Implantación de la primera resonancia magnética intraoperatoria en un hospital de la red sanitaria pública española: experiencia inicial, viabilidad y dificultades en nuestro entorno

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NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia

Investigación clínica

Implantación de la primera resonancia magnética intraoperatoria en un hospital de la red sanitaria pública ˜ espanola: experiencia inicial, viabilidad y dificultades en nuestro entorno ˜ Marta Brell ∗ , Pedro Roldán, Elsa González, Pedro Llinàs y Javier Ibánez ˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Espana

información del artículo

r e s u m e n

Historia del artículo:

Objetivo: La resonancia magnética intraoperatoria (RMiop) es considerada el estándar de oro

Recibido el 25 de abril de 2012

de entre todas las técnicas de imagen intraoperatoria disponibles. Su principal aplicación

Aceptado el 16 de julio de 2012

es la detección de enfermedad residual durante las resecciones tumorales. Presentamos

On-line el 13 de noviembre de 2012

nuestra experiencia inicial en el primer servicio de neurocirugía de un hospital de la red ˜ sanitaria pública espanola que ha dispuesto de una RMiop de bajo campo. Valoramos su

Palabras clave:

utilidad y precisión para detectar enfermedad residual, comparando los resultados de las

Glioma

imágenes intraoperatorias con los de las pruebas de control post-operatorio realizadas con

Tumor cerebral

equipos de diagnóstico convencionales.

Resonancia magnética

Material y métodos: Revisamos retrospectivamente los primeros 21 pacientes intervenidos

intraoperatoria

con ayuda de esta tecnología. En todos se estableció como objetivo quirúrgico la máxima

Resonancia magnética de bajo

resección segura. Se empleó instrumental convencional y los asistentes convenientes en

campo

cada caso.

Resección

Resultados: El número medio de estudios obtenidos en cada intervención fue de 2,3 (rango 2-

Neuronavegación

4). Las imágenes intraoperatorias confirmaron que el objetivo preoperatorio se había logrado en 15 pacientes (71,4%), y condujeron a ampliar la resección tumoral tras detectar la presencia de restos tumorales en 6 (28,5%). Tras comparar la última imagen intraoperatoria con las imágenes de control post-operatorias, 2 casos (9,5%) fueron considerados como falsos negativos. Conclusiones: La RMiop es una herramienta segura, fiable y útil en la cirugía de los tumores cerebrales. Los equipos de bajo campo ofrecen imágenes de calidad aceptable y suficiente a un menor coste económico, por lo que su universalización parece más viable. ˜ de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los © 2012 Sociedad Espanola derechos reservados.

∗

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Brell). ˜ 1130-1473/$ – see front matter © 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2012.07.003

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First intraoperative magnetic resonance imaging in a Spanish hospital of the public healthcare system: Initial experience, feasibility and difficulties in our environment a b s t r a c t Keywords:

Objective: Intraoperative MRI is considered the gold standard among all intraoperative ima-

Glioma

ging technologies currently available. Its main indication is in the intraoperative detection

Brain tumour

of residual disease during tumour resections. We present our initial experience with the first

Intraoperative magnetic

intraoperative low-field MRI in a Spanish hospital of the public healthcare system. We eva-

resonance image

luate its usefulness and accuracy to detect residual tumours and compare its intraoperative

Low-field magnetic resonance

results with images obtained postoperatively using conventional high-field devices.

image

Material and methods: We retrospectively reviewed the first 21 patients operated on the aid

Resection

of this technology. Maximal safe resection was the surgical goal in all cases. Surgeries were

Neuronavigation

performed using conventional instrumentation and the required assistance in each case. Results: The mean number of intraoperative studies was 2.3 per procedure (range: 2 to 4). Intraoperative studies proved that the surgical goal had been achieved in 15 patients (71.4%), and detected residual tumour in 6 cases (28.5%). After comparing the last intraoperative image and the postoperative study, 2 cases (9.5%) were considered as “false negatives”. Conclusions: Intraoperative MRI is a safe, reliable and useful tool for guided resection of brain tumours. Low-field devices provide images of sufficient quality at a lower cost; therefore their universalisation seems feasible. © 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La primera intervención neuroquirúrgica asistida por un equipo de resonancia magnética intraoperatoria (RMiop) fue ˜ 1996 por Black et al.1 en el Brigham llevada a cabo en el ano & Woman’s Hospital de la Universidad de Harvard. La intervención consistió en la exéresis de un tumor cerebral y el equipo de RMiop empleado fue de 0,5 Tesla. Desde entonces hasta nuestros días, la tecnología ha ido perfeccionándose y han surgido nuevos modelos que de manera muy paulatina, y todavía minoritaria, van implantándose en los quirófanos de los centros más privilegiados. Entre los equipos de RMiop actualmente en uso cabe diferenciar los llamados de bajo campo, que incluyen aquellos de 0,5 Tesla o menos y que son los más habituales2 , y los de alto campo, con una intensidad de 1,5 Tesla o superior. En función de la intensidad de campo ofrecen distinta calidad de imagen, variabilidad en las posibles secuencias de adquisición de las mismas, diferencias importantes de integración en el quirófano, en la dinámica de trabajo y, por todo ello, también en su coste económico3 . Cualquier equipo de RMiop deberá idealmente ser capaz de proporcionar imágenes de máxima calidad, permitir durante la intervención un acceso fácil al paciente por el equipo de anestesia, debe ser compatible con la comodidad del equipo quirúrgico y, al mismo tiempo, resultar lo más compatible posible con el entorno de quirófano, con el equipamiento y con el instrumental convencionales, a fin de minimizar los costes de su implementación4 . La aplicación más común de la RMiop es la detección de enfermedad residual durante las resecciones tumorales5 , si bien ha demostrado también su utilidad en el tratamiento de hidrocefalias complejas6,7 , en procedimientos

esterotácticos8,9 , etc. De entre todas las posibilidades tecnológicas existentes en la actualidad para guiar por imagen una intervención neuroquirúrgica (neuronavegación convencional, ecografía, TC, etc.), la RMiop es considerada la prueba de referencia para la visualización directa de remanentes tumorales y para la actualización en tiempo real de los datos de neuronavegación2,10,11 . Posibilita de este modo la compensación del desplazamiento cerebral que se produce durante la intervención quirúrgica, permitiendo ampliar de manera eficaz y segura la resección tumoral12 . La mayoría de los autores que han publicado su experiencia con esta tecnología se muestran firmes partidarios de la misma, y sostienen que en prácticamente la mitad de los pacientes intervenidos para exéresis de un glioma en los que se empleó, pudo lograrse una resección completa gracias a la imagen intraoperatoria13,14 . Según Gerganov et al.13 la causa más frecuente de que una resección tumoral asumida como completa por el neurocirujano no lo fuese en realidad, desvelándose en el control post-operatorio como enfermedad residual que pasó inadvertida durante la cirugía, fue la pérdida de precisión y fiabilidad de la navegación debida al desplazamiento de las estructuras cerebrales durante la intervención. Sin embargo, al mismo tiempo, estos sistemas no están libres de detractores, ya que se trata de tecnología cara y muy demandante desde el punto de vista logístico y de organización, lo que limita en gran medida su aplicabilidad y universalización13,15,16 . La RMiop PoleStar N-20 (Medtronic Navigation, Louisville, CO, EE. UU.) es un equipo de bajo campo, compacto y ˜ móvil, disenado para permanecer alojado bajo la mesa quirúrgica en posición de reposo, y ascender al nivel de la cabeza del paciente en los momentos de adquisición de imágenes durante la intervención (fig. 1). Está formado por 2 polos magnéticos con forma de disco y orientados verticalmente, que

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Material y métodos

Figura 1 – Ejemplo de intervención quirúrgica en paciente colocada en decúbito supino. La PoleStar permanece alojada bajo la mesa quirúrgica en posición de reposo.

dejan un espacio entre ellos de 27 cm. La intensidad de campo del imán es de 0,15 Tesla de modo que la línea de 5 Gauss se genera a una distancia de 2,18 m del centro del imán17 . El campo de visión (field of view) bajo estas condiciones es de 20 × 16 cm9 . Por tratarse de una RM de bajo campo permite el uso de instrumental quirúrgico convencional, no así de los equipos de anestesia habituales: respirador, bombas de infusión o monitores de quirófano, que normalmente deben sustituirse por otros más específicos y compatibles. Otra ventaja de este sistema en relación con las RMiop de alto campo es que permite la obtención de imágenes intraoperatorias en cualquiera que sea la posición quirúrgica del paciente, decúbito supino, prono, lateral e incluso en posición semisentada18 . Además, debido a la sencillez de su manejo, no requiere de técnicos ni de personal específico en el quirófano durante la intervención. Por otra parte, al ser móvil y compacta, es la propia resonancia la que se desplaza hacia el paciente durante la intervención y no el paciente hacia el equipo, como sucede en los de alto campo, minimizando de este modo el riesgo de violar la esterilidad del campo o de eventuales accidentes19 . Presentamos nuestra experiencia inicial en el primer servicio de neurocirugía de un hospital de la red sanitaria ˜ pública espanola que ha dispuesto de una RMiop de bajo campo PoleStar N-20 (Medtronic Navigation, Louisville, CO, EE. UU.). Revisamos retrospectivamente los primeros 21 pacientes intervenidos con ayuda de esta tecnología. Valoramos su utilidad en la resección de tumores cerebrales y su precisión a la hora de detectar enfermedad residual, comparando los resultados de las imágenes intraoperatorias con los de las pruebas de control post-operatorio realizadas con equipos de diagnóstico convencionales. Exponemos las dificultades halladas en el proceso de implementación de esta tecnología en nuestro entorno, valoramos los beneficios que para los pacientes puede suponer el disponer de la misma, y la viabilidad de su universalización.

Se incluyeron los pacientes intervenidos con ayuda de esta tecnología durante los 6 meses que siguieron a la instalación de la RMiop PoleStar N-20 en el quirófano del Hospital Universitario Son Espases de Palma de Mallorca, y que comprende el período desde junio de 2011 hasta enero de 2012. Las intervenciones quirúrgicas fueron llevadas a cabo empleando los asistentes convenientes en cada caso: microscopio quirúrgico (Pentero, Carl Zeiss, Meditec AG, Jena, Alemania), neuroendoscopio (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania), aspirador ultrasónico (CUSA Excel, Integra, Plainsboro, New Jersey, EE. UU.) o estimulador cortical (Ojemann Cortical Stimulator OCS-1, Integra, Plainsboro, New Jersey, EE. UU.), así como el instrumental quirúrgico estándar. En 2 casos de lesiones asentadas en/o próximas a áreas elocuentes se efectuó la cirugía con el paciente despierto y estimulación cortical intraoperatoria para exploración de la función motora y del lenguaje. En todos los pacientes se estableció como objetivo quirúrgico la máxima resección segura y, en función de las características radiológicas de la lesión, su ubicación y su relación de proximidad con áreas elocuentes o estructuras profundas, etc., el tumor se valoró preoperatoriamente como resecable completamente o no.

Procedimiento quirúrgico Una vez colocado el paciente en la posición quirúrgica adecuada y con la cabeza fijada en el cefalostato magnetocompatible se procedió a la obtención del primer estudio intraoperatorio. Este estudio basal consistió en todos los casos en una secuencia e-estacionaria de 8 s de duración y 8 mm de grosor de corte, exploración rápida utilizada principalmente para verificar la correcta inclusión de la lesión en el campo de visión, así como una secuencia ponderada en T1 de 7 min de duración y 4 mm de grosor no contrastada. Esta misma secuencia se repitió posteriormente con gadolinio en los pacientes cuyas lesiones presentaban captación de contraste, mientras que en los casos de lesiones quísticas o sólidas no captantes la secuencia T1 se siguió de otro tipo de secuencias ponderadas en T2 (13 min; 5 mm) o FLAIR (9 min; 6 mm). Efectuados el estudio basal y la referenciación del navegador, se continuó con la intervención. En el momento en que el cirujano consideró que la resección era completa o que se había alcanzado el objetivo establecido preoperatoriamente, y tras una hemostasia adecuada, se repitió el estudio comparándose este con el basal y verificándose el grado de resección. Las secuencias de las imágenes obtenidas en este momento de la intervención fueron por lo tanto las mismas que las obtenidas antes de comenzar a fin de facilitar la comparación. La dosis de gadolinio (Omniscan®, GE Healthcare AS, Noruega) empleada en la mayoría de los pacientes fue, siguiendo las recomendaciones de otros autores, 0,4 ml/kg20 , aunque en algunos casos solo se administró una dosis de 0,2 ml/kg al comprobarse que la calidad de imagen era suficiente con la dosis simple.

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Tabla 1 – Características de los tumores incluidos y grado de resección alcanzado Histología (n)

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Gliomas (13)

Grado de resección (n) Completa (15)

Parcial (5)

Biopsia (1)

Gliomas grado I de la OMS ASCG A. pilocítico Ganglioglioma

5 2 1 2

3 1 1 1

2 1 – 1

– – – –

Gliomas grado II de la OMS Oligodendroglioma

2

1

1

–

Gliomas grado IV de la OMS Glioblastoma

6

5

–

1

Metástasis Meningioma

1 1

1 1

– –

– –

Patología de la región selar Craneofaringiomas Adenomas hipofisarios Quiste de Rathke

6 2 3 1

3 2 – 1

3 – 3 –

– – – –

ASCG: astrocitoma subependimario de células gigantes; OMS: Organización Mundial de la Salud.

La interpretación de las imágenes intraoperatorias fue llevada a cabo por el propio equipo neuroquirúrgico, no contándose en ninguno de los casos con la presencia de un radiólogo en quirófano. En aquellos casos en los que se detectó enfermedad residual resecable, el neurocirujano amplió la exéresis repitiéndose nuevamente el estudio intraoperatorio para verificar la resección de los restos. El control post-operatorio se efectuó mediante la obtención de una TC craneal con y sin contraste a las 24 h de la intervención en todos los casos, y una RM craneal de alto campo (1,5 o 3,0 Tesla) sin y con gadolinio en las primeras 72 h tras la intervención en 15 (71,4%) de los pacientes. El grado de resección en los gliomas se valoró de acuerdo a criterios estándar5,21,22 por un neurorradiólogo independiente y a ciegas de los hallazgos de la exploración intraoperatoria. La última imagen intraoperatoria obtenida fue comparada con el control post-operatorio para valorar la precisión de la RMiop PoleStar.

supino, aunque ello no se tradujo en menor tiempo necesario para la preparación y posicionamiento del paciente en relación con otras posiciones quirúrgicas. El número medio de estudios obtenidos en cada intervención fue de 2,3 (rango 2-4). Las imágenes intraoperatorias confirmaron que el objetivo preoperatorio se había logrado en 15 pacientes (71,4%), y condujeron a ampliar la resección tumoral tras detectar la presencia de restos tumorales en 6 (28,5%). De estos, 5 eran lesiones captantes de gadolinio (2 astrocitomas subependimarios de células gigantes [ASCG], un glioblastoma, un astrocitoma pilocítico y una metástasis), mientras que solo en un caso de tumor no captante de contraste (ganglioglioma) se consideró conveniente ampliar la resección a la vista de las imágenes intraoperatorias. Se consiguió una resección completa en 15 (71,4%) pacientes (tabla 1). El objetivo establecido preoperatoriamente se cumplió en 19 casos (90,4%). Tras comparar los resultados de la última imagen intraoperatoria obtenida en cada paciente con

Resultados Fueron intervenidos un total de 21 pacientes con una mediana ˜ ˜ de edad de 55 anos (rango 11 meses - 71 anos). Las características histológicas de las lesiones se muestran en la tabla 1. Cinco de las lesiones (23,8%) no mostraban captación de contraste en el estudio de RM preoperatorio mientras que el resto de los pacientes presentaban lesiones captantes de gadolinio. En 17 pacientes (80,9%) el objetivo establecido preoperatoriamente fue la resección completa, en 2 casos (9,5%) de tumores invasores de la región selar con extensión a los senos cavernosos y en un caso (4,7%) de esclerosis tuberosa con múltiples tumores subependimarios se preestableció la resección parcial máxima como objetivo. Finalmente, en un paciente (4,7%) afectado de una lesión hemisférica difusa con focos de captación múltiples y profundos se planificó simplemente una biopsia a cielo abierto que incluyera un foco captante. La tabla 2 muestra algunos detalles de los procedimientos. La posición quirúrgica más frecuente fue el decúbito

Tabla 2 – Datos de los procedimientos n (%) Posición quirúrgica Decúbito supino Decúbito prono Decúbito lateral Decúbito supino, cabeza no fijada en cefalostato

Cabeza fijada en cefalostato

17 (80,9) 2 (9,5) 1 (4,7) 1 (4,7)

Media (rango) Tiempo de preparación/ posicionamiento del paciente (en min) Decúbito supino Decúbito prono Decúbito lateral Complicaciones intraoperatorias, n (%)

127 (75-190)

129 (75-190) 105 (90-105) 100 0 (0)

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los resultados de las imágenes de control post-operatorias, 2 casos (9,5%) fueron considerados como «falsos negativos», ya que las imágenes intraoperatorias no mostraron tumor residual que resultó evidente en el control post-operatorio. Quince casos (71,4%) fueron considerados por lo tanto como «verdaderos negativos» ya que las imágenes intraoperatorias y las post-operatorias coincidieron en la no detección de enfermedad residual. Los 4 (19,1%) casos restantes fueron «verdaderos positivos», en tanto que ambas imágenes, intra y post-operatoria, coincidieron en detectar los mismos restos tumorales. No obtuvimos en nuestra serie «falsos positivos», esto es, en ningún caso las imágenes de la RMiop sugirieron la existencia de enfermedad residual que luego no se corroborase en las imágenes de control posquirúrgicas. La sensibilidad de la RMiop para la detección de restos tumorales fue por lo tanto en nuestra serie de 66,6% y la especificidad del 100%. Durante los procedimientos quirúrgicos que constituyen esta serie no fue necesario abortar la RMiop en ningún caso y, a pesar de la dificultad de algunos de ellos, bien por la localización del tumor, bien por la complexión del paciente, etc., en todos se consiguió finalmente obtener imágenes de calidad aceptable, útiles para el procedimiento y para establecer una comparación con los controles post-operatorios. Es impor˜ tante senalar que en ninguno de los pacientes en los que se amplió la resección a la vista de las imágenes intraoperatorias se produjo focalidad posquirúrgica. Tampoco se produjo ninguna complicación quirúrgica atribuible al uso de la RMiop, ni ningún accidente en el entorno ni del personal que participó en los procedimientos.

Discusión La RMiop es considerada hoy en día el estándar de oro de entre todas las técnicas de imagen intraoperatoria disponibles. Su indicación principal es la detección de restos tumorales, ˜ tamano, ˜ durante el procedimiento quiincluso de pequeno rúrgico. Ofrece una solución al problema del desplazamiento cerebral durante la intervención al permitir una actualización de las imágenes del navegador en tiempo real. De hecho, en la resección de algunas lesiones muy voluminosas, quísticas o próximas al sistema ventricular, el desplazamiento de las estructuras cerebrales es especialmente acusado, por lo que resulta imprescindible una re-referenciación del neuronavegador con imágenes actualizadas hasta en un 11% de casos según algunos autores23 . Su utilización se traduce, según han demostrado los grupos más pioneros en disponer de la misma, en un aumento del número de resecciones completas alcanzadas, lo que podría tener un impacto pronóstico sobre la supervivencia de los pacientes24 . Además, ha demostrado una gran utilidad en otras aplicaciones como son la obtención de biopsias cerebrales sin necesidad de guía estereotáctica, o el tratamiento de hidrocefalias complejas y lesiones quísticas permitiendo, en combinación con el neuroendoscopio, la fenestración dirigida, más segura y precisa7,9 . En una reciente revisión sistemática, Kubben et al.25 concluyen que existe al menos evidencia de segundo nivel para afirmar que la cirugía guiada por RMiop es más eficaz que la asistida por neuronavegación convencional en cuanto a que

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aumenta de manera significativa el grado de resección tumoral y, como consecuencia de ello, mejora la calidad de vida y prolonga la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de glioblastoma, apoyando una vez más la evidencia previa sobre el impacto pronóstico de la máxima resección segura en los gliomas26–31 . La enorme utilidad de las técnicas de imagen intraoperatorias, y en concreto de la RMiop, está por lo tanto fuera de toda duda en la actualidad. Ahora bien, como sucede con cualquier tecnología sofisticada, su implementación no está exenta de problemas. El uso de la RMiop implica un incremento del tiempo quirúrgico de entre una y 2 h de media3,9,17,19,24 , lo que colisiona habitualmente con la rigidez de los tiempos de utilización de quirófano asignados a un servicio de neurocirugía público en nuestro país. La colocación del paciente con la cabeza fijada en el cefalostato magneto-compatible en la posición quirúrgica idónea para la intervención, al tiempo que adecuada para la obtención de buenas imágenes intraoperatorias, puede resultar compleja y tediosa en algunos pacientes. Es imprescindible para ello contar con la colaboración y complicidad de los equipos de anestesia y enfermería de quirófano. Determinadas características de la anatomía del paciente como son el perímetro cefálico, la longitud del cuello o la envergadura de los hombros pueden hacer incluso inviable el uso de la RMiop PoleStar en casos extremos17 . Es, por consiguiente, esta parte inicial del proceso la que prolonga los tiempos quirúrgicos en el caso de la RMiop de bajo campo, ya que la posterior obtención de imágenes durante la intervención solo ocupa unos minutos. Por el contrario, en las unidades de alto campo, la colocación del paciente no resulta tan problemática siendo el momento de realizar el estudio intraoperatorio lo que consume más tiempo24 . La calidad de las imágenes obtenidas con una RM está directamente relacionada con la intensidad de campo de la misma, así como con la homogeneidad y estabilidad de ˜ 4 . Dado que la intensidad de campo de la RMiop la senal PoleStar es 10 veces inferior a la de una RM de diagnóstico convencional, la calidad de las imágenes obtenidas con ella ha sido cuestionada por algunos autores5 . Sin embargo, no existe hasta el momento evidencia demostrada de que la diferencia en la calidad de las imágenes obtenidas con los equipos de alto o de bajo campo se traduzca posteriormente en una mayor tasa de resecciones completas o en unos mejores resultados quirúrgicos10,25,32 . En este sentido, nuestros resultados, aunque preliminares, apoyan los de otros autores demostrando que la calidad que ofrecen las imágenes obtenidas con la RMiop PoleStar es aceptable y suficiente para el propósito para el que se obtienen (figs. 2 y 3), y que existe una gran concordancia entre los resultados de las imágenes intraoperatorias y las obtenidas en el post-operatorio inmediato con las RM de diagnóstico convencionales de 1,5 o 3 Tesla19 (fig. 4). Bien es cierto que en ocasiones la interpretación de las imágenes intraoperatorias puede resultar per se compleja debido a la distorsión anatómica, a la presencia de aire o restos hemáticos en el lecho quirúrgico, etc. En estas situaciones, la inferior calidad de las imágenes obtenidas con los equipos de bajo campo puede dificultar aún más la correcta valoración de las mismas por el equipo quirúrgico5 . La implicación de un neurorradiólogo puede ser de gran ayuda en estas circunstancias.

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Figura 2 – Imagen intraoperatoria en un caso de astrocitoma subependimario de células gigantes. A la izquierda imagen basal: corte axial en secuencia T1 tras la administración de contraste. A la derecha segundo estudio intraoperatorio: la obtención de las mismas secuencias y el empleo de la misa dosis de contraste permite compararlas, ˜ nódulo residual que pudo ser objetivándose pequeno extirpado.

Existen, sin embargo, entre un 6 y un 14% de pacientes en los que las imágenes intraoperatorias no parecen mostrar enfermedad residual que posteriormente se hace patente en el post-operatorio («falsos negativos»). Las causas de esta discordancia pueden estar en relación con determinadas características de la lesión o con cuestiones más técnicas relacionadas con la RMiop. En definitiva, a todo aquello que por ser causa de baja resolución de las imágenes, de artefacto o «ruido» en las mismas, dificulte su correcta interpretación5,32 . Así, la visualización de lesiones no captantes de contraste con equipos de bajo campo puede resultar problemática ya que las secuencias potenciadas en T2 o FLAIR son de inferior calidad a las potenciadas en T1 (fig. 5). La visualización de tumores hipofisarios invasores con extensión a los senos cavernosos resulta de igual modo menos precisa con las RMiop de bajo campo19 . En lo que respecta a la técnica, algunas de las causas por las que puede no conseguirse una calidad óptima de las imágenes son la selección inadecuada del tipo de secuencia, un grosor excesivo de los cortes, una dosis administrada de contraste insuficiente o excesiva, un mal centrado de la lesión en el campo de visión, etc. Tanto en las series de RMiop de alto como de bajo campo la frecuencia con la que las imágenes intraoperatorias muestran enfermedad residual y por lo tanto conducen a continuar la resección es muy amplia, y se cifra en torno al 14-75% para los gliomas de bajo grado y entre el 10-71% para los de alto grado3,33–37 . En lo que respecta al contraste paramagnético, se recomienda en general emplear el doble de la dosis estándar cuando se trabaja con RMiop de bajo campo y la dosis convencional cuando se emplean equipos de alto campo (tabla 3), ya que para una misma dosis de contraste la diferenciación lesión-sustancia blanca es menor cuanto menor es la intensidad de campo de la resonancia20 . Un aspecto importante que se debe considerar cuando se trabaja con equipos de bajo campo es la posibilidad de que aparezca en las imágenes

intraoperatorias de algunos tumores una captación de contraste en los límites de la cavidad de resección no correspondiente a verdaderos restos tumorales16 . Este fenómeno ha sido descrito por varios autores, y aunque se desconocen hasta la fecha las causas del mismo, se especula con la hipótesis de que sea debido a la fuga de contraste hacia la cavidad quirúrgica desde los vasos sanguíneos abiertos durante la intervención. Se trataría por lo tanto de una captación de contraste inducida por la propia manipulación quirúrgica4,38 , y que el neurocirujano debe ser capaz de reconocer para no confundirla con restos tumorales llevando la resección a límites innecesarios e incrementando el riesgo de morbilidad quirúrgica38 . Una meticulosa comparación con las imágenes contrastadas preoperatorias puede resultar de ayuda en la interpretación de estos casos complejos. Las principales críticas de los detractores de este tipo de tecnología hacen referencia al elevado coste económico de los equipos, y a la complejidad de la puesta en marcha de los mismos por los requerimientos logísticos, de infraestructura y adaptación del entorno que requieren. Además, porque exigen en cierta medida de la especialización y el entrenamiento del personal implicado y porque su implementación supone una profunda modificación del funcionamiento rutinario y de la dinámica del quirófano8,44 . En relación con el coste económico existen ya algunos estudios que, aunque de modo preliminar, demuestran que el empleo de RMiop reduce la estancia hospitalaria y el número de reintervenciones, y por lo tanto todo se traduce al final en una reducción de coste final4,45 . A pesar de las limitaciones de los equipos de bajo campo expuestas previamente, la importante diferencia en términos económicos en relación con los de alto campo, junto con las mayores dificultades logísticas que estos últimos implican, hace que sea superior el número de equipos de bajo campo actualmente en uso en todo el mundo2,42 . En la última parte de esta discusión haremos mención a las dificultades y requerimientos que esta tecnología plantea a todo el personal, al margen del neurocirujano, implicado en el procedimiento quirúrgico. En primer lugar, el empleo de una RMiop, aunque sea de bajo campo, supone un reto para el anestesista17 . La introducción de un campo magnético en el quirófano requiere la adaptación en mayor o menor medida de equipamiento imprescindible, como por ejemplo de algunos monitores, del respirador, de algunas bombas de infusión, del sistema calefactor, etc. Deberá evitarse todo aquello que por contener material paramagnético provoque distorsión en las imágenes. El acceso al paciente puede verse limitado durante los tiempos de adquisición de imágenes. Además, el personal de enfermería, auxiliares y celadores deberán estar correctamente informados y entrenados para evitar por una parte riesgos para el paciente y para el resto de las personas que se encuentren dentro del quirófano, y por otra, para prevenir un exceso de «ruido» en las imágenes que obliguen a repetirlas prolongándose de manera evitable el tiempo quirúrgico. Se trata de procedimientos complejos en los que un adecuado entrenamiento de todo el personal implicado se traduce incuestionablemente en un flujo más dinámico y una reducción del tiempo empleado para la intervención. Un esfuerzo y colaboración colectivos son por lo tanto primordiales para que el uso de esta tecnología sea verdaderamente práctico y eficiente.

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Figura 3 – Ejemplo de craneofaringioma en una paciente pediátrica. A) En la parte superior imagen preoperatoria: corte sagital en secuencia T1 tras administración de contraste, obtenida con equipo diagnóstico convencional de 1,5 Tesla. Se observa la presencia de una lesión sólido-quística que parece depender del tallo hipofisario. En la parte inferior estudio basal intraoperatorio: corte axial en secuencia T1 tras administración de contraste. B) En la parte inferior segundo estudio intraoperatorio: corte sagital en secuencia T1 tras administración de contraste, obtenido al finalizar la resección identificándose el tallo hipofisario libre de enfermedad. En la parte superior estudio de control post-operatorio: corte sagital en secuencia T1 tras administración de contraste, obtenida con equipo diagnóstico convencional de 1,5 Tesla, que confirma la exéresis completa de la lesión y la integridad del tallo hipofisario.

En lo que se refiere a cuestiones de seguridad, no existe hasta la fecha referencia alguna de complicaciones o riesgos específicamente relacionados con el uso de esta tecnología3,4,12 . Indudablemente la cirugía de lesiones próximas a/o situadas en áreas elocuentes debe realizarse siempre

en combinación con las técnicas de neuromonitorización o de estimulación cortical habituales a fin de no incrementar la morbilidad quirúrgica en relación con resecciones más amplias16 , lo cual es perfectamente compatible con los equipos de bajo campo42 .

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Figura 4 – Ejemplo de glioblastoma intervenido. A) En la parte superior imagen preoperatoria: corte axial en secuencia T1 tras administración de contraste, obtenida con equipo diagnóstico convencional de 1,5 Tesla. Se observa la presencia de una voluminosa lesión frontal derecha, multifocal y con varias áreas de necrosis. En la parte inferior estudio basal intraoperatorio: corte axial en secuencia T1 tras administración de contraste. B) En la parte inferior segundo estudio intraoperatorio: corte sagital en secuencia T1 tras administración de contraste, obtenido al finalizar la resección; no se identifica enfermedad residual. En la parte superior estudio de control post-operatorio: corte sagital en secuencia T1 tras administración de contraste, obtenida con equipo diagnóstico convencional de 1,5 Tesla, que confirma la exéresis completa de la lesión.

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Figura 5 – Ejemplo de glioma de bajo grado intervenido. Al tratarse de una lesión no captante de contraste, se optó por la secuencia T2 de RMiop para guiar la resección. En la parte superior imagen preoperatoria: corte axial en secuencia T2, obtenida con equipo diagnóstico convencional de 1,5 Tesla. Se observa la presencia de una voluminosa lesión parietal izquierda. En la parte inferior estudio basal intraoperatorio: corte axial en secuencia T2.

Tabla 3 – Dosis de contraste empleadas ˜ Autor (ano)

Intensidad de campo 38

Contraste

Knauth et al. (1999) Wirtz et al. (2000)30 Bohinski et al. (2001)28 Nimsky et al. (2003)39 Schneider et al. (2005)40 Muragaki et al. (2006)41

0,2 Tesla 0,2 Tesla 0,3 Tesla 0,2 Tesla 0,5 Tesla 0,3 Tesla

Gd-DTPA Gd-DTPA Gadodiamida Gd-DTPA Gd-dimeg Gd-DTPA

Nimsky et al. (2006)14 Szelényi et al. (2008)42 Hirschl et al. (2009)5 Hatiboglu et al. (2009)43 Wu et al. (2009)19 Bellut et al. (2010)26 Kuhnt et al. (2011)12 Brell et al. (2012)

1,5 Tesla 0,15 Tesla 0,12 Tesla 1,5 Tesla 0,15 Tesla 0,15 Tesla 1,5 Tesla 0,15 Tesla

Gd-DTPA Gd-DTPA Gd Gd-dimeg Gd-DTPA Ac. gadotérico Gd-DTPA Gadodiamida

Dosis 0,2 mmol/kg 0,2 mmol/kg 0,1 mmol/kg 0,2 ml/kg 0,1 mmol/kg 0,4 ml/kg 0,2 ml/kg 0,2 ml/kg 0,4 ml/kg 10-15 mg/kg 0,2 ml/kg 0,4 ml/kg 20 ml 0,2 ml/kg 0,4 ml/kg 0,2 ml/kg

Doble Doble Simple Simple Simple Doble Simple Simple Doble n.e. Simple Doble Simple Simple Doble Simple

n.e.: no especificado.

Conclusiones La RMiop es una herramienta segura, fiable y útil en la cirugía de los tumores cerebrales. Permite actualizar las imágenes de neuronavegación obviando el desplazamiento cerebral y

aumentando el número de resecciones completas logradas. Son necesarios más estudios que confirmen que ello se traduce en un incremento de la esperanza o calidad de vida de los pacientes. La principal limitación para la universalización de este tipo de tecnología es el coste económico especialmente de los equipos de alto campo. Las RMiop de bajo campo

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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(1):11–21

ofrecen imágenes de calidad aceptable y suficiente por lo que la extensión de su uso parece más viable en la mayoría los hospitales de nuestro entorno.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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