g e de p e r m e t t r e une r 6 d u c t i o n de 90 % de la dose de vaccin utilis~ et, malgr~ cela, de p r o c u r e r u n e excellente immUnitA d ' u n e dur6e prolongde, ce qui a p o u r a v a n t a g e d ' e s p a c e r les i n j e c t i o n s de r a p p e l et de d i m i n u e r de ce fait les i n c o n v e n i e n t ~ventuels que p o u r r a i t e n t r a i n e r une i m m u n i s a t i o n prolong~e. Des m i l l i o n s d ' i n j e c t i o n s de v a c c i n ont ~t6 p r a t i q u ~ e s p a r la vote int r a d e r m i q u e , a u c u n e r 6 a c t i o n n~faste n ' a ~t~ observ~e, m~me chez des d o n n e u r s vaccin6s d e p u i s plus de 12 a n s : c ' e s t le seul m o d e de v a c c i n a t i o n que nous u t i l i s o n s d e p u i s p l u s i e u r s ann~es et t o u s l e s d o n n e u r s sont i m m u n i s ~ s de cette sorte. Le p r o c e s s u s d ' i m m u n i s a t i o n est le s u i v a n t : On fair, au n i v e a u de la face s u p 6 r i e u r e du bras, 4 i n j e c t i o n s de vacc i n ~ u n e s e m a i n e d ' i n t e r v a l l e de 1/10 ° de cc c h a c u n e , p a r vote i n t r a d e r mique. 15 j o u r s a p r ~ s la d e r n i ~ r e i n j e c t i o n , u n titrage des a g g l u t i n i n e s a n t i c o q u e l u c h e u s e s s6riques du d o n n e u r est p r a t i q u ~ : l e u r t a u x a t t e i n t en g~n~ral le c h i f f r e de 1/1280 ~ 1/2560, chiffre c o n s i d e r 6 c o m m e efflcace et la p r e m i e r e i n j e c t i o n de r a p p e l est effectu~e 2 mois apr~s le 4~ v a e c i n . Suivant le t a u x d ' a n t i c o r p s trouv~ au m o m e n t de c h a q u e pr~l~vem e n t de sang, les i n j e c t i o n s p e u v e n t souvent ~tre espac6es et r~duites 3 p a r an. Un p o i n t capita] doit c e p e n d a n t r e t e n i r l ' a t t e n t i o n , c ' e s t que ce p r o cessus d ' i m m u n i s a t i o n , p o u r ~tre efffcace, n6cessite une i n j e c t i o n strict e m e n t i n t r a d e r m i q u e : la f o r m a t i o n d ' u n b o u t o n de 1/2 ~ 1 cm de diam~tre est n6cessaire. Si cette i n j e c t i o n dtait real faite, elle a b o u t i r a i t ~t une v a c c i n a t i o n de tr~s m a u v a i s e qualit6, 6tant donn~ le p e u de v a c c i n inject~ en totalitY. I1 est fort p r o b a b l e que la b o n n e i m m u n i t 6 et le t a u x 61ev~ d ' a n t i c o r p s o b t e n u s sont dus au fait que l ' i n j e c t i o n I.D. e n t r a i n e une i r r i t a t i o n locale et une r d s o r p t i o n lente de l'antig~ne. Ce p r o c e s s u s est ~ r a p p r o c h e r de la v a c c i n a t i o n avec un a d s o r b a n t . L ' i n j e c t i o n I.D. e n t r a l n e une Idg~re d o u l e u r suivie d ' u n e petite r~ac-
NOTES DE TECHNIQUE
205
tion locale, r o u g e u r et l~g~re i n d u r a t i o n qui p e u v e n t d u r e r quelques jours, m a t s sont t o u j o u r s m i n i m e s . Les r d a c t i o n s locales s o n t s o u h a i t a b l e s et n~cessaires. L ' i m m u n i t ~ c o q u e l u c h e u s e qui est lente h s'~tablir, p o u r qu'clle soit bonne, exige u n e r~action du tissu c o n j o n c t i f v a s c u l a i r e et tissulaire d a n s lequel lc v a c c i n est i n t r o d u i t . CONTRSL]~ DE L'IMMUNIT~.
P o u r contr61er l ' i m m u n i t ~ , des t i t r a g e s d ' a g g l u t i n i n e s s u r les s~rums des d o n n e u r s sont pratiqu~s, 8 h 15 j o u r s apr~s le 4e v a c c i n et 3 h 4 fois p a r an, au m o m e n t de c h a q u e pr~l~vement de sang. On se b a s e s u r le t a u x d ' a n t i c o r p s trouv~ p o u r s u p p r i m e r ou r e n o u v e l e r ~ventuellement l ' i n j e c t i o n de r a p p e l suivante. Elle est pratiqu~e h l ' a i d e de la r6actton de s~ro-agglutination de F l o s d o r f - M i l l e r et n~cessite 2 ml de s~rum du d o n n e u r . C'est une m~thode de dosage fid~le qui p e u t p a r a i t r e simple, mats qui est en r~alit~ d~licate : c'est le seul m o y e n que nous a y o n s d ' a p p r ~ c i e r l'efficacit6 d ' u n s~rum d o n t d ~ p e n d la qualit~ des g a m m a - g l o b u l i n e s obtenues. I1 est i n d i s p e n s a b l e qu'elle soit pratiqu~e : 1 °) t o u j o u r s avec le m~me antigone, ~talonn~ avec l'~lectrophotom~t r e de Meunier, p a r c o m p a r a i s o n avcc l'~talon d ' o p a c i t ~ a m ~ r i c a i n . 2 °) que ce soit toujours la m~me p e r s o n n e qui fasse les dosages et la m~me qui les lise. Ce p e r s o n n e l doit b i e n c o n n a i t r e les exigences et les c a r a c t ~ r e s du bacille coquelucheux. 3 °) enfin, c h a q u e s~rie des titrages doit t o u j o u r s ~tre a c c o m p a g n ~ e d u m~me s~rum de r6f~rences p o u r que le titre de 1/1280 consid~r~ c o m m e d'efflcacit~ m i n i m a , a i t u n e valeur. CHOIX DES DONNEURS.
Les d o n n e u r s sont s~lectionn~s au d ~ p a r t e n c o r e p l u s s6v~rement que de coutume et, en plus des c o n t r e - i n d i c a t i o n s habituelles, on 61imine lcs sujets allergiques que du reste le m o d e d ' i m m u n i s a t i o n p a r vote I.D. p e r m e t t r a i t de d~pister. Des e x a m e n s s a n g u i n s (num~rations et formules, dosages d'ur6e), des e x a m e n s c h i m i q u e s d ' u r i n e s et c y t o b a c t 6 r i o l o g i q u e s sont effectu~s a v a n t toute i m m u n i s a t i o n et renouvcl6s t o u s l e s 3 mois. U n e r a d i o s c o p i e p u l m o n a i r e a lieu au m i n i m u m 1 fois p a r an. Des m i l l i e r s d ' i n j e c t i o u s de v a c c i n a n t i c o q u e l u c h e u x ont ~t~ p r a t i qu~es d e p u i s b i e n t 6 t 20 ans, ~ la S ~ r o p r o p h y l a x i e ; aucune r~action n6faste n ' a 6t~ observ~e. Les quelques r~actions de t e m p e r a t u r e du d6but sont d e v e n u e s tr~s r a r e s d e p u i s l ' u t i l i s a t i o n de la vote I.D.
203
NOTES DE TECHNIQUE lmmunisation anticoquducheuse p a r F. H E R Z O G *
La coqueluche demeure u n e des affections les plus s~rieuses de la p r e m i e r e enfance, mais grace aux gamma-globulines sp~ciflques, on peut la p r d v e n i r et la t r a i t e r efflcacement. Les gamma-globulines sont pr~par~es h p a r t i r de plasma de donn e u r s vaccinds contre cette affection : leur p r o d u c t i o n actuelle ne permet pas de r ~ p o n d r e aux demandes, c'est p o u r q u o i u n apport de 600 ~ 1.O00 d o n n e u r s s u p p l ~ m e n t a i r e s est n~cessaire. C'est en 1945 que les p r e m i e r s d o n n e u r s ont 6t~ i m m u n i s d s eontre la coqueluche au laboratoire de S~roprophylaxie du C.N.T.S. qui se trouve l ' H 6 p i t a l des E n f a n t s Malades. C e r t a i n s d ' e n t r e eux c o n t i n u e n t encore ~ se p r e s e n t e r rdguli~rement au Laboratoire et ~ ~tre vaccines. C'est la meilleure preuve de l'inocuit~ de cette i m m u n i s a t i o n et de la fld~litd de cette catdgorie tr~s particuli~re de d o n n e u r s qui sont c o n s e i e n t s du rble qu'ils jouent, qu'ils c o n s i d ~ r e n t c o m m e u n devoir m o r a l : ils agissent tous ~ titre b~n~vole.
VACCINS UTILIS~S. Les v a c c i n a t i o n s sont pratiqu6es it l'aide du v a c c i n a n t i c o q u e l u c h e u x de l ' I n s t i t u t Pasteur. Deux sortes de v a c c i n s sont i n o t r e disposition : F u n comme l'autre sont constitu6s p a r u n e s u s p e n s i o n de bacilles coquel u c h e u x en phase 1, seule a n t i g d n i q u e : ils different en ce sens que F u n d'eux, le P e r t h y d r a l , poss~de u n adsorb'ant, l ' h y d r a t e d ' a l u m i n e qui permet d ' o b t e n i r u n e beaucoup meilleure i m m u n i t d du fait de la r 6 s o r p t i o n plus lente de l'antig~ne due ~ cet a d s o r b a n t . Des d o n n e u r s ont 6t~ i m m u n i s 6 s avee ce d e r n i e r v a c c i n : le taux des a g g l u t i n i n e s a n t i c o q u e l u c h e u s e s sdriques o b t e n u dtait dlev~, mais malgr~ cela, ce v a c c i n a dfi ~tre a b a n d o n n ~ car il d o n n a i t souvent u n e r~action * Laboratoire de S6roprophylaxie du Centre national de Transfusion sanguine.
204'
NOTES DE TECHNIQUE
d o u l o u r e u s e locale, e n t r a l n a n t une g6ne f o n c t i o n n e l l e passag~re, m a t s m a l accept6e. Le seul v a c c i n utilis6 d e p u i s p l u s i e u r s ann6es au l a b o r a t o i r e de s6rop r o p h y l a x i e est le v a c c i n a n t i c o q u e l u c h e u x o r d i n a i r e h 6 m i l l i a r d s de g e r m e s / m l . P e n d a n t longtemps, il a dt6 employ6 s u i v a n t ]a t e c h n i q u e c l a s s i q u e en i n j e c t i o n s sous-cutan~es h e b d o m a d a i r e s : c e p e n d a n t le t a u x des a g g l u t i n i n e s des s~rums des d o n n e u r s a p r ~ s i m m u n i s a t i o n ~tait souvent p e u 61ev6 et o n assistait r a p i d e m e n t h une chute i m p o r t a n t e d u taux des a n t i c o r p s , que les i n j e c t i o n s de r a p p e l ne p e r m e t t a i e n t pas de toodiffer. C'est p o u r q u o i , en 1950, il a 6t~ essay6 avec le P r o f e s s e u r Debr~ d ' a p p l i q u e r h la c o q u e l u c h e u n m o d e d ' i m m u n i s a t i o n different, h savoir, la v a c c i n a t i o n p a r vote i n t r a d e r m i q u e .
VOIE INTRADEBMIQUE C'est un p r o c e s s u s d ' i m m u n i s a t i o n e x t r ~ m e m e n t s i m p l e et inoffensif ; il a r a v a n t a g e de p e r m e t t r e une r 6 d u c t i o n de 90 % de la dose de vaccin utilis~ et, malgr~ cela, de p r o c u r e r u n e excellente immUnitA d ' u n e dur6e prolongde, ce qui a p o u r a v a n t a g e d ' e s p a c e r les i n j e c t i o n s de r a p p e l et de d i m i n u e r de ce fait les i n c o n v e n i e n t ~ventuels que p o u r r a i t e n t r a i n e r une i m m u n i s a t i o n prolong~e. Des m i l l i o n s d ' i n j e c t i o n s de v a c c i n ont ~t6 p r a t i q u ~ e s p a r la vote int r a d e r m i q u e , a u c u n e r 6 a c t i o n n~faste n ' a ~t~ observ~e, m~me chez des d o n n e u r s vaccin6s d e p u i s plus de 12 a n s : c ' e s t le seul m o d e de v a c c i n a t i o n que nous u t i l i s o n s d e p u i s p l u s i e u r s ann~es et t o u s l e s d o n n e u r s sont i m m u n i s ~ s de cette sorte. Le p r o c e s s u s d ' i m m u n i s a t i o n est le s u i v a n t : On fair, au n i v e a u de la face s u p 6 r i e u r e du bras, 4 i n j e c t i o n s de vacc i n ~ u n e s e m a i n e d ' i n t e r v a l l e de 1/10 ° de cc c h a c u n e , p a r vote i n t r a d e r mique. 15 j o u r s a p r ~ s la d e r n i ~ r e i n j e c t i o n , u n titrage des a g g l u t i n i n e s a n t i c o q u e l u c h e u s e s s6riques du d o n n e u r est p r a t i q u ~ : l e u r t a u x a t t e i n t en g~n~ral le c h i f f r e de 1/1280 ~ 1/2560, chiffre c o n s i d e r 6 c o m m e efflcace et la p r e m i e r e i n j e c t i o n de r a p p e l est effectu~e 2 mois apr~s le 4~ v a e c i n . Suivant le t a u x d ' a n t i c o r p s trouv~ au m o m e n t de c h a q u e pr~l~vem e n t de sang, les i n j e c t i o n s p e u v e n t souvent ~tre espac6es et r~duites 3 p a r an. Un p o i n t capita] doit c e p e n d a n t r e t e n i r l ' a t t e n t i o n , c ' e s t que ce p r o cessus d ' i m m u n i s a t i o n , p o u r ~tre efffcace, n6cessite une i n j e c t i o n strict e m e n t i n t r a d e r m i q u e : la f o r m a t i o n d ' u n b o u t o n de 1/2 ~ 1 cm de diam~tre est n6cessaire. Si cette i n j e c t i o n dtait real faite, elle a b o u t i r a i t ~t une v a c c i n a t i o n de tr~s m a u v a i s e qualit6, 6tant donn~ le p e u de v a c c i n inject~ en totalitY. I1 est fort p r o b a b l e que la b o n n e i m m u n i t 6 et le t a u x 61ev~ d ' a n t i c o r p s o b t e n u s sont dus au fait que l ' i n j e c t i o n I.D. e n t r a i n e une i r r i t a t i o n locale et une r d s o r p t i o n lente de l'antig~ne. Ce p r o c e s s u s est ~ r a p p r o c h e r de la v a c c i n a t i o n avec un a d s o r b a n t . L ' i n j e c t i o n I.D. e n t r a l n e une Idg~re d o u l e u r suivie d ' u n e petite r~ac-
NOTES DE TECHNIQUE
205
tion locale, r o u g e u r et l~g~re i n d u r a t i o n qui p e u v e n t d u r e r quelques jours, m a t s sont t o u j o u r s m i n i m e s . Les r d a c t i o n s locales s o n t s o u h a i t a b l e s et n~cessaires. L ' i m m u n i t ~ c o q u e l u c h e u s e qui est lente h s'~tablir, p o u r qu'clle soit bonne, exige u n e r~action du tissu c o n j o n c t i f v a s c u l a i r e et tissulaire d a n s lequel lc v a c c i n est i n t r o d u i t . CONTRSL]~ DE L'IMMUNIT~.
P o u r contr61er l ' i m m u n i t ~ , des t i t r a g e s d ' a g g l u t i n i n e s s u r les s~rums des d o n n e u r s sont pratiqu~s, 8 h 15 j o u r s apr~s le 4e v a c c i n et 3 h 4 fois p a r an, au m o m e n t de c h a q u e pr~l~vement de sang. On se b a s e s u r le t a u x d ' a n t i c o r p s trouv~ p o u r s u p p r i m e r ou r e n o u v e l e r ~ventuellement l ' i n j e c t i o n de r a p p e l suivante. Elle est pratiqu~e h l ' a i d e de la r6actton de s~ro-agglutination de F l o s d o r f - M i l l e r et n~cessite 2 ml de s~rum du d o n n e u r . C'est une m~thode de dosage fid~le qui p e u t p a r a i t r e simple, mats qui est en r~alit~ d~licate : c'est le seul m o y e n que nous a y o n s d ' a p p r ~ c i e r l'efficacit6 d ' u n s~rum d o n t d ~ p e n d la qualit~ des g a m m a - g l o b u l i n e s obtenues. I1 est i n d i s p e n s a b l e qu'elle soit pratiqu~e : 1 °) t o u j o u r s avec le m~me antigone, ~talonn~ avec l'~lectrophotom~t r e de Meunier, p a r c o m p a r a i s o n avcc l'~talon d ' o p a c i t ~ a m ~ r i c a i n . 2 °) que ce soit toujours la m~me p e r s o n n e qui fasse les dosages et la m~me qui les lise. Ce p e r s o n n e l doit b i e n c o n n a i t r e les exigences et les c a r a c t ~ r e s du bacille coquelucheux. 3 °) enfin, c h a q u e s~rie des titrages doit t o u j o u r s ~tre a c c o m p a g n ~ e d u m~me s~rum de r6f~rences p o u r que le titre de 1/1280 consid~r~ c o m m e d'efflcacit~ m i n i m a , a i t u n e valeur. CHOIX DES DONNEURS.
Les d o n n e u r s sont s~lectionn~s au d ~ p a r t e n c o r e p l u s s6v~rement que de coutume et, en plus des c o n t r e - i n d i c a t i o n s habituelles, on 61imine lcs sujets allergiques que du reste le m o d e d ' i m m u n i s a t i o n p a r vote I.D. p e r m e t t r a i t de d~pister. Des e x a m e n s s a n g u i n s (num~rations et formules, dosages d'ur6e), des e x a m e n s c h i m i q u e s d ' u r i n e s et c y t o b a c t 6 r i o l o g i q u e s sont effectu~s a v a n t toute i m m u n i s a t i o n et renouvcl6s t o u s l e s 3 mois. U n e r a d i o s c o p i e p u l m o n a i r e a lieu au m i n i m u m 1 fois p a r an. Des m i l l i e r s d ' i n j e c t i o u s de v a c c i n a n t i c o q u e l u c h e u x ont ~t~ p r a t i qu~es d e p u i s b i e n t 6 t 20 ans, ~ la S ~ r o p r o p h y l a x i e ; aucune r~action n6faste n ' a 6t~ observ~e. Les quelques r~actions de t e m p e r a t u r e du d6but sont d e v e n u e s tr~s r a r e s d e p u i s l ' u t i l i s a t i o n de la vote I.D.