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Impact médico-économique du PMSI sur les séjours pour infarctus du myocarde : influence de la qualité du recueil et de la durée d'hospitalisation
Ann Cardiol Angéiol 2001 ; 50 : 189-96 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-3928(01)00018-X/FLA
Article original
Impact médico-économique du PMSI sur les séjours pour infarctus du myocarde : influence de la qualité du recueil et de la durée d’hospitalisation A. Gatin 1 , A. Budlot 1 , M.J. Bismuth 2 , C. Binquet 2 , M. Vour’ch 2 , M. Zeller 3 , Y. Cottin 3∗ , I. L’Huillier 3 , H. Bourgogne 3 , P. Louis 3 , M. Grenard 1 , B. Henriot 1 , C. Quantin 2 , J.E. Wolf 3 1 IUT gestion des entreprises et des administrations, boulevard Docteur Petitjean, 21000 Dijon, France ; 2 département d’informatique médicale, CHU Bocage, boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny, 21034 Dijon, France ; 3 service de cardiologie, CHU Bocage, boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny, 21034 Dijon, France
(Reçu le 10 janvier 2001 ; accepté le 18 avril 2001) Résumé Le budget hospitalier repose sur l’évaluation de l’activité de l’établissement, notamment à partir des données du PMSI (programme de médicalisation du système d’information). Ce travail a porté sur l’ensemble des hospitalisations dans l’unité de soins intensifs de cardiologie du CHU de Dijon pour un infarctus du myocarde (IDM) au cours du 1er semestre 1998 (59 patients). Les objectifs de cette étude ont été : 1) l’estimation du coût réel de la prise en charge ; 2) la comparaison de ce coût au coût de référence, déterminé à partir des données de la base nationale de coûts (BNC) ; 3) l’impact économique de différentes sources d’erreurs de codage. Le coût réel a été en moyenne de 39 382 ± 15 718 FF. L’analyse par poste de dépenses montre que 68 % des coûts de cette maladie sont directement liés aux frais fixes, par contre les actes médicaux et les thérapeutiques ne représentent que 32 % du coût réel estimé. Une surestimation de 52 % du coût réel par rapport au coût de référence est mise en évidence (p < 0,001). Les erreurs de codage ont entraîné une sousestimation de seulement 3,6 % du coût de référence. La durée d’hospitalisation, significativement plus élevée que la durée moyenne de séjour de la référence nationale (12,9 ± 5,4 versus 9,2 ± 2,1 jours : p < 0,001), est responsable de l’essentiel de ces écarts. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS codage / coût / infarctus du myocarde / PMSI / séjour Summary – Medico-economic impact of PMSI (Program of Medicalisation of the Information System) on hospital stay for myocardial infarction: influence of the quality of data collection and of the hospitalization length. The aim of the Medicalisation Program of the Information System was to describe the activity of hospital for budget allocation. This work concerned the whole hospitalizations in the unit of intensive care of cardiology of Dijon for a myocardial infarction (MI) during the 1st half of 1998 (59 patients). The objectives of this study were: 1) the estimate of the real cost of MI management; 2) the comparison of
∗ Correspondance et tirés à part.
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Cottin).
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A. Gatin et al.
this cost with the reference cost, determined from the data of the National Basis of Costs (BNC); 3) the economic impact of the quality of coding. The real global cost of MI was estimated at 2 323 542 FF (average by patient: 39 382 ± 15 718 FF). Sixty eight per cent of the costs are directly related to the standing fixed overheads; in contrast, the medical and the therapeutic acts accounted for only 32% of the estimated real cost. A 52% over-estimation was highlighted between the estimated real cost and the cost of reference (p < 0.001). The errors of coding accounted for an under-estimation of only 3.6% of the cost of reference. The duration of hospitalization was significantly higher than the stay length taken from the national reference database (12.9 ± 5.4 versus 9.2 ± 2.1 days: p < 0.001), and was mainly responsible for these discrepancies of costs. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS coding / cost / myocardial infarction / stay
En France, plus de 100 000 personnes sont victimes chaque année d’un infarctus du myocarde (IDM) [1]. Cette maladie est donc un problème de santé publique, surtout depuis l’utilisation de nouvelles techniques de revascularisation – médicamenteuse (fibrinolyse) ou mécanique (angioplastie coronaire) – qui représentent des facteurs d’augmentation des coûts. Le manque de connaissances sur le coût de la prise en charge des IDM est un frein à une évaluation médico-économique globale de cette maladie. En 1998, M. Rabilloud et al. ont souligné l’existence d’écarts importants entre le relevé des actes médicaux en codes PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), déterminant les Groupes Homogènes de malades (GHM) et le niveau d’activité réel de l’hôpital [2]. Notre travail a porté sur l’étude de 59 dossiers consécutifs de patients hospitalisés pour IDM dans le service de cardiologie du CHU de Dijon. L’objectif a été la détermination du coût de la prise en charge de ces patients. Ce coût a ensuite été comparé à un coût de référence obtenu à partir de la base nationale de coûts dans le cadre du PMSI. Enfin, une vérification des codages des données PMSI a été effectuée pour déterminer l’impact des erreurs de codage sur l’estimation des coûts.
PATIENTS ET MÉTHODES Patients Critères d’inclusion Les patients inclus dans l’étude devaient avoir été hospitalisés en première intention dans l’unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) du CHU de Dijon pour un IDM en phase aiguë (datant de moins de 28 jours) entre le 1er janvier et le 30 juin 1998. Les patients ont été sélectionnés à partir de la base
Tableau I. Classification internationale des maladies (CIM 10). Codes diagnostiques des infarctus du myocarde. Code
Intitulé
I 21.0
Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi antérieure
I 21.1
Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi inférieure
I 21.2
Infarctus transmural aigu du myocarde, d’autres localisations
I 21.3
Infarctus transmural aigu du myocarde, de localisation non précisée
I 21.4
Infarctus sous endocardique du myocarde
I 21.9
Infarctus du myocarde, sans précision
I 22.0
Infarctus du myocarde à répétition, de la paroi antérieure
I 22.1
Infarctus du myocarde à répétition, de la paroi inférieure
I 22.8
Infarctus du myocarde à répétition, d’autres localisations
du PMSI. Leur résumé de sortie devait comporter le diagnostic d’IDM en diagnostic principal ou associé. Le diagnostic d’IDM est défini comme une douleur thoracique prolongée et trinitrorésistante associée à des modifications électrocardiographiques évocatrices d’infarctus et à une élévation des enzymes cardiaques à au moins deux fois la norme supérieure du laboratoire [3]. Les codes de la classification internationale des maladies 10e révision (CIM 10) utilisés pour la sélection des patients figurent dans le tableau I. Critères d’exclusion Tout patient transféré d’une autre unité de soin au service de cardiologie pour un IDM en phase aiguë
Impact médico-économique du PMSI
durant la période du premier semestre 1998 était exclu de notre étude. Données démographiques et médicales Au total, 59 patients ont été inclus, soit 46 hommes et 13 femmes, dont l’âge moyen était de 73,6 ± 7,5 ans pour les femmes et 62,9±12,3 ans pour les hommes. Le taux de décès intra-hospitalier était de 10 % (6/59). Le taux de revascularisation (thrombolyse, angioplastie ou pontage) était de 49 % (29 sur 59).
MÉTHODES Estimation des coûts réels Le coût de la prise en charge pour chaque patient a été calculé à partir de la somme des coûts générés dans le service de cardiologie. Dans le cadre hospitalier, ces coûts peuvent être décomposés : – en coûts se rapportant directement à l’activité médicale ; – en coûts fixes représentant les frais de personnel et les coûts relatifs à l’hébergement du patient (blanchisserie, restauration, logistique et charges de structure). Coûts de l’activité médicale En raison de l’absence de comptabilité analytique au niveau du service de cardiologie, une grille de calcul a été établie afin de déterminer l’ensemble des coûts pour chacun des patients. À partir de chaque dossier médical, l’ensemble des actes médicotechniques et biologiques ainsi que les thérapeutiques administrées durant le séjour ont été répertoriés de façon exhaustive. Le coût des actes médicotechniques a été calculé grâce à l’indice de coûts relatif (ICR) qui est une unité d’œuvre variable résultant de la combinaison de trois sous indices : – l’indice d’activité médicale (IAM), qui représente la mobilisation des médecins pendant l’acte, estimée en fonction de l’effectif, de la qualification et de la durée standard d’intervention des médecins ; – l’indice d’activité soignante (IAS), qui mesure, selon les mêmes critères que l’IAM, la mobilisation du personnel soignant non médical ; – l’indice de consommation des ressources matérielles (IRCM) relatif à la mobilisation du matériel nécessaire à un acte. La valeur du point d’ICR est celle qui a été utilisée pour l’élaboration du catalogue des actes médicaux
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(CdAM), soit 25 FF par point [4]. Pour les actes de radiologie, la valorisation correspondait au nombre de points ICR du catalogue des actes gamma. Pour les actes d’anesthésie et de réanimation, la valorisation a été estimée à partir du catalogue des actes bêta et oméga. Pour ceux qui n’existaient pas en tant que tels, leur valorisation a été estimée à partir des actes les plus proches : anesthésie locale : trois points ; anesthésie générale ou locorégionale : huit points. Les coûts des actes de biologie pratiqués ont été évalués à partir de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) de la Sécurité sociale en prenant la valeur nationale du point B durant la période de notre étude soit 1,28 FF. Les coûts des médicaments ont été évalués en fonction du prix d’achat obtenu par le CHU en 1998. Ils tiennent compte des posologies administrées et de la durée de prescription. Coûts fixes Ils ont été estimés, par journée d’hospitalisation et par patient, pour chacun des postes suivants, par la Direction des affaires financières du CHU pour l’année 1998 : – restauration : 70,47 FF ; – blanchisserie : 31,31 FF ; – logistique : 614,44 FF ; – structure : 186,72 FF. Toutes les dépenses de personnel des différentes unités fonctionnelles du service de cardiologie ont été établies sur la base des salaires ou des rémunérations mensuelles, charges salariales comprises. La méthode de calcul utilisée aboutit à un coût de personnel par patient et par journée d’hospitalisation dans le service. L’effectif de chaque catégorie de personnel a été pris en compte (n). Pour ce personnel, nous avons considéré le pourcentage de temps consacré à l’ensemble des 59 patients de l’étude (t), appliqué à la base des salaires ou des rémunérations (S). Nous l’avons multiplié par le nombre de mois (m) de durée de l’étude, puis divisé par le nombre de journées d’hospitalisation (j) des 59 patients. Détermination des coûts de référence Avant validation : le recueil des données sur la nature du séjour d’un patient a été fait par l’intermédiaire du résumé standard de sortie (RSS) constitué d’un ou plusieurs résumés d’unité médicale (RUM) sur lequel figurent des informations médicales : les diagnostics principaux et associés, codés d’après la
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A. Gatin et al.
CIM 10 et les actes, codifiés à partir du catalogue des actes médicaux (CdAM). Le séjour du patient a été classé dans un groupe homogène de malade (GHM) et un seul selon un algorithme prédéfini, en fonction des informations contenues dans son RSS. Pour le groupage en GHM, c’est le diagnostic principal ou associé d’IDM en phase aiguë qui est testé en premier en l’absence d’actes opératoires, ce qui est le cas dans notre étude. Si un IDM est mentionné, le séjour est classé selon l’existence (GHM 178) ou non (GHM 179) de complications et la sortie en vie ou non (GHM 180) de l’établissement. En l’absence de diagnostic principal ou associé, c’est la mention d’un cathétérisme cardiaque ou d’une coronarographie qui est testée ; le cas échéant, le séjour est classé dans le GHM 181 ou dans le GHM 182 selon qu’est codé (GHM 181) ou non (GHM 182) un diagnostic principal ou associé de « pathologie cardiaque sévère ». À chaque GHM correspond un nombre de points définis à partir de l’échelle nationale des coûts et valorisés selon la région et selon l’établissement. La valeur du point ISA pendant la durée de l’étude était respectivement de 11,35 et 11,64 F. Chacun des séjours a été classé dans un GHM en fonction de son RUM. Dans cette étude, la valorisation reposait sur la valeur du point au CHU. Après validation des dossiers des patient par le médecin PMSI, l’analyse des données PMSI de cette étude a été effectuée par un informaticien du département d’informatique médicale : un groupage des nouvelles données ainsi obtenues a été effectué afin de déterminer les GHM correspondants. Les points ISA ont été revus en fonction des résultats de ce nouveau groupage. Analyse des écarts Pour faire la part entre l’effet de la durée moyenne du séjour (DMS) et l’effet du coût par journée sur le coût total du séjour, nous avons calculé deux écarts de coûts, en appliquant une méthode de standardisation, soit sur le nombre de journées, soit sur le coût journalier. L’écart sur coût journalier (ECJ) calcule l’écart de coût obtenu sur la durée réelle du séjour entre le coût réel journalier (= coût réel/durée effective du séjour) et le coût journalier défini à partir du PMSI (= coût points ISA par GHM/DMS) : ECJ = (CJR − CJC) × NJH
soit : – CJR = coût journalier de référence ; – CJC = coût journalier calculé ; – NJH = nombre de journées d’hospitalisation. L’écart sur durée d’hospitalisation (EDH) entre la DMS et la durée effective d’hospitalisation engendre un écart de coûts. Chaque journée d’hospitalisation supplémentaire au-delà de la DMS majore le coût global du coût de référence d’une journée d’hospitalisation. La formule suivante détaille le calcul : EDH = (NJHDMS − NJHE ) × CJR soit : – NJHDMS = nombre de journées d’hospitalisation déterminées par la DMS ; – NJHE = nombre de journées effectives d’hospitalisation ; – CJR = coût journalier de référence. Analyses statistiques Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart type. Le test de Student pairé a été utilisé pour comparer les moyennes. La corrélation des variables quantitatives a été testée. Le seuil de signification α était fixé à 0,05.
RÉSULTATS Coût de l’IDM Coût réel estimé Le coût moyen par patient a été de 39 382±15 718 FF avec des valeurs extrêmes comprises entre 10 299 et 97 163 FF. Répartition des coûts réels estimés en fonction des différents postes de dépenses Les charges fixes de personnel et de structure représentaient plus de deux tiers du coût global puisqu’elles constituaient respectivement 39,1 % et 29,5 % du coût global. Les actes médicaux représentaient seulement 21 % du coût global. Les autres dépenses correspondant aux analyses biologiques (6,8 %) et aux thérapeutiques (2,6 %) étaient faibles. Coût calculé en fonction de la durée d’hospitalisation Une corrélation entre le coût calculé du séjour et la durée d’hospitalisation des patients (R2 = 0,858 ; p < 0,001) a été retrouvée. Ces résultats
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Impact médico-économique du PMSI Tableau II. Répartition des patients par GHM avant et après contrôle qualité. GHM
Désignation
Avant contrôle n (%)
Après contrôle n (%)
Chi2
178
IDM avec complication cardiovasculaire sauf décès
11 (18,3 %)
13 (21,7 %)
NS
179
IDM sans complication
37 (61,7 %)
39 (66,1 %)
NS
180
IDM avec décès
5 (8,3 %)
5 (8,3 %)
NS
181
Cathétérisme cardiaque avec diagnostic sévère sauf IDM
1 (1,6 %)
–
NS
182
Cathétérisme cardiaque avec diagnostic sévère ni IDM
2 (3,3 %)
–
NS
184
Insuffisance cardiaque et choc circulatoire
1 (1,6 %)
–
NS
197
Angine de poitrine
1 (1,7 %)
–
NS
880
Décès immédiat
1 (1,7 %)
1 (1,7 %)
NS
172
Autres interventions cadiothoraciques
–
1 (1,7 %)
NS
sont expliqués par l’importance des coûts fixes des frais journaliers d’hospitalisation qui s’élevaient à 2 574 FF en USIC et à 1 700 FF en Cardiologie et représentaient près de 70 % des coûts totaux. Évaluation des écarts entre coûts réels estimés et coûts de référence Le budget théorique calculé à partir des coûts de référence (base nationale de coûts) pour ces 59 séjours s’est élevé à 1 532 033 FF. Pour ces mêmes patients, le budget réel pour le CHU a été de 2 323 542 FF ce qui représente un écart de 791 509 FF, soit 51,7 % du budget théorique. Incidence des erreurs de codage Les deux GHM les plus fréquents pour l’IDM étaient le GHM 179 – IDM sans complication – et le GHM 178 – IDM avec complication. Durant la période de l’étude, la valeur du GHM 178 était de 2 754 points et celle du GHM 179 de 2 205 points. Cette différence de 549 points valorisés à 11,64 francs représente 6 390,36 FF par séjour, en cas de sous-évaluation des complications de l’infarctus du myocarde. L’incidence des erreurs de codage sur le classement par le PMSI est donc majeure. Le contrôle de qualité des 59 RUM a révélé des erreurs de classement sur 13 des 59 dossiers (22 %), soit une différence importante dans la distribution des GHM (tableau II). Sur les 13 patients concernés, trois d’entre eux ont été reclassés dans un GHM où le nombre de points ISA affectés est moins important et dix (77 %) ont été reclassés dans un GHM
où le nombre de points ISA est plus important. Parmi les 13 patients concernés, 30,8 % n’étaient pas classés dans un GHM correspondant à l’IDM avant le contrôle de qualité et ont été reclassés secondairement dans le GHM 179. Le nombre moyen de points ISA avant et après contrôle s’élève significativement de 2 230 ± 378 à 2 314 ± 386 : p < 0,05. Ces erreurs de cotation ont pour conséquence une perte pour l’établissement de 4 922 points ISA, soit environ 57 300 FF. Cela représente une perte moyenne de 950 FF par patient et par séjour, et donc une sousestimation du budget théorique de 3,6 % pour les 59 patients (p < 0,05). Après correction de ces erreurs, l’écart entre le budget théorique et le budget réel était réduit à 734 217 FF soit 46,1 % du budget théorique. Analyse des écarts entre coûts réels estimés et coûts de référence La figure 1 présente les écarts entre le coût réel estimé pour le CHU et le coût de référence obtenu dans la base nationale de coûts pour les divers GHM. Le coût réel estimé était toujours supérieur au coût de référence. Cet écart était significatif sur l’ensemble des GHM. Pour le GHM 180 (IDM avec décès) la différence était plus faible que pour les autres GHM mais l’effectif était peu important (n = 5). Durées d’hospitalisation Pour chaque GHM, la durée moyenne d’hospitalisation au CHU était toujours supérieure à la durée moyenne de séjour de référence (DMSR) dans la
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A. Gatin et al.
Tableau III. Analyse des écarts entre le coût de référence (après contrôle de qualité) et le coût réel estimé. Durée de séjour GHM
Écarts
N
DMS (jours)
Durée d’hospitalisation (jours)
178
13
12,40
16,8 ± 6,7
179
39
8,80
180
5
6,00
880
1
1,00
172
1
8,8
Total
59
9,22 ± 2,1
12,8 ± 5,4
P
Écarts sur coûts journaliers (FF)
Écarts sur durée d’hospitalisation (FF)
< 0,05
−90 167,39
−149 424,93
12,51 ± 3,9
< 0,001
−54 115,22
−422 325,65
6,80 ± 2,7
NS
15 112,60
−16 063,20
1
–
−3 781,16
0,00
17
–
28 122,17
−41 574,11
−104 829,01
−629 387,90
< 0,001
DMS : durée moyenne de séjour.
Figure 1. Évaluation des écarts entre le coût réel estimé pour le CHU et le coût de référence (base nationale de coûts) pour chacun des GHM de l’étude (après validation). * p < 0,05, ** p < 0,001.
base nationale de coûts. Par conséquent, la durée moyenne d’hospitalisation (12,9 ± 5,4 jours) constatée au CHU pour les 59 patients était significativement plus élevée que celle obtenue en appliquant à chaque séjour la DMSR du GHM correspondant (9,2 ± 2,2 jours ; p < 0,01). Les écarts entre le budget théorique et le budget réel sont expliqués en partie par la différence entre ces durées (tableau III). Les écarts sur coûts journaliers étaient beaucoup moins importants. Analyse par poste de dépenses Pour les actes médicaux sur l’ensemble des GHM, les coûts réels estimés par poste de dépenses étaient supérieurs aux coûts de référence. Toutefois, aucune différence significative n’apparaissait pour les coûts en rapport avec les frais de personnel, les charges indirectes (frais fixes) et les analyses biologiques. En revanche, pour le poste thérapeutique les coûts
Figure 2. Comparaison des coûts réels estimés et des coûts de référence par poste de dépenses pour l’ensemble des GHM. * Écart significatif avec p < 0,05, ** écart significatif avec p < 0,001.
calculés étaient inférieurs aux coûts de référence (figure 2).
DISCUSSION Peu de travaux ont évalué directement le coût moyen de la prise en charge d’un IDM en phase aiguë. Nos résultats sont proches de ceux des travaux de Machecourt et al., qui évaluaient le coût du traitement thrombolytique à la phase aiguë de l’infarctus et avait obtenu un coût moyen de 45 583 FF [5]. Les stratégies de revascularisation ont largement évolué à la phase aiguë avec deux stratégies de choix : l’angioplastie ou la thrombolyse. L’étude randomisée française de Himbert et al. a évalué le coût de ces différentes stratégies [6]. Dans cette série, il existe une différence significative entre ces deux techniques de
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Impact médico-économique du PMSI
revascularisation : 34 086 FF pour la thrombolyse et 41 670 FF pour l’angioplastie. Dans notre travail, la stratégie de revascularisation n’était pas randomisée mais seulement guidée par les impératifs cliniques. Le coût de la stratégie de revascularisation a été également étudiée par Gibbons et al. qui ont montré une diminution mais non significative des coûts médicaux après angioplastie par rapport à la fibrinolyse [7]. En cas de thrombolyse, les différentes séries de la littérature ont montré un rapport coût efficacité plus favorable en cas de rt-PA qu’en cas de traitement par streptokinase [8 – 10]. L’absence de randomisation d’une part dans le choix de la revascularisation et l’utilisation systématique de rt-PA d’autre part ne nous permettent pas de comparer nos résultats à ces deux séries de la littérature. Dans notre travail, 68,6 % des coûts totaux résultent des frais d’hospitalisation liés aux coûts de fonctionnement, à la logistique et aux frais de personnel. Dans l’étude de Himbert, les dépenses hospitalières ne représentent que 54 % des dépenses totales, et les durées d’hospitalisation (16,2 jours) sont largement supérieures à celles de notre série (12,9 jours) [6]. Dans la série précédente, le prix de revient de journée était apprécié dans sa globalité par le service de comptabilité analytique de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris. Cette différence de méthode explique probablement les écarts sur ce poste. En revanche, l’analyse du coût total des actes médicaux utilisant la même méthode montre des valeurs inférieures quelle que soit la méthode de revascularisation, respectivement 12 384 et 16 684 FF. La durée réelle d’hospitalisation supérieure à la DMS de la référence nationale (DMSR) est la principale cause des écarts entre le coût réel estimé et le coût de référence. Les DMSR relatives à l’IDM (∼ 9 jours), utilisées dans la base nationale des coûts, sont en effet très nettement inférieures aux durées d’hospitalisation moyennes qui sont décrites dans les deux séries de la littérature : la durée d’hospitalisation était de 16,2 jours pour l’étude Himbert et al., et de 16 à 18,5 jours pour l’étude de Machecourt et al. [5, 6]. Sachant que la DMSR était déterminée à partir d’une base nationale composée en majorité d’hôpitaux généraux, la discordance entre l’activité estimée d’après l’échelle nationale des coûts et la réalité médicale d’un CHU ne serait pas surprenante, en raison du mode de recrutement et des actes techniques. Notre travail montre également que le raccourcissement de la durée de séjour reste
un élément clé de la réduction du coût de la prise en charge de l’IDM. En règle générale, les erreurs de codage induites par l’omission d’actes classants et surtout de complications ont des conséquences notables sur l’évaluation de l’activité de l’hôpital et donc sur la négociation budgétaire. Dans un travail récent, le département d’informatique médicale de Lyon montrait sur une série de 540 patients une discordance de l’ordre de 40 % entre le codage initial et le contrôle de qualité [2]. Cette étude avait été réalisée pendant une période où les données du PMSI n’avaient encore aucune incidence sur l’allocation budgétaire. Les erreurs de codage constatées lors de la vérification des 59 dossiers étudiés a révélé des erreurs de classement en GHM pour 22 % des séjours et a entraîné une sous-estimation budgétaire de l’ordre de 3,6 % ce qui peut paraître minime. Limites de l’étude L’absence de comptabilité analytique au CHU de Dijon ne permet pas de déterminer de façon précise les coûts réels mais permet d’approcher la réalité médicale quotidienne de la prise en charge de ces patients. Le calcul des coûts moyens tels qu’ils ont été définis, en particulier les coûts médicotechniques, basés sur des indices de coûts nationaux, donnent des informations moins précises que les coûts réels. Des biais peuvent également survenir par l’absence d’exhaustivité des données. Notre étude repose en effet sur la qualité du remplissage des dossiers médicaux et montre l’importance de la qualité de codage afin d’éviter la sous-estimation de l’activité hospitalière réelle.
CONCLUSION Cette étude a permis de mettre en évidence des écarts importants entre le coût réel de l’IDM et le coût de référence utilisé pour la négociation budgétaire. La durée réelle d’hospitalisation, toujours supérieure à la durée moyenne de séjour de la référence nationale, quel que soit le GHM, semble responsable de l’essentiel de ces écarts. Cela pose le problème de la représentativité de la base nationale de coûts pour la comparaison de l’activité d’un CHU à une référence nationale.
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A. Gatin et al.
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Article original
Impact médico-économique du PMSI sur les séjours pour infarctus du myocarde : influence de la qualité du recueil et de la durée d’hospitalisation A. Gatin 1 , A. Budlot 1 , M.J. Bismuth 2 , C. Binquet 2 , M. Vour’ch 2 , M. Zeller 3 , Y. Cottin 3∗ , I. L’Huillier 3 , H. Bourgogne 3 , P. Louis 3 , M. Grenard 1 , B. Henriot 1 , C. Quantin 2 , J.E. Wolf 3 1 IUT gestion des entreprises et des administrations, boulevard Docteur Petitjean, 21000 Dijon, France ; 2 département d’informatique médicale, CHU Bocage, boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny, 21034 Dijon, France ; 3 service de cardiologie, CHU Bocage, boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny, 21034 Dijon, France
(Reçu le 10 janvier 2001 ; accepté le 18 avril 2001) Résumé Le budget hospitalier repose sur l’évaluation de l’activité de l’établissement, notamment à partir des données du PMSI (programme de médicalisation du système d’information). Ce travail a porté sur l’ensemble des hospitalisations dans l’unité de soins intensifs de cardiologie du CHU de Dijon pour un infarctus du myocarde (IDM) au cours du 1er semestre 1998 (59 patients). Les objectifs de cette étude ont été : 1) l’estimation du coût réel de la prise en charge ; 2) la comparaison de ce coût au coût de référence, déterminé à partir des données de la base nationale de coûts (BNC) ; 3) l’impact économique de différentes sources d’erreurs de codage. Le coût réel a été en moyenne de 39 382 ± 15 718 FF. L’analyse par poste de dépenses montre que 68 % des coûts de cette maladie sont directement liés aux frais fixes, par contre les actes médicaux et les thérapeutiques ne représentent que 32 % du coût réel estimé. Une surestimation de 52 % du coût réel par rapport au coût de référence est mise en évidence (p < 0,001). Les erreurs de codage ont entraîné une sousestimation de seulement 3,6 % du coût de référence. La durée d’hospitalisation, significativement plus élevée que la durée moyenne de séjour de la référence nationale (12,9 ± 5,4 versus 9,2 ± 2,1 jours : p < 0,001), est responsable de l’essentiel de ces écarts. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS codage / coût / infarctus du myocarde / PMSI / séjour Summary – Medico-economic impact of PMSI (Program of Medicalisation of the Information System) on hospital stay for myocardial infarction: influence of the quality of data collection and of the hospitalization length. The aim of the Medicalisation Program of the Information System was to describe the activity of hospital for budget allocation. This work concerned the whole hospitalizations in the unit of intensive care of cardiology of Dijon for a myocardial infarction (MI) during the 1st half of 1998 (59 patients). The objectives of this study were: 1) the estimate of the real cost of MI management; 2) the comparison of
∗ Correspondance et tirés à part.
Adresse e-mail : [email protected] (Y. Cottin).
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A. Gatin et al.
this cost with the reference cost, determined from the data of the National Basis of Costs (BNC); 3) the economic impact of the quality of coding. The real global cost of MI was estimated at 2 323 542 FF (average by patient: 39 382 ± 15 718 FF). Sixty eight per cent of the costs are directly related to the standing fixed overheads; in contrast, the medical and the therapeutic acts accounted for only 32% of the estimated real cost. A 52% over-estimation was highlighted between the estimated real cost and the cost of reference (p < 0.001). The errors of coding accounted for an under-estimation of only 3.6% of the cost of reference. The duration of hospitalization was significantly higher than the stay length taken from the national reference database (12.9 ± 5.4 versus 9.2 ± 2.1 days: p < 0.001), and was mainly responsible for these discrepancies of costs. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS coding / cost / myocardial infarction / stay
En France, plus de 100 000 personnes sont victimes chaque année d’un infarctus du myocarde (IDM) [1]. Cette maladie est donc un problème de santé publique, surtout depuis l’utilisation de nouvelles techniques de revascularisation – médicamenteuse (fibrinolyse) ou mécanique (angioplastie coronaire) – qui représentent des facteurs d’augmentation des coûts. Le manque de connaissances sur le coût de la prise en charge des IDM est un frein à une évaluation médico-économique globale de cette maladie. En 1998, M. Rabilloud et al. ont souligné l’existence d’écarts importants entre le relevé des actes médicaux en codes PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), déterminant les Groupes Homogènes de malades (GHM) et le niveau d’activité réel de l’hôpital [2]. Notre travail a porté sur l’étude de 59 dossiers consécutifs de patients hospitalisés pour IDM dans le service de cardiologie du CHU de Dijon. L’objectif a été la détermination du coût de la prise en charge de ces patients. Ce coût a ensuite été comparé à un coût de référence obtenu à partir de la base nationale de coûts dans le cadre du PMSI. Enfin, une vérification des codages des données PMSI a été effectuée pour déterminer l’impact des erreurs de codage sur l’estimation des coûts.
PATIENTS ET MÉTHODES Patients Critères d’inclusion Les patients inclus dans l’étude devaient avoir été hospitalisés en première intention dans l’unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) du CHU de Dijon pour un IDM en phase aiguë (datant de moins de 28 jours) entre le 1er janvier et le 30 juin 1998. Les patients ont été sélectionnés à partir de la base
Tableau I. Classification internationale des maladies (CIM 10). Codes diagnostiques des infarctus du myocarde. Code
Intitulé
I 21.0
Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi antérieure
I 21.1
Infarctus transmural aigu du myocarde, de la paroi inférieure
I 21.2
Infarctus transmural aigu du myocarde, d’autres localisations
I 21.3
Infarctus transmural aigu du myocarde, de localisation non précisée
I 21.4
Infarctus sous endocardique du myocarde
I 21.9
Infarctus du myocarde, sans précision
I 22.0
Infarctus du myocarde à répétition, de la paroi antérieure
I 22.1
Infarctus du myocarde à répétition, de la paroi inférieure
I 22.8
Infarctus du myocarde à répétition, d’autres localisations
du PMSI. Leur résumé de sortie devait comporter le diagnostic d’IDM en diagnostic principal ou associé. Le diagnostic d’IDM est défini comme une douleur thoracique prolongée et trinitrorésistante associée à des modifications électrocardiographiques évocatrices d’infarctus et à une élévation des enzymes cardiaques à au moins deux fois la norme supérieure du laboratoire [3]. Les codes de la classification internationale des maladies 10e révision (CIM 10) utilisés pour la sélection des patients figurent dans le tableau I. Critères d’exclusion Tout patient transféré d’une autre unité de soin au service de cardiologie pour un IDM en phase aiguë
Impact médico-économique du PMSI
durant la période du premier semestre 1998 était exclu de notre étude. Données démographiques et médicales Au total, 59 patients ont été inclus, soit 46 hommes et 13 femmes, dont l’âge moyen était de 73,6 ± 7,5 ans pour les femmes et 62,9±12,3 ans pour les hommes. Le taux de décès intra-hospitalier était de 10 % (6/59). Le taux de revascularisation (thrombolyse, angioplastie ou pontage) était de 49 % (29 sur 59).
MÉTHODES Estimation des coûts réels Le coût de la prise en charge pour chaque patient a été calculé à partir de la somme des coûts générés dans le service de cardiologie. Dans le cadre hospitalier, ces coûts peuvent être décomposés : – en coûts se rapportant directement à l’activité médicale ; – en coûts fixes représentant les frais de personnel et les coûts relatifs à l’hébergement du patient (blanchisserie, restauration, logistique et charges de structure). Coûts de l’activité médicale En raison de l’absence de comptabilité analytique au niveau du service de cardiologie, une grille de calcul a été établie afin de déterminer l’ensemble des coûts pour chacun des patients. À partir de chaque dossier médical, l’ensemble des actes médicotechniques et biologiques ainsi que les thérapeutiques administrées durant le séjour ont été répertoriés de façon exhaustive. Le coût des actes médicotechniques a été calculé grâce à l’indice de coûts relatif (ICR) qui est une unité d’œuvre variable résultant de la combinaison de trois sous indices : – l’indice d’activité médicale (IAM), qui représente la mobilisation des médecins pendant l’acte, estimée en fonction de l’effectif, de la qualification et de la durée standard d’intervention des médecins ; – l’indice d’activité soignante (IAS), qui mesure, selon les mêmes critères que l’IAM, la mobilisation du personnel soignant non médical ; – l’indice de consommation des ressources matérielles (IRCM) relatif à la mobilisation du matériel nécessaire à un acte. La valeur du point d’ICR est celle qui a été utilisée pour l’élaboration du catalogue des actes médicaux
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(CdAM), soit 25 FF par point [4]. Pour les actes de radiologie, la valorisation correspondait au nombre de points ICR du catalogue des actes gamma. Pour les actes d’anesthésie et de réanimation, la valorisation a été estimée à partir du catalogue des actes bêta et oméga. Pour ceux qui n’existaient pas en tant que tels, leur valorisation a été estimée à partir des actes les plus proches : anesthésie locale : trois points ; anesthésie générale ou locorégionale : huit points. Les coûts des actes de biologie pratiqués ont été évalués à partir de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) de la Sécurité sociale en prenant la valeur nationale du point B durant la période de notre étude soit 1,28 FF. Les coûts des médicaments ont été évalués en fonction du prix d’achat obtenu par le CHU en 1998. Ils tiennent compte des posologies administrées et de la durée de prescription. Coûts fixes Ils ont été estimés, par journée d’hospitalisation et par patient, pour chacun des postes suivants, par la Direction des affaires financières du CHU pour l’année 1998 : – restauration : 70,47 FF ; – blanchisserie : 31,31 FF ; – logistique : 614,44 FF ; – structure : 186,72 FF. Toutes les dépenses de personnel des différentes unités fonctionnelles du service de cardiologie ont été établies sur la base des salaires ou des rémunérations mensuelles, charges salariales comprises. La méthode de calcul utilisée aboutit à un coût de personnel par patient et par journée d’hospitalisation dans le service. L’effectif de chaque catégorie de personnel a été pris en compte (n). Pour ce personnel, nous avons considéré le pourcentage de temps consacré à l’ensemble des 59 patients de l’étude (t), appliqué à la base des salaires ou des rémunérations (S). Nous l’avons multiplié par le nombre de mois (m) de durée de l’étude, puis divisé par le nombre de journées d’hospitalisation (j) des 59 patients. Détermination des coûts de référence Avant validation : le recueil des données sur la nature du séjour d’un patient a été fait par l’intermédiaire du résumé standard de sortie (RSS) constitué d’un ou plusieurs résumés d’unité médicale (RUM) sur lequel figurent des informations médicales : les diagnostics principaux et associés, codés d’après la
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CIM 10 et les actes, codifiés à partir du catalogue des actes médicaux (CdAM). Le séjour du patient a été classé dans un groupe homogène de malade (GHM) et un seul selon un algorithme prédéfini, en fonction des informations contenues dans son RSS. Pour le groupage en GHM, c’est le diagnostic principal ou associé d’IDM en phase aiguë qui est testé en premier en l’absence d’actes opératoires, ce qui est le cas dans notre étude. Si un IDM est mentionné, le séjour est classé selon l’existence (GHM 178) ou non (GHM 179) de complications et la sortie en vie ou non (GHM 180) de l’établissement. En l’absence de diagnostic principal ou associé, c’est la mention d’un cathétérisme cardiaque ou d’une coronarographie qui est testée ; le cas échéant, le séjour est classé dans le GHM 181 ou dans le GHM 182 selon qu’est codé (GHM 181) ou non (GHM 182) un diagnostic principal ou associé de « pathologie cardiaque sévère ». À chaque GHM correspond un nombre de points définis à partir de l’échelle nationale des coûts et valorisés selon la région et selon l’établissement. La valeur du point ISA pendant la durée de l’étude était respectivement de 11,35 et 11,64 F. Chacun des séjours a été classé dans un GHM en fonction de son RUM. Dans cette étude, la valorisation reposait sur la valeur du point au CHU. Après validation des dossiers des patient par le médecin PMSI, l’analyse des données PMSI de cette étude a été effectuée par un informaticien du département d’informatique médicale : un groupage des nouvelles données ainsi obtenues a été effectué afin de déterminer les GHM correspondants. Les points ISA ont été revus en fonction des résultats de ce nouveau groupage. Analyse des écarts Pour faire la part entre l’effet de la durée moyenne du séjour (DMS) et l’effet du coût par journée sur le coût total du séjour, nous avons calculé deux écarts de coûts, en appliquant une méthode de standardisation, soit sur le nombre de journées, soit sur le coût journalier. L’écart sur coût journalier (ECJ) calcule l’écart de coût obtenu sur la durée réelle du séjour entre le coût réel journalier (= coût réel/durée effective du séjour) et le coût journalier défini à partir du PMSI (= coût points ISA par GHM/DMS) : ECJ = (CJR − CJC) × NJH
soit : – CJR = coût journalier de référence ; – CJC = coût journalier calculé ; – NJH = nombre de journées d’hospitalisation. L’écart sur durée d’hospitalisation (EDH) entre la DMS et la durée effective d’hospitalisation engendre un écart de coûts. Chaque journée d’hospitalisation supplémentaire au-delà de la DMS majore le coût global du coût de référence d’une journée d’hospitalisation. La formule suivante détaille le calcul : EDH = (NJHDMS − NJHE ) × CJR soit : – NJHDMS = nombre de journées d’hospitalisation déterminées par la DMS ; – NJHE = nombre de journées effectives d’hospitalisation ; – CJR = coût journalier de référence. Analyses statistiques Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart type. Le test de Student pairé a été utilisé pour comparer les moyennes. La corrélation des variables quantitatives a été testée. Le seuil de signification α était fixé à 0,05.
RÉSULTATS Coût de l’IDM Coût réel estimé Le coût moyen par patient a été de 39 382±15 718 FF avec des valeurs extrêmes comprises entre 10 299 et 97 163 FF. Répartition des coûts réels estimés en fonction des différents postes de dépenses Les charges fixes de personnel et de structure représentaient plus de deux tiers du coût global puisqu’elles constituaient respectivement 39,1 % et 29,5 % du coût global. Les actes médicaux représentaient seulement 21 % du coût global. Les autres dépenses correspondant aux analyses biologiques (6,8 %) et aux thérapeutiques (2,6 %) étaient faibles. Coût calculé en fonction de la durée d’hospitalisation Une corrélation entre le coût calculé du séjour et la durée d’hospitalisation des patients (R2 = 0,858 ; p < 0,001) a été retrouvée. Ces résultats
193
Impact médico-économique du PMSI Tableau II. Répartition des patients par GHM avant et après contrôle qualité. GHM
Désignation
Avant contrôle n (%)
Après contrôle n (%)
Chi2
178
IDM avec complication cardiovasculaire sauf décès
11 (18,3 %)
13 (21,7 %)
NS
179
IDM sans complication
37 (61,7 %)
39 (66,1 %)
NS
180
IDM avec décès
5 (8,3 %)
5 (8,3 %)
NS
181
Cathétérisme cardiaque avec diagnostic sévère sauf IDM
1 (1,6 %)
–
NS
182
Cathétérisme cardiaque avec diagnostic sévère ni IDM
2 (3,3 %)
–
NS
184
Insuffisance cardiaque et choc circulatoire
1 (1,6 %)
–
NS
197
Angine de poitrine
1 (1,7 %)
–
NS
880
Décès immédiat
1 (1,7 %)
1 (1,7 %)
NS
172
Autres interventions cadiothoraciques
–
1 (1,7 %)
NS
sont expliqués par l’importance des coûts fixes des frais journaliers d’hospitalisation qui s’élevaient à 2 574 FF en USIC et à 1 700 FF en Cardiologie et représentaient près de 70 % des coûts totaux. Évaluation des écarts entre coûts réels estimés et coûts de référence Le budget théorique calculé à partir des coûts de référence (base nationale de coûts) pour ces 59 séjours s’est élevé à 1 532 033 FF. Pour ces mêmes patients, le budget réel pour le CHU a été de 2 323 542 FF ce qui représente un écart de 791 509 FF, soit 51,7 % du budget théorique. Incidence des erreurs de codage Les deux GHM les plus fréquents pour l’IDM étaient le GHM 179 – IDM sans complication – et le GHM 178 – IDM avec complication. Durant la période de l’étude, la valeur du GHM 178 était de 2 754 points et celle du GHM 179 de 2 205 points. Cette différence de 549 points valorisés à 11,64 francs représente 6 390,36 FF par séjour, en cas de sous-évaluation des complications de l’infarctus du myocarde. L’incidence des erreurs de codage sur le classement par le PMSI est donc majeure. Le contrôle de qualité des 59 RUM a révélé des erreurs de classement sur 13 des 59 dossiers (22 %), soit une différence importante dans la distribution des GHM (tableau II). Sur les 13 patients concernés, trois d’entre eux ont été reclassés dans un GHM où le nombre de points ISA affectés est moins important et dix (77 %) ont été reclassés dans un GHM
où le nombre de points ISA est plus important. Parmi les 13 patients concernés, 30,8 % n’étaient pas classés dans un GHM correspondant à l’IDM avant le contrôle de qualité et ont été reclassés secondairement dans le GHM 179. Le nombre moyen de points ISA avant et après contrôle s’élève significativement de 2 230 ± 378 à 2 314 ± 386 : p < 0,05. Ces erreurs de cotation ont pour conséquence une perte pour l’établissement de 4 922 points ISA, soit environ 57 300 FF. Cela représente une perte moyenne de 950 FF par patient et par séjour, et donc une sousestimation du budget théorique de 3,6 % pour les 59 patients (p < 0,05). Après correction de ces erreurs, l’écart entre le budget théorique et le budget réel était réduit à 734 217 FF soit 46,1 % du budget théorique. Analyse des écarts entre coûts réels estimés et coûts de référence La figure 1 présente les écarts entre le coût réel estimé pour le CHU et le coût de référence obtenu dans la base nationale de coûts pour les divers GHM. Le coût réel estimé était toujours supérieur au coût de référence. Cet écart était significatif sur l’ensemble des GHM. Pour le GHM 180 (IDM avec décès) la différence était plus faible que pour les autres GHM mais l’effectif était peu important (n = 5). Durées d’hospitalisation Pour chaque GHM, la durée moyenne d’hospitalisation au CHU était toujours supérieure à la durée moyenne de séjour de référence (DMSR) dans la
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Tableau III. Analyse des écarts entre le coût de référence (après contrôle de qualité) et le coût réel estimé. Durée de séjour GHM
Écarts
N
DMS (jours)
Durée d’hospitalisation (jours)
178
13
12,40
16,8 ± 6,7
179
39
8,80
180
5
6,00
880
1
1,00
172
1
8,8
Total
59
9,22 ± 2,1
12,8 ± 5,4
P
Écarts sur coûts journaliers (FF)
Écarts sur durée d’hospitalisation (FF)
< 0,05
−90 167,39
−149 424,93
12,51 ± 3,9
< 0,001
−54 115,22
−422 325,65
6,80 ± 2,7
NS
15 112,60
−16 063,20
1
–
−3 781,16
0,00
17
–
28 122,17
−41 574,11
−104 829,01
−629 387,90
< 0,001
DMS : durée moyenne de séjour.
Figure 1. Évaluation des écarts entre le coût réel estimé pour le CHU et le coût de référence (base nationale de coûts) pour chacun des GHM de l’étude (après validation). * p < 0,05, ** p < 0,001.
base nationale de coûts. Par conséquent, la durée moyenne d’hospitalisation (12,9 ± 5,4 jours) constatée au CHU pour les 59 patients était significativement plus élevée que celle obtenue en appliquant à chaque séjour la DMSR du GHM correspondant (9,2 ± 2,2 jours ; p < 0,01). Les écarts entre le budget théorique et le budget réel sont expliqués en partie par la différence entre ces durées (tableau III). Les écarts sur coûts journaliers étaient beaucoup moins importants. Analyse par poste de dépenses Pour les actes médicaux sur l’ensemble des GHM, les coûts réels estimés par poste de dépenses étaient supérieurs aux coûts de référence. Toutefois, aucune différence significative n’apparaissait pour les coûts en rapport avec les frais de personnel, les charges indirectes (frais fixes) et les analyses biologiques. En revanche, pour le poste thérapeutique les coûts
Figure 2. Comparaison des coûts réels estimés et des coûts de référence par poste de dépenses pour l’ensemble des GHM. * Écart significatif avec p < 0,05, ** écart significatif avec p < 0,001.
calculés étaient inférieurs aux coûts de référence (figure 2).
DISCUSSION Peu de travaux ont évalué directement le coût moyen de la prise en charge d’un IDM en phase aiguë. Nos résultats sont proches de ceux des travaux de Machecourt et al., qui évaluaient le coût du traitement thrombolytique à la phase aiguë de l’infarctus et avait obtenu un coût moyen de 45 583 FF [5]. Les stratégies de revascularisation ont largement évolué à la phase aiguë avec deux stratégies de choix : l’angioplastie ou la thrombolyse. L’étude randomisée française de Himbert et al. a évalué le coût de ces différentes stratégies [6]. Dans cette série, il existe une différence significative entre ces deux techniques de
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Impact médico-économique du PMSI
revascularisation : 34 086 FF pour la thrombolyse et 41 670 FF pour l’angioplastie. Dans notre travail, la stratégie de revascularisation n’était pas randomisée mais seulement guidée par les impératifs cliniques. Le coût de la stratégie de revascularisation a été également étudiée par Gibbons et al. qui ont montré une diminution mais non significative des coûts médicaux après angioplastie par rapport à la fibrinolyse [7]. En cas de thrombolyse, les différentes séries de la littérature ont montré un rapport coût efficacité plus favorable en cas de rt-PA qu’en cas de traitement par streptokinase [8 – 10]. L’absence de randomisation d’une part dans le choix de la revascularisation et l’utilisation systématique de rt-PA d’autre part ne nous permettent pas de comparer nos résultats à ces deux séries de la littérature. Dans notre travail, 68,6 % des coûts totaux résultent des frais d’hospitalisation liés aux coûts de fonctionnement, à la logistique et aux frais de personnel. Dans l’étude de Himbert, les dépenses hospitalières ne représentent que 54 % des dépenses totales, et les durées d’hospitalisation (16,2 jours) sont largement supérieures à celles de notre série (12,9 jours) [6]. Dans la série précédente, le prix de revient de journée était apprécié dans sa globalité par le service de comptabilité analytique de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris. Cette différence de méthode explique probablement les écarts sur ce poste. En revanche, l’analyse du coût total des actes médicaux utilisant la même méthode montre des valeurs inférieures quelle que soit la méthode de revascularisation, respectivement 12 384 et 16 684 FF. La durée réelle d’hospitalisation supérieure à la DMS de la référence nationale (DMSR) est la principale cause des écarts entre le coût réel estimé et le coût de référence. Les DMSR relatives à l’IDM (∼ 9 jours), utilisées dans la base nationale des coûts, sont en effet très nettement inférieures aux durées d’hospitalisation moyennes qui sont décrites dans les deux séries de la littérature : la durée d’hospitalisation était de 16,2 jours pour l’étude Himbert et al., et de 16 à 18,5 jours pour l’étude de Machecourt et al. [5, 6]. Sachant que la DMSR était déterminée à partir d’une base nationale composée en majorité d’hôpitaux généraux, la discordance entre l’activité estimée d’après l’échelle nationale des coûts et la réalité médicale d’un CHU ne serait pas surprenante, en raison du mode de recrutement et des actes techniques. Notre travail montre également que le raccourcissement de la durée de séjour reste
un élément clé de la réduction du coût de la prise en charge de l’IDM. En règle générale, les erreurs de codage induites par l’omission d’actes classants et surtout de complications ont des conséquences notables sur l’évaluation de l’activité de l’hôpital et donc sur la négociation budgétaire. Dans un travail récent, le département d’informatique médicale de Lyon montrait sur une série de 540 patients une discordance de l’ordre de 40 % entre le codage initial et le contrôle de qualité [2]. Cette étude avait été réalisée pendant une période où les données du PMSI n’avaient encore aucune incidence sur l’allocation budgétaire. Les erreurs de codage constatées lors de la vérification des 59 dossiers étudiés a révélé des erreurs de classement en GHM pour 22 % des séjours et a entraîné une sous-estimation budgétaire de l’ordre de 3,6 % ce qui peut paraître minime. Limites de l’étude L’absence de comptabilité analytique au CHU de Dijon ne permet pas de déterminer de façon précise les coûts réels mais permet d’approcher la réalité médicale quotidienne de la prise en charge de ces patients. Le calcul des coûts moyens tels qu’ils ont été définis, en particulier les coûts médicotechniques, basés sur des indices de coûts nationaux, donnent des informations moins précises que les coûts réels. Des biais peuvent également survenir par l’absence d’exhaustivité des données. Notre étude repose en effet sur la qualité du remplissage des dossiers médicaux et montre l’importance de la qualité de codage afin d’éviter la sous-estimation de l’activité hospitalière réelle.
CONCLUSION Cette étude a permis de mettre en évidence des écarts importants entre le coût réel de l’IDM et le coût de référence utilisé pour la négociation budgétaire. La durée réelle d’hospitalisation, toujours supérieure à la durée moyenne de séjour de la référence nationale, quel que soit le GHM, semble responsable de l’essentiel de ces écarts. Cela pose le problème de la représentativité de la base nationale de coûts pour la comparaison de l’activité d’un CHU à une référence nationale.
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