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Indicaciones de estudios ecográficos en patología reumatológica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de estudios ecográficos en patología reumatológica J.C. Acebes Servicio de Reumatología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.
Introducción.......................................................................................................................................................... La aplicación de la ecografía al aparato locomotor surge como consecuencia del desarrollo de sondas lineales de alta frecuencia (mayor de 7 Mhz), que técnicamente permiten la obtención de imágenes de alta resolución de las principales estructuras superficiales del sistema musculoesquelético. En general, para la exploración de articulaciones y estructuras periarticulares más profundas como la rodilla, el hombro, la cadera, el tobillo y el codo se emplean sondas de entre 7,5 y 10 Mhz, mientras que para aquellas articulaciones o estructuras periarticulares más superficiales como la mano y el pie, se emplean sondas de entre 10 y 15 Mhz. La ecografía tiene importantes ventajas sobre otras técnicas de imagen (tabla 1): es una exploración inocua, muy accesible, rápida y económica. Además permite realizar estudios dinámicos y comparativos con la región anatómica contralateral. Esta técnica no tiene contraindicaciones y la única desventaja es la imposibilidad de visualización del hueso subcortical, aunque sí es posible la visualización del periostio y de la superficie ósea1.
TABLA 1
Ventajas de la ecografía del aparato locomotor frente a otras técnicas de imagen diagnósticas como la resonancia magnética o la radiografía simple Técnica inocua Ofrece imagen multiplanar (3D y 4D) Imagen comparativa con la región anatómica contralateral Estudio e imagen dinámicos Procedimiento repetible Técnica autónoma Equipo técnico y procedimientos baratos
La exploración ecográfica de las diferentes regiones anatómicas debe seguir una sistemática rigurosa con objeto de conseguir una buena rentabilidad diagnóstica. Las principales indicaciones de la ecografía en la patología reumatológica se exponen a continuación agrupadas por regiones anatómicas:
..........................................................................................................................................................................................
La ecografía en la patología del hombro La ecografía permite el diagnóstico de las lesiones tendinosas que afectan a la articulación del hombro, como las luxaciones o subluxaciones del tendón bicipital y las tendinopatías agudas o crónicas, con o sin rotura, de los tendones bicipital, subescapular, supra- e infraespinoso2. También permite el diagnóstico de bursitis agudas o crónicas que afectan a la bursa subacromial. Además, la exploración ecográfica del hombro permite la evaluación dinámica de la existencia de un pinzamiento subacromial, objetivando una limitación en el desplazamiento de los tendones del supra- e infraespinoso bajo el acromion durante el movimiento activo de abducción del hombro. En procesos degenerativos o inflamatorios sistémicos que afectan al hombro la ecografía permite no sólo diagnosticar, sino también evaluar la presencia de derrame y de proliferación sinovial y, si se considera necesario, servir
de guía para la punción aspirativa o infiltración de la articulación3.
La ecografía en la patología del codo La ecografía es útil para confirmar el diagnóstico clínico de sospecha de las epicondilitis medial y lateral, así como la patología en la inserción de los tendones del tríceps y del bíceps. En la patología de las partes blandas, frecuente en la articulación del codo, la ecografía permite no sólo diagnosticar, sino determinar la etiología de las bursitis olecranianas. También es posible el diagnóstico etiológico de las lesiones nodulares, frecuentes en la región anatómica del codo (región olecraniana), como los nódulos reumatoides, los tofos o los lipomas. Además, en esta articulación la ecografía es una técnica muy sensible para la detección de derrame, proliferación sinovial, cuerpos libres articulares, erosiones, osteofitos, así como lesiones degenerativas del cartílago articular. Medicine. 2009;10(29):1979-80 1979
Enfermedades del sistema inmune (II)
La ecografía en la patología de la muñeca y de la mano La ecografía es muy útil en el diagnóstico de la patología articular de la mano, ya que permite diagnosticar la presencia de derrame y proliferación sinovial en las articulaciones radiocarpianas, carpos, metacarpofalángicas e interfalángicas4. Además, identifica la presencia de lesiones anatómicas articulares como erosiones y osteofitos. Como ventaja adicional, la ecografía permite guiar con exactitud las punciones articulares para artrocentesis o infiltración, de forma controlada y con escasos márgenes de error. En cuanto a la patología periarticular, la ecografía diagnostica con precisión la presencia de tendinosis, roturas tendinosas o derrame en las vainas tendinosas del carpo y de la mano, los gangliones y la patología local responsable del atrapamiento de las estructuras nerviosas del carpo, como en el síndrome del túnel carpiano.
La ecografía en la patología de la cadera La cadera, por ser una articulación profunda, presenta ciertas dificultades a la exploración clínica. La ecografía permite realizar el diagnóstico de derrame o sinovitis en la articulación coxofemoral y, además, sirve de guía para la artrocentesis o infiltración. También es útil para el diagnóstico de lesiones extraarticulares como bursitis iliopsoas o lesiones que afectan a la proximidad del trocánter mayor como tendinosis glúteas y bursitis trocantéreas. Además, resulta de gran utilidad para el diagnóstico precoz de la displasia congénita de la cadera del recién nacido. Por último, en la cadera protésica, la ecografía puede identificar la presencia de derrame articular en la unión prótesis-hueso, lo que, en presencia de datos clínicos compatibles, es muy sugestiva de infección.
La ecografía en la patología de la rodilla En la rodilla la ecografía ha demostrado utilidad en la patología articular, siendo capaz de detectar pequeños derrames y proliferación sinovial. También es posible evaluar la integridad del cartílago articular de carga de los cóndilos femorales y lesiones superficiales de los fibrocartílagos meniscales y ligamentos colaterales, tanto el interno como el externo de la rodilla5. Tanto en el quiste de Baker, que se produce por una distensión de la bursa gastrocnemio-semimembranosa localizada en la región poplítea, como en el resto de las bursitis (prerrotulianas e infrarrotulianas) la ecografía ha demos-
1980 Medicine. 2009;10(29):1979-80
trado ser, no sólo la técnica diagnóstica de elección, sino un buen método capaz de evaluar la evolución de la lesión, así como la respuesta terapéutica6. Igualmente, las tendinitis del cuádriceps, de la cintilla iliotibial, del bíceps femoral y del tendón rotuliano se diagnostican fácilmente con ecografía debido a su localización anatómica superficial.
La ecografía en la patología del tobillo y el pie Como se ha descrito en otras regiones anatómicas, en las diferentes articulaciones del tobillo, tarso y metatarso la ecografía permite el diagnóstico de derrames articulares, proliferación sinovial, osteofitos y cuerpos libres articulares. En la patología extraarticular resulta muy útil para el diagnóstico de tendinitis, con o sin rotura, de los tendones del tibial anterior y extensor de los dedos en la región anterior, tendones tibial posterior y flexores de los dedos en la región interna, tendones peroneos en la externa y tendón de Aquiles en la posterior. Además, en aquellos tendones que tienen vaina sinovial es posible diagnosticar pequeños derrames en su interior como expresión de tenosinovitis. Ante la sospecha de fascitis plantar, bursitis retrocalcáneas y neurinoma de Morton la ecografía debe ser la primera técnica diagnóstica a emplear.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. • Van Holsbeeck MT. Musculoskeletal Ultrasound. Radiol Clin ✔ North Am. 1999;37:617-877. 2. • Teefey SA, Hasan SA, Middleton WD, Patel M, Wright RW, Ya✔ muguchi K. Ultrasonography of the rotator cuff. A comparision of
ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. J Bone Joint Surg. 2000;82:498-504. Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Usón J, et al. A randomized comparative study of short term response to blind injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol. 2004;31:308-14. Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, Ostergaard M. Interobserver Agreement in Ultrasonography of the finger and toe joints in Rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003;48:955-62. De Miguel Mendieta E, Cobo Ibáñez T, Usón Jaeger J, Bonilla Hernán G, Martín Mola E. Clinical and ultrasonographic findings related to knee pain in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14:540-4. Acebes JC, Sánchez-Pernaute O, Díaz-Oca A, Herrero-Beaumont G. Ultrasonographic assessment of Baker’s cysts after intraarticular corticosteroid injection in knee osteoarthritis. J Clin Ultrasound. 2006;34:113-7.
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Indicaciones de estudios ecográficos en patología reumatológica J.C. Acebes Servicio de Reumatología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.
Introducción.......................................................................................................................................................... La aplicación de la ecografía al aparato locomotor surge como consecuencia del desarrollo de sondas lineales de alta frecuencia (mayor de 7 Mhz), que técnicamente permiten la obtención de imágenes de alta resolución de las principales estructuras superficiales del sistema musculoesquelético. En general, para la exploración de articulaciones y estructuras periarticulares más profundas como la rodilla, el hombro, la cadera, el tobillo y el codo se emplean sondas de entre 7,5 y 10 Mhz, mientras que para aquellas articulaciones o estructuras periarticulares más superficiales como la mano y el pie, se emplean sondas de entre 10 y 15 Mhz. La ecografía tiene importantes ventajas sobre otras técnicas de imagen (tabla 1): es una exploración inocua, muy accesible, rápida y económica. Además permite realizar estudios dinámicos y comparativos con la región anatómica contralateral. Esta técnica no tiene contraindicaciones y la única desventaja es la imposibilidad de visualización del hueso subcortical, aunque sí es posible la visualización del periostio y de la superficie ósea1.
TABLA 1
Ventajas de la ecografía del aparato locomotor frente a otras técnicas de imagen diagnósticas como la resonancia magnética o la radiografía simple Técnica inocua Ofrece imagen multiplanar (3D y 4D) Imagen comparativa con la región anatómica contralateral Estudio e imagen dinámicos Procedimiento repetible Técnica autónoma Equipo técnico y procedimientos baratos
La exploración ecográfica de las diferentes regiones anatómicas debe seguir una sistemática rigurosa con objeto de conseguir una buena rentabilidad diagnóstica. Las principales indicaciones de la ecografía en la patología reumatológica se exponen a continuación agrupadas por regiones anatómicas:
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La ecografía en la patología del hombro La ecografía permite el diagnóstico de las lesiones tendinosas que afectan a la articulación del hombro, como las luxaciones o subluxaciones del tendón bicipital y las tendinopatías agudas o crónicas, con o sin rotura, de los tendones bicipital, subescapular, supra- e infraespinoso2. También permite el diagnóstico de bursitis agudas o crónicas que afectan a la bursa subacromial. Además, la exploración ecográfica del hombro permite la evaluación dinámica de la existencia de un pinzamiento subacromial, objetivando una limitación en el desplazamiento de los tendones del supra- e infraespinoso bajo el acromion durante el movimiento activo de abducción del hombro. En procesos degenerativos o inflamatorios sistémicos que afectan al hombro la ecografía permite no sólo diagnosticar, sino también evaluar la presencia de derrame y de proliferación sinovial y, si se considera necesario, servir
de guía para la punción aspirativa o infiltración de la articulación3.
La ecografía en la patología del codo La ecografía es útil para confirmar el diagnóstico clínico de sospecha de las epicondilitis medial y lateral, así como la patología en la inserción de los tendones del tríceps y del bíceps. En la patología de las partes blandas, frecuente en la articulación del codo, la ecografía permite no sólo diagnosticar, sino determinar la etiología de las bursitis olecranianas. También es posible el diagnóstico etiológico de las lesiones nodulares, frecuentes en la región anatómica del codo (región olecraniana), como los nódulos reumatoides, los tofos o los lipomas. Además, en esta articulación la ecografía es una técnica muy sensible para la detección de derrame, proliferación sinovial, cuerpos libres articulares, erosiones, osteofitos, así como lesiones degenerativas del cartílago articular. Medicine. 2009;10(29):1979-80 1979
Enfermedades del sistema inmune (II)
La ecografía en la patología de la muñeca y de la mano La ecografía es muy útil en el diagnóstico de la patología articular de la mano, ya que permite diagnosticar la presencia de derrame y proliferación sinovial en las articulaciones radiocarpianas, carpos, metacarpofalángicas e interfalángicas4. Además, identifica la presencia de lesiones anatómicas articulares como erosiones y osteofitos. Como ventaja adicional, la ecografía permite guiar con exactitud las punciones articulares para artrocentesis o infiltración, de forma controlada y con escasos márgenes de error. En cuanto a la patología periarticular, la ecografía diagnostica con precisión la presencia de tendinosis, roturas tendinosas o derrame en las vainas tendinosas del carpo y de la mano, los gangliones y la patología local responsable del atrapamiento de las estructuras nerviosas del carpo, como en el síndrome del túnel carpiano.
La ecografía en la patología de la cadera La cadera, por ser una articulación profunda, presenta ciertas dificultades a la exploración clínica. La ecografía permite realizar el diagnóstico de derrame o sinovitis en la articulación coxofemoral y, además, sirve de guía para la artrocentesis o infiltración. También es útil para el diagnóstico de lesiones extraarticulares como bursitis iliopsoas o lesiones que afectan a la proximidad del trocánter mayor como tendinosis glúteas y bursitis trocantéreas. Además, resulta de gran utilidad para el diagnóstico precoz de la displasia congénita de la cadera del recién nacido. Por último, en la cadera protésica, la ecografía puede identificar la presencia de derrame articular en la unión prótesis-hueso, lo que, en presencia de datos clínicos compatibles, es muy sugestiva de infección.
La ecografía en la patología de la rodilla En la rodilla la ecografía ha demostrado utilidad en la patología articular, siendo capaz de detectar pequeños derrames y proliferación sinovial. También es posible evaluar la integridad del cartílago articular de carga de los cóndilos femorales y lesiones superficiales de los fibrocartílagos meniscales y ligamentos colaterales, tanto el interno como el externo de la rodilla5. Tanto en el quiste de Baker, que se produce por una distensión de la bursa gastrocnemio-semimembranosa localizada en la región poplítea, como en el resto de las bursitis (prerrotulianas e infrarrotulianas) la ecografía ha demos-
1980 Medicine. 2009;10(29):1979-80
trado ser, no sólo la técnica diagnóstica de elección, sino un buen método capaz de evaluar la evolución de la lesión, así como la respuesta terapéutica6. Igualmente, las tendinitis del cuádriceps, de la cintilla iliotibial, del bíceps femoral y del tendón rotuliano se diagnostican fácilmente con ecografía debido a su localización anatómica superficial.
La ecografía en la patología del tobillo y el pie Como se ha descrito en otras regiones anatómicas, en las diferentes articulaciones del tobillo, tarso y metatarso la ecografía permite el diagnóstico de derrames articulares, proliferación sinovial, osteofitos y cuerpos libres articulares. En la patología extraarticular resulta muy útil para el diagnóstico de tendinitis, con o sin rotura, de los tendones del tibial anterior y extensor de los dedos en la región anterior, tendones tibial posterior y flexores de los dedos en la región interna, tendones peroneos en la externa y tendón de Aquiles en la posterior. Además, en aquellos tendones que tienen vaina sinovial es posible diagnosticar pequeños derrames en su interior como expresión de tenosinovitis. Ante la sospecha de fascitis plantar, bursitis retrocalcáneas y neurinoma de Morton la ecografía debe ser la primera técnica diagnóstica a emplear.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. • Van Holsbeeck MT. Musculoskeletal Ultrasound. Radiol Clin ✔ North Am. 1999;37:617-877. 2. • Teefey SA, Hasan SA, Middleton WD, Patel M, Wright RW, Ya✔ muguchi K. Ultrasonography of the rotator cuff. A comparision of
ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. J Bone Joint Surg. 2000;82:498-504. Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Usón J, et al. A randomized comparative study of short term response to blind injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol. 2004;31:308-14. Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, Ostergaard M. Interobserver Agreement in Ultrasonography of the finger and toe joints in Rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003;48:955-62. De Miguel Mendieta E, Cobo Ibáñez T, Usón Jaeger J, Bonilla Hernán G, Martín Mola E. Clinical and ultrasonographic findings related to knee pain in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14:540-4. Acebes JC, Sánchez-Pernaute O, Díaz-Oca A, Herrero-Beaumont G. Ultrasonographic assessment of Baker’s cysts after intraarticular corticosteroid injection in knee osteoarthritis. J Clin Ultrasound. 2006;34:113-7.
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