Impact of a community pharmacists' hypertension-care service on medication adherence. The AFenPA study

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(Supl 1):19-26 Órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor

Revista Española de Anestesiología y Reanimación

ISSN: 0034-9356

Revista Española de Anestesiología y Reanimación Spanish Journal of Anesthesiology and Critical Care Volumen 62 | Extraordinario 1 | Junio 2015

Manejo práctico de la optimización preoperatoria y del tratamiento periquirúrgico de la anemia en diferentes escenarios clínicos Coordinadoras: Elvira Bisbe Vives y Misericordia Basora Macaya

www.elsevier.es/redar www.elsevier.es/redar

MANEJO PRÁCTICO DE LA OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA Y DEL TRATAMIENTO PERIQUIRÚRGICO DE LA ANEMIA EN DIFERENTES ESCENARIOS CLÍNICOS

Primer pilar del «Patient Blood Management». Tipos de anemia y parámetros diagnósticos M. Basora Macayaa,* y E. Bisbe Vivesb Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital del Mar, IMIM (Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques), Barcelona, España a

b

PALABRAS CLAVE Anemia; Cirugía; Cuidados preoperatorios; Anestesia

KEYWORDS Anemia; Surgery; Preoperative care; Anesthesia

Resumen Llamamos «Patient Blood Management» al diseño de un plan personalizado multimodal y multidisciplinar para minimizar la transfusión y, al mismo tiempo, conseguir un impacto positivo sobre la evolución de los pacientes. El primer pilar del «Patient Blood Management» incluye la optimización de la masa eritrocitaria, y la mejor oportunidad para esta acción la ofrece la preparación preoperatoria. Una historia clínica detallada, HOH[DPHQItVLFR\XQDGHWHUPLQDFLyQDQDOtWLFDLGHQWLÀFDUiQHQODPD\RUtDGHFDVRVOD FDXVDGHODDQHPLD8QDFRUUHFWDHYDOXDFLyQGHORVSDUiPHWURVTXHYDORUDQHOHVWDGR\ ODIXQFLyQGHOKLHUURFRPRODIHUULWLQD\ORVSDUiPHWURVTXHPLGHQHOKLHUURIXQFLRQDO como la saturación de la transferrina y el receptor soluble de la transferrina, nos aportan una información esencial para guiar el tratamiento con hierro. Los nuevos analizadores GHKHPRJUDPDTXHGHWHUPLQDQODKLSRFURPtDSRUFHQWDMHGHKHPDWtHVKLSRFUyPLFRV\OD concentración de hemoglobina reticulocitaria), nos aportan una información útil para el diagnóstico y seguimiento de la respuesta al tratamiento con hierro. La determinación GHYDORUHVVpULFRVGHiFLGRIyOLFR\YLWDPLQD%12HVIXQGDPHQWDOSDUDWUDWDUORVGpÀFLWV\ conseguir así una mejor optimización de la hemoglobina. © 2015 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. TKe Àrst pillar oI patient blood management. Types oI anemia and diagnostic parameters Abstract 3DWLHQW%ORRG0DQDJHPHQW3%0 LVWKHGHVLJQRIDSHUVRQDOL]HGPXOWLPRGDO multidisciplinary plan for minimizing transfusion and simultaneously achieving a positive LPSDFWRQSDWLHQWRXWFRPHV7KHÀUVWSLOODURI3%0FRQVLVWVRIRSWLPL]LQJWKHHU\WKURF\WH mass. The best chance for this step is offered by preoperative preparation. In most cases, a detailed medical history, physical examination and laboratory tests will identify the cause of anemia. A correct evaluation of parameters that assess the state and function of iron, such as ferritin levels, and the parameters that measure functional iron, such as

* Autor para correspondencia. Correo electrónico:PEDVRUD#FOLQLFXEHV0%DVRUD0DFD\D  0034-9356/© 2015 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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M. Basora Macaya y E. Bisbe Vives transferrin saturation and soluble transferrin receptor levels, provide us with essential information for guiding the treatment with iron. The new blood count analyzers that PHDVXUH K\SRFKURPLD  RI K\SRFKURPLF UHG EORRG FHOOV DQG UHWLFXORF\WH KHPRJORELQ concentrations) provide us useful information for the diagnosis and follow-up of the response to iron treatment. Measuring serum folic acid and vitamin B12 levels is essential IRUWUHDWLQJGHÀFLHQFLHVDQGWKHUHE\DFKLHYLQJEHWWHUKHPRJORELQRSWLPL]DWLRQ © 2015 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El diseño de un plan personalizado multimodal y multidisciplinar para minimizar la transfusión y mejorar la evolución GHORVSDFLHQWHVGHÀQHHOFRQFHSWR©3DWLHQW%ORRG0DQDJHPHQWª 3%0  /DV PHGLGDV VH EDVDQ HQ OR SRVLEOH HQ OD PHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDHLQFOX\HQDTXHOODVGLVHxDGDVSDUDPDQWHQHUODFRQFHQWUDFLyQGHKHPRJORELQD+E  optimizar la hemostasia y minimizar la hemorragia. El primer pilar del PBM consiste en la optimización de la masa eritrocitaria y se puede actuar sobre ella en las 3 fases del período perioperatorio1,2. ‡ Preoperatorio.  ²'HWHFWDUODDQHPLDLGHQWLÀFDUODFDXVDTXHODSURYRFD y tratarla. – Remitir al paciente para una nueva evaluación, si es preciso.  ²7UDWDUHOGpÀFLWGHKLHUURODDQHPLDGHHQIHUPHGDGHV crónicas y la eritropoyesis con restricción de hierro. – La anemia corregible se debe considerar una contraindicación para la cirugía electiva. – La fecha de la intervención debe programarse de acuerdo con la pauta de optimización hematológica. ‡ Postoperatorio.  ²6HGHEHWUDWDUODDQHPLD\RHOGpÀFLWGHKLHUURHVWLPXlar la eritropoyesis y tener en cuenta la interacción de IiUPDFRVTXHSXHGHQFDXVDURLQFUHPHQWDUODDQHPLD $XQTXHSRGHPRVDFWXDUHQFXDOTXLHUPRPHQWRGHOSHUL operatorio, es en el preoperatorio donde se nos brinda la PHMRURSRUWXQLGDGSDUDODRSWLPL]DFLyQGHOD+EGHDFXHUGRFRQODSUHYLVLyQGHSpUGLGDKHPiWLFDGHODFLUXJtDSURpuesta y la adecuación del tratamiento aplicado a las características del paciente, teniendo en cuenta su morbilidad3.

Valoración de la anemia preoperatoria /DDQHPLDHVODGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHKHPDWtHVFRPR resultado de una baja producción, una mayor pérdida o una GHVWUXFFLyQ GHODFRQFHQWUDFLyQGH+EVDQJXtQHDRGHDPbos, reduciendo por tanto la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. /D2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXGGHÀQHODDQHPLDHQ DGXOWRVFRPRXQYDORUGH+EJGOHQYDURQHV\GHJGO

en mujeres no embarazadas4 $ SHVDU GH TXH ORV YDORUHV XPEUDOHVHQODGHÀQLFLyQGHDQHPLDVRQGLIHUHQWHVVHJ~QHO VH[RSRGHPRVRSWLPL]DUOD+ESUHRSHUDWRULDKDVWDYDORUHV superiores, siempre dentro de los límites de la normaliGDG6HKDQGHÀQLGRFRPRQRUPDOHVYDORUHVSDUDXQYDUyQ DGXOWRGH“JGOSDUDXQDPXMHUDGXOWDTXHPHQVWU~D GH“JGO\SDUDXQDPXMHUDGXOWDSRVPHQRSiXVLFDGH “JGOPHGLD“GHVYLDFLyQHVWiQGDU 5. /DVLPSOLFDFLRQHVGHOGpÀFLWGHKLHUURHQODRSWLPL]DFLyQ hematológica preoperatoria en pacientes no anémicos se describen en «Estrategias preoperatorias en pacientes soPHWLGRVDFLUXJtDGHHOHYDGDSpUGLGDKHPiWLFDª

Tipos de anemia Anemia por dpÀcit de Kierro (VHOWLSRGHDQHPLDPiVSUHYDOHQWHHQHOPXQGR/DDQHPLDSRUGpÀFLWGHKLHUURUHSUHVHQWDXQHVWDGLRDYDQ]DGRHQ HOGpÀFLWQXWULFLRQDOGHKLHUUR/DGHÀFLHQFLDGHKLHUURLQFOX\HHOGpÀFLWDEVROXWRVLQKLHUURGHGHSyVLWR HOGpÀFLW IXQFLRQDOFXDQGRODGHPDQGDGHKLHUURSDUDODHULWURSR\HVLV H[FHGH HO DSRUWH  \ HO VHFXHVWUR GH KLHUUR FXDQGR HO KLHUUR DOPDFHQDGR QR HVWi GLVSRQLEOH  (VWDV FRQGLFLRQHV SXHGHQFRH[LVWLUHQXQPLVPRSDFLHQWHSRUORTXHGHEHPRV LQWHQWDU XQ GLDJQyVWLFR FRUUHFWR SDUD TXH HO WUDWDPLHQWR VHDHÀFD]6. Pueden existir causas evidentes de pérdida de hierro, FRPRORVDQWHFHGHQWHV FOtQLFRV GH KHPRUUDJLD PHOHQDV R PHWURUUDJLDV TXHYDQDIDFLOLWDUHOGLDJQyVWLFRHWLROyJLFR GHGpÀFLWGHKLHUUR\SRUORWDQWRHOWUDWDPLHQWRWDQWRGH este como de la causa. Sin embargo, el diagnóstico etiológico puede precisar una atención a diversas causas, sobre todo en el paciente de edad avanzada7WDEOD 'HVGHHO SXQWRGHYLVWDÀVLRSDWROyJLFRDPHGLGDTXHVHLQFUHPHQWD HOGpÀFLWGHKLHUURSRGHPRVGLIHUHQFLDUHWDSDVHQVXGHsarrollo8WDEOD 

DpÀcit Iuncional de Kierro (OGpÀFLWIXQFLRQDOGHKLHUURVHGHÀQHFRPRHOGHVHTXLOLEULR entre las necesidades de hierro de los precursores eritroides \HODSRUWHGHKLHUURTXHQRVHPDQWLHQHHQODFDQWLGDGVXÀFLHQWHSDUDSHUPLWLUXQDKHPRJORELQL]DFLyQQRUPDOGHORV eritrocitos. Esta situación lleva a una reducción en el número GHHULWURFLWRV\HQHOFRQWHQLGRGH+EUHWLFXORFLWDULD (OGpÀFLWIXQFLRQDOGHKLHUURHVHOIDFWRUOLPLWDQWHSDUD la hemoglobinización de los eritrocitos, y puede coexistir

3ULPHUSLODUGHO©3DWLHQW%ORRG0DQDJHPHQWª7LSRVGHDQHPLD\SDUiPHWURVGLDJQyVWLFRV



Tabla 1 Causas de anemia en el paciente de edad avanzada7

Disminución de la producción de hematíes

Descripción

Causa primaria

Invasión de la médula ósea

0HWiVWDVLVJUDQXORPDV

,QGXFLGDSRUIiUPDFRV /HVLyQGHODPpGXODyVHDDSODVLDRKLSRSODVLDPHGXODU Infección 'pÀFLWQXWULFLRQDO

Vitamina B12

+LSRIXQFLyQHQGRFULQD

+LSRÀVDULDDGUHQDO\WLURLGHD

$QHPLDSRULQVXÀFLHQFLDUHQDOFUyQLFD 6tQWHVLVGHÀFLHQWHGHKHPH

Anemia ferropénica

6tQWHVLVGHÀFLHQWHGHJORELQD

Talasemias, hemoglobinopatías

Reacciones transfusionales por autoanticuerpos $QHPLDKHPROtWLFDPLFURDQJLRSiWLFD Pérdida excesiva de hematíes normales

+HPRUUDJLDKLSHUHVSOHQLVPR Otras enfermedades

8UHPLDHQIHUPHGDGKHSiWLFD neoplasias

7UDXPDPHFiQLFR

9iOYXODVDUWLÀFLDOHV microémbolos tumorales

Tabla 2 (WDSDVGHOGpÀFLWGHKLHUUR\VXUHODFLyQFRQORVSDUiPHWURVELRTXtPLFRV Etapas

I

II

III

+LHUURGHGHSyVLWR

Normal

Disminuido

Disminuido

IV Disminuido

Ferritina

Normal

Disminuida

Disminuida

Disminuida

+LHUURIXQFLRQDO

Normal

Normal

Disminuido

Muy disminuido

Receptor soluble de la transferrina Normal

Normal

Elevado

Muy elevado

Saturación de transferrina

Normal

Normal

Disminuida

Muy disminuida

Anemia

No

No

No o leve

Sí

Adaptada de referencia 8.

FRQODDQHPLDSRUGpÀFLWGHKLHUURWUDVDJRWDUODVUHVHUYDV  \FRQODDQHPLDSRUHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVSRUODLQFDSDFLGDGGHVXPRYLOL]DFLyQ (OGpÀFLWIXQFLRQDOGHKLHUURHV la razón principal de la respuesta insatisfactoria al trataPLHQWR FRQ HULWURSR\HWLQD (32  KXPDQD UHFRPELQDQWH U+X(32  (V LPSRUWDQWH FRQRFHU ORV SDUiPHWURV TXH QRV aportan la información sobre la disponibilidad del hierro, para: a) determinar el suministro de hierro a las células rojas; b)RSWLPL]DUODGRVLVGHU+X(32c) optimizar la resSXHVWDDODU+X(32\d) regular la demanda de hierro intraYHQRVRLY 9.

VLV(VWDFRQGLFLyQUHÁHMDHOFRQFHSWRÀVLRSDWROyJLFRGHOD HQIHUPHGDGTXHLQFOX\HXQHOHYDGRQ~PHURGHFLWRFLQDV TXHHVWLPXODQODSURGXFFLyQGHKHSFLGLQDFRQLQKLELFLyQ de la absorción intestinal de hierro y disminución de la liEHUDFLyQGHKLHUURSRUORVPDFUyIDJRV$GHPiVSXHGHH[LVWLU XQ LQFUHPHQWR GH OD SURWHtQD & UHDFWLYD UHÁHMR GHO aumento de IL-6)10. /DVFDXVDVTXHGHWHUPLQDQHVWDDQHPLDLQFOX\HQLQIHFciones crónicas, neoplasias, enfermedades autoinmunes, rechazo a órganos trasplantados y enfermedad renal crónica.

Anemia por enIermedad crónica

Anemia por inÁamación aguda

(VODVHJXQGDFDXVDGHDQHPLDPiVSUHYDOHQWHGHVSXpVGH la anemia ferropénica, y se presenta en pacientes con activación inmune aguda o crónica, también denominada ©DQHPLD GH OD LQÁDPDFLyQª (VWD DQHPLD VH FDUDFWHUL]D por una producción inadecuada de EPO, una inhibición de la proliferación de precursores eritroides y trastornos en la distribución del hierro y aumento de la eritrofagocito-

/DÀVLRSDWRORJtDGHODDQHPLDSRULQÁDPDFLyQDJXGDHVPX\ VLPLODUDODGHODDQHPLDSRUHQIHUPHGDGFUyQLFDDXQTXH HQHVWHFDVRODLQÁDPDFLyQHVWHPSRUDOGHELGRDXQDFDXVD transitoria, como puede ser la cirugía o la infección aguda, HQWUHRWUDV$TXtWDPELpQVHSURGXFHXQDOLEHUDFLyQGHFLWRFLQDVTXHYDQDEORTXHDUODGLVSRQLELOLGDGGHOKLHUURSDUD la hematopoyesis.

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M. Basora Macaya y E. Bisbe Vives

Síndrome mielodisplásico Es una causa de anemia frecuente en la población de edad DYDQ]DGD\H[SOLFDUtDKDVWDHOGHWRGDVODVDQHPLDV GHORVDQFLDQRV/RVVtQGURPHVPLHORGLVSOiVLFRVVHFDUDFWHrizan por una anemia arregenerativa, central, asociada a un trastorno clonal de la hematopoyesis y a una inadecuada maduración de los progenitores eritroides. La supervivencia de los pacientes varía mucho según el tipo de síndrome mieORGLVSOiVLFR\HVWiFRQGLFLRQDGDSRUODHYROXFLyQDOHXFHPLD aguda y/o por las complicaciones derivadas de las citopenias. Se ha descrito el valor predictivo de los valores de EPO endógena para predecir la respuesta al tratamiento con U+X(328QYDORUGH(32HQGyJHQD!11 o 50012 U/l predice ausencia de respuesta.

Otras anemias Existen otras causas de anemia, como la talasemia minor, esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica, hipotiroidismo y mieloma múltiple, entre otras, raras y de difícil diagQyVWLFR$QWHODVRVSHFKDGHXQDDQHPLDTXHQRSRGDPRV WLSLÀFDU\VHDGHVXÀFLHQWHHQWLGDGHVWDVHGHEHUtDHYDOXDU por un hematólogo13.

DpÀcit de vitamina B12 yo Iolatos La vitamina B12\HOiFLGRIyOLFRVLUYHQFRPRFRHQ]LPDVHQ la síntesis de nucleótidos o síntesis de purinas. La asincronía entre la maduración del citoplasma y el núcleo inmaduro lleva a la macrocitosis e hipersegmentación de los granulocitos en sangre periférica. La eritropoyesis inefectiva lleva a una hemólisis intramedular y liberación de lactato deshidrogenasa. Siempre se ha considerado frecuente en las personas mayores y se han descrito diversas causas para su GpÀFLWWDEOD  Muchas veces se presenta en su forma no anémica, sínGURPHGHQRPLQDGRSRUDOJXQRVDXWRUHVGpÀFLWPRGHUDGRR preclínico de vitamina B12. En los ancianos, esta forma de SUHVHQWDFLyQHVPXFKRPiVIUHFXHQWHTXHODIRUPDFOiVLFD

El tratamiento continuado con metformina es una causa coQRFLGDGHGpÀFLWGHHVWDYLWDPLQD3RURWURODGRHOWUDWDmiento continuado con inhibidores de la bomba de protones produce una reducción en la absorción del hierro y de la vitamina B1214. La vitamina B12 o cobalamina no se sintetiza por plantas superiores ni animales y el hombre ingiere la vitamina ya sintetizada a partir de productos animales, huevos y leche. Las necesidades diarias de vitamina B12 son de 2 a 3 μg. A pesar de una dieta sin vitamina B12 OD GHÀFLHQFLD QR VH presentaría hasta después de varios años. La vitamina B12 HVWiSUHVHQWHHQODSURWHtQDDQLPDO\ODGHÀFLHQFLDQXWULcional primaria es rara excepto para los vegetarianos estrictos. (OiFLGRIyOLFRHVXQPLFURQXWULHQWHHVHQFLDO'LDULDPHQte se precisan de 25 a 50 μg de folato, aumentando en situaFLRQHVÀVLROyJLFDVFRPRHOHPEDUD]RRORVSHUtRGRVGHFUHcimiento. La vitamina C aumenta su absorción y el alcohol ODGLVPLQX\H6LHOFRQVXPRGLDULRHVõJVHGHVDUUROOD anemia en 3 o 4 meses. Así, en ausencia de ingesta de folatos, en 3 semanas disminuyen los valores séricos hasta míQLPRVHQDOJXQDVVHPDQDVPiVGHVFLHQGHQORVIRODWRVHULtrocitarios y en unas 20 semanas se observa anemia PHJDOREOiVWLFD Antes de realizar ningún tratamiento es mejor determiQDUORVYDORUHVVpULFRVGHiFLGRIyOLFR\YLWDPLQD%12DXQTXH UHVXOWDPiVSUHFLVDODGHWHUPLQDFLyQGHODKRPRFLVWHtQD\ HOiFLGRPHWLOPDOyQLFRHVWH~OWLPRVRORVHHOHYDHQHOGpÀFLWGHYLWDPLQD%12. No se debe iniciar un tratamiento con iFLGR IyOLFR VLQ DVRFLDU YLWDPLQD %12 \D TXH HOOR SRGUtD agravar las lesiones neurológicas.

Anemia de causa desconocida (QHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVVHKDGHVFULWRTXHKDVWDHQXQ tercio de los casos de anemia en pacientes de edad avanzada no se conoce su causa15 /D GHÀFLHQFLD GH KLHUUR \ GH vitaminas, la enfermedad renal y la anemia por enfermedades crónicas, tanto de forma aislada como combinadas, constituyen las causas de anemia en dos tercios de los pa-

Tabla 3 &DXVDVGHGpÀFLWGHYLWDPLQD%12 y folatos 'pÀFLWGHYLWDPLQD%12

'pÀFLWGHIRODWRV

Descripción

Causa primaria

Ingesta inadecuada

Vegetarianos estrictos, alcoholismo, malnutrición

(QIHUPHGDGHVJiVWULFDV

$QHPLDSHUQLFLRVDJDVWUHFWRPtDJDVWULWLVFUyQLFDDWUyÀFD

Enfermedades del intestino delgado

Síndromes de malabsorción, resección ileal o bypass, enfermedad de Crohn ileal, síndrome de asa ciega

(QIHUPHGDGSDQFUHiWLFD

,QVXÀFLHQFLDSDQFUHiWLFD

)iUPDFRV

0HWIRUPLQDLQKLELGRUHVGHODERPEDGHSURWRQHV\DQWL+2, colchicina, neomicina, colestiramina

'pÀFLWQXWULFLRQDO

Alcoholismo, drogadicción, ingesta inadecuada, alimentos muy cocinados

Malabsorción

(QIHUPHGDGLQÁDPDWRULDLQWHVWLQDOHQIHUPHGDGFHOtDFD síndrome de intestino corto, otras enfermedades del intestino delgado

)iUPDFRV

Metotrexato, trimetoprima, sulfasalacina, fenitoína

$XPHQWRGHORVUHTXHULPLHQWRV

Embarazo, lactancia, hemólisis, dermatitis exfoliativa

3ULPHUSLODUGHO©3DWLHQW%ORRG0DQDJHPHQWª7LSRVGHDQHPLD\SDUiPHWURVGLDJQyVWLFRV cientes de edad avanzada. El diagnóstico de «anemia de FDXVD GHVFRQRFLGDª HV ©SRU H[FOXVLyQª HV PiV IUHFXHQWH en el paciente de edad avanzada y suele ser una anemia moderada y normocítica16. Por otro lado, el diagnóstico etiológico también dependeUiGHORVSDUiPHWURVYDORUDGRVHQFDGDHVWXGLRGHDQHPLD HQ JHQHUDO QR VLHPSUH LQFOX\HQ SUXHEDV GH KHPyOLVLV WDPSRFRIDFWRUHVGHPDGXUDFLyQRÀOWUDGRJORPHUXODUHQtre otros). 6H KD SRVWXODGR TXH HVWD DQHPLD ©LQH[SOLFDGDª R GH «causa desconocida» esté causada por diversas situaciones FOtQLFDVTXHVHUHODFLRQDQFRQHOHQYHMHFLPLHQWRFRPRXQ HVWDGRSURLQÁDPDWRULRXQDUHGXFFLyQGHODIXQFLyQUHQDO XQD SURGXFFLyQ LQVXÀFLHQWH GH (32 XQD UHVSXHVWD LQDGHcuada de la médula ósea a la EPO, defectos intrínsecos en la proliferación y maduración de los progenitores eritroides o una disminución de la supervivencia de los hematíes17.

¢Cómo evaluar una anemia yo dpÀcit de hierro? Sospecha clínica y diagnóstico $QWHHOKDOOD]JRGHXQDDQHPLDORVFOtQLFRVHVWiQREOLJDGRV a asumir la existencia de una enfermedad subyacente cauVDQWHGHODDQHPLD\EXVFDUODGDGRTXHDOGLDJQyVWLFRGH anemia de «causa desconocida» se llega por exclusión. Los YDORUHVGH+EHQDQDOtWLFDVSUHYLDVSXHGHQVHUGHJUDQD\Xda para comparar con el valor actual. Un interrogatorio diULJLGRSDUDGHWHFWDUSpUGLGDVGHVDQJUHQRVDSRUWDUiLQIRUmación para dirigir una estrategia diagnóstica. En el paciente de edad avanzada es imperativo el cribado de la pérdida de sangre en heces y/o colonoscopia.

Tests preoperatorios para valorar la anemia El diagnóstico de anemia ferropénica en una valoración SUHRSHUDWRULDQRVLHPSUHHVIiFLO&DGDSDUiPHWURWLHQHXQ VLJQLÀFDGRSURSLR\HOFRQRFLPLHQWRGHHVWRVQRVSHUPLWLUi UHDOL]DU XQ GLDJQyVWLFR PiV DMXVWDGR DO HVWDGR GHO KLHUUR TXHQRVSHUPLWLUiVDEHUVREUHODFRQYHQLHQFLDGHODLQGLFDción de hierro, cómo va a responder a la administración de U+X(32\VLVXVYDORUHVYDQDSHUPLWLUXQDUHFXSHUDFLyQUiSLGDGHXQDDQHPLDHQHOSRVWRSHUDWRULRWDEODV\  Ferritina sérica /DIHUULWLQDWLVXODUIHUULWLQDTXHVHHQFXHQWUDGHQWURGHORV WHMLGRV VHFRPSRQHGHVXEXQLGDGHVTXHIRUPDQXQDFDYLGDGHVIpULFDTXHDOPDFHQDHOKLHUUROLEUH)H2+) y lo guarda en su interior en forma de Fe3+, gracias a la actividad IHUULR[LGDVDGHODVXEXQLGDG+$VtSXHVODIHUULWLQDWLVXODU HVWiFRQVWLWXLGDSRUXQDFDSDVROXEOHH[WHULRUGHSURWHtQD llamada apoferritina y una capa interior compuesta de hidrofosfato férrico. /DIHUULWLQDVpULFDRSODVPiWLFDHVVHFUHWDGDSRUWRGDVODV FpOXODV FRUSRUDOHV SURGXFWRUDV GH IHUULWLQD \ GLÀHUH GH OD IHUULWLQDWLVXODUHQTXHHVWiSDUFLDOPHQWHJOXFRVLODGD\H[HQta casi totalmente de hierro. La ferritina sérica se considera, en la actualidad, como la principal prueba para detectar esWDGRVGHGHÀFLHQFLDRGHVREUHFDUJDGHKLHUURFRUSRUDO\D TXHVXYDORUHVSURSRUFLRQDODORVGHSyVLWRVGHKLHUURHLQGLFD la cantidad de hierro disponible en el organismo. Cada micro-



JUDPRGHIHUULWLQDSODVPiWLFDSRUOLWURõJO HTXLYDOHDHQtre 8-10 mg de hierro almacenado en el organismo. Los valores de la ferritina disminuyen en proporción diUHFWDDPHGLGDTXHGLVPLQX\HQORVGHSyVLWRVGHKLHUUR6LQ embargo, el valor de la ferritina sérica se incrementa con la HGDG$VtXQYDORUGHIHUULWLQDVpULFDõJPOHQVXMHWRV PD\RUHVGHDxRVHVVXJHVWLYRGHGpÀFLWGHKLHUURFRPparado con un valor de 12 μg/ml en mujeres jóvenes. TamELpQVHKDGHVFULWRTXHYDORUHVGHIHUULWLQDLQFOXVR!õJPO HQ SDFLHQWHV FRQ DQHPLD QRUPRFtWLFD SXHGHQ QR UHÁHMDU depósitos de hierro adecuados18. +D\VLWXDFLRQHVTXHSXHGHQFRQIXQGLUODLQWHUSUHWDFLyQ de la ferritina sérica. La ferritina se comporta como un UHDFWDQWHGHIDVHDJXGD/DLQIHFFLyQODLQÁDPDFLyQ\OD neoplasia pueden aumentar la concentración de la ferritina sérica de forma desproporcionada al estado de hierro de depósito. La ingesta excesiva de alcohol y la lesión del paUpQTXLPDKHSiWLFRWDPELpQDXPHQWDQODIHUULWLQDGHIRUPD desproporcionada a los depósitos de hierro. Saturación de la transIerrina El porcentaje de la saturación de la transferrina proporcioQDXQUHÁHMRLQVWDQWiQHRGHOFRPSDUWLPLHQWRGHWUDQVSRUWH GHOKLHUUR(VXQSDUiPHWURIiFLOGHFDOFXODU\DPSOLDPHQWH GLVSRQLEOHHQODERUDWRULRVLQHPEDUJRHVGHPDVLDGROiELO para tener valor como determinación única. Se ve afectado por la gran variación interdía y circadiana del hierro sérico y también por la variabilidad de la transferrina sérica. A diferencia de la ferritina, no se comporta como un reactante de fase aguda. Tanto en la anemia de enfermedades crónicas como en la SURGXFLGDSRUGpÀFLWGHKLHUURODVDWXUDFLyQGHODWUDQVIH rrina puede estar reducida. En la anemia ferropénica, por XQ GpÀFLW DEVROXWR GH KLHUUR FRQ FRQFHQWUDFLRQHV GH OD WUDQVIHUULQD WUDQVSRUWDGRUD GH KLHUUR  DXPHQWDGDV (Q la anemia de enfermedades crónicas, por los bajos valores GHKLHUURVpULFRSRUVHFXHVWURSRUHOVLVWHPDUHWLFXORHQGRtelial) con valores de transferrina normales o disminuidos. Receptor soluble de la transIerrina La función principal del receptor de la transferrina es unir la transferrina e internalizarla a la célula. Todas las células corporales expresan receptores de la transferrina en su suSHUÀFLH(QORVKXPDQRVHOGHUHFHSWRUHVGHODWUDQVferrina se encuentran en los precursores eritroides en la médula ósea. Cuando se produce depleción del hierro funcional, la concentración del receptor soluble de la transfeUULQD V7I5  DXPHQWD SURJUHVLYDPHQWH \ OD FRQFHQWUDFLyQ GH+EHPSLH]DDGHVFHQGHU /RV YDORUHV FLUFXODQWHV GH V7I5 QR VH PRGLÀFDQ SRU ORV HVWDGRVGHLQÁDPDFLyQQLSRUODHQIHUPHGDGFUyQLFDORTXH QRVSHUPLWLUiGLDJQRVWLFDUHOGpÀFLWGHKLHUURHQSDFLHQWHV GHHGDGDYDQ]DGDTXHSUHVHQWDQYDORUHVGHIHUULWLQDVpULFD normales19,20. Sin embargo, el sTfR presenta falsos positivos en las anePLDVKHPROtWLFDVSXHGHQDXPHQWDUKDVWDYHFHVVXYDORU normal), la eritropoyesis inefectiva asociada a anemia meJDOREOiVWLFD OD PLHORGLVSODVLD \ OD WDODVHPLD PD\RU SXHden aumentar hasta 10 veces su valor normal). También se ven aumentados en los tratamientos con agentes estimuladores de la eritropoyesis.

24

M. Basora Macaya y E. Bisbe Vives

Tabla 4 'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOGHORVSDUiPHWURVGHHYDOXDFLyQGHOKLHUURHQORVGLVWLQWRVWLSRVGHDQHPLD 3DUiPHWUR

AF

APC

$QHPLDPL[WD$)$3&

Ferritina

%DMDQRUPDORDOWDHQ paciente de edad avanzada)

Normal o alta

Normal

TSAT

Baja

Normal o baja

Baja

sTfR

Elevado

Normal

Elevado o normal

+\SR

Elevado

Normal

Elevado o normal

&RQWHQLGRGH+EUHWLFXORFLWDULD

Bajo

Normal

Bajo o normal

$)DQHPLDIHUURSpQLFD$3&DQHPLDSRUHQIHUPHGDGFUyQLFD+EKHPRJORELQD+\SRKHPDWtHVKLSRFUyPLFRVV7I5UHFHSWRUVROXEOH de la transferrina; TSAT: saturación de la transferrina.

Tabla 5 3DUiPHWURVSDUDHYDOXDUHOHVWDGRGHOKLHUUR\SDUDJXLDUHOWUDWDPLHQWRFRQKLHUURLQWUDYHQRVR 3DUiPHWUR

Concepto

6LJQLÀFDGR

Valores en la anemia ferropénica

Ferritina

Depósito de hierro tisular o KLHUUREORTXHDGR

Proteína de fase aguda. Sus valores aumentan con la edad

%DMRQRUPDORDOWRHQDQHPLDGH HQIHUPHGDGFUyQLFDLQÁDPDWRULD

TSAT

&XiQWRKLHUURHVWiDFWXDOPHQWH unido a la transferrina

,QÁXHQFLDGRSRUODDOWD variabilidad en el hierro sérico y la transferrina

%DMRDPSOLRPDUJHQGHYDORUHV de normalidad causado por la variabilidad del hierro sérico y la capacidad de unión al hierro)

sTfR

&XDQWLÀFDODGHPDQGDFHOXODUGH ,QGLFDGRUGHGpÀFLWIXQFLRQDO hierro y la proliferación eritroide de hierro

(OHYDGR~WLOHQSDFLHQWHV anémicos con ferritina elevada). Técnica no estandarizada

+\SR

+HPRJORELQL]DFLyQGHORV hematíes en los últimos 90 días

,QGLFDGRUGHGpÀFLWIXQFLRQDO de hierro

Elevado

&RQWHQLGRGH+E reticulocitaria

+HPRJORELQL]DFLyQGHORV hematíes en los últimos 2 días

,QGLFDGRUSUHFR]GHGpÀFLW funcional de hierro

Bajo

+\SRKHPDWtHVKLSRFUyPLFRVV7I5UHFHSWRUVROXEOHGHODWUDQVIHUULQD76$7VDWXUDFLyQGHODWUDQVIHUULQD

La falta de estandarización y la baja disponibilidad de su determinación en el laboratorio son una limitación PiV GH HVWH SDUiPHWUR SDUD VHU XWLOL]DGR PiV DPSOLDmente. Nuevos marcadores de hipocromía $XQTXH D~Q QR HVWiQ GLVSRQLEOHV HQ PXFKRV ODERUDWRULRV FOtQLFRVKD\GHWHUPLQDGRVSDUiPHWURVTXHQRVD\XGDQD FRQÀUPDUHOGLDJQyVWLFRGHDQHPLDSRUHQIHUPHGDGFUyQLFD\GpÀFLWGHKLHUURFRPRXQSRUFHQWDMHHOHYDGRGHHULWURFLWRV KLSRFUyPLFRV YDORU QRUPDO    R HO FRQWHQLGR UHWLFXORFLWDULRGH+E&+UQRUPDO!SJ $GYLD\7HFKQLFRQ+‡6LHPHQV RGHVXVHTXLYDOHQWHV+\SR+(\5HW+( 6\VPH[ 5RFKH 21 (VWRV SDUiPHWURV VRQ DGHPiV EXHQRV predictores de la respuesta al tratamiento con hierro i.v.21,226HHVWiQGHVDUUROODQGRQXHYRVtQGLFHVKHPDWLPptricos, como el factor microcítico o la densidad baja de KHPRJORELQD%HFNPDQ&RXOWHU/+ FX\DXWLOLGDGFOtnica aún se debe evaluar. /RVQXHYRVDQDOL]DGRUHVGHKHPRJUDPD6LHPHQV®, Abbott®, Sysmex®  TXH LQFOX\HQ SDUiPHWURV GH KLSRFURPtD QRV GDQ XQDLQIRUPDFLyQPX\YDOLRVDTXHQRVSHUPLWHHYDOXDUHOGpÀFLW IXQFLRQDO GH KLHUUR HQ HO KHPRJUDPD VLQ SUHFLVDU OD GHWHUPLQDFLyQGHRWURVSDUiPHWURV

Proporcion de hematíes hipocrómicos (Hypo/HPO/HypoHe). La hemoglobinización de los hematíes proporciona un método sensible para determinar la cantidad de hierro cirFXODQWHTXHVHKDLQFRUSRUDGRDORVKHPDWtHV(OSRUFHQWDMH GHKHPDWtHVKLSRFUyPLFRVHVXQLQGLFDGRUGLUHFWRGHOGpÀcit funcional de hierro y nos informa de la situación de la eritropoyesis en los últimos meses. La proporción de hemaWtHVKLSRFUyPLFRVGHEHVHU6LHOSRUFHQWDMHHVVXSHULRU LQGLFDXQGpÀFLWGHKHPRJORELQL]DFLyQ Contenido de hemoglobina reticulocitaria (CHr/MCHr/ Ret-He). (OFRQWHQLGRGH+EUHWLFXORFLWDULDHVXQPDUFDGRUVHQVLEOH\SUHFR]GHGpÀFLWIXQFLRQDOGHKLHUURHULWURSR\HVLVOLPLWDGDSRUHOKLHUUR \DTXHODYLGDGHOUHWLFXORFLWRHQODFLUFXODFLyQHVGHVRORDGtDV,JXDOTXH HOSRUFHQWDMHGHKHPDWtHVKLSRFUyPLFRVOD&+UHVXQLQGLFDGRUGLUHFWRGHOGpÀFLWIXQFLRQDOGHKLHUUR/DIDOWDGH KHPRJORELQL]DFLyQ GH ORV KHPDWtHV &+U   JGO  QRV SHUPLWLUiGLDJQRVWLFDUXQGpÀFLWIXQFLRQDOGHKLHUURWDQto en depleción de depósitos de hierro como con depósitos llenos23. Esta última situación puede producirse en HVWDGRV GH LQÁDPDFLyQ FUyQLFD HQ TXH H[LVWH KLHUUR GH GHSyVLWRSHURQRHVWiGLVSRQLEOHRIXQFLRQDOSDUDVLQWHWL]DU+E

3ULPHUSLODUGHO©3DWLHQW%ORRG0DQDJHPHQWª7LSRVGHDQHPLD\SDUiPHWURVGLDJQyVWLFRV

Errores comunes en la práctica clínica ‡ (OGpÀFLWGHKLHUURGHEHVRVSHFKDUVHPHGLDQWHODFOtQLFD\ su diagnóstico asegurarse mediante la valoración del hemoJUDPD\RSDUiPHWURVGHHYDOXDFLyQGHOHVWDWXVIpUULFR/D DGPLQLVWUDFLyQGHKLHUURHQSDFLHQWHVVLQGpÀFLWSXHGHOOHYDUDXQHVWDGRGHWR[LFLGDG\DTXHQRGLVSRQHPRVGHQLQgún mecanismo para incrementar su eliminación. ‡ Los valores de ferritina elevados no siempre nos aseguran TXHHOSDFLHQWHQRSUHVHQWHXQGpÀFLWGHKLHUUR2WURV IDFWRUHVFRPRODHGDGDYDQ]DGD\ODLQÁDPDFLyQSXHden incrementar el valor de la ferritina. ‡ La falta de respuesta al tratamiento con hierro en estados carenciales puede deberse a un error en el diagnóstico o D XQ WUDWDPLHQWR LQVXÀFLHQWH GRVLV R DEVRUFLyQ  SHUR WDPELpQDXQDSHUVLVWHQFLDGHODFDXVDGHOGpÀFLWSHM pérdidas gastrointestinales, metrorragia y hematuria). ‡ (OGpÀFLWGHKLHUURSXHGHDVRFLDUVHDXQHVWDGRLQÁDPDWRULR \ WDPELpQ D XQ GpÀFLW GH YLWDPLQD %12. El tratamiento de estos pacientes debe incluir la administración de hierro, vitamina B12 y, en algunos casos, la asociación de EPO. ‡ La talasemia minor es una entidad frecuente en nuestro HQWRUQR\SURGXFHXQDDQHPLDPRGHUDGDFRQXQRVSDUiPHWURV HQ HO KHPRJUDPD TXH SXHGHQ FRQIXQGLUVH FRQ una anemia ferropénica. La administración de hierro SXHGHHPSHRUDUODVLWXDFLyQFOtQLFDGHOSDFLHQWH\DTXH existe una limitación en su utilización.

Puntos clave ‡ /RVYDORUHVGHQRUPDOLGDGGHOD+EGHSHQGHQGHOVH[ROD HGDGHOHPEDUD]RHOWDEDTXLVPR\ODDOWXUDHQODTXHVH vive. ‡ (QHOFRQWH[WRGHOSDFLHQWHTXLU~UJLFRODLQFLGHQFLDGH anemia es elevada y tiene una gran implicación en la calidad de vida y la supervivencia, y conlleva mayor índice de infecciones y complicaciones. ‡ /D DQHPLD SUHRSHUDWRULD HQ HO SDFLHQWH TXLU~UJLFR QR GHEHFRQVLGHUDUVHQRUPDO6HGHEHUtDQLGHQWLÀFDU\HYDluar las causas antes de la cirugía. Una historia clínica detallada y la evaluación por el laboratorio, habitualPHQWHLGHQWLÀFDQODFDXVDGHDQHPLD6LHPSUHTXHVHD posible, la anemia debe corregirse antes de la cirugía. ‡ /DRSWLPL]DFLyQGHOD+ESUHRSHUDWRULDLPSOLFDXQDQiOLsis de la previsión de hemorragia y del estado del hierro \RWURVKHPDWtQLFRVGHOSDFLHQWHTXHQRVSHUPLWDGLDJQRVWLFDUOD\FRUUHJLUODGHIRUPDVHJXUD\HÀFLHQWH

Recomendaciones /DSUHVHQFLDGHDQHPLDOOHYDDXQDUHVHUYDÀVLROyJLFDOLPLtada y a una mayor incidencia de enfermedad cardiovascuODUHQODSREODFLyQDQFLDQDTXHSXHGHKDFHUODPiVYXOQHrable cuando se somete a cirugía. ‡ En el contexto de pacientes con anemias mixtas, la coUUHFFLyQGHOGpÀFLWGHKLHUURHVHOSULPHUHVODEyQSDUD SRGHURSWLPL]DUOD+E



‡ En los ancianos sin una enfermedad de base o infección y VLQHYLGHQFLDGHGpÀFLWGHQXWULHQWHVOD(32SXHGHVHU un tratamiento a considerar.

ConÁicto de intereses M. Basora ha recibido honorarios como consultora de Vifor Pharma, España. E. Bisbe ha recibido honorarios por consultoría y conferencias de Vifor Pharma, España y Suiza.

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