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Incontinence urinaire de la femme âgée
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2009) 38, S232–S238
INCONTINENCE URINAIRE
Incontinence urinaire de la femme âgée Urinary incontinence in aged women N. Michel-Laaengh
a,*
a Hôpital gériatrique F. Dugoujon, Hospices civils de Lyon – Groupement nord, 14, rue Pasteur, 69000 Caluire-et-Cuire, France.
MOTS CLÉS Incontinence urinaire ; Femme âgée ; Femme âgée fragile ; Anticholinergiques ; Rééducation.
KEYWORDS Urinary incontinence; Aged women; Frail aged women; Anticholinergics, behavioral training.
Résumé L’évaluation et le traitement de l’incontinence urinaire de la femme âgée présentent des spécificités liées au vieillissement, que nous présentons à partir d’une revue de la littérature. L’incontinence urinaire est le plus souvent mixte : à l’effort et sur impériosités. La coexistence d’une rétention chronique est fréquente et doit être prise en compte dans le traitement. L’incontinence urinaire de novo doit faire rechercher un facteur déclenchant qui sera si possible corrigé. Les traitements de l’incontinence urinaire de la femme âgée et de la femme jeune sont identiques tant qu’une fragilité n’est pas présente. La définition de la fragilité n’est pas consensuelle, mais certains critères sont régulièrement cités : l’âge > 80 ans, la restriction de mobilité, le déclin fonctionnel, les troubles cognitifs. Chez la femme âgée fragile, une évaluation gériatrique est nécessaire pour adapter le traitement, qu’il soit médical ou chirurgical. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary The assessment and treatment of urinary incontinence in aged women have age-related specificities that we present from a literature review. Urinary incontinence is most often mixed: stress incontinence and urge incontinence. The coexistence of chronic retention is common and should be taken into account in treatment. Urinary incontinence de novo must find a trigger that will be corrected if possible. The treatment of urinary incontinence in aged women and young women are the same as long as no frailty is present. The definition of frailty is not consensual, but some criteria are regularly cited: age> 80 years, restricted mobility, functional decline, cognitive impairment. In frail aged women, geriatric assessment is necessary to adapt treatment, whether medical or surgical. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La prévalence de l’incontinence urinaire augmente avec l’âge En périménopause puis autour de 70 ans, on observe un accroissement plus rapide de la prévalence de l’incontinence [1] (NP2). Au-delà de 60 ans, l’incontinence mixte, urgenturie et IUE, devient le type d’incontinence le plus fréquent chez la femme [2] (NP2). L’avancée en âge est un facteur de risque indépendant d’incontinence urinaire [3] (NP4). * Auteur correspondant : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’incontinence urinaire de la femme âgée présente des caractéristiques liées au vieillissement du bas appareil urinaire et de son contrôle fonctionnel. Les modifications liées à l’âge se caractérisent par une diminution du volume mictionnel, une modification de la sensibilité vésicale [4] (NP4). Les besoins sont souvent plus tardifs et rapprochés, les contractions involontaires de vessie sont plus fréquentes. Ces modifications sont responsa-
Incontinence urinaire de la femme âgée Abréviations IU FA IUE ADL IADL RPM MCI
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incontinence urinaire femme âgée incontinence urinaire d’effort activity daily living instrumental activity daily living résidu post-mictionnel mild cognitive impairment
bles d’urgenturies [5]. Le système de retenue est moins efficace, du fait d’une diminution des résistances urétrales [6] (NP4). Le type prédominant d’incontinence urinaire chez la FA est l’incontinence urinaire mixte [1, 2, 4, 6, 7, 8] (NP2). L’existence d’un résidu post-mictionnel est plus fréquente, en lien avec une contractilité de vessie diminuée. Des facteurs prédisposant à la rétention sont identifiés : antécédent de rétention, constipation, infection urinaire ou antécédent d’infections urinaires à répétition, restriction de mobilité, diabète [9, 10] (NP3). En urodynamique, l’association hyperactivité et hypocontractilité vésicale est souvent retrouvée, pouvant être responsable de l’association d’une rétention urinaire et d’urgenturie dont la prise en charge devient plus difficile [6, 11, 13] (NP3). La nycturie augmente avec l’âge chez la femme. Elle s’explique par une augmentation de la diurèse nocturne plus souvent que par une réduction de la capacité vésicale [14] (NP4). Le catalogue mictionnel est nécessaire à l’évaluation diagnostique de l’incontinence urinaire, pour préciser l’importance et le type d’incontinence. Une durée d’observation de quatre jours est suffisante pour une observation fiable de troubles mictionnels fréquents [15, 16, 17] (NP2). Une bandelette urinaire, un catalogue mictionnel et une mesure de résidu post-mictionnel par échographie sont réalisés dans le bilan diagnostic initial, dès qu’une prise en charge est envisagée pour préciser le type d’incontinence, rechercher une polyurie nocturne, une rétention chronique.
L’incontinence urinaire de la femme âgée peut être transitoire, favorisée par des facteurs déclenchants La réversibilité de l’IU est décrite dans des études d’incidence et de prévalence, et varie autour de 20 % [18, 19]. Chez la personne âgée, cette réversibilité est plus importante, rapportée autour de 30 % [1] (NP2). Les facteurs déclenchants ou favorisants sont pour la plupart indépendants de l’appareil urinaire et certains sont potentiellement réversibles. Les facteurs favorisants, bien étudiés en institution gériatrique, sont résumés par l’anagramme DIAPPERS (terme anglais pour protections anatomiques), initiales de : délire (syndrome confusionnel), infection urinaire, atrophie vaginale, (facteur) psychologique, polymédication, excès de diurèse, restriction de mobilité, selles (constipation terminale) [20, 21] (NP2).
S233 La non-réversibilité d’une IU de novo, associée à un déclin fonctionnel, après une prise en charge réadaptative est un facteur de risque à 6 mois, de mortalité et/ou d’une entrée en institution. Ce risque est augmenté par la sévérité de l’incapacité motrice initiale et par l’existence de troubles cognitifs [22] (NP2). En ambulatoire, des facteurs fortement liées à l’incontinence et potentiellement réversibles sont décrits : l’infection urinaire, le déclin fonctionnel qui s’illustre par une diminution de la vitesse de la marche, l’utilisation d’aide technique à la marche, l’environnement de la personne [2] (NP3). Les facteurs déclenchant une IU chez la FA doivent être recherchés et si possible corrigés.
Les causes de l’incontinence urinaire de la femme âgée sont souvent multifactorielles et intriquées Les comorbidités sont à prendre en compte dans la démarche diagnostique. De nombreuses comorbidités interfèrent avec la continence et doivent être repérées. Le lien causal n’est le plus souvent pas clairement établi selon les pathologies : les infections urinaires, la constipation chronique, la bronchite chronique, l’insuffisance cardiaque, les maladies ostéoarticulaires, les maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires et la dépression (NP1) [23, 24] ; le diabète [25, 23] ; le syndrome d’apnée du sommeil [26].
L’incontinence urinaire est-elle un indicateur de fragilité dans cette population ? Il n’existe pas de définition standardisée de la fragilité. La HAS propose en 2003 la définition suivante : la fragilité est un état médicosocial instable rencontré à un moment donné de la vie d’une personne âgée. Elle retient pour principales caractéristiques d’une personne âgée fragilisée : l’âge supérieur à 85 ans, la polymédication, l’altération des fonctions cognitives, la dépression, la dénutrition, les troubles neurosensoriels, l’instabilité posturale, la sédentarité, la perte d’autonomie pour les activités de la vie quotidienne - pouvant être évaluée par les échelles ADL de Katz [27], IADL de Lawton [28] - et l’isolement social [29]. La fragilité de la FA est importante à repérer car elle précède l’apparition du déclin fonctionnel et la perte d’autonomie, pour perdurer et s’accroître ensuite. La FA fragile est exposée à une morbidité incidente accrue, qui peut survenir à l’occasion d’un stress exogène mineur, maladie bénigne, traitements par exemple. Dans la population âgée, des marqueurs de fragilité sont identifiés dans de nombreuses études, sans qu’il y ait de définition standard. Quatre indicateurs sont majoritairement retrouvés : le très grand âge (> 80 ou 85 ans selon les études), les troubles cognitifs, le déclin fonctionnel, la restriction de mobilité [30]. La relation entre IU et fragilité est complexe et mal définie.
S234 Le risque relatif entre l’IU et certaines maladies est connu (maladie neurologique, dépression, insuffisance cardiaque congestive, arthrose), mais la relation de cause à effet n’est pas établie. L’IU nouvellement apparue est considérée comme révélateur d’une fragilité qui s’amplifie par augmentation du risque de déclin fonctionnel (NP2) [23]. Toutefois, le risque relatif de déclin fonctionnel en présence d’une IU diminue après ajustement avec d’autres variables telles que les comorbidités, les syndromes gériatriques, l’âge (NP2) [31, 32, 33].
Quand faire appel au gériatre ? L’orientation vers le gériatre doit être ciblée lorsqu’une fragilité est repérée De nombreuses études sont en cours pour définir les indicateurs de fragilité, rapidement identifiables, permettant l’orientation vers le gériatre pour une évaluation plus approfondie. Il n’y a pas, actuellement, de standardisation ni de consensus définis. Un autoquestionnaire portant sur cinq indicateurs - le déclin fonctionnel, la chute, la dépression et l’incontinence urinaire, l’activité sociale - est rapporté comme un outil de bonne valeur prédictive sur l’indication d’une évaluation gériatrique approfondie (NP3) [34]. Dans une cohorte de personnes âgées de 65 à 70 ans à l’inclusion, la fragilité à trois ans intéresse 25 à 30 % des sujets. La fragilité dans cette population ambulatoire est repérée sur les cinq indicateurs suivants : amaigrissement, faiblesse musculaire, baisse de l’endurance, ralentissement et activité physique réduite [35] (NP2). Le suivi d’une cohorte italienne, de personnes âgées de 65 ans et plus, retient neuf indicateurs pronostiques de fragilité : l’âge ≥ 80 ans, l’inactivité physique, la circonférence du mollet < 31 cm, l’instabilité posturale définie par un test de Tinetti ≤ 24 [36], un déficit neurosensoriel, trois médicaments ou plus sur l’ordonnance, une dépendance aux activités instrumentales de la vie quotidienne, (IADL, Instrumental Activity Daily Living : capacité à téléphoner, à gérer ses finances, ses prises de médicaments, à programmer et utiliser les transports), une perception pessimiste de son état de santé (NP2) [37].
Synthèse des particularités de la démarche diagnostique de l’incontinence urinaire de la femme âgée L’anamnèse précise le début et l’évolutivité des symptômes, prend en compte les antécédents et surtout les maladies évolutives, recherche d’éventuels facteurs favorisant l’incontinence transitoire. L’examen clinique, outre l’examen habituel gynéco-urologique et neurologique, précise l’état cognitif, la motricité, l’état fonctionnel par des examens de dépistage. Le catalogue mictionnel et la mesure d’un résidu post-mictionnel font partie de l’évaluation initiale. La non-faisabilité du catalogue mictionnel donne une indication sur les difficultés prévisibles voire l’impossibilité de prise en charge [38]. Les facteurs socio-environnementaux sont également pris en compte ainsi que les comorbidités, l’état psycholo-
N. Michel-Laaengh gique et la dépendance éventuelle. Le repérage d’une fragilité doit faire demander un avis gériatrique pour un bilan gériatrique plus approfondi.
Faut-il réaliser un bilan urodynamique ? La littérature ne rapporte pas de données sur les indications du bilan urodynamique dans cette population. Avant la mise en place d’un traitement médicamenteux anticholinergique, seule la mesure du résidu post-mictionnel (RPM) est nécessaire, par mesure échographique [29]. Le RPM sera également surveillé sous traitement par crainte de voir s’aggraver une rétention urinaire chronique. Le bilan urodynamique renseigne sur l’existence d’une instabilité du détrusor, d’une hypocontractilité vésicale. Comme chez la femme plus jeune, des manœuvres sensibilisatrices et le remplissage en position assise ou debout doivent être alors réalisées pour améliorer la sensibilité de la cystomanométrie à dépister une hyperactivité du détrusor [39] (NP4). La cystomanométrie permet de rechercher un trouble du besoin d’uriner (besoin retardé, séquence des besoins non respectés). Un enregistrement de la miction doit y être associé (instantané mictionnel ou mesure pression–débit) pour rechercher une hypocontractilité vésicale en l’absence d’obstacle (NP4) [40, 41]. Les indications du bilan urodynamique dépendent des traitements envisagés, comme chez la femme plus jeune. Il doit être réalisé quand une solution chirurgicale est envisagée. Le bilan urodynamique est également recommandé quand le mécanisme physiopathologique de l’incontinence est complexe, situation fréquente dans cette population quand coexistent rétention chronique et instabilité vésicale [29].
Spécificités de la démarche thérapeutique pour l’incontinence urinaire chez la femme âgée Comme dans toute décision de traiter, le choix thérapeutique tient compte de la motivation, de la qualité de vie, du bénéfice/risque des traitements proposés [42, 43]. En référence aux études nombreuses incluant des femmes âgées, mais sélectionnées, les possibilités thérapeutiques de l’IU mixte sont identiques à la personne jeune, lorsqu’aucune fragilité n’est présente [29, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51] (NP2). On rappelle qu’un âge supérieur à 80 ans est un marqueur de fragilité [30, 31, 37]. Les traitements comportementaux, largement décrits dans la littérature, sont préconisés en premier lieu pour les FA fragiles et dépendantes. Ils reposent sur une reprogrammation mictionnelle prenant pour support le calendrier mictionnel, un programme de réadaptation fonctionnelle associant mobilisation, activité physique et réadaptation à la toilette. L’absence de définition claire de cette prise en charge empêche de conclure sur son efficacité au travers des travaux disponibles [52] (NP4). D’efficacité sans doute modeste sur l’incontinence diurne, ces traitements sont intéressants par leur innocuité [53]. Les FA lourdement dépendantes, au plan cognitif et/ou physique, bénéficient d’une prise en charge de nursing :
Incontinence urinaire de la femme âgée mictions programmées, mobilisation et activité physique, utilisation de palliatifs adaptés, régulation du transit [53, 54, 55] (NP3). Le repérage d’une fragilité va orienter les choix thérapeutiques qui se feront conjointement avec le spécialiste de l’incontinence et le gériatre.
Comment utiliser les traitements médicamenteux anticholinergiques ? De nombreuses études s’intéressent à l’efficacité et à la tolérance des anticholinergiques chez la FA de plus de 65 ans, mais très peu de travaux incluent des FA fragiles. L’efficacité des anticholinergiques sur l’urgenturie ou l’IU mixte est établie par plusieurs études dans la population incluant des FA de plus de 65 ans [44, 45] (NP3), voire de plus de 75 ans [46] (NP3). Un travail portant sur la toltérodine à libération prolongée rapporte une efficacité comparable à celle observée chez les sujets plus jeunes [47] (NP3). Chez la FA fragile vivant en institution et présentant une instabilité vésicale, l’efficacité de l’oxybutinine est comparable au placebo [56] (NP4). La sévérité de l’incontinence, l’hyposensibilité vésicale et le déclin cognitif sont des facteurs réduisant les réponses au traitement [57] (NP2). En institution, l’adjonction d’un anticholinergique à une prise en charge comportementale (catalogue mictionnel, conduite aux toilettes) n’entraîne pas de nette amélioration clinique imputable au médicament [58] (NP3). La tolérance des anticholinergiques chez la FA est rapportée comme étant bonne dans de nombreuses études, sans s’intéresser spécifiquement aux FA fragiles [44,45, 46, 47]. La tolérance cognitive des anticholinergiques est controversée chez la personne âgée fragile. Les troubles cognitifs ne sont pas aggravés par l’oxybutinine à libération prolongée (galénique non disponible en France) administrée pendant 4 semaines à des sujets de plus de 65 ans souffrant de démence [59] (NP3). Ce travail, de durée brève, étudie la survenue de syndrome confusionnel, mais n’étudie pas l’impact cognitif de cette molécule sur une utilisation prolongée. À l’inverse, des travaux montrent que les anticholinergiques peuvent induire chez des patients âgés préalablement indemnes des altérations cognitives comparables au Mild Cognitive Impairment (MCI : déclin cognitif léger des AngloSaxons) [60, 61] (NP2). Pour Cancelli, l’administration de drogues aux propriétés anticholinergiques est un facteur de risque de Mild Cognitive Impairment [62] (NP3). Toutefois, l’impact sur le fonctionnement cognitif n’est probablement pas le même selon les molécules utilisées [63, 64] : assez bien établi pour l’oxybutinine, ces effets adverses ne sont pas retrouvés pour la darifénacine [64]. Ils ne sont théoriquement pas présents avec le Trospium, car cette molécule passe peu la barrière hémato-encéphalique. L’AFSSAPS dans ses recommandations [65] contre-indique, du fait de leur antagonisme, l’association des anticholinergiques avec des anticholinestérasiques, traitement de la maladie d’Alzheimer. La constipation, l’aggravation d’une rétention urinaire, les chutes sont peu mentionnées dans les études de tolérance des anticholinergiques, ou bien n’apparaissent pas comme effets secondaires significatifs [59]. Néanmoins, les
S235 guides de bonnes pratiques mentionnent la nécessité de surveiller l’apparition d’une constipation ou d’une rétention urinaire sous ces traitements. La sécheresse buccale induite constamment par cette classe thérapeutique est à prendre en compte chez les patients dénutris ou à risque de dénutrition [66]. En somme, les anticholinergiques dans le traitement de l’IU par impériosité ou l’IU mixte de la femme âgée fragile ont une efficacité insuffisamment étudiée et établie dans cette population et leur profil de tolérance est moins bon que chez le sujet plus jeune. L’emploi des anticholinergiques requiert donc des précautions strictes d’utilisation : choix de la molécule la mieux tolérée selon le contexte, prescription à demi-dose, respect des contre-indications, évaluation régulière de leur efficacité et de leur tolérance.
Y a-t-il une place pour une indication de l’homme antidiurétique dans la nycturie ? L’antidiurétique hormone par voie orale, la desmopressine, a une efficacité modeste sur la nycturie et l’incontinence nocturne chez la femme âgée incontinente et dépendante [67] (NP3). Elle est souvent responsable d’hyponatrémie chez la personne âgée [68] (NP3). Insuffisamment étudiée, la desmopressine n’a pas d’AMM au-delà de 65 ans dans cette indication et ne doit donc pas être utilisée. Dans tous les cas, le prescripteur doit se conformer aux règles de prescriptions médicamenteuses chez la personne âgée afin de limiter la iatropathogénie [69].
Y a-t-il une place pour rééducation périnéale ? Plusieurs études incluant des FA, mais non fragiles et non démentes, étudient l’efficacité de la rééducation dans cette population, tant en cas d’instabilité vésicale que d’IU mixte [71, 48, 49, 50, 51] (NP3). L’efficacité est trouvée supérieure à celle obtenue avec l’oxybutinine dans un travail, comparant les deux thérapeutiques, mené sur des FA non démentes de 55 à 92 ans, d’âge moyen 67 ans [71]. L’efficacité de la rééducation est moins évidente sur la nycturie associée à l’instabilité de vessie [48] (NP3). Différentes techniques de rééducation étudiées chez les FA non démentes, biofeedback, feedback verbal avec contrôle manuel du thérapeute, autorééducation, sont d’efficacité comparable entre elles mais le feedback verbal donne un meilleur indice de satisfaction chez les femmes traitées par cette technique [50]. Quelques études, peu nombreuses, s’intéressent spécifiquement à l’efficacité de la rééducation périnéale dans la population de FA fragiles. Dans un groupe de femmes polypathologiques, mais non démentes, de 56 à 90 ans, l’efficacité est indépendante des comorbidités, de l’âge et de la motivation au traitement [51].
S236 Une étude incluant des femmes âgées fragiles, au moins sur le critère de l’âge (27 % de 80 ans et plus), décrit avec l’avance en âge une moins bonne adhésion au traitement rééducatif. Dans cette étude, l’efficacité chez l’octogénaire de la rééducation est dépendante de l’autonomie, de la coopération et de la sévérité de l’IU [72]. Dans un groupe de femmes ambulatoire, un programme de rééducation amène une efficacité pour 64 %. Un bon état locomoteur et une polymédication réduite à moins de 3 médicaments sont des facteurs pronostiques de bonne réponse. La motivation est également déterminante pour la réalisation du traitement [70]. Dans une étude de FA vivant en zone rurale, population caractérisée par sa fragilité, la comparaison d’une prise en charge comportementale, par conduite aux toilettes sur la base du calendrier mictionnel, et d’un programme de rééducation plus complexe conclut à l’amélioration par des stratégies simples, de prise en charge comportementale, à mettre en œuvre avant d’envisager la mise en place de thérapeutiques rééducatives plus complexes [73]. Chez la FA fragile, (c’est-à-dire, comme cité ci-dessus, présentant un ou plusieurs des critères de fragilité suivants : âge > 80 ans, polymédication, déficit cognitif, déficit neurosensoriel, dénutrition, syndrome dépressif, instabilité posturale, déclin fonctionnel, isolement social), la rééducation périnéale associée à une prise en charge comportementale et réadaptative, du fait de sa tolérance, est un traitement à envisager en première intention, les limites de son indication étant alors son efficacité. Chez la FA dépendante et/ou en cas de troubles cognitifs, la rééducation périnéale, qui requiert une participation active du sujet, n’a pas d’indication. Il n’y a pas de travail rapporté dans la littérature sur ce sujet. Seule la rééducation comportementale, reprogrammation mictionnelle, y est largement décrite, permettant le plus souvent une amélioration modeste des symptômes.
Quelles sont les indications et contre-indications chirurgicales chez la femme âgée (chirurgie du sujet âgé fragile) ? La chirurgie de l’incontinence urinaire de la femme âgée fragile n’est pas décrite dans la littérature. Des travaux sur la chirurgie de l’incontinence incluant des femmes âgées de plus de 70 ans, non fragiles, sont décrits au chapitre correspondant de ces recommandations.
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INCONTINENCE URINAIRE
Incontinence urinaire de la femme âgée Urinary incontinence in aged women N. Michel-Laaengh
a,*
a Hôpital gériatrique F. Dugoujon, Hospices civils de Lyon – Groupement nord, 14, rue Pasteur, 69000 Caluire-et-Cuire, France.
MOTS CLÉS Incontinence urinaire ; Femme âgée ; Femme âgée fragile ; Anticholinergiques ; Rééducation.
KEYWORDS Urinary incontinence; Aged women; Frail aged women; Anticholinergics, behavioral training.
Résumé L’évaluation et le traitement de l’incontinence urinaire de la femme âgée présentent des spécificités liées au vieillissement, que nous présentons à partir d’une revue de la littérature. L’incontinence urinaire est le plus souvent mixte : à l’effort et sur impériosités. La coexistence d’une rétention chronique est fréquente et doit être prise en compte dans le traitement. L’incontinence urinaire de novo doit faire rechercher un facteur déclenchant qui sera si possible corrigé. Les traitements de l’incontinence urinaire de la femme âgée et de la femme jeune sont identiques tant qu’une fragilité n’est pas présente. La définition de la fragilité n’est pas consensuelle, mais certains critères sont régulièrement cités : l’âge > 80 ans, la restriction de mobilité, le déclin fonctionnel, les troubles cognitifs. Chez la femme âgée fragile, une évaluation gériatrique est nécessaire pour adapter le traitement, qu’il soit médical ou chirurgical. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary The assessment and treatment of urinary incontinence in aged women have age-related specificities that we present from a literature review. Urinary incontinence is most often mixed: stress incontinence and urge incontinence. The coexistence of chronic retention is common and should be taken into account in treatment. Urinary incontinence de novo must find a trigger that will be corrected if possible. The treatment of urinary incontinence in aged women and young women are the same as long as no frailty is present. The definition of frailty is not consensual, but some criteria are regularly cited: age> 80 years, restricted mobility, functional decline, cognitive impairment. In frail aged women, geriatric assessment is necessary to adapt treatment, whether medical or surgical. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La prévalence de l’incontinence urinaire augmente avec l’âge En périménopause puis autour de 70 ans, on observe un accroissement plus rapide de la prévalence de l’incontinence [1] (NP2). Au-delà de 60 ans, l’incontinence mixte, urgenturie et IUE, devient le type d’incontinence le plus fréquent chez la femme [2] (NP2). L’avancée en âge est un facteur de risque indépendant d’incontinence urinaire [3] (NP4). * Auteur correspondant : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
L’incontinence urinaire de la femme âgée présente des caractéristiques liées au vieillissement du bas appareil urinaire et de son contrôle fonctionnel. Les modifications liées à l’âge se caractérisent par une diminution du volume mictionnel, une modification de la sensibilité vésicale [4] (NP4). Les besoins sont souvent plus tardifs et rapprochés, les contractions involontaires de vessie sont plus fréquentes. Ces modifications sont responsa-
Incontinence urinaire de la femme âgée Abréviations IU FA IUE ADL IADL RPM MCI
: : : : : : :
incontinence urinaire femme âgée incontinence urinaire d’effort activity daily living instrumental activity daily living résidu post-mictionnel mild cognitive impairment
bles d’urgenturies [5]. Le système de retenue est moins efficace, du fait d’une diminution des résistances urétrales [6] (NP4). Le type prédominant d’incontinence urinaire chez la FA est l’incontinence urinaire mixte [1, 2, 4, 6, 7, 8] (NP2). L’existence d’un résidu post-mictionnel est plus fréquente, en lien avec une contractilité de vessie diminuée. Des facteurs prédisposant à la rétention sont identifiés : antécédent de rétention, constipation, infection urinaire ou antécédent d’infections urinaires à répétition, restriction de mobilité, diabète [9, 10] (NP3). En urodynamique, l’association hyperactivité et hypocontractilité vésicale est souvent retrouvée, pouvant être responsable de l’association d’une rétention urinaire et d’urgenturie dont la prise en charge devient plus difficile [6, 11, 13] (NP3). La nycturie augmente avec l’âge chez la femme. Elle s’explique par une augmentation de la diurèse nocturne plus souvent que par une réduction de la capacité vésicale [14] (NP4). Le catalogue mictionnel est nécessaire à l’évaluation diagnostique de l’incontinence urinaire, pour préciser l’importance et le type d’incontinence. Une durée d’observation de quatre jours est suffisante pour une observation fiable de troubles mictionnels fréquents [15, 16, 17] (NP2). Une bandelette urinaire, un catalogue mictionnel et une mesure de résidu post-mictionnel par échographie sont réalisés dans le bilan diagnostic initial, dès qu’une prise en charge est envisagée pour préciser le type d’incontinence, rechercher une polyurie nocturne, une rétention chronique.
L’incontinence urinaire de la femme âgée peut être transitoire, favorisée par des facteurs déclenchants La réversibilité de l’IU est décrite dans des études d’incidence et de prévalence, et varie autour de 20 % [18, 19]. Chez la personne âgée, cette réversibilité est plus importante, rapportée autour de 30 % [1] (NP2). Les facteurs déclenchants ou favorisants sont pour la plupart indépendants de l’appareil urinaire et certains sont potentiellement réversibles. Les facteurs favorisants, bien étudiés en institution gériatrique, sont résumés par l’anagramme DIAPPERS (terme anglais pour protections anatomiques), initiales de : délire (syndrome confusionnel), infection urinaire, atrophie vaginale, (facteur) psychologique, polymédication, excès de diurèse, restriction de mobilité, selles (constipation terminale) [20, 21] (NP2).
S233 La non-réversibilité d’une IU de novo, associée à un déclin fonctionnel, après une prise en charge réadaptative est un facteur de risque à 6 mois, de mortalité et/ou d’une entrée en institution. Ce risque est augmenté par la sévérité de l’incapacité motrice initiale et par l’existence de troubles cognitifs [22] (NP2). En ambulatoire, des facteurs fortement liées à l’incontinence et potentiellement réversibles sont décrits : l’infection urinaire, le déclin fonctionnel qui s’illustre par une diminution de la vitesse de la marche, l’utilisation d’aide technique à la marche, l’environnement de la personne [2] (NP3). Les facteurs déclenchant une IU chez la FA doivent être recherchés et si possible corrigés.
Les causes de l’incontinence urinaire de la femme âgée sont souvent multifactorielles et intriquées Les comorbidités sont à prendre en compte dans la démarche diagnostique. De nombreuses comorbidités interfèrent avec la continence et doivent être repérées. Le lien causal n’est le plus souvent pas clairement établi selon les pathologies : les infections urinaires, la constipation chronique, la bronchite chronique, l’insuffisance cardiaque, les maladies ostéoarticulaires, les maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires et la dépression (NP1) [23, 24] ; le diabète [25, 23] ; le syndrome d’apnée du sommeil [26].
L’incontinence urinaire est-elle un indicateur de fragilité dans cette population ? Il n’existe pas de définition standardisée de la fragilité. La HAS propose en 2003 la définition suivante : la fragilité est un état médicosocial instable rencontré à un moment donné de la vie d’une personne âgée. Elle retient pour principales caractéristiques d’une personne âgée fragilisée : l’âge supérieur à 85 ans, la polymédication, l’altération des fonctions cognitives, la dépression, la dénutrition, les troubles neurosensoriels, l’instabilité posturale, la sédentarité, la perte d’autonomie pour les activités de la vie quotidienne - pouvant être évaluée par les échelles ADL de Katz [27], IADL de Lawton [28] - et l’isolement social [29]. La fragilité de la FA est importante à repérer car elle précède l’apparition du déclin fonctionnel et la perte d’autonomie, pour perdurer et s’accroître ensuite. La FA fragile est exposée à une morbidité incidente accrue, qui peut survenir à l’occasion d’un stress exogène mineur, maladie bénigne, traitements par exemple. Dans la population âgée, des marqueurs de fragilité sont identifiés dans de nombreuses études, sans qu’il y ait de définition standard. Quatre indicateurs sont majoritairement retrouvés : le très grand âge (> 80 ou 85 ans selon les études), les troubles cognitifs, le déclin fonctionnel, la restriction de mobilité [30]. La relation entre IU et fragilité est complexe et mal définie.
S234 Le risque relatif entre l’IU et certaines maladies est connu (maladie neurologique, dépression, insuffisance cardiaque congestive, arthrose), mais la relation de cause à effet n’est pas établie. L’IU nouvellement apparue est considérée comme révélateur d’une fragilité qui s’amplifie par augmentation du risque de déclin fonctionnel (NP2) [23]. Toutefois, le risque relatif de déclin fonctionnel en présence d’une IU diminue après ajustement avec d’autres variables telles que les comorbidités, les syndromes gériatriques, l’âge (NP2) [31, 32, 33].
Quand faire appel au gériatre ? L’orientation vers le gériatre doit être ciblée lorsqu’une fragilité est repérée De nombreuses études sont en cours pour définir les indicateurs de fragilité, rapidement identifiables, permettant l’orientation vers le gériatre pour une évaluation plus approfondie. Il n’y a pas, actuellement, de standardisation ni de consensus définis. Un autoquestionnaire portant sur cinq indicateurs - le déclin fonctionnel, la chute, la dépression et l’incontinence urinaire, l’activité sociale - est rapporté comme un outil de bonne valeur prédictive sur l’indication d’une évaluation gériatrique approfondie (NP3) [34]. Dans une cohorte de personnes âgées de 65 à 70 ans à l’inclusion, la fragilité à trois ans intéresse 25 à 30 % des sujets. La fragilité dans cette population ambulatoire est repérée sur les cinq indicateurs suivants : amaigrissement, faiblesse musculaire, baisse de l’endurance, ralentissement et activité physique réduite [35] (NP2). Le suivi d’une cohorte italienne, de personnes âgées de 65 ans et plus, retient neuf indicateurs pronostiques de fragilité : l’âge ≥ 80 ans, l’inactivité physique, la circonférence du mollet < 31 cm, l’instabilité posturale définie par un test de Tinetti ≤ 24 [36], un déficit neurosensoriel, trois médicaments ou plus sur l’ordonnance, une dépendance aux activités instrumentales de la vie quotidienne, (IADL, Instrumental Activity Daily Living : capacité à téléphoner, à gérer ses finances, ses prises de médicaments, à programmer et utiliser les transports), une perception pessimiste de son état de santé (NP2) [37].
Synthèse des particularités de la démarche diagnostique de l’incontinence urinaire de la femme âgée L’anamnèse précise le début et l’évolutivité des symptômes, prend en compte les antécédents et surtout les maladies évolutives, recherche d’éventuels facteurs favorisant l’incontinence transitoire. L’examen clinique, outre l’examen habituel gynéco-urologique et neurologique, précise l’état cognitif, la motricité, l’état fonctionnel par des examens de dépistage. Le catalogue mictionnel et la mesure d’un résidu post-mictionnel font partie de l’évaluation initiale. La non-faisabilité du catalogue mictionnel donne une indication sur les difficultés prévisibles voire l’impossibilité de prise en charge [38]. Les facteurs socio-environnementaux sont également pris en compte ainsi que les comorbidités, l’état psycholo-
N. Michel-Laaengh gique et la dépendance éventuelle. Le repérage d’une fragilité doit faire demander un avis gériatrique pour un bilan gériatrique plus approfondi.
Faut-il réaliser un bilan urodynamique ? La littérature ne rapporte pas de données sur les indications du bilan urodynamique dans cette population. Avant la mise en place d’un traitement médicamenteux anticholinergique, seule la mesure du résidu post-mictionnel (RPM) est nécessaire, par mesure échographique [29]. Le RPM sera également surveillé sous traitement par crainte de voir s’aggraver une rétention urinaire chronique. Le bilan urodynamique renseigne sur l’existence d’une instabilité du détrusor, d’une hypocontractilité vésicale. Comme chez la femme plus jeune, des manœuvres sensibilisatrices et le remplissage en position assise ou debout doivent être alors réalisées pour améliorer la sensibilité de la cystomanométrie à dépister une hyperactivité du détrusor [39] (NP4). La cystomanométrie permet de rechercher un trouble du besoin d’uriner (besoin retardé, séquence des besoins non respectés). Un enregistrement de la miction doit y être associé (instantané mictionnel ou mesure pression–débit) pour rechercher une hypocontractilité vésicale en l’absence d’obstacle (NP4) [40, 41]. Les indications du bilan urodynamique dépendent des traitements envisagés, comme chez la femme plus jeune. Il doit être réalisé quand une solution chirurgicale est envisagée. Le bilan urodynamique est également recommandé quand le mécanisme physiopathologique de l’incontinence est complexe, situation fréquente dans cette population quand coexistent rétention chronique et instabilité vésicale [29].
Spécificités de la démarche thérapeutique pour l’incontinence urinaire chez la femme âgée Comme dans toute décision de traiter, le choix thérapeutique tient compte de la motivation, de la qualité de vie, du bénéfice/risque des traitements proposés [42, 43]. En référence aux études nombreuses incluant des femmes âgées, mais sélectionnées, les possibilités thérapeutiques de l’IU mixte sont identiques à la personne jeune, lorsqu’aucune fragilité n’est présente [29, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51] (NP2). On rappelle qu’un âge supérieur à 80 ans est un marqueur de fragilité [30, 31, 37]. Les traitements comportementaux, largement décrits dans la littérature, sont préconisés en premier lieu pour les FA fragiles et dépendantes. Ils reposent sur une reprogrammation mictionnelle prenant pour support le calendrier mictionnel, un programme de réadaptation fonctionnelle associant mobilisation, activité physique et réadaptation à la toilette. L’absence de définition claire de cette prise en charge empêche de conclure sur son efficacité au travers des travaux disponibles [52] (NP4). D’efficacité sans doute modeste sur l’incontinence diurne, ces traitements sont intéressants par leur innocuité [53]. Les FA lourdement dépendantes, au plan cognitif et/ou physique, bénéficient d’une prise en charge de nursing :
Incontinence urinaire de la femme âgée mictions programmées, mobilisation et activité physique, utilisation de palliatifs adaptés, régulation du transit [53, 54, 55] (NP3). Le repérage d’une fragilité va orienter les choix thérapeutiques qui se feront conjointement avec le spécialiste de l’incontinence et le gériatre.
Comment utiliser les traitements médicamenteux anticholinergiques ? De nombreuses études s’intéressent à l’efficacité et à la tolérance des anticholinergiques chez la FA de plus de 65 ans, mais très peu de travaux incluent des FA fragiles. L’efficacité des anticholinergiques sur l’urgenturie ou l’IU mixte est établie par plusieurs études dans la population incluant des FA de plus de 65 ans [44, 45] (NP3), voire de plus de 75 ans [46] (NP3). Un travail portant sur la toltérodine à libération prolongée rapporte une efficacité comparable à celle observée chez les sujets plus jeunes [47] (NP3). Chez la FA fragile vivant en institution et présentant une instabilité vésicale, l’efficacité de l’oxybutinine est comparable au placebo [56] (NP4). La sévérité de l’incontinence, l’hyposensibilité vésicale et le déclin cognitif sont des facteurs réduisant les réponses au traitement [57] (NP2). En institution, l’adjonction d’un anticholinergique à une prise en charge comportementale (catalogue mictionnel, conduite aux toilettes) n’entraîne pas de nette amélioration clinique imputable au médicament [58] (NP3). La tolérance des anticholinergiques chez la FA est rapportée comme étant bonne dans de nombreuses études, sans s’intéresser spécifiquement aux FA fragiles [44,45, 46, 47]. La tolérance cognitive des anticholinergiques est controversée chez la personne âgée fragile. Les troubles cognitifs ne sont pas aggravés par l’oxybutinine à libération prolongée (galénique non disponible en France) administrée pendant 4 semaines à des sujets de plus de 65 ans souffrant de démence [59] (NP3). Ce travail, de durée brève, étudie la survenue de syndrome confusionnel, mais n’étudie pas l’impact cognitif de cette molécule sur une utilisation prolongée. À l’inverse, des travaux montrent que les anticholinergiques peuvent induire chez des patients âgés préalablement indemnes des altérations cognitives comparables au Mild Cognitive Impairment (MCI : déclin cognitif léger des AngloSaxons) [60, 61] (NP2). Pour Cancelli, l’administration de drogues aux propriétés anticholinergiques est un facteur de risque de Mild Cognitive Impairment [62] (NP3). Toutefois, l’impact sur le fonctionnement cognitif n’est probablement pas le même selon les molécules utilisées [63, 64] : assez bien établi pour l’oxybutinine, ces effets adverses ne sont pas retrouvés pour la darifénacine [64]. Ils ne sont théoriquement pas présents avec le Trospium, car cette molécule passe peu la barrière hémato-encéphalique. L’AFSSAPS dans ses recommandations [65] contre-indique, du fait de leur antagonisme, l’association des anticholinergiques avec des anticholinestérasiques, traitement de la maladie d’Alzheimer. La constipation, l’aggravation d’une rétention urinaire, les chutes sont peu mentionnées dans les études de tolérance des anticholinergiques, ou bien n’apparaissent pas comme effets secondaires significatifs [59]. Néanmoins, les
S235 guides de bonnes pratiques mentionnent la nécessité de surveiller l’apparition d’une constipation ou d’une rétention urinaire sous ces traitements. La sécheresse buccale induite constamment par cette classe thérapeutique est à prendre en compte chez les patients dénutris ou à risque de dénutrition [66]. En somme, les anticholinergiques dans le traitement de l’IU par impériosité ou l’IU mixte de la femme âgée fragile ont une efficacité insuffisamment étudiée et établie dans cette population et leur profil de tolérance est moins bon que chez le sujet plus jeune. L’emploi des anticholinergiques requiert donc des précautions strictes d’utilisation : choix de la molécule la mieux tolérée selon le contexte, prescription à demi-dose, respect des contre-indications, évaluation régulière de leur efficacité et de leur tolérance.
Y a-t-il une place pour une indication de l’homme antidiurétique dans la nycturie ? L’antidiurétique hormone par voie orale, la desmopressine, a une efficacité modeste sur la nycturie et l’incontinence nocturne chez la femme âgée incontinente et dépendante [67] (NP3). Elle est souvent responsable d’hyponatrémie chez la personne âgée [68] (NP3). Insuffisamment étudiée, la desmopressine n’a pas d’AMM au-delà de 65 ans dans cette indication et ne doit donc pas être utilisée. Dans tous les cas, le prescripteur doit se conformer aux règles de prescriptions médicamenteuses chez la personne âgée afin de limiter la iatropathogénie [69].
Y a-t-il une place pour rééducation périnéale ? Plusieurs études incluant des FA, mais non fragiles et non démentes, étudient l’efficacité de la rééducation dans cette population, tant en cas d’instabilité vésicale que d’IU mixte [71, 48, 49, 50, 51] (NP3). L’efficacité est trouvée supérieure à celle obtenue avec l’oxybutinine dans un travail, comparant les deux thérapeutiques, mené sur des FA non démentes de 55 à 92 ans, d’âge moyen 67 ans [71]. L’efficacité de la rééducation est moins évidente sur la nycturie associée à l’instabilité de vessie [48] (NP3). Différentes techniques de rééducation étudiées chez les FA non démentes, biofeedback, feedback verbal avec contrôle manuel du thérapeute, autorééducation, sont d’efficacité comparable entre elles mais le feedback verbal donne un meilleur indice de satisfaction chez les femmes traitées par cette technique [50]. Quelques études, peu nombreuses, s’intéressent spécifiquement à l’efficacité de la rééducation périnéale dans la population de FA fragiles. Dans un groupe de femmes polypathologiques, mais non démentes, de 56 à 90 ans, l’efficacité est indépendante des comorbidités, de l’âge et de la motivation au traitement [51].
S236 Une étude incluant des femmes âgées fragiles, au moins sur le critère de l’âge (27 % de 80 ans et plus), décrit avec l’avance en âge une moins bonne adhésion au traitement rééducatif. Dans cette étude, l’efficacité chez l’octogénaire de la rééducation est dépendante de l’autonomie, de la coopération et de la sévérité de l’IU [72]. Dans un groupe de femmes ambulatoire, un programme de rééducation amène une efficacité pour 64 %. Un bon état locomoteur et une polymédication réduite à moins de 3 médicaments sont des facteurs pronostiques de bonne réponse. La motivation est également déterminante pour la réalisation du traitement [70]. Dans une étude de FA vivant en zone rurale, population caractérisée par sa fragilité, la comparaison d’une prise en charge comportementale, par conduite aux toilettes sur la base du calendrier mictionnel, et d’un programme de rééducation plus complexe conclut à l’amélioration par des stratégies simples, de prise en charge comportementale, à mettre en œuvre avant d’envisager la mise en place de thérapeutiques rééducatives plus complexes [73]. Chez la FA fragile, (c’est-à-dire, comme cité ci-dessus, présentant un ou plusieurs des critères de fragilité suivants : âge > 80 ans, polymédication, déficit cognitif, déficit neurosensoriel, dénutrition, syndrome dépressif, instabilité posturale, déclin fonctionnel, isolement social), la rééducation périnéale associée à une prise en charge comportementale et réadaptative, du fait de sa tolérance, est un traitement à envisager en première intention, les limites de son indication étant alors son efficacité. Chez la FA dépendante et/ou en cas de troubles cognitifs, la rééducation périnéale, qui requiert une participation active du sujet, n’a pas d’indication. Il n’y a pas de travail rapporté dans la littérature sur ce sujet. Seule la rééducation comportementale, reprogrammation mictionnelle, y est largement décrite, permettant le plus souvent une amélioration modeste des symptômes.
Quelles sont les indications et contre-indications chirurgicales chez la femme âgée (chirurgie du sujet âgé fragile) ? La chirurgie de l’incontinence urinaire de la femme âgée fragile n’est pas décrite dans la littérature. Des travaux sur la chirurgie de l’incontinence incluant des femmes âgées de plus de 70 ans, non fragiles, sont décrits au chapitre correspondant de ces recommandations.
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