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Incidence et facteurs de risque des thromboses de cathéter veineux central en oncologie
La revue de médecine interne 26 (2005) 271–272 http://france.elsevier.com/direct/REVMED/
Éditorial
Incidence et facteurs de risque des thromboses de cathéter veineux central en oncologie Incidence and risk factors for thrombosis of central venous catheters in oncology patients G. Meyer Hôpital européen Georges-Pompidou, Assistance-Publique-Hôpitaux de Paris, Université Paris V, France Service de pneumologie-soins intensifs, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France Reçu le 6 janvier 2005 ; accepté le 7 janvier 2005 Disponible sur internet le 11 février 2005
Mots clés : Thrombose veineuse ; Cathéter central ; Cancer Keywords: Venous thrombosis; Central venous catheter; Cancer
Les dispositifs intraveineux centraux de longue durée, qu’ils soient à émergence cutanée ou totalement implantables, sont désormais essentiels à la prise en charge de nombreuses pathologies tumorales malignes. Principalement utilisés pour l’administration de la chimiothérapie, ils améliorent la sécurité mais également le confort des malades. Comme tous les dispositifs intravasculaires, ils peuvent être source d’infection et de thrombose. Chez le malade cancéreux, déjà soumis à un risque important de complication thromboembolique, les thromboses de cathéter font l’objet d’une attention toute particulière et ont déjà donné lieu à une abondante littérature [1]. Longtemps, leur incidence a été supposée élevée, des chiffres atteignant 66 % ayant été rapportés par des études utilisant systématiquement la phlébographie [2]. L’incidence des thromboses symptomatiques semble plus faible mais atteint tout de même 28 % dans certaines séries [3]. Ces chiffres paraissent toutefois surestimés, ils proviennent le plus souvent de séries anciennes dans lesquelles des matériels et des techniques de pose obsolètes étaient utilisés. L’anticoagulation systématique proposée par certains sur la foi de ces données [4], n’est que rarement mise en œuvre [5]. L’évaluation de cette pratique, non dénuée de risque, ne peut être envisagée que si la thrombose reste une source importante de complications avec les techniques et les matériels Adresse e-mail : [email protected] (G. Meyer). 0248-8663/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2005.01.001
utilisés actuellement. Des données plus récentes et l’impression clinique quotidienne suggèrent en effet que l’incidence des thromboses a beaucoup diminué [6]. De nouvelles données sont donc indispensables pour faire progresser nos connaissances dans ce domaine. L’étude rapportée dans ce numéro de la revue de médecine interne par F Morazin et al. [7] est donc particulièrement bienvenue. Tout le mérite des auteurs est d’avoir patiemment colligé les complications thromboemboliques dans ce qui constitue la plus grande série rapportée jusqu’ici dans la littérature. Leurs résultats permettent de conclure que la thrombose du dispositif veineux implantable chez le malade traité pour tumeur solide est un phénomène rare, précoce et vraisemblablement prévisible. Les auteurs confirment que la thrombose symptomatique d’un cathéter veineux central est un évènement rare dont l’incidence n’est que de 2,2 % 120 jours après la pose, chiffre cohérent avec les données les plus récemment publiées sur de plus faibles effectifs par d’autres équipes [1]. La thrombose est également un phénomène précoce, la moitié des évènements survenant pendant les deux premiers mois. Cette donnée qui avait également déjà été rapportée suggère fortement que le traumatisme veineux initial est en grande partie responsable de ce phénomène. Le fait qu’une durée de pose prolongée puisse favoriser la thrombose, est en parfaite cohérence avec cette hypothèse. Les trois facteurs de risque identifiés dans cette étude : sexe féminin, site de l’implantation et durée de la pose,
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G. Meyer / La revue de médecine interne 26 (2005) 271–272
sont simples à recueillir et ont permis d’élaborer un score de risque de thrombose très discriminant. Les limites de cette étude sont claires : il s’agit d’un travail rétrospectif, toutes les thromboses n’ont vraisemblablement pas été confirmées, certains malades ont dû être perdus de vue et les cathéters ont été posés par une équipe dont l’expérience est particulièrement importante. Il n’est donc pas certain que ces résultats puissent être généralisés. Le score proposé devra ainsi être validé prospectivement dans d’autres centres avant de pouvoir être utilisé en pratique. Si tel est le cas, l’évaluation d’un traitement préventif se posera alors clairement chez les malades dont le risque est le plus élevé alors que les chiffres globaux rapportés dans l’ensemble de la population n’invitent ni à mettre en oeuvre un tel traitement ni même à en évaluer l’intérêt. Les données disponibles, considérablement consolidées par l’étude de Morazin et al., incitent toutefois à privilégier la voie sous-clavière droite chaque fois qu’il est possible. L’organisation d’une équipe spécialisée dans la mise en place et la gestion des abords veineux centraux de longue durée dans chaque centre, pourrait également réduire l’incidence des thromboses liées à ce type de dispositif.
Références [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
Verso M, Agnelli G. Venous thromboembolism associated with longterm use of central venous catheters in cancer patients. J Clin Oncol 2003;21:3665–75. De Cicco M, Matovic M, Balestren L, Panarello G, Fantin D, Morassut S, et al. Central venous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing long-term silastic catheter. A prospective study. Thromb Res 1997;86:101–13. Lokich JJ, Becker B. Subclavian vein thrombosis in patients treated with infusion chemotherapy for advanced malignancy. Cancer 1983; 52:1586–9. Monreal M, Alastrue A, Rull M, Mira X, Muxart J, Rosell R, et al. Upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients with venous access devices--prophylaxis with a low molecular weight heparin (Fragmin). Thromb Haemost 1996;75:251–3. Carr KM, Rabinowitz I. Physician compliance with warfarin prophylaxie for central venous catheters in patients with solid tumors. J Clin Oncol 2000;18:3665–7. Luciani A, Clement O, Halimi P, Goudot D, Portier F, Bassot V, et al. Catheter-related upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients: a prospective study based on Doppler US. Radiology 2001; 220:655–60. Morazin F, Kriegel I, Asselain B, Falcou MC. Thrombose symptomatique sur cathéter veineux central de longue durée en oncologie : un score de risque prédictif ? La revue de médecine interne 2005;26.
Éditorial
Incidence et facteurs de risque des thromboses de cathéter veineux central en oncologie Incidence and risk factors for thrombosis of central venous catheters in oncology patients G. Meyer Hôpital européen Georges-Pompidou, Assistance-Publique-Hôpitaux de Paris, Université Paris V, France Service de pneumologie-soins intensifs, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France Reçu le 6 janvier 2005 ; accepté le 7 janvier 2005 Disponible sur internet le 11 février 2005
Mots clés : Thrombose veineuse ; Cathéter central ; Cancer Keywords: Venous thrombosis; Central venous catheter; Cancer
Les dispositifs intraveineux centraux de longue durée, qu’ils soient à émergence cutanée ou totalement implantables, sont désormais essentiels à la prise en charge de nombreuses pathologies tumorales malignes. Principalement utilisés pour l’administration de la chimiothérapie, ils améliorent la sécurité mais également le confort des malades. Comme tous les dispositifs intravasculaires, ils peuvent être source d’infection et de thrombose. Chez le malade cancéreux, déjà soumis à un risque important de complication thromboembolique, les thromboses de cathéter font l’objet d’une attention toute particulière et ont déjà donné lieu à une abondante littérature [1]. Longtemps, leur incidence a été supposée élevée, des chiffres atteignant 66 % ayant été rapportés par des études utilisant systématiquement la phlébographie [2]. L’incidence des thromboses symptomatiques semble plus faible mais atteint tout de même 28 % dans certaines séries [3]. Ces chiffres paraissent toutefois surestimés, ils proviennent le plus souvent de séries anciennes dans lesquelles des matériels et des techniques de pose obsolètes étaient utilisés. L’anticoagulation systématique proposée par certains sur la foi de ces données [4], n’est que rarement mise en œuvre [5]. L’évaluation de cette pratique, non dénuée de risque, ne peut être envisagée que si la thrombose reste une source importante de complications avec les techniques et les matériels Adresse e-mail : [email protected] (G. Meyer). 0248-8663/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2005.01.001
utilisés actuellement. Des données plus récentes et l’impression clinique quotidienne suggèrent en effet que l’incidence des thromboses a beaucoup diminué [6]. De nouvelles données sont donc indispensables pour faire progresser nos connaissances dans ce domaine. L’étude rapportée dans ce numéro de la revue de médecine interne par F Morazin et al. [7] est donc particulièrement bienvenue. Tout le mérite des auteurs est d’avoir patiemment colligé les complications thromboemboliques dans ce qui constitue la plus grande série rapportée jusqu’ici dans la littérature. Leurs résultats permettent de conclure que la thrombose du dispositif veineux implantable chez le malade traité pour tumeur solide est un phénomène rare, précoce et vraisemblablement prévisible. Les auteurs confirment que la thrombose symptomatique d’un cathéter veineux central est un évènement rare dont l’incidence n’est que de 2,2 % 120 jours après la pose, chiffre cohérent avec les données les plus récemment publiées sur de plus faibles effectifs par d’autres équipes [1]. La thrombose est également un phénomène précoce, la moitié des évènements survenant pendant les deux premiers mois. Cette donnée qui avait également déjà été rapportée suggère fortement que le traumatisme veineux initial est en grande partie responsable de ce phénomène. Le fait qu’une durée de pose prolongée puisse favoriser la thrombose, est en parfaite cohérence avec cette hypothèse. Les trois facteurs de risque identifiés dans cette étude : sexe féminin, site de l’implantation et durée de la pose,
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G. Meyer / La revue de médecine interne 26 (2005) 271–272
sont simples à recueillir et ont permis d’élaborer un score de risque de thrombose très discriminant. Les limites de cette étude sont claires : il s’agit d’un travail rétrospectif, toutes les thromboses n’ont vraisemblablement pas été confirmées, certains malades ont dû être perdus de vue et les cathéters ont été posés par une équipe dont l’expérience est particulièrement importante. Il n’est donc pas certain que ces résultats puissent être généralisés. Le score proposé devra ainsi être validé prospectivement dans d’autres centres avant de pouvoir être utilisé en pratique. Si tel est le cas, l’évaluation d’un traitement préventif se posera alors clairement chez les malades dont le risque est le plus élevé alors que les chiffres globaux rapportés dans l’ensemble de la population n’invitent ni à mettre en oeuvre un tel traitement ni même à en évaluer l’intérêt. Les données disponibles, considérablement consolidées par l’étude de Morazin et al., incitent toutefois à privilégier la voie sous-clavière droite chaque fois qu’il est possible. L’organisation d’une équipe spécialisée dans la mise en place et la gestion des abords veineux centraux de longue durée dans chaque centre, pourrait également réduire l’incidence des thromboses liées à ce type de dispositif.
Références [1]
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[3]
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Verso M, Agnelli G. Venous thromboembolism associated with longterm use of central venous catheters in cancer patients. J Clin Oncol 2003;21:3665–75. De Cicco M, Matovic M, Balestren L, Panarello G, Fantin D, Morassut S, et al. Central venous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing long-term silastic catheter. A prospective study. Thromb Res 1997;86:101–13. Lokich JJ, Becker B. Subclavian vein thrombosis in patients treated with infusion chemotherapy for advanced malignancy. Cancer 1983; 52:1586–9. Monreal M, Alastrue A, Rull M, Mira X, Muxart J, Rosell R, et al. Upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients with venous access devices--prophylaxis with a low molecular weight heparin (Fragmin). Thromb Haemost 1996;75:251–3. Carr KM, Rabinowitz I. Physician compliance with warfarin prophylaxie for central venous catheters in patients with solid tumors. J Clin Oncol 2000;18:3665–7. Luciani A, Clement O, Halimi P, Goudot D, Portier F, Bassot V, et al. Catheter-related upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients: a prospective study based on Doppler US. Radiology 2001; 220:655–60. Morazin F, Kriegel I, Asselain B, Falcou MC. Thrombose symptomatique sur cathéter veineux central de longue durée en oncologie : un score de risque prédictif ? La revue de médecine interne 2005;26.