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Implantation asynchrone d’une prothèse pénienne (AMS 700) chez des patients avec un sphincter urinaire artificiel (AMS 800) : quels sont les résultats fonctionnels de l’AMS 1500 ?
Progrès en urologie (2012) 22, 354—359
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www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Implantation asynchrone d’une prothèse pénienne (AMS 700) chez des patients avec un sphincter urinaire artificiel (AMS 800) : quels sont les résultats fonctionnels de l’AMS 1500 ?夽 Asynchronous implantation of a penile prosthesis (AMS 700) in patients with an artificial urinary sphincter (AMS 800): What functional outcomes can we expect from the AMS 1500?
L. Alechinsky , V. Phé , D.R. Yates , V. Bourgade , J. Parra , F. Richard , E. Chartier-Kastler , M.-O. Bitker , M. Rouprêt ∗ Service d’urologie, l’hôpital Pitié-Salpêtrière, faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, université Paris VI, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France ecembre 2011 Rec ¸u le 24 octobre 2011 ; accepté le 11 d´
MOTS CLÉS Prostatectomie ; Incontinence urinaire ; Impuissance ; Chirurgie ; Urologie ; Prothèse pénienne ; Sphincter urinaire artificiel
夽 ∗
Résumé Objectif. — Rapporter les résultats fonctionnels et la morbidité après double implantation asynchrone d’un sphincter urinaire artificiel (SAU) puis d’une prothèse pénienne gonflable (PPG). Patients et méthodes. — Parmi les 250 patients pris en charge dans notre service entre 2000 et 2011 pour la mise en place d’un SAU, nous avons sélectionné rétrospectivement les patients ayant eu l’implantation d’une PPG. Les données suivantes ont été relevées : âge, étiologie de l’incontinence urinaire (IU) et de la dysfonction érectile (DE) et traitements antérieurs de l’IU et de la DE, date de l’implantation du SAU et de la PPG, délai entre les deux implants. Pour l’évaluation des résultats, nous avons comparé le pad-test et le nombre de protections avant et après le SAU, ainsi que le score IIEF5 avant et après la PPG. Les patients étaient revus à trois, six et 12 mois puis annuellement. Résultats. — Au total, cinq patients ont été inclus. L’âge médian était de 69 ans. La médiane de suivi après PPG a été de 22,6 mois et le délai entre les deux implants a été de 50 mois.
Niveau de preuve : 5. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Rouprêt).
1166-7087/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.purol.2011.12.002
Implantation d’une prothèse pénienne
355
L’étiologie de l’IU et de la DE était dans quatre cas sur cinq une chirurgie prostatique. Une continence complète et sans fuite a été constatée chez trois patients et le score IIEF5 est passé de 6,6 en préopératoire à 22,2 pour quatre patients. Un patient a eu une érosion urétrale au niveau de la manchette du SAU six mois après l’implantation de la PPG. Ce dernier a donc été explanté mais est resté continent en gonflant à moitié les cylindres caverneux de la PPG. Conclusion. — L’utilisation combinée de ces deux implants permettait d’offrir une solution thérapeutique acceptable et une réponse adaptée à la souffrance fonctionnelle de certains patients, qui avaient tenté toutes les étapes thérapeutiques préalables sans succès. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Prostatectomy; Urinary incontinence; Impotence; Surgery; Urology; Penile implant; Artificial urinary sphincter
Summary Objective. — To report the functional results and morbidity after metachronous implantation of an AMS 800 artificial urinary sphincter (AUS) and an AMS 700 inflatable penile prosthesis (IPP). Patients and methods. — From the 250 patients treated in our department between 2000 and 2011 for the insertion of an AUS, we retrospectively selected patients who also underwent implantation of an IPP. The following data were recorded: age, aetiology of urinary incontinence (UI) and erectile dysfunction (ED), treatment history of UI/ED, date of insertion of the AUS and the IPP and time gap between the two implants. We evaluated both the pad-test and the number of protective pads used per day, before and after AUS insertion. We also analysed the IIEF5 score before and after IPP. Patients were reviewed at 3, 6 and 12 months and annually thereafter. Results. — In total, five patients were included. The median age was 69 years. The median follow-up after IPP was 22.6 months and the time gap between the two implants was 50 months. The aetiology of UI and ED was prostate surgery in four cases. Complete continence without leakage was observed in three patients and the IIEF5 score increased from 6.6 preoperatively to 22.2 for four patients. One patient developed a urethral erosion of the AUS cuff 6 months after implantation of the IPP. The AUS cuff has been explanted but the patient remains continent with the IPP cylinders semi-inflated. Conclusion. — From our small study, it appears that the combined use of an AMS 800 AUS and an AMS 700 IPP was a feasible and efficacious option in patients with concomitant refractory UI and ED. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les résultats fonctionnels après chirurgie de la prostate sont essentiels puisqu’ils ont un retentissement majeur sur la qualité de vie des patients à long terme [1—3]. L’incontinence urinaire (IU) par insuffisance sphinctérienne chez l’homme est un problème crucial, souvent causé par une intervention chirurgicale de la prostate au préalable [4]. En effet, on relève les étiologies suivantes : prostatectomie totale et chirurgie de l’adénome de prostate dans près de trois quart des cas [3—5]. En cas d’IU, il existe actuellement de nombreuses modalités thérapeutiques pour traiter les patients, telles que la rééducation, les substances pharmacologiques ou les techniques d’implants mini-invasifs avec des succès variables dans le temps en fonction de la sévérité du trouble initial [4,6,7]. La dysfonction érectile (DE) est un autre problème fonctionnel, rencontré dans près de 50 % des cas après prostatectomie totale [7—9]. De la même manière, il existe plusieurs traitements pharmacologiques ou mécaniques de la DE dont les taux de succès sont variables d’un individu à l’autre [7,8,10,11]. Pour autant, les traitements de référence et de dernière ligne de l’IU par insuffisance sphinctérienne et de la DE demeurent respectivement l’implantation d’un sphincter urinaire artificiel (SAU) et l’implantation d’une prothèse pénienne gonflable (PPG) [1,4]. La nécessité de
recourir simultanément à chacun de ces deux traitements chez un même patient est rare. Seulement quelques séries ont déjà rapporté des implantations asynchrones et même synchrones des ces deux types de prothèse [1,12,13]. Nous avons donc souhaité rapporter les résultats obtenus dans notre centre après implantation successive d’un SAU puis d’une PPG.
Patients et méthodes Population Entre 2000 et 2011, 250 patients ont été pris en charge pour pose de SAU (AMS 800) dans notre service. Parmi ces patients, nous avons sélectionné, de manière rétrospective, les patients ayant eu l’implantation d’une PPG (AMS 700) durant cette même période.
Bilan préopératoire de l’AMS 800 L’interrogatoire du patient comprenait les items suivants : antécédents médicochirurgicaux, notamment antécédents de chirurgie prostatique ou de troubles neurologiques, abondance des fuites quantifiée par le nombre de protections journalières utilisées, retentissement sur la qualité de vie
356 du patient, traitements antérieurs par rééducation vésicosphinctérienne ou substances pharmacologiques. L’examen clinique permettait de s’assurer du bon état cutané périnéal et de l’absence de processus infectieux local. Un examen neurologique complet avec toucher rectal permettant d’évaluer la tonicité du sphincter anal était réalisé. Une sténose du méat urétral était recherchée systématiquement. Un catalogue mictionnel et un pad-test étaient réalisés systématiquement. Un examen endoscopique était effectué afin de rechercher une lésion du bas appareil urinaire. Une sténose urétrale ou anastomotique était recherchée. Le bilan urodynamique testait le contrôle du fonctionnement détrusorien (capacité, compliance et instabilité vésicale). Une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle était réalisée systématiquement afin de détecter les anomalies du bas appareil telles que des diverticules vésicaux, une dyssynergie vésicosphinctérienne ou une anomalie de l’urètre.
Technique opératoire de l’AMS 800 La technique a déjà été rapportée précédemment [4]. Brièvement, le patient était installé en position de la taille. Une sonde urétrale charrière 14 était introduite. Une incision périnéale médiane était réalisée pour aborder l’urètre bulbaire, celui-ci étant disséqué sur deux centimètres. Ce dernier était ensuite mesuré grâce au mesureur AMS 800, puis la manchette était mise en place. Une incision inguinale était réalisée du côté de la main dominante du patient, afin de mettre en place le ballon en sous-aponévrotique et en prépéritonéal. La pompe était ensuite descendue en souscutané au niveau du scrotum homolatéral. Les différentes tubulures étaient ensuite purgées et les connections réalisées. Une fois le système testé, il était désactivé manchette en position ouverte.
L. Alechinsky et al. l’évaluation de la DE pour apprécier son impact sur la qualité de vie. La demande du patient devait être motivée. La fonction érectile était évaluée par un auto-questionnaire IIEF-5 (International Index of Erectile Function), en préopératoire puis en postopératoire. Ce questionnaire évaluait la qualité des érections et la satisfaction des rapports sexuels.
Technique opératoire de l’AMS 700 La technique a déjà été décrite précédemment [14]. Le patient était installé en décubitus dorsal. Une sonde urétrale charrière 14 était introduite. Une voie d’abord péno-scrotale était réalisée, permettant la mise en place des trois pièces prothétiques par la même incision. Après dilatation première et mesure rigoureuse de la longueur des corps caverneux pour implanter des cylindres adaptés, ceuxci étaient positionnés puis les corps caverneux refermés. La mise en place du réservoir (ballon) était réalisée à travers l’orifice inguinal externe. Après purge et connexion des différentes tubulures, la pompe était positionnée en souscutané au niveau scrotal, du côté controlatéral à la pompe du SAU. Une fois le système testé, il était dégonflé.
Surveillance post-AMS 700 La PPG était gonflée en consultation par le chirurgien, dans un délai compris entre quatre et six semaines. Les patients étaient revus à trois, six et 12 mois puis annuellement. À chaque consultation, les patients avaient un interrogatoire détaillé, un questionnaire IIEF-5 à remplir et une radiographie de bassin (Fig. 1). Les résultats étaient définis, selon le score IIEF5, comme : un succès (21 à 25), une amélioration (16 à 20) ou un échec (5 à 15). Le confort d’utilisation de
Surveillance post-AMS 800 L’activation du SAU était effectuée en consultation par le chirurgien, dans un délai compris entre quatre et six semaines. Les patients étaient revus à trois, six et 12 mois puis annuellement. À chaque consultation, les patients avaient un interrogatoire détaillé et une radiographie de bassin avec sphincter ouvert et sphincter fermé. Sur le plan de la continence, les résultats étaient définis comme : un succès (patient sec, sans protection), une amélioration (utilisation minime des protections et décroissance de plus de 50 % du nombre de fuites) ou un échec (moins de 50 % d’amélioration, persistance des fuites voire aggravation). Les critères d’évaluation objectifs et subjectifs (amélioration ou non de la qualité de vie) permettaient d’évaluer simplement les résultats fonctionnels.
Bilan préopératoire de l’AMS 700 L’interrogatoire du patient comprenait les items suivants : antécédents médicochirurgicaux à l’origine de la DE, traitements antérieurs pour traiter la DE, à savoir substances pharmacologiques type inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 et injections intracaverneuses. Un examen des organes génitaux externes ainsi qu’un toucher rectal étaient réalisés. L’évaluation psychologique du patient était faite systématiquement par un psychologue impliqué dans
Figure 1. Double implantation d’un AMS 800 (ballon et pompe visible) et d’un AMS 700 (pompe visible).
24 mois 126 mois
4/05/09 24/11/10
4 cm 4 cm
IIC Edex
6/05/11 04/05/00
Patient 4
Au total, cinq hommes ont été implantés d’un AMS 800 puis d’un AMS 700 parmi nos patients. L’âge médian était de 69 ans (62—75). La médiane de suivi après PPG a été de 22,6 mois (7—52). Le délai moyen entre les deux implants a été de 50 mois (13—126). Une chirurgie prostatique était à l’origine des problèmes fonctionnels dans quatre cas sur cinq : prostatectomies totales (n = 3) et chirurgie de l’adénome (n = 1). Une cause médullaire existait dans un cas. Les principales caractéristiques des patients sont rapportées dans le Tableau 1.
IIC Edex
Population
Rééducation vésicosphinctérienne
Patient 5
Résultats
63 Compression cône terminal par une fracture de L1
l’implant, et notamment du mécanisme de gonflage a fait l’objet d’une évaluation qualitative.
Rééducation vésicosphinctérienne Puis pose de ballons péri-uréthraux pro-ACT le 14/03/06
357
75 PR + uréthrotomie sur sténose anastomotique
Implantation d’une prothèse pénienne
63 mois 13 mois Délai entre les 2 AMS
24 mois
20/05/10 12/02/07 Date AMS 700 CX
17/05/10
4 cm 4 cm Taille manchette
4 cm
22/03/05 04/01/06 Date AMS 800
06/05/08
IIC Edex IIC Edex Traitements DE pré-AMS 700
IIC Edex
Rééducation vésicosphinctérienne Rééducation vésicosphinctérienne Traitements IU pré-AMS 800
75 PR 62 PR + uréthrotomie sur sténose anastomotique Âge Étiologie IU + DE
Patient 1
Une érosion urétrale au niveau de la manchette de l’AMS 800 a été constatée chez un patient, six mois après l’implantation de l’AMS 700. L’explantation du SAU a donc été réalisée. Le patient est resté sec en laissant les cylindres caverneux de la PPG semi-gonflés en permanence. Cependant, il a été hospitalisé en septembre 2011 pour une rétention aiguë d’urine secondaire à une sténose urétrale. Une urétrotomie endoscopique à la lame froide est en cours de programmation. Un autre patient a été opéré d’une occlusion sur bride avec résection-anastomose du grêle par un chirurgien digestif qui a sectionné le ballon du SAU en peropératoire. La repose du ballon a été effectuée, sans conséquence notable par la suite.
Principales caractéristiques de la population.
Complications
Tableau 1
Le score IIEF moyen était de 22,2 après l’implant pénien versus 6,6 en préopératoire (p = 0,02). Un patient a rapporté une utilisation limitée de l’implant pénien en rapport avec une manipulation difficile de la pompe. L’examen clinique n’a pas permis de mettre en évidence une cause particulière en dehors de difficultés pratiques. Une journée d’hospitalisation pour éducation du patient a permis de palier à ce problème. Après une durée moyenne de 22,6 mois (7—52), quatre patients sur cinq étaient satisfaits de leur PPG avec un IIEF moyen égal à 22,2 et une manipulation aisée des deux pompes. Les principaux résultats sont rapportés dans le Tableau 2.
Patient 2
Résultats sur la dysfonction érectile
Rééducation vésicosphinctérienne
Patient 3
La médiane de suivi après SAU a été de 63,4 mois (6—133). Une continence complète et sans aucune fuite a été constatée chez trois patients (60 %). Un patient décrivait des fuites minimes avec port d’une protection journalière de précaution. Un patient a été explanté (manchette, ballon, pompe) pour cause d’érosion urétrale au niveau de la manchette, six mois après l’implantation de la PPG. Les principaux résultats sont rapportés dans le Tableau 2.
70 Curiethérapie puis RTUP + Ablatherm
Résultats sur la continence urinaire
358 Tableau 2
L. Alechinsky et al. Résultats combinés sur l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile après AMS 800 et 700. Patient 1
Patient 2
Pad-test Avant AMS 800 Après AMS 800
10 g 0g
245 g 0g
Nombres de protections/j Avant AMS 800 Après AMS 800
3 0
Pince à verge 0
Résultats post-AMS 800
Échec
Recul post-AMS 800
Patient 4
Patient 5
100 g 0g
48 g 0g
10 0
10 1
6 0
Succès
Succès
Amélioration
Succès
66 mois
37 mois
75 mois
133 mois
6 mois
Score IIEF-5 Avant AMS 700 Après AMS 700
7 25
8 21
6 22
5 19
7 23
Satisfaction post-AMS 700
Succès
Succès
Succès
Amélioration
Succès
Recul post-AMS 700
52 mois
13 mois
13 mois
7 mois
28 mois
Résultats AMS 1500
Amélioration
Succès
Succès
Amélioration
Succès
Discussion La DE et l’IU demeurent des motifs de consultation fréquents en urologie chez les hommes qui ont des séquelles iatrogènes de leurs traitements antérieurs [2,7—9]. Si l’implantation d’une PPG et/ou d’un SAU sont des solutions thérapeutiques à envisager en dernière ligne thérapeutique, il n’en reste pas moins qu’il s’agit de traitements de référence dans ces indications [4,15]. En pratique, il est souvent difficile d’évaluer les troubles de l’érection chez un patient totalement incontinent. Les patients sont souvent prioritairement demandeurs d’une restauration de la continence urinaire [3,5,7]. Une fois l’IU par insuffisance sphinctérienne traitée, la DE réapparaît souvent finalement au premier plan de leur préoccupations [9,11,16]. Pourtant, les études ont montré qu’il était essentiel de prendre en charge de fac ¸on combinée les problèmes d’incontinence et d’érection après chirurgie de la prostate [1,2,7,10]. Toutefois, les préoccupations vis-à-vis de la DE restent dépendantes de l’âge du patient, de son couple et de sa partenaire mais aussi de sa fonction érectile antérieure à la chirurgie prostatique, souvent mal évaluée dans les études [8,9,16]. La double implantation synchrone d’un « AMS 1500 » est donc envisagée de fac ¸on assez rare en pratique clinique courante. Nos résultats le montrent, puisque le délai moyen d’implantation de la PPG a été de 50 mois après mise en place du SAU chez nos cinq patients. Quelques cas seulement d’implantations synchrones d’un SAU et d’une PPG ont été rapportés dans la littérature [1,12]. Les avantages d’une intervention simultanée ont toutefois été mis en avant par une équipe qui rapportait une diminution de la durée opératoire, de la perte sanguine et surtout défendait l’idée d’un coût diminué [13]. Dans notre propre expérience, la double implantation a toujours été réalisée de fac ¸on asynchrone : le SAU puis la PPG. Par ailleurs, si la solution thérapeutique de dernière ligne était parfois envisagée pour une séquelle fonctionnelle, elle ne l’était pas inéluctablement pour l’autre. Ainsi, en pratique, des patients se voyaient proposer l’implant
Patient 3
d’un SAU pour leur IU et étaient traités par IPDE5 à la demande pour leur problème érectile. De la même manière, un patient pouvait être traité par une simple bandelette pour la continence et par un implant pénien pour une DE sévère [6]. Un avantage théorique de l’implantation synchrone des deux prothèses « AMS » serait de pouvoir réaliser une seule incision péno-scrotale. Pourtant, de meilleurs résultats fonctionnels et un moindre taux de reprises chirurgicales ont été rapportés chez les patients implantés d’un SAU par voie périnéale plutôt que par voie péno-scrotale [15]. Concernant la continence urinaire, nous avions déjà rapporté notre série historique d’AMS 800 chez l’homme avec près de 89 % de patients complètement secs ou largement améliorés, à long terme. En 1999, une revue de la littérature avait rapporté les résultats de 2606 patients sur 20 000 implantations dans le monde [17]. La continence était améliorée pour 88 % des patients et totale pour 73 %. Cependant, ce chiffre diminuait avec le temps, puisque 50 % des révisions avaient lieu au cours des huit premiers mois et 90 % au cours des trois premières années. Toutefois, les révisions ne sont pas toujours faites pour des problèmes de continence et on ne peut donc pas considérer le nombre de révisions comme un bon reflet de l’aggravation de la continence. Concernant la DE, nos résultats étaient également encourageants dans cette petite population de patients. L’implant pénien n’est pas toujours proposé en France, il s’agit pourtant d’un traitement efficace avec des taux de satisfaction rapportés de l’ordre de 86 % dans les plus grandes séries franc ¸aises [8,18]. Il semble que ces bons résultats puissent se combiner en cas de double implantation [12,13]. Au regard des complications que nous avons rencontrées, il convient de soulever quelques points de discussion. Une érosion urétrale au niveau de la manchette de l’AMS 800 a été décrite six mois après l’implantation de l’AMS 700. On peut se demander si un conflit mécanique entre les divers éléments des deux prothèses n’a pas été à l’origine de points de compression suscitant cette érosion.
Implantation d’une prothèse pénienne Par ailleurs, la mise en place des prothèses fonctionnelles nécessite une bonne compréhension de la part des patients pour que la manipulation de la pompe soit optimale. La mise en place d’une pompe scrotale peut changer le schéma corporel et/ou mnésique du patient. Un patient qui manipule parfaitement un AMS 800, ne manipulera pas obligatoirement aussi bien son AMS 700, comme nous l’avons rapporté. D’une part, parce que la pompe de l’implant pénien va être positionnée à l’opposé de la main dominante du patient. D’autre part, parce que la configuration de la pompe n’est pas similaire entre les deux implants. Le temps de l’éducation thérapeutique doit donc impérativement être respecté. Nous avons également rapporté dans notre étude le cas d’un patient ayant un SAU qui a été opéré en urgence d’une occlusion digestive pendant laquelle la tubulure du ballon a été sectionnée. Il est donc important d’éduquer le patient à la nécessité d’informer les soignants avant toute intervention chirurgicale. Enfin, l’implantation séquentielle d’une seconde prothèse pourrait légitimement être évoquée comme source d’infection potentielle du premier implant au décours de la chirurgie. Nous n’avons pas été confrontés à cette situation et nous pensons qu’elle ne doit pas être un frein à l’implantation dès lors que les précautions d’asepsie d’usage sont respectées.
Conclusion La double implantation séquentielle d’un SAU puis d’une PPG a été possible chez nos patients avec des résultats satisfaisants. L’utilisation combinée de ces deux implants a permis d’offrir une solution thérapeutique acceptable et une réponse adaptée aux besoins fonctionnels de certains patients, qui avaient tenté toutes les étapes thérapeutiques préalables sans succès. Cette solution de dernier recours ne doit pas être négligée par les urologues car elle peut s’avérer être une réponse concrète à une réelle souffrance masculine.
Déclaration d’intérêts Emmanuel Chartier-Kastler est consultant occasionnel pour la société AMS. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Implantation asynchrone d’une prothèse pénienne (AMS 700) chez des patients avec un sphincter urinaire artificiel (AMS 800) : quels sont les résultats fonctionnels de l’AMS 1500 ?夽 Asynchronous implantation of a penile prosthesis (AMS 700) in patients with an artificial urinary sphincter (AMS 800): What functional outcomes can we expect from the AMS 1500?
L. Alechinsky , V. Phé , D.R. Yates , V. Bourgade , J. Parra , F. Richard , E. Chartier-Kastler , M.-O. Bitker , M. Rouprêt ∗ Service d’urologie, l’hôpital Pitié-Salpêtrière, faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, université Paris VI, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France ecembre 2011 Rec ¸u le 24 octobre 2011 ; accepté le 11 d´
MOTS CLÉS Prostatectomie ; Incontinence urinaire ; Impuissance ; Chirurgie ; Urologie ; Prothèse pénienne ; Sphincter urinaire artificiel
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Résumé Objectif. — Rapporter les résultats fonctionnels et la morbidité après double implantation asynchrone d’un sphincter urinaire artificiel (SAU) puis d’une prothèse pénienne gonflable (PPG). Patients et méthodes. — Parmi les 250 patients pris en charge dans notre service entre 2000 et 2011 pour la mise en place d’un SAU, nous avons sélectionné rétrospectivement les patients ayant eu l’implantation d’une PPG. Les données suivantes ont été relevées : âge, étiologie de l’incontinence urinaire (IU) et de la dysfonction érectile (DE) et traitements antérieurs de l’IU et de la DE, date de l’implantation du SAU et de la PPG, délai entre les deux implants. Pour l’évaluation des résultats, nous avons comparé le pad-test et le nombre de protections avant et après le SAU, ainsi que le score IIEF5 avant et après la PPG. Les patients étaient revus à trois, six et 12 mois puis annuellement. Résultats. — Au total, cinq patients ont été inclus. L’âge médian était de 69 ans. La médiane de suivi après PPG a été de 22,6 mois et le délai entre les deux implants a été de 50 mois.
Niveau de preuve : 5. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Rouprêt).
1166-7087/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.purol.2011.12.002
Implantation d’une prothèse pénienne
355
L’étiologie de l’IU et de la DE était dans quatre cas sur cinq une chirurgie prostatique. Une continence complète et sans fuite a été constatée chez trois patients et le score IIEF5 est passé de 6,6 en préopératoire à 22,2 pour quatre patients. Un patient a eu une érosion urétrale au niveau de la manchette du SAU six mois après l’implantation de la PPG. Ce dernier a donc été explanté mais est resté continent en gonflant à moitié les cylindres caverneux de la PPG. Conclusion. — L’utilisation combinée de ces deux implants permettait d’offrir une solution thérapeutique acceptable et une réponse adaptée à la souffrance fonctionnelle de certains patients, qui avaient tenté toutes les étapes thérapeutiques préalables sans succès. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Prostatectomy; Urinary incontinence; Impotence; Surgery; Urology; Penile implant; Artificial urinary sphincter
Summary Objective. — To report the functional results and morbidity after metachronous implantation of an AMS 800 artificial urinary sphincter (AUS) and an AMS 700 inflatable penile prosthesis (IPP). Patients and methods. — From the 250 patients treated in our department between 2000 and 2011 for the insertion of an AUS, we retrospectively selected patients who also underwent implantation of an IPP. The following data were recorded: age, aetiology of urinary incontinence (UI) and erectile dysfunction (ED), treatment history of UI/ED, date of insertion of the AUS and the IPP and time gap between the two implants. We evaluated both the pad-test and the number of protective pads used per day, before and after AUS insertion. We also analysed the IIEF5 score before and after IPP. Patients were reviewed at 3, 6 and 12 months and annually thereafter. Results. — In total, five patients were included. The median age was 69 years. The median follow-up after IPP was 22.6 months and the time gap between the two implants was 50 months. The aetiology of UI and ED was prostate surgery in four cases. Complete continence without leakage was observed in three patients and the IIEF5 score increased from 6.6 preoperatively to 22.2 for four patients. One patient developed a urethral erosion of the AUS cuff 6 months after implantation of the IPP. The AUS cuff has been explanted but the patient remains continent with the IPP cylinders semi-inflated. Conclusion. — From our small study, it appears that the combined use of an AMS 800 AUS and an AMS 700 IPP was a feasible and efficacious option in patients with concomitant refractory UI and ED. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les résultats fonctionnels après chirurgie de la prostate sont essentiels puisqu’ils ont un retentissement majeur sur la qualité de vie des patients à long terme [1—3]. L’incontinence urinaire (IU) par insuffisance sphinctérienne chez l’homme est un problème crucial, souvent causé par une intervention chirurgicale de la prostate au préalable [4]. En effet, on relève les étiologies suivantes : prostatectomie totale et chirurgie de l’adénome de prostate dans près de trois quart des cas [3—5]. En cas d’IU, il existe actuellement de nombreuses modalités thérapeutiques pour traiter les patients, telles que la rééducation, les substances pharmacologiques ou les techniques d’implants mini-invasifs avec des succès variables dans le temps en fonction de la sévérité du trouble initial [4,6,7]. La dysfonction érectile (DE) est un autre problème fonctionnel, rencontré dans près de 50 % des cas après prostatectomie totale [7—9]. De la même manière, il existe plusieurs traitements pharmacologiques ou mécaniques de la DE dont les taux de succès sont variables d’un individu à l’autre [7,8,10,11]. Pour autant, les traitements de référence et de dernière ligne de l’IU par insuffisance sphinctérienne et de la DE demeurent respectivement l’implantation d’un sphincter urinaire artificiel (SAU) et l’implantation d’une prothèse pénienne gonflable (PPG) [1,4]. La nécessité de
recourir simultanément à chacun de ces deux traitements chez un même patient est rare. Seulement quelques séries ont déjà rapporté des implantations asynchrones et même synchrones des ces deux types de prothèse [1,12,13]. Nous avons donc souhaité rapporter les résultats obtenus dans notre centre après implantation successive d’un SAU puis d’une PPG.
Patients et méthodes Population Entre 2000 et 2011, 250 patients ont été pris en charge pour pose de SAU (AMS 800) dans notre service. Parmi ces patients, nous avons sélectionné, de manière rétrospective, les patients ayant eu l’implantation d’une PPG (AMS 700) durant cette même période.
Bilan préopératoire de l’AMS 800 L’interrogatoire du patient comprenait les items suivants : antécédents médicochirurgicaux, notamment antécédents de chirurgie prostatique ou de troubles neurologiques, abondance des fuites quantifiée par le nombre de protections journalières utilisées, retentissement sur la qualité de vie
356 du patient, traitements antérieurs par rééducation vésicosphinctérienne ou substances pharmacologiques. L’examen clinique permettait de s’assurer du bon état cutané périnéal et de l’absence de processus infectieux local. Un examen neurologique complet avec toucher rectal permettant d’évaluer la tonicité du sphincter anal était réalisé. Une sténose du méat urétral était recherchée systématiquement. Un catalogue mictionnel et un pad-test étaient réalisés systématiquement. Un examen endoscopique était effectué afin de rechercher une lésion du bas appareil urinaire. Une sténose urétrale ou anastomotique était recherchée. Le bilan urodynamique testait le contrôle du fonctionnement détrusorien (capacité, compliance et instabilité vésicale). Une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle était réalisée systématiquement afin de détecter les anomalies du bas appareil telles que des diverticules vésicaux, une dyssynergie vésicosphinctérienne ou une anomalie de l’urètre.
Technique opératoire de l’AMS 800 La technique a déjà été rapportée précédemment [4]. Brièvement, le patient était installé en position de la taille. Une sonde urétrale charrière 14 était introduite. Une incision périnéale médiane était réalisée pour aborder l’urètre bulbaire, celui-ci étant disséqué sur deux centimètres. Ce dernier était ensuite mesuré grâce au mesureur AMS 800, puis la manchette était mise en place. Une incision inguinale était réalisée du côté de la main dominante du patient, afin de mettre en place le ballon en sous-aponévrotique et en prépéritonéal. La pompe était ensuite descendue en souscutané au niveau du scrotum homolatéral. Les différentes tubulures étaient ensuite purgées et les connections réalisées. Une fois le système testé, il était désactivé manchette en position ouverte.
L. Alechinsky et al. l’évaluation de la DE pour apprécier son impact sur la qualité de vie. La demande du patient devait être motivée. La fonction érectile était évaluée par un auto-questionnaire IIEF-5 (International Index of Erectile Function), en préopératoire puis en postopératoire. Ce questionnaire évaluait la qualité des érections et la satisfaction des rapports sexuels.
Technique opératoire de l’AMS 700 La technique a déjà été décrite précédemment [14]. Le patient était installé en décubitus dorsal. Une sonde urétrale charrière 14 était introduite. Une voie d’abord péno-scrotale était réalisée, permettant la mise en place des trois pièces prothétiques par la même incision. Après dilatation première et mesure rigoureuse de la longueur des corps caverneux pour implanter des cylindres adaptés, ceuxci étaient positionnés puis les corps caverneux refermés. La mise en place du réservoir (ballon) était réalisée à travers l’orifice inguinal externe. Après purge et connexion des différentes tubulures, la pompe était positionnée en souscutané au niveau scrotal, du côté controlatéral à la pompe du SAU. Une fois le système testé, il était dégonflé.
Surveillance post-AMS 700 La PPG était gonflée en consultation par le chirurgien, dans un délai compris entre quatre et six semaines. Les patients étaient revus à trois, six et 12 mois puis annuellement. À chaque consultation, les patients avaient un interrogatoire détaillé, un questionnaire IIEF-5 à remplir et une radiographie de bassin (Fig. 1). Les résultats étaient définis, selon le score IIEF5, comme : un succès (21 à 25), une amélioration (16 à 20) ou un échec (5 à 15). Le confort d’utilisation de
Surveillance post-AMS 800 L’activation du SAU était effectuée en consultation par le chirurgien, dans un délai compris entre quatre et six semaines. Les patients étaient revus à trois, six et 12 mois puis annuellement. À chaque consultation, les patients avaient un interrogatoire détaillé et une radiographie de bassin avec sphincter ouvert et sphincter fermé. Sur le plan de la continence, les résultats étaient définis comme : un succès (patient sec, sans protection), une amélioration (utilisation minime des protections et décroissance de plus de 50 % du nombre de fuites) ou un échec (moins de 50 % d’amélioration, persistance des fuites voire aggravation). Les critères d’évaluation objectifs et subjectifs (amélioration ou non de la qualité de vie) permettaient d’évaluer simplement les résultats fonctionnels.
Bilan préopératoire de l’AMS 700 L’interrogatoire du patient comprenait les items suivants : antécédents médicochirurgicaux à l’origine de la DE, traitements antérieurs pour traiter la DE, à savoir substances pharmacologiques type inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 et injections intracaverneuses. Un examen des organes génitaux externes ainsi qu’un toucher rectal étaient réalisés. L’évaluation psychologique du patient était faite systématiquement par un psychologue impliqué dans
Figure 1. Double implantation d’un AMS 800 (ballon et pompe visible) et d’un AMS 700 (pompe visible).
24 mois 126 mois
4/05/09 24/11/10
4 cm 4 cm
IIC Edex
6/05/11 04/05/00
Patient 4
Au total, cinq hommes ont été implantés d’un AMS 800 puis d’un AMS 700 parmi nos patients. L’âge médian était de 69 ans (62—75). La médiane de suivi après PPG a été de 22,6 mois (7—52). Le délai moyen entre les deux implants a été de 50 mois (13—126). Une chirurgie prostatique était à l’origine des problèmes fonctionnels dans quatre cas sur cinq : prostatectomies totales (n = 3) et chirurgie de l’adénome (n = 1). Une cause médullaire existait dans un cas. Les principales caractéristiques des patients sont rapportées dans le Tableau 1.
IIC Edex
Population
Rééducation vésicosphinctérienne
Patient 5
Résultats
63 Compression cône terminal par une fracture de L1
l’implant, et notamment du mécanisme de gonflage a fait l’objet d’une évaluation qualitative.
Rééducation vésicosphinctérienne Puis pose de ballons péri-uréthraux pro-ACT le 14/03/06
357
75 PR + uréthrotomie sur sténose anastomotique
Implantation d’une prothèse pénienne
63 mois 13 mois Délai entre les 2 AMS
24 mois
20/05/10 12/02/07 Date AMS 700 CX
17/05/10
4 cm 4 cm Taille manchette
4 cm
22/03/05 04/01/06 Date AMS 800
06/05/08
IIC Edex IIC Edex Traitements DE pré-AMS 700
IIC Edex
Rééducation vésicosphinctérienne Rééducation vésicosphinctérienne Traitements IU pré-AMS 800
75 PR 62 PR + uréthrotomie sur sténose anastomotique Âge Étiologie IU + DE
Patient 1
Une érosion urétrale au niveau de la manchette de l’AMS 800 a été constatée chez un patient, six mois après l’implantation de l’AMS 700. L’explantation du SAU a donc été réalisée. Le patient est resté sec en laissant les cylindres caverneux de la PPG semi-gonflés en permanence. Cependant, il a été hospitalisé en septembre 2011 pour une rétention aiguë d’urine secondaire à une sténose urétrale. Une urétrotomie endoscopique à la lame froide est en cours de programmation. Un autre patient a été opéré d’une occlusion sur bride avec résection-anastomose du grêle par un chirurgien digestif qui a sectionné le ballon du SAU en peropératoire. La repose du ballon a été effectuée, sans conséquence notable par la suite.
Principales caractéristiques de la population.
Complications
Tableau 1
Le score IIEF moyen était de 22,2 après l’implant pénien versus 6,6 en préopératoire (p = 0,02). Un patient a rapporté une utilisation limitée de l’implant pénien en rapport avec une manipulation difficile de la pompe. L’examen clinique n’a pas permis de mettre en évidence une cause particulière en dehors de difficultés pratiques. Une journée d’hospitalisation pour éducation du patient a permis de palier à ce problème. Après une durée moyenne de 22,6 mois (7—52), quatre patients sur cinq étaient satisfaits de leur PPG avec un IIEF moyen égal à 22,2 et une manipulation aisée des deux pompes. Les principaux résultats sont rapportés dans le Tableau 2.
Patient 2
Résultats sur la dysfonction érectile
Rééducation vésicosphinctérienne
Patient 3
La médiane de suivi après SAU a été de 63,4 mois (6—133). Une continence complète et sans aucune fuite a été constatée chez trois patients (60 %). Un patient décrivait des fuites minimes avec port d’une protection journalière de précaution. Un patient a été explanté (manchette, ballon, pompe) pour cause d’érosion urétrale au niveau de la manchette, six mois après l’implantation de la PPG. Les principaux résultats sont rapportés dans le Tableau 2.
70 Curiethérapie puis RTUP + Ablatherm
Résultats sur la continence urinaire
358 Tableau 2
L. Alechinsky et al. Résultats combinés sur l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile après AMS 800 et 700. Patient 1
Patient 2
Pad-test Avant AMS 800 Après AMS 800
10 g 0g
245 g 0g
Nombres de protections/j Avant AMS 800 Après AMS 800
3 0
Pince à verge 0
Résultats post-AMS 800
Échec
Recul post-AMS 800
Patient 4
Patient 5
100 g 0g
48 g 0g
10 0
10 1
6 0
Succès
Succès
Amélioration
Succès
66 mois
37 mois
75 mois
133 mois
6 mois
Score IIEF-5 Avant AMS 700 Après AMS 700
7 25
8 21
6 22
5 19
7 23
Satisfaction post-AMS 700
Succès
Succès
Succès
Amélioration
Succès
Recul post-AMS 700
52 mois
13 mois
13 mois
7 mois
28 mois
Résultats AMS 1500
Amélioration
Succès
Succès
Amélioration
Succès
Discussion La DE et l’IU demeurent des motifs de consultation fréquents en urologie chez les hommes qui ont des séquelles iatrogènes de leurs traitements antérieurs [2,7—9]. Si l’implantation d’une PPG et/ou d’un SAU sont des solutions thérapeutiques à envisager en dernière ligne thérapeutique, il n’en reste pas moins qu’il s’agit de traitements de référence dans ces indications [4,15]. En pratique, il est souvent difficile d’évaluer les troubles de l’érection chez un patient totalement incontinent. Les patients sont souvent prioritairement demandeurs d’une restauration de la continence urinaire [3,5,7]. Une fois l’IU par insuffisance sphinctérienne traitée, la DE réapparaît souvent finalement au premier plan de leur préoccupations [9,11,16]. Pourtant, les études ont montré qu’il était essentiel de prendre en charge de fac ¸on combinée les problèmes d’incontinence et d’érection après chirurgie de la prostate [1,2,7,10]. Toutefois, les préoccupations vis-à-vis de la DE restent dépendantes de l’âge du patient, de son couple et de sa partenaire mais aussi de sa fonction érectile antérieure à la chirurgie prostatique, souvent mal évaluée dans les études [8,9,16]. La double implantation synchrone d’un « AMS 1500 » est donc envisagée de fac ¸on assez rare en pratique clinique courante. Nos résultats le montrent, puisque le délai moyen d’implantation de la PPG a été de 50 mois après mise en place du SAU chez nos cinq patients. Quelques cas seulement d’implantations synchrones d’un SAU et d’une PPG ont été rapportés dans la littérature [1,12]. Les avantages d’une intervention simultanée ont toutefois été mis en avant par une équipe qui rapportait une diminution de la durée opératoire, de la perte sanguine et surtout défendait l’idée d’un coût diminué [13]. Dans notre propre expérience, la double implantation a toujours été réalisée de fac ¸on asynchrone : le SAU puis la PPG. Par ailleurs, si la solution thérapeutique de dernière ligne était parfois envisagée pour une séquelle fonctionnelle, elle ne l’était pas inéluctablement pour l’autre. Ainsi, en pratique, des patients se voyaient proposer l’implant
Patient 3
d’un SAU pour leur IU et étaient traités par IPDE5 à la demande pour leur problème érectile. De la même manière, un patient pouvait être traité par une simple bandelette pour la continence et par un implant pénien pour une DE sévère [6]. Un avantage théorique de l’implantation synchrone des deux prothèses « AMS » serait de pouvoir réaliser une seule incision péno-scrotale. Pourtant, de meilleurs résultats fonctionnels et un moindre taux de reprises chirurgicales ont été rapportés chez les patients implantés d’un SAU par voie périnéale plutôt que par voie péno-scrotale [15]. Concernant la continence urinaire, nous avions déjà rapporté notre série historique d’AMS 800 chez l’homme avec près de 89 % de patients complètement secs ou largement améliorés, à long terme. En 1999, une revue de la littérature avait rapporté les résultats de 2606 patients sur 20 000 implantations dans le monde [17]. La continence était améliorée pour 88 % des patients et totale pour 73 %. Cependant, ce chiffre diminuait avec le temps, puisque 50 % des révisions avaient lieu au cours des huit premiers mois et 90 % au cours des trois premières années. Toutefois, les révisions ne sont pas toujours faites pour des problèmes de continence et on ne peut donc pas considérer le nombre de révisions comme un bon reflet de l’aggravation de la continence. Concernant la DE, nos résultats étaient également encourageants dans cette petite population de patients. L’implant pénien n’est pas toujours proposé en France, il s’agit pourtant d’un traitement efficace avec des taux de satisfaction rapportés de l’ordre de 86 % dans les plus grandes séries franc ¸aises [8,18]. Il semble que ces bons résultats puissent se combiner en cas de double implantation [12,13]. Au regard des complications que nous avons rencontrées, il convient de soulever quelques points de discussion. Une érosion urétrale au niveau de la manchette de l’AMS 800 a été décrite six mois après l’implantation de l’AMS 700. On peut se demander si un conflit mécanique entre les divers éléments des deux prothèses n’a pas été à l’origine de points de compression suscitant cette érosion.
Implantation d’une prothèse pénienne Par ailleurs, la mise en place des prothèses fonctionnelles nécessite une bonne compréhension de la part des patients pour que la manipulation de la pompe soit optimale. La mise en place d’une pompe scrotale peut changer le schéma corporel et/ou mnésique du patient. Un patient qui manipule parfaitement un AMS 800, ne manipulera pas obligatoirement aussi bien son AMS 700, comme nous l’avons rapporté. D’une part, parce que la pompe de l’implant pénien va être positionnée à l’opposé de la main dominante du patient. D’autre part, parce que la configuration de la pompe n’est pas similaire entre les deux implants. Le temps de l’éducation thérapeutique doit donc impérativement être respecté. Nous avons également rapporté dans notre étude le cas d’un patient ayant un SAU qui a été opéré en urgence d’une occlusion digestive pendant laquelle la tubulure du ballon a été sectionnée. Il est donc important d’éduquer le patient à la nécessité d’informer les soignants avant toute intervention chirurgicale. Enfin, l’implantation séquentielle d’une seconde prothèse pourrait légitimement être évoquée comme source d’infection potentielle du premier implant au décours de la chirurgie. Nous n’avons pas été confrontés à cette situation et nous pensons qu’elle ne doit pas être un frein à l’implantation dès lors que les précautions d’asepsie d’usage sont respectées.
Conclusion La double implantation séquentielle d’un SAU puis d’une PPG a été possible chez nos patients avec des résultats satisfaisants. L’utilisation combinée de ces deux implants a permis d’offrir une solution thérapeutique acceptable et une réponse adaptée aux besoins fonctionnels de certains patients, qui avaient tenté toutes les étapes thérapeutiques préalables sans succès. Cette solution de dernier recours ne doit pas être négligée par les urologues car elle peut s’avérer être une réponse concrète à une réelle souffrance masculine.
Déclaration d’intérêts Emmanuel Chartier-Kastler est consultant occasionnel pour la société AMS. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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