Implementación de un programa de alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría

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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar

ORIGINAL

Implementación de un programa de alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría A. Pérez-Ferrer a,∗ , E. Gredilla-Díaz a , J. de Vicente-Sánchez a , F. Sánchez Pérez-Grueso b y F. Gilsanz-Rodríguez a a b

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na

Recibido el 11 de enero de 2015; aceptado el 19 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE Alternativas a la transfusión; Transfusión de sangre autógena; Recuperación de sangre operatoria; Eritropoyetina; Escoliosis; Cirugía ortopédica

∗

Resumen Objetivos: Determinar si la puesta en marcha de un programa de ahorro de sangre y la adopción y asociación progresiva de diferentes métodos reducen las necesidades transfusionales en pacientes pediátricos intervenidos de escoliosis de múltiples etiologías. Material y método: Estudio cuasiexperimental, no aleatorizado y descriptivo, aprobado por el Comité de Ética para la Investigación de nuestra institución. Se incluyeron 50 pacientes pediátricos (ASA I-III) de edades comprendidas entre los 5 y los 18 a˜ nos, intervenidos de cirugía de escoliosis de cualquier etiología mediante un único tiempo posterior o doble abordaje, anterior y posterior. Se compararon un grupo histórico (recogida retrospectiva de datos), sin alternativas a la transfusión (Grupo No ahorro = 15 pacientes), y otros 3 grupos prospectivamente: Grupo HNA (hemodilución normovolémica aguda) = 9 pacientes, Grupo HNA + Rec (recuperación intraoperatoria) = 14 pacientes, Grupo EPO (HNA + Rec + eritropoyetina ± donación preoperatoria) = 12 pacientes, conforme se implementaron las diferentes alternativas a la transfusión en nuestra institución. Resultados: La tasa de transfusión en los diferentes grupos (No ahorro, HNA, HNA + Rec, EPO) fue del 100, 66, 57 y 0% de los pacientes, con una media ± DE de 3,40 ± 1,59; 1,33 ± 1,41; 1,43 ± 1,50; 0 ± 0 unidades de CH transfundidas por paciente, respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) tanto en la tasa de transfusión como en el número de unidades. Conclusiones: La aplicación de un programa multimodal de alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis pediátrica, individualizado para cada paciente, puede evitar la transfusión en la práctica totalidad de los casos. © 2015 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Pérez-Ferrer).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.04.009 0034-9356/© 2015 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Pérez-Ferrer A, et al. Implementación de un programa de alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.04.009

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A. Pérez-Ferrer et al

KEYWORDS Bloodless medical and surgical procedures; Autologous blood transfusion; Intraoperative blood salvage; Erythropoietin; Scoliosis; Orthopedic surgery

Implementation of a patient blood management program in pediatric scoliosis surgery Abstract Objectives: To determine whether the implementation of a blood conservation program, and the adoption and progressive association of different methods, reduces transfusion requirements in pediatric patients undergoing scoliosis surgery of different origins. Material and method: Quasi-experimental, nonrandomized, descriptive study, approved by the Ethics Committee for Research of our institution. 50 pediatric patients (ASA I-III) aged 5 to 18 years, undergoing scoliosis surgery of any etiology by a single posterior or double approach (anterior and posterior) were included. A historical group with no alternatives to transfusion: Group No ahorro = 15 patients (retrospective data collection) was compared with another 3 prospective study groups: Group HNA (acute normovolemic hemodilution) = 9 patients; Group HNA + Rec (intraoperative blood salvage) = 14 patients, and Group EPO (HNA + Rec + erythropoietin ± preoperative donation) = 12 patients; according with the implementation schedule of the transfusion alternatives in our institution. Results: The rate of transfusion in different groups (No ahorro, HNA, HNA + Rec, EPO) was 100, 66, 57, and 0% of the patients, respectively, with a mean ± SD of 3.40 ± 1.59; 1.33 ± 1.41; 1.43 ± 1.50; 0 ± 0 RBC units transfused per patient, respectively. Statistically significant differences (P < .001) were found in both the transfusion rate and number of RBC units. Conclusions: The application of a multimodal blood transfusion alternatives program, individualized for each pediatric patient undergoing scoliosis surgery can avoid transfusion in all cases. © 2015 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

Material y métodos

En las últimas décadas la evidencia de que la transfusión de hemocomponentes conlleva peores resultados clínicos, incluyendo tasas de infección1 y morbimortalidad, así como aumento de costes, es cada vez mayor. Sin embargo, el uso de sangre todavía es frecuente en algunos tipos de cirugías, especialmente en obstetricia y cirugía cardiaca, ortopédica y traumatológica. La cirugía de escoliosis es un procedimiento quirúrgico asociado a una pérdida hemática importante, en ocasiones superior a la volemia del paciente2 . La hemorragia es mayor en los pacientes con enfermedades coexistentes, como parálisis cerebral, mielomeningocele, las escoliosis de etiología neuromuscular, los casos de mayor duración, con mayor número de vértebras fusionadas3,4 y doble abordaje quirúrgico5 . Son muchas las diferentes alternativas desarrolladas para evitar la transfusión en este tipo de cirugías, pero aunque inicialmente todas se usaron con gran ilusión, finalmente solo algunas persisten debido a su relación coste-efectividad y perfil de seguridad. La bibliografía sobre alternativas a la transfusión en este tipo de cirugía en el paciente pediátrico es escasa, y la variabilidad en el uso de estas técnicas en diferentes centros, muy amplia6 . Presentamos un estudio que muestra la evolución de los requerimientos de sangre alogénica en cirugía de escoliosis en pediatría en nuestro servicio de acuerdo con la progresiva puesta en marcha de un programa de cirugía sin sangre y la adopción y asociación progresiva de diferentes métodos de ahorro de sangre.

Dise˜ no del estudio Se realizó un estudio cuasiexperimental, no aleatorizado, descriptivo, aprobado por el Comité de Ética para la Investigación de nuestra institución en 2004. Se incluyeron 50 pacientes pediátricos (ASA I-III) de edades comprendidas entre los 5 y los 18 a˜ nos, intervenidos de cirugía de escoliosis de cualquier etiología mediante un único tiempo posterior o doble abordaje, anterior y posterior, separados por una semana. Se excluyeron los pacientes con alergia a alguno de los fármacos requeridos para la realización del estudio (heparina, eritropoyetina [EPO]), los que no fueron programados con antelación suficiente para la aplicación de los métodos de ahorro de sangre y los pacientes con alteraciones hematológicas o de la hemostasia conocidas. Se compararon 4 grupos: Grupo No ahorro = 15 pacientes, Grupo HNA = 9 pacientes, Grupo HNA + Rec = 14 pacientes, Grupo EPO = 12 pacientes. Los pacientes se asignaron a 3 grupos diferentes según los métodos de ahorro de sangre disponibles en cada periodo de tiempo, y se compararon con un grupo histórico (1997 y 1998) de los 15 últimos pacientes intervenidos antes de la introducción de la hemodilución normovolémica aguda (HNA), en los que no se habían empleado medidas alternativas a la transfusión de sangre homóloga, y cuyos datos fueron recogidos retrospectivamente de las historias clínicas (Grupo No ahorro). En los 35 pacientes en los que se empleó algún método para evitar la transfusión sanguínea (grupos HNA, HNA + Rec y EPO), los datos se recogieron de forma prospectiva.

Cómo citar este artículo: Pérez-Ferrer A, et al. Implementación de un programa de alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.04.009

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Alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría El Grupo HNA corresponde a todos los pacientes intervenidos en 1998 desde la introducción en nuestro servicio de la HNA hasta la inclusión de la recuperación de sangre del campo quirúrgico (Rec) al a˜ no siguiente. Al ser el único método de ahorro de sangre disponible en aquel momento, se utilizó una HNA extrema, hasta un hematocrito (HTO) objetivo menor de 25%, con un umbral transfusional inferior a 20%. El Grupo HNA + Rec corresponde a los primeros 14 pacientes intervenidos en 1999, tras la adquisición de un recuperador de sangre modelo HaemoLite® -2Plus (Haemonetics Corp., Braintree, MA, EE. UU.). A una HNA moderada (HTO objetivo de 30%, con umbral transfusional de 25%) se asoció recuperación intraoperatoria de sangre del campo quirúrgico. En 2004, a las medidas anteriores (HNA + Rec) se asoció el uso de EPO y, en ocasiones, la donación de sangre autógena preoperatoria (DAP) dependiendo de la aceptación de la técnica por el paciente y sus tutores, y de las características del acceso venoso (Grupo EPO). Los grupos HNA y EPO incluyen a todos los pacientes que recibieron el tratamiento (9 y 12, respectivamente), mientras que en los grupos No ahorro y HNA + Rec se incluyen los últimos 15 y los primeros 14 pacientes que recibieron dicho tratamiento, hasta un número total de 50 pacientes.

Protocolo anestésico y quirúrgico Aunque el tipo de instrumentación fue variable, todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico. Se intervinieron en 1 o 2 tiempos quirúrgicos con intervalo de una semana según el protocolo del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Infantil. Los pacientes fueron anestesiados por 2 especialistas, siguiendo el mismo protocolo, y tratados en el postoperatorio en la Reanimación pediátrica. Se clasificó a los pacientes por su riesgo transfusional preoperatorio estimado (normal o alto) para comparar entre grupos y planificar el tratamiento. Se consideró de alto riesgo a los afectos de escoliosis neuromuscular, enfermedades concomitantes como mielomeningocele o parálisis cerebral (por mayor sangrado quirúrgico) y los que requerían corrección mediante doble abordaje. Tras la canalización de una vena periférica y la monitorización estándar se realizó inducción intravenosa con propofol (2-3 mg/kg−1 ), analgesia con fentanilo (35 ␮g/kg−1 ), relajación muscular con atracurio (0,5 mg/kg−1 ) o cis-atracurio (0,15 mg/kg−1 ) e intubación orotraqueal. El mantenimiento anestésico se realizó con propofol o sevoflurano en oxígeno-aire. Se canalizaron la arteria radial y un acceso venoso central para monitorización invasiva. La extracción de sangre autógena durante la HNA (en los grupos HNA, HNA + Rec y EPO) se efectuó antes del comienzo de la intervención, a través del catéter arterial (calibre 20 G), permitiendo la obtención de la sangre por gravedad y gradiente de presión. La cuantificación del volumen de sangre extraído se realizó mediante una báscula o con jeringas de 50 ml. El volumen sanguíneo extraído se repuso con albúmina al 5% u otros coloides en relación 1/1, o cristaloides en relación 3/1. Las bolsas de sangre autógena se almacenaron en el quirófano a temperatura ambiente, durante un

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máximo de 8 h, o refrigeradas a 4 ◦ C durante un máximo de 24 h, antes de ser reinfundidas al paciente en orden inverso al de su extracción. En los grupos HNA + Rec y EPO se aspiró la sangre del campo quirúrgico durante la cirugía y se procesó al final de la misma, para su reinfusión posterior. Los pacientes del Grupo EPO requirieron planificación preoperatoria de la pauta de EPO y el número de donaciones (DAP) en el caso de que esta última medida fuese aceptada por el paciente y la red venosa fuese adecuada. El número de unidades de DAP propuesto al Banco de Sangre se decidió en función del número de tiempos quirúrgicos necesarios por paciente y otras variables, como la etiología de la escoliosis y el riesgo de sangrado previsto. En general, se consideró adecuada una unidad de DAP en el caso de un tiempo quirúrgico, y 2 o 3 en el caso de cirugía en 2 tiempos. La pauta de EPO se decidió en función del HTO previo del paciente, inclusión en programa de DAP y antelación de la visita preoperatoria respecto de la fecha de cirugía prevista. Se administraron 300 U/kg−1 diarias durante 8-10 días si se disponía de poco tiempo para preparar al paciente o entre los 2 tiempos quirúrgicos (4 pacientes), y 600 U/kg−1 2 veces a la semana en los pacientes incluidos en programa de DAP (8 pacientes). Otras medidas para reducir la pérdida hemática, como tratamiento antifibrinolítico con ácido tranexámico (15 mg/kg−1 ) o hipotensión controlada conservadora (TAm ≥ 60 mmHg) con labetalol (0,1 mg/kg−1 ) o remifentanilo (0,25-0,5 ␮g/kg−1 /min−1 ), fueron aplicadas a los pacientes de todos los grupos. No se estableció un umbral transfusional en Reanimación en ninguno de los grupos.

Variables analizadas Se consideró como variable principal las necesidades transfusionales: número de concentrados de hematíes (CH) alogénicos, transfusión alogénica total (incluyendo plasma fresco congelado y plaquetas) y unidades de donación preoperatoria transfundidas. También se recogieron los datos relativos al sexo, la edad, el peso, la etiología de la escoliosis, el número de tiempos quirúrgicos, los espacios intervenidos, el HTO preoperatorio, el sangrado quirúrgico, el HTO mínimo en Reanimación, el sangrado en Reanimación, el HTO al alta de Reanimación, y los días de ingreso desde la cirugía hasta el alta de Reanimación y a domicilio.

Recogida de datos Los datos se anotaban prospectivamente en una hoja de cálculo durante el seguimiento del paciente en el quirófano, la Reanimación y en la planta de hospitalización en los grupos HNA, HNA + Rec y EPO. En el Grupo No ahorro los datos se recogieron retrospectivamente de las historias clínicas (gráficas de quirófano, Reanimación y planta de hospitalización).

Análisis estadístico El análisis estadístico de los datos se ha realizado usando el programa estadístico SPSS® 9.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.

Cómo citar este artículo: Pérez-Ferrer A, et al. Implementación de un programa de alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.04.009

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A. Pérez-Ferrer et al 80

5 pac; 10%

80

77,8

70 70

60 57,1

50

14 pac; 28% 23 pac; 46%

40

42,9

30 30

20

22,2

20

10 0 No ahorro

3 pac; 6% 2 pac; 4% Idiopática Neurofibromatosis

HNA

HNA+Rec Normal

EPO

Alto

3 pac; 6%

Congénita Enf Mesenquimal

Neuromuscular

Riesgo transfusional preoperatorio estimado por gru-

Traumática

Hombres 36 pac; 76%

Figura 2 pos.

Mujeres 12 pac; 24%

Figura 1 Grupos etiológicos de la escoliosis y distribución por sexo en el total de pacientes estudiados.

UU.). La descripción de los datos cualitativos se realiza en forma de frecuencias absolutas y porcentajes, y los datos cuantitativos, mediante media, mediana y desviación típica (mínimo, máximo), según sea la distribución de los datos. En la comparación de datos cuantitativos entre los 4 grupos se utilizó el test de Kruskal-Wallis como prueba no paramétrica, y cuando se encontraron diferencias significativas entre todos los grupos se aplicó su test post-hoc correspondiente (Bonferroni). Los datos cualitativos se compararon mediante el test de la Chi-cuadrado. Todas las pruebas estadísticas se han considerado bilaterales, y como valores significativos, aquellos con p < 0,05.

Resultados En la figura 1 se muestra la distribución por sexo y grupo etiológico de la escoliosis en el total de pacientes estudiados. Los datos por grupos relativos a las variables antropométricas, extensión de la cirugía, HTO preoperatorio y postoperatorio, sangrado postoperatorio, días de ingreso y otras variables se muestran en las tablas 1 y 2. No

se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon estas variables entre los 4 grupos. Cuando se analizaron las cifras de HTO postoperatorias (tabla 2) se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el HTO al alta de Reanimación en el primer tiempo quirúrgico (p = 0,031), que en el test post-hoc resultó no ser significativo, y en el HTO mínimo en Reanimación en el segundo tiempo quirúrgico (p = 0,038), que en el test posthoc se comprobó que era significativo entre los grupos No ahorro y HNA. El riesgo transfusional fue alto en el 70% de los pacientes. En el análisis de la variable riesgo transfusional (normal o alto) por grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (fig. 2). El análisis de las necesidades transfusionales por grupos fue el siguiente: • El 100% (15 de 15) de los pacientes del Grupo No ahorro precisó transfusión de CH (IC 95%: 79-100). • En el Grupo HNA la tasa de transfusión de CH fue del 66% (6 de 9) de los pacientes (IC 95%: 35-87). • En el Grupo HNA + Rec se transfundió al 57% (8 de 14) de los pacientes (IC 95%: 32-78). • Ningún paciente (0 de 12) del Grupo EPO se transfundió (IC 95%: 0-24). Para determinar el efecto de la introducción de las diferentes medidas de ahorro de sangre (grupos HNA, HNA + Rec, EPO) comparándolas con el grupo control (No ahorro) respecto al requerimiento de transfusión de sangre alogénica se calcularon las medidas de asociación que se presentan en la tabla 3: reducción absoluta del riesgo de transfusión y número necesario de pacientes a tratar con cada técnica para evitar la transfusión en uno. El cálculo de la odds ratio no fue posible debido a la existencia de «ceros» en el denominador. La implantación de las alternativas a la transfusión redujo las necesidades transfusionales de CH. La media ± DE de unidades de CH transfundidas por grupo fue la siguiente:

Cómo citar este artículo: Pérez-Ferrer A, et al. Implementación de un programa de alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.04.009

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Alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría Tabla 1

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Variables antropométricas y días de ingreso

Edad (a˜ nos) Peso (kg) Sexo H/M (porcentajes) Número de espacios intervenidos Ingreso Reanimación primer tiempo Q (días) Ingreso Reanimación segundo tiempo Q (días) Estancia hospitalaria (días)

No ahorro Media ± DE

HNA Media ± DE

HNA + Rec Media ± DE

EPO Media ± DE

12,6 ± 2,1 42 ± 16 3/12 (20/80) 13,4 ± 2,6 3,5 ± 1,3 2,1 ± 0,9 10,8 ± 3,4

11,3 ± 3,0 36 ± 14 3/6 (33/67) 11 ± 4,0a 2,8 ± 1,5 2,6 ± 1,1 9,3 ± 1,5

12,0 ± 1,5 44 ± 14 4/10 (29/71) 12,4 ± 2,0 3,0 ± 1,6 3,0 ± 2,2 11,3 ± 6,0

13,2 ± 1,5 43 ± 10 2/10 (17/83) 12 ± 3,0 3,5 ± 1,4 3,0 ± 1,2 10,6 ± 5,9

DE: desviación estándar; EPO: eritropoyetina; H: hombre; HNA: hemodilución normovolémica aguda; M: mujer; Q: quirúrgico; Rec: recuperación de sangre del campo quirúrgico. a En el caso del número de espacios intervenidos en el grupo HNA se usó la mediana en lugar de la media (9,8), que se veía afectada por un valor extremo (un caso con solo 3 espacios intervenidos).

Tabla 2

Hematocrito y sangrado a lo largo del perioperatorio No ahorro Media ± DE

HTO preQ primer tiempo Q (%) Sangrado Reanimación primer tiempo Q (ml) HTO min Reanimación primer tiempo Q (%) HTO alta Reanimación primer tiempo Q (%) HTO preQ segundo tiempo Q (%) Sangrado Reanimación segundo tiempo Q (ml) HTO min Reanimación segundo tiempo Q (%) HTO alta Reanimación segundo tiempo Q (%)

40,0 627 30,4 33,6 34,5 517 26,9 31,3

± ± ± ± ± ± ± ±

1,7 401 5,1 2,7 3,0 479 1,4 3,4

HNA Media ± DE 40,9 478 25,5 28,3 34,5 641 20,4 27,0

± ± ± ± ± ± ± ±

HNA + Rec Media ± DE

2,0 229 5,7 5,5 3,6 381 0,3 1,4

42,2 754 27,5 29,9 32,9 695 25,9 29,3

± ± ± ± ± ± ± ±

EPO Media ± DE

2,3 366 4,2 4,1 3,1 391 1,6 2,9

40,6 841 28,3 30,2 37,3 358 24,7 27,6

± ± ± ± ± ± ± ±

3,4 293 3,9 4,3 6,2 334 3,2 2,4

DE: desviación estándar; EPO: eritropoyetina; HNA: hemodilución normovolémica aguda; HTO: hematocrito; min: mínimo; PreQ: preoperatorio; Q: quirúrgico; Rec: recuperación de sangre del campo quirúrgico. Los valores en negrita expresan diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).

• • • •

Grupo No ahorro: 3,40 ± 1,59. IC 95%: 2,51-4,28. Grupo HNA: 1,33 ± 1,41. IC 95%: 0,24-2,41. Grupo HNA + Rec: 1,43 ± 1,50. IC 95%: 0,56-2,29. Ningún paciente del Grupo EPO requirió transfusión de CH: 0 ± 0.

Las necesidades de transfusión alogénica (incluyendo unidades de plasma fresco congelado o plaquetas) y las transfusionales totales (incluyendo las unidades de donación preoperatoria) se muestran en la tabla 4. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de CH alogénicos transfundidos (p < 0,001). En el test post-hoc se comprobó que existían diferencias

Tabla 3

Reducción absoluta del riesgo transfusional y número necesario de pacientes a tratar HNA

RAR NNT

estadísticamente significativas entre el Grupo No ahorro y los grupos HNA + Rec y EPO. También se encontraron diferencias significativas en cuanto al total de productos hemáticos alogénicos transfundidos (p < 0,001) y al total de productos hemáticos (incluyendo sangre autógena de donación preoperatoria) (p = 0,001). En el test post-hoc se comprobó que estas diferencias se producían entre el Grupo No ahorro y los grupos HNA + Rec y EPO. En 28 de los pacientes (56%) el procedimiento quirúrgico se realizó en un tiempo frente a 22 pacientes (44%) en los que se llevó a cabo en 2 tiempos quirúrgicos. También existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el análisis de los requerimientos transfusionales de CH

HNA + Rec

EPO

Estimación puntual

IC 95%

Estimación puntual

IC 95%

Estimación puntual

IC 95%

0,33 3

0,03-0,64 26-2

0,42 2

0,13-0,67 8-1

1 1

0,68-1 1-1

EPO: eritropoyetina; HNA: hemodilución normovolémica aguda; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; NNT: número necesario a tratar; Rec: recuperación de sangre del campo quirúrgico; RAR: reducción absoluta del riesgo. Medidas de asociación entre la introducción de cada método de ahorro de sangre y la probabilidad de transfusión comparando con el grupo control (No ahorro).

Cómo citar este artículo: Pérez-Ferrer A, et al. Implementación de un programa de alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.04.009

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A. Pérez-Ferrer et al Tabla 4

Requerimientos de hemoderivados por grupos No ahorro Media ± DE

Tx primer tiempo Q Tx segundo tiempo Q CH Tx alogénica Tx total

1,73 3,89 3,40 4,40 4,40

± ± ± ± ±

2,31 3,14 1,59 2,87 2,87

HNA

Pac Tx

Media ± DE

100%

0,33 2,33 1,33 1,67 1,67

± ± ± ± ±

0,50 1,15 1,41 2,00 2,00

HNA + Rec Pac Tx

Media ± DE

66%

0,57 3,20 1,43 1,79 1,79

± ± ± ± ±

1,28 1,48 1,50 1,96 1,96

EPO

Pac Tx

Media ± DE

57%

0 0 0 0 0,92

± ± ± ± ±

0 0 0 0 0,90a

Pac Tx

0%

CH: unidades de concentrados de hematíes totales transfundidas; DE: desviación estándar; EPO: eritropoyetina; HNA: hemodilución normovolémica aguda; Pac Tx: pacientes transfundidos; Q: quirúrgico; Rec: recuperación de sangre del campo quirúrgico; Tx: transfusión; Tx alogénica: total de hemoderivados alogénicos; Tx total: transfusión alogénica + sangre autógena preoperatoriaa . Media y desviación estándar del número de unidades de hemoderivados transfundidas por grupo. Los valores en negrita expresan diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).

alogénicos en el primer tiempo quirúrgico (p = 0,003) y en el segundo (p = 0,007) por separado. A los 9 pacientes del Grupo HNA se les extrajeron 1.288 ± 580 ml de sangre. El HTO poshemodilución fue 22,6 ± 4,2%, y el HTO mínimo alcanzado durante la cirugía, 18,8 ± 3,7%. En 7 de los pacientes se realizó un estudio de coagulación en el momento de mayor hemodilución. No se pudo establecer correlación entre el HTO mínimo y los tiempos de coagulación. Ocho de los 12 pacientes del Grupo EPO accedieron al programa de donación autógena preoperatoria. En 2 de los casos, los pacientes o sus tutores no consintieron la realización de la técnica, y en otros 2 casos no fue posible la donación por mal acceso venoso. Se donaron un total de 14 unidades de sangre autógena, de las que se transfundieron 12, lo que supone un 85,7%. Un paciente del Grupo HNA, en el que se usaron únicamente cristaloides para sustituir la sangre extraída (en una proporción 3/1), presentó edema de pulmón al ingreso en Reanimación, que retrasó la extubación, pero se resolvió sin secuelas tras la administración de diuréticos. No se registraron otras complicaciones derivadas de los métodos alternativos a la transfusión en ninguno de los grupos.

Discusión La escoliosis es una enfermedad predominante en el sexo femenino, cuya etiología más frecuente es la idiopática (70% de los casos)7 . Pérez-Caballero Macarrón et al., en un estudio retrospectivo de las 76 intervenciones de cirugía de escoliosis realizadas en su hospital durante 10 a˜ nos, dise˜ nado para analizar las complicaciones, describen una frecuencia de escoliosis idiopática del 86%8 . En nuestro estudio, la frecuencia de escoliosis idiopática es tan solo del 46%, y la proporción de pacientes con etiologías asociadas a mayor sangrado3,5 , como escoliosis neuromuscular (28%) o congénita (10%), es muy elevada. El número medio de espacios intervenidos (12,2) es elevado y mayor al de otras series9 , lo que justifica el hallazgo de un riesgo transfusional alto en el 70% de nuestros pacientes. La complejidad de la cirugía en los pacientes de nuestro estudio se debe a que nuestro hospital es centro de referencia para esta

afección, por lo que presta asistencia a los pacientes con escoliosis más grave provenientes de otras áreas sanitarias y comunidades autónomas. La selección de los pacientes no se realizó de forma aleatorizada y los 3 grupos a los que se aplicaron alternativas a la transfusión se compararon con un grupo histórico por motino similar al que vos éticos. No parece razonable un dise˜ presentamos pero aleatorizando los pacientes y privando a algunos de ellos de tratamientos que en estudios previos han resultado eficaces en la reducción de las necesidades transfusionales. Por la misma razón no se han comparado distintos métodos de ahorro de sangre por separado. Consideramos que debíamos incluir a nuestros pacientes en diferentes grupos según las técnicas disponibles en cada momento, y que cada técnica o fármaco debía a˜ nadirse a los anteriores para lograr mayor eficacia. A pesar del método de selección de nuestros pacientes usado, los grupos son comparables en cuanto a variables como sexo, edad, número de espacios intervenidos, HTO preoperatorio, riesgo transfusional estimado, sangrado y días de ingreso. La cirugía del raquis se asocia a una pérdida hemática muy importante, que frecuentemente requiere administración de hemoderivados alogénicos2 . Se han utilizado diferentes métodos de ahorro de sangre, pero existen muy pocos ensayos clínicos controlados realizados en cirugía reconstructiva multinivel de la columna. En el adulto, únicamente 2 ensayos clínicos realizados sobre un número menor de 50 pacientes evalúan la utilidad de EPO10,11 , mientras que otro estudio multicéntrico aleatorizado de grupos paralelos estudió la seguridad de su uso en 680 pacientes12 . García-Erce et al. estudiaron retrospectivamente el uso de DAP ± EPO en 763 pacientes procedentes de varios centros13 . La utilidad y la seguridad del uso de fármacos antifibrinolíticos han sido más ampliamente estudiadas14,15 . En el paciente pediátrico no existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la utilidad de EPO o métodos de autotransfusión en cirugía de escoliosis, tan solo algún estudio retrospectivo, como el de Hassan el al.4 realizado sobre 110 pacientes intervenidos durante un periodo de 2 a˜ nos. La escasez de ensayos clínicos aleatorizados probablemente se deba al reducido número de casos de esta afección que se intervienen incluso en los hospitales de referencia, la heterogeneidad en las características de los pacientes, la

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Alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis en pediatría etiología diversa de la escoliosis, y a las múltiples técnicas quirúrgicas y métodos de ahorro de sangre, que hacen difícil la comparación entre diferentes grupos. La necesidad de un largo periodo de tiempo para la recogida de los datos, en el que pueden cambiar tanto las prácticas transfusionales como las técnicas quirúrgicas y anestésicas, es una de las limitaciones metodológicas en el dise˜ no de trabajos sobre cirugía de columna, que en muchas ocasiones son retrospectivos y comparan pacientes intervenidos durante diferentes periodos de tiempo. Esta limitación, que puede ser fuente de sesgos, puede encontrarse también en nuestro trabajo, donde comparamos en un estudio cuasiexperimental 3 grupos expuestos a diferentes protocolos de ahorro de hemoderivados, con otro grupo histórico cuyos datos se recopilaron de forma retrospectiva a partir de las historias clínicas. A pesar de estas limitaciones creemos que pueden extraerse algunas conclusiones interesantes. De los resultados de este trabajo se deduce que el simple hecho de introducir alguna técnica para evitar la transfusión condiciona la práctica transfusional del personal de Reanimación pediátrica, reduciendo el umbral transfusional. Hemos comprobado que tras la introducción de la HNA en nuestro Servicio de Anestesiología y Reanimación, el HTO mínimo alcanzado en Reanimación en el segundo tiempo quirúrgico fue significativamente menor (Grupo HNA) que en los pacientes del grupo histórico, en el que no se habían usado métodos de ahorro de sangre (No Ahorro). Este resultado indica que el umbral transfusional se reduce cuando los profesionales implicados en el tratamiento de un paciente saben que se está realizando un esfuerzo para evitar la transfusión de hemoderivados. La implantación de medidas de ahorro de sangre también implica un proceso de formación del personal mediante la revisión de la última evidencia científica disponible, que contribuye a desbancar una serie de mitos que acompa˜ nan a la anemia y a conseguir un mayor grado de tolerancia a la anemia por parte del médico. El HTO mínimo medio fue menor durante todo el periodo postoperatorio en los grupos HNA, HNA + Rec y EPO que en el Grupo No ahorro, lo que apoya esta hipótesis, pese a que las diferencias no alcanzaron significación estadística (tabla 2). Copley et al.16 compararon un grupo de 43 adolescentes a los que aplicaron HNA con otro control en el que no se usó esta técnica. Obtuvieron una reducción de las necesidades transfusionales de sangre homóloga desde un 79% de los pacientes en el grupo control a un 37% en el grupo de HNA. Las conclusiones de este trabajo no son comparables a las de nuestro Grupo HNA en el que se usó esta técnica de forma aislada, dado que el estudio de Copley et al. presenta la limitación de que se usaron en ambos grupos, pero en proporción diferente, otras técnicas como DAP, recuperación intraoperatoria e hipotensión controlada, y el umbral transfusional aplicado a ambos grupos fue diferente. En las guías de práctica clínica de la American Society of Anesthesiologists17 se se˜ nalaba que la literatura avala la eficacia de la HNA y la recuperación intraoperatoria de sangre autógena en la reducción del número de CH alogénicos transfundidos por paciente en ciertos procedimientos quirúrgicos; sin embargo, no está tan claro que ninguna de estas técnicas reduzca el número de pacientes transfundidos. Más recientemente, la revisión del Documento

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de Sevilla18 recomienda (1C) en adultos el uso de la recuperación perioperatoria de sangre autógena dentro de un programa multimodal para reducir la tasa transfusional en cirugía de escoliosis o cirugía degenerativa vertebral compleja (> 3 niveles), y la HNA asociada a otros métodos de ahorro de sangre en pacientes seleccionados, desaconsejándola (1B) de forma rutinaria como técnica única de ahorro de sangre por su escasa eficacia para disminuir la tasa transfusional. En nuestro estudio, la aplicación de HNA extrema permitió la reducción desde una tasa de transfusión homóloga del 100% en los pacientes del Grupo No ahorro, con una media de 3,40 ± 1,59 unidades de CH, a un 66% en los pacientes en el Grupo HNA, con una media de 1,33 ± 1,41 unidades de CH. Esto supone una reducción de 2,07 (IC 95%: 0,73-3,41) unidades de CH y una reducción del riesgo absoluto de transfusión de CH del 33%. El número necesario de pacientes a tratar con HNA para evitar la transfusión de CH a uno es de 3 (con un IC 95%: 26-2 debido al tama˜ no muestral). Pese a estos resultados tan favorables al uso de la HNA (con la salvedad del sesgo ya analizado de la reducción del umbral transfusional), hay que plantearse la conveniencia del uso de la HNA extrema debido a que su seguridad todavía no ha sido adecuadamente evaluada. Solo un tercio de los ensayos clínicos considerados en el meta-análisis de Segal et al.19 describen los efectos adversos de la técnica, por lo que la evidencia científica al respecto es limitada. Se ha comprobado que aunque el consumo de oxígeno se preserva y la oxigenación sistémica es adecuada20,21 con cifras de Hb de hasta 5 g/dL−1 , cuando se estudia el aporte de oxígeno regional en el tracto gastrointestinal pueden producirse déficits en el transporte y consumo de oxígeno esplácnico y preportal con cifras de Hb por debajo de 6 g/dL−1 durante la HNA en pacientes anestesiados22 . Además, en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca se correlacionó el grado de hemodilución con posteriores alteraciones de desarrollo psicomotor23 . En cuanto a la recuperación intraoperatoria de sangre autógena, Simpson et al.24 , en un estudio retrospectivo sobre 155 intervenciones de escoliosis en ni˜ nos y adultos jóvenes, encontraron escaso beneficio de la asociación de recuperación de sangre a un programa de donación preoperatoria, encontrándolo innecesario y no coste-efectivo. De forma similar, Ridgeway et al.25 , en otro estudio retrospectivo sobre 45 pacientes, no encontraron reducción en la necesidad de transfusión homóloga ni autógena (procedente de DAP) por el uso de recuperación intraoperatoria. En el presente estudio, la asociación de HNA moderada y recuperación de sangre del campo quirúrgico (Grupo HNA + Rec) consiguió una reducción absoluta del riesgo transfusional frente al grupo control (No ahorro) del 42%, evitando la transfusión de 1,97 (IC 95%: 0,79-3,15) unidades de CH. El número necesario de pacientes a tratar con HNA + Rec para evitar la transfusión en un paciente es de 2, con un IC 95%: 8-1. Los resultados en el Grupo HNA + Rec (transfusión al 57% de los ni˜ nos, con una media de 1,43 ± 1,50 unidades de CH) fueron similares a los obtenidos en el Grupo HNA. Se halló una reducción absoluta de riesgo de transfusión alogénica en el Grupo HNA + Rec frente al Grupo HNA del 9%, pero sobre la que no se halló significación estadística IC 95% (---28 a 42%).

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En el Grupo HNA + Rec el aumento de masa eritrocitaria proporcionado por la recuperación intraoperatoria se compensó con un menor ahorro durante la HNA debido a que esta técnica se llevó a cabo de forma menos drástica, evitando llegar a cifras de HTO tan bajas como en el Grupo HNA. Por tanto, aunque en términos de reducción de necesidades transfusionales la recuperación intraoperatoria de sangre fue poco efectiva, nos permitió subir el HTO objetivo de la HNA y el umbral transfusional durante la cirugía al menos en 5 puntos. De esta forma, conseguimos los mismos objetivos con una técnica más segura para el paciente. Se ha comprobado en pacientes adultos que la inclusión en un programa de DAP provoca una reducción de los niveles de Hb preoperatoria, lo que en ocasiones puede aumentar la transfusión de unidades autógenas y, a veces, incluso de unidades alogénicas26 . El tratamiento concomitante con EPO en los pacientes en un programa de DAP consigue niveles mayores de HTO preoperatorio y donación de mayor número de unidades13,27 . En nuestro estudio, el 66% de los pacientes del Grupo EPO (8 de 12) entraron en un programa de DAP. Donaban una unidad si la cirugía se desarrollaba en un solo tiempo o era considerada de bajo riesgo transfusional, y 2 o 3 unidades si se trataba de una cirugía en 2 tiempos o era considerada de alto riesgo. Se donaron un total de 14 unidades de sangre, de las que se transfundieron 12 (85,7%). El umbral transfusional usado para las unidades de DAP fue más liberal que para la sangre alogénica. No se transfundieron los pacientes con cifras de Hb superiores a 10 g/dl−1 , criterio que coincide con las recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists17 . Los niveles de HTO preoperatorios en el primer tiempo quirúrgico en este grupo fueron similares a los del resto de los grupos no sometidos a DAP (tabla 2) como consecuencia del tratamiento con EPO. En los pacientes sometidos a cirugía en 2 tiempos, la media del HTO preoperatorio en el segundo tiempo quirúrgico en el Grupo EPO (37,3%) es de 3 a 5 puntos superior al del resto de los grupos (tabla 2). Esta diferencia, que no alcanza significación estadística, probablemente sea consecuencia del estímulo preoperatorio de la médula ósea por el tratamiento con EPO que se continuó entre los 2 tiempos quirúrgicos, permitiendo una recuperación más rápida del HTO. Las unidades de sangre autógena de DAP transfundidas no influyen en esta cifra, dado que se reservaron para el postoperatorio del segundo tiempo quirúrgico. El Grupo EPO de este estudio recibió pautas de EPO individualizadas para cada paciente en dependencia del HTO preoperatorio, la inclusión o no en el programa de DAP, el tiempo disponible antes de la cirugía y el HTO postoperatorio. Vitale et al.9 realizaron un estudio de cohortes retrospectivo sobre 178 pacientes pediátricos intervenidos de escoliosis, recogiendo los datos de las historias clínicas y archivos del Banco de Sangre. Comparando los pacientes que habían recibido tratamiento con EPO con los que no lo habían recibido encontraron una reducción significativa en la tasa de transfusión y en la duración de la hospitalización en los primeros, pero solo en los afectos de escoliosis idiopática, no en los de escoliosis neuromuscular. Roye28 mostró una reducción del 83% en las necesidades transfusionales en pacientes pediátricos con escoliosis idiopática tratados con EPO.

El presente estudio demuestra que la adición de diversas técnicas de ahorro de sangre, incluyendo DAP y EPO (Grupo EPO), consiguió evitar la transfusión homóloga a todos los pacientes de dicho grupo (100%), incluyendo los de alto riesgo transfusional y los afectos de escoliosis neuromuscular, que en el estudio retrospectivo de Vitale et al. no obtenían beneficio del tratamiento con EPO9 . La reducción absoluta del riesgo de transfusión de CH mediante el uso de todas las técnicas de ahorro de sangre (Grupo EPO) es del 100% (IC 95%: 0,68-1) respecto al Grupo No ahorro, del 66% (IC 95%: 0,27-0,88) respecto al Grupo HNA, y del 57% (IC 95%: 0,22-0,78) respecto al Grupo HNA + Rec. El número necesario de pacientes a tratar con EPO para conseguir evitar la transfusión de CH en uno de ellos es de uno (IC 95%: 1-1) respecto al Grupo No ahorro, y de 2 pacientes (IC 95%: 4-1) respecto a los grupos HNA y HNA + Rec, lo que da una idea de la importancia del beneficio obtenido por el tratamiento con todas las medidas de ahorro de sangre asociadas (Grupo EPO). Los resultados son similares cuando se tienen en cuenta la totalidad de productos alogénicos transfundidos o los productos hemáticos tanto alogénicos como autógenos. Algunos estudios realizados previamente encuentran una reducción de la estancia hospitalaria mediante el uso de EPO9,28,29 . Nosotros, sin embargo, no hemos encontrado una reducción significativa en una estancia hospitalaria que ya es corta en todos los grupos de nuestro estudio (mediana de 9 días). Concluimos diciendo que la aplicación de un programa multimodal de alternativas a la transfusión sanguínea en cirugía de escoliosis pediátrica, individualizado para cada paciente, puede evitar la transfusión en la práctica totalidad de los casos.

Financiación No se recibieron ayudas ni becas de ninguna institución para la realización de este trabajo.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con la realización de este trabajo.

Agradecimientos A Rosario Madero Jarabo, responsable de la Sección de Bioestadística de nuestro hospital, por el análisis estadístico de los datos.

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