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Indicaciones e interpretación clínica del lavado broncoalveolar en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones e interpretación clínica del lavado broncoalveolar en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas S. Quirósa,b*, E. Zamarróna,b, J. Fernández-Laheraa,b y F. Peláeza a
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid. España. bDepartamento de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Lavado broncoalveolar - Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Key words: - Bronchoalveolar lavage - Diffuse interstitial lung diseases
La utilidad del lavado broncoalveolar (LBA) en el abordaje de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) sigue siendo sujeto de estudio y controversia. Es una prueba sencilla y bien tolerada y la técnica y el posterior procesamiento de la muestra son fundamentales para un adecuado rendimiento diagnóstico. No existe suficiente evidencia, a día de hoy, que avale que la práctica rutinaria del LBA en los pacientes con sospecha de EPID mejore su pronóstico ni evolución, pero se recomienda como herramienta diagnóstica de gran valor y de fácil obtención, evaluando cada caso de forma individual. En combinación con los datos clínicos y con el patrón radiológico por tomografía de alta resolución, el LBA aporta información sobre patrones celulares inflamatorios y otras características que ayudan a la orientación inicial y apoyan sospechas diagnósticas en el estudio de las EPID.
Abstract Bronchoalveolar lavage in diffuse interstitial lung diseases: indications and clinical interpretation The clinical utility of bronchoalveolar lavage (BAL) for the diagnosis and management of patients with diffuse interstitial lung diseases (DILD) continues being a subject of debate and controversy. BAL is easily performed and a well-tolerated procedure. An adequate diagnostic performance requires that technique be done correctly and the sample processed properly. Nowadays, there is a lack regarding its clinical utility for patients with suspected DILD (prognostic value and determination of disease progression); however, BAL is considered an easy and valuable diagnostic tool. BAL inflammatory cell profile, together with high resolution computed tomography and other clinical data, helps to initial diagnosis and supports diagnostic suspicion on DILD.
Introducción Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo heterogéneo de numerosas patologías pulmonares que afectan al espacio alvéolo-intersticial y de forma difusa al parénquima pulmonar. Cursan con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales similares. Debi-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
do a esto, su abordaje diagnóstico requiere realizar desde una exhaustiva anamnesis, pruebas radiológicas, funcionales y técnicas broncoscópicas hasta, en ocasiones, biopsia pulmonar quirúrgica. A pesar de que en la actualidad no existe evidencia suficiente que avale que la realización rutinaria del lavado broncoalveolar (LBA) en los pacientes con sospecha de EPID mejore su pronóstico y su evolución, las guías actuales y los comités de expertos lo recomiendan como herramienta diagnóstica de gran valor y de fácil obtención, evaluando cada caso de forma individual. Se ha demostrado que el líquido Medicine. 2018;12(67):3949-53
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
del LBA es una buena traducción de la celularidad existente en el alvéolo y en el intersticio y permite un análisis celular e inmunocitoquímico interesante para la valoración diagnóstica de las EPID. En algunas de estas enfermedades, el LBA posee un valor diagnóstico, pero en la mayoría aporta un valor orientativo para el diagnóstico diferencial. No se ha evidenciado que la práctica rutinaria seriada del LBA tenga utilidad en la estimación del pronóstico o de la respuesta al tratamiento de estas patologías.
Técnica, procesamiento y análisis del lavado broncoalveolar Descrita inicialmente por Reynolds y Newball en 1974, se trata de una técnica sencilla, segura y bien tolerada. Es de gran importancia tanto el procedimiento de la técnica para obtener una muestra adecuada y representativa como su posterior procesamiento. Se llevará a cabo antes que cualquier otro procedimiento broncoscópico para evitar la contaminación con sangre de las muestras obtenidas. Clásicamente se ha recomendado hacer el LBA en los segmentos del lóbulo medio y de la língula, así como los segmentos anteriores de lóbulos superiores en las EPID. Las guías más recientes recomiendan elegir el segmento más afectado según una tomografía computadorizada de alta resolución (TCAR) reciente.
8. La muestra deberá ser enviada para análisis citopatológico, recuento celular y microbiológico, incluyendo bacterias, micobacterias, hongos y virus. Para obtener resultados óptimos, la muestra deberá ser evaluada en la primera hora desde su recogida y, en caso de estar conservada en medio enriquecido, en las primeras 2-3 horas.
Indicaciones del lavado broncoalveolar El LBA debe ser considerado un procedimiento estándar en la evaluación de las EPID y ante la sospecha de infección y de malignidad (sobre todo, cuando el riesgo de sangrado impide la realización práctica de biopsia o cepillado bronquial o biopsia transbronquial) (tabla 1). En la figura 1 se representa el algoritmo diagnóstico de las EPID con las indicaciones del LBA según los hallazgos de la TCAR.
Interpretación del lavado broncoalveolar Las aportaciones más importantes del LBA para la orientación diagnóstica en las EPID se enumeran a continuación.
Procedimiento práctico
Patrones celulares inflamatorios
Consiste en: 1. Anestesia tópica adecuada para evitar la tos durante el proceso. 2. Valoración inicial de la vía aérea. 3. Enclavar la punta del broncoscopio en el bronquio segmentario objeto del estudio (generalmente cuarta o quinta generación), centrado a nivel de la luz, evitando la pared. 4. Instilación lenta de alícuotas de 20-50 ml de suero salino fisiológico estéril a temperatura corporal. En el adulto se instilan 100-300 ml de suero. Tras cada alícuota se aspira con jeringa o con succión mecánica lentamente para prevenir el colapso bronquial. Generalmente se recupera el 40-60% del volumen instilado y no debe ser inferior al 30% para obtener una buena rentabilidad diagnóstica. 5. Los recipientes para la recogida de la muestra deben ser de plástico o con silicona, nunca de cristal para evitar la pérdida de celularidad por adherencia a la pared. 6. La primera muestra, considerada como la «fracción bronquial», será separada de las siguientes, más representativas del contenido alveolar. 7. Efectuar el procesado de la muestra lo antes posible tras su recogida a temperatura ambiente. En caso de que el transporte al laboratorio se retrase 30-60 minutos se conservará a 4ºC. Si se prevé que vaya a retrasarse más de una hora, se recomienda centrifugar la muestra (250–300 g durante 10 minutos) y después resuspenderla en un medio enriquecido con nutrientes (MEM + 25 mM HEPES o RPMI 1640 + 25 mM HEPES), antes de conservarla a 4ºC durante un máximo de 24 horas.
En un sujeto sano no fumador el recuento celular suele ser de: 80-90% macrófagos, 5-15% linfocitos, menos del 3% neutrófilos y menos del 1% eosinófilos y basófilos. En los
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Medicine. 2018;12(67):3949-53
TABLA 1
Indicaciones del lavado broncoalveolar Infecciones* Inmunodeprimidos: infecciones oportunistas (Pneumocystis jirovecii, hongos, virus, parásitos) Inmunocompetente: bacterias, micobacterias Infecciones prolongadas que no se resuelven con tratamiento Aspergillosis invasora Malignidad* Carcinoma bronquiolo-alveolar Metástasis Linfangitis carcinomatosa Leucemia y linfomas Enfermedades por inhalación Neumonía lipoidea* Beriliosis* Asbestosis Silicosis Enfermedades intersticiales difusas Enfermedad pulmonar y eosinofílica* Síndrome de hemorragia alveolar difusa* Histiocitosis de células de Langerhans* Proteinosis alveolar* Sarcoidosis Alveolitis alérgica extrínseca *El lavado broncoalveolar puede ser diagnóstico. Tomada de Espinoza J, et al.
Evidencia clínica de enfermedad pulmonar intersticial difusa Anamnesis Exploración física Radiografía de tórax Pruebas de función respiratoria
TC de alta resolución (TCAR)*
Patrón radiológico de panalización (afectación extensa y bilateral)
TCAR diagnóstica
TCAR no diagnóstica
No se requiere lavado broncoalveolar
No se requiere lavado broncoalveolar
Lavado broncoalveolar Análisis celular**
Valorar trasplante pulmonar Cuidados de soporte
Confirmación diagnóstica o aproximación en el diagnóstico diferencial
No diagnóstico
Biopsia quirúrgica PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo de utilidad del análisis celular del lavado broncoalveolar en la evaluación de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Fig. 1.
*La TCAR puede no ser necesaria en todos los casos si los hallazgos de la radiografía simple de tórax y las características clínicas son típicos o diagnósticos de EPID, como por ejemplo, sarcoidosis, neumonía intersticial usual, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. Siempre se deben excluir procesos infecciosos o tumorales. **Estudio citológico: macrófagos, neutrófilos, linfocito T CD4, CD8, linfocitos B, eosinófilos, basófilos. Modificada de Meyer et al1. niños, los linfocitos pueden alcanzar el 60% y, en los fumadores, el porcentaje de macrófagos y/o neutrófilos puede ser mayor. Se recomienda que cada centro disponga de un grupo control propio de fumadores y no fumadores. Un recuento celular normal
no excluye patología intersticial. El predominio de un patrón celular inflamatorio suele ofrecer una orientación diagnóstica inicial y se relaciona con algunas patologías, como se recoge en la tabla 2.
TABLA 2
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas que suelen presentar patrones celulares alterados en el lavado broncoalveolar Patrón linfocítico ( > 15%) Sarcoidosis
Patrón neutrofílico ( > 3%)
Patrón eosinofílico ( > 1%)
FPI
NE
NINE
Daño alveolar difuso
Asma
NOC
SDRA
Síndrome Churg-Strauss
NH
Asbestosis
ABPA
Neumonitis por fármacos
Bronquitis
Neumonitis por fármacos
Neumonitis post-RT
Infecciones
Infecciones
Colagenopatías
Colagenopatías
Trasplantados medulares
Síndromes mieloproliferativos Patrón linfocítico (> 25%) NIL
Neumonías aspirativas
Linfoma de Hodgkin
Patrón neutrofílico (> 50%)
Patrón eosinofílico (> 25%)
Daño pulmonar agudo
NE aguda
Linfomas
Neumonía necrotizante
NE crónica
Beriliosis
Absceso pulmonar
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; NE: neumonía eosinofílica; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIL: neumonía intersticial linfoide; NINE: neumonía intersticial no específica; NOC: neumonía organizada criptogenética; RT: radioterapia; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. Tomada de meyer KC, et al. Medicine. 2018;12(67):3949-53
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V) TABLA 3
Valor diagnóstico
Valores del cociente CD4/CD8 por patologías Cociente CD4/CD8 disminuido NOC
Proteinosis alveolar
Cociente CD4/CD8 elevado Sarcoidosis
NH
Asbestosis
Neumonitis por fármacos
Beriliosis
Silicosis
Granulomatosis
Linfangitis carcinomatosa
Artritis reumatoide
A nivel macroscópico se observa material opaco o lechoso (debido al abundante contenido lipo-proteináceo) y a nivel microscópico abundantes macrófagos alveolares PAS (ácido peryódico de Schiff) positivos.
Infección por el VIH NH: neumonitis por hipersensibilidad; NOC: neumonía organizada criptogenética.
Neumopatías eosinofílicas Cociente linfocitos fenotipo CD4/CD8
El predominio de un patrón eosinofílico por encima del 25% es diagnóstico de la neumonía eosinófila crónica o aguda.
Varía con la edad y el tabaquismo y puede estar aumentado en sujetos sanos. En ocasiones, oscila a lo largo del curso de la enfermedad. Su importancia se ha relacionado, con bajo nivel de evidencia, con determinadas patologías (tabla 3).
Diagnóstico microbiológico Se considera patológico un crecimiento de más de 10.000 unidades formadoras de colonias/ml. Existe riesgo de contaminación por las secreciones de vías aéreas superiores. Es muy eficaz en las infecciones por microorganismos oportunistas.
Diagnóstico de malignidad Por la detección de células tumorales en el estudio citopatológico.
Histiocitosis de células de Langerhans El hallazgo de un porcentaje mayor al 5% de células de Langerhans CD1 positivo apoya enérgicamente el diagnóstico, pero su ausencia no lo excluye. Estas células también pueden apreciarse en porcentajes inferiores en fumadores sanos, carcinoma broncoalveolar y en otras EPID.
Hemorragia alveolar difusa El LBA sirve de diagnóstico al observar que las muestras secuenciales son progresivamente más hemorrágicas. En las HAD de más de 48 horas de evolución también se encuentran macrófagos cargados de hemosiderina mediante la técnica azul de Prusia.
TABLA 4
Hallazgos más habituales en el lavado broncoalveolar en las enfermedades pulmonares intersticiales más habituales Principales EPID
Patrón celular predominante
Hallazgos relevantes en LBA
FPIi
N++, M+ (+/-) E+
CD4/CD8 normal o bajo, IL-8
NOCii
L++, N+, M+ (+/-) E+
CD4/CD8 invertido
NHiii
L++, N+ (+/-) M+
CD4/CD8 invertido
NINEiv
N+, L+, M+
NIDv
M++
Macrófagos pigmentados
BO-EPIDvi
M++
Macrófagos pigmentados
NEvii
E++
Eosinofilia > 25%
Sarcoidosis
L++
CD4/CD8 > 3.5, ECA, macrófagos RFD1+/RFD2+
Neumonitis por fármacos
L+ (+/-) E+
CD4/CD8 invertido
Asbestosis
M++, N+ (+/-) E +
Cuerpos de asbesto
Histiocitosis X
M+
Células CD1 [+] > 5%, gránulos de Birbeck
Proteinosis alveolar
Aspecto macroscópico lechoso
Material PAS + y alcián blue -
Hemorragia alveolar difusa
Er++, M+
Hemosiderófagos > 15%
NIAviii
N++
Macrófagos espumosos
Cuerpos lamelares Tinción azul de Prusia (> 50) NILix
L++
Beriliosis
L+
Test proliferación linfocitos +
BO-EPID: bronquiolitis obliterante asociada a EPID; E: eosinófilos; ECA: enzima convertidora de angiotensina; Er: eritrocitos FPI: fibrosis pulmonar idiopática; L: linfocitos; M: mastocitos; N: neutrófilos; NE: neumonía eosinofílica; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIA: neumonitis intersticial aguda; NID: neumonía intersticial descamativa; NIL: neumonía intersticial linfoide; NINE: neumonía intersticial no específica; NOC: neumonía organizada criptogenética.
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Medicine. 2018;12(67):3949-53
INDICACIONES E INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS
Beriliosis La detección de las partículas junto con la respuesta proliferativa de los linfocitos CD4 del LBA a las sales de berilio tiene valor diagnóstico.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Detección de partículas minerales
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Es diagnóstico de exposición, pero no de enfermedad, excepto en el caso de la beriliosis.
Bibliografía recomendada
Citocinas
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología
Su detección e interpretación en el LBA todavía está en fase de investigación con resultados prometedores para el futuro.
Marcadores tumorales A día de hoy, no hay suficiente evidencia para su aplicación en la práctica clínica, aunque hay muchos estudios en marcha.
Marcadores de seguimiento y respuesta al tratamiento Por el momento no se ha demostrado que el LBA sea útil en el pronóstico ni en la respuesta terapéutica en las EPID. Actualmente, se investiga la eficacia de los marcadores de activación linfocitaria en el diagnóstico del rechazo de trasplante pulmonar. En la tabla 4 se recogen los hallazgos más frecuentes en el LBA de las EPID más comunes.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Castella J, Ancochea J, Llórente L, Puzo C, Sanchis J, Sueiro A. Lava✔ do broncoalveolar. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 1997;33: 515-26.
R y Macian-Gisbert V, coordinadores. Manual SEPAR ✔ deCordovilla-Pérez procedimientos. Plan de calidad para la toma y procesado de las muestras endoscopicas. Barcelona: SEPAR; 2003.
IA, Barber PV, Goldring J, Lewis RA, Mandel S, Munavvar M, ✔ etDual.Rand British Thoracic Society Interventional Bronchoscopy Guideline Group. British Thoracic Society guideline for advanced diagnosis and therapeutic flexible bronchoscopy in adults. Thorax. 2011:66(S 3):1-21. Espinoza J, Agüero R, Martínez A, Ciorba C, Mora V. Indicaciones e interpretación del lavado broncoalveolar. Interpretación de los estudios microbiológicos de origen bronquial. Medicine. 2014;11:3977-80. Jara-Palomares L, Martín-Juan JJ, Gómez-Izquierdo L, Cayuela-Domínguez A, Rodríguez-Becerra E, Rodríguez-Panadero F. Hallazgos en el lavado broncoalveolar de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa. Estudio de una cohorte prospectiva de 562 pacientes. Arch Bronconeumol. 2009;45:111-7. Mayoralas Alises S, Gómez Carrera L, Díaz Lobato S. Alveolar proteinosis or the importance of identifying concurrent infections. Arch Bronconeumol. 2003;39:327. Meyer KC, Raghu G, Baughman RP, Brown KK, Costabel U, du Bois RM, et al. American Thoracic Society Committee on BAL in Interstitial Lung Disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:1004-14. Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, Montero C, Morell F, Rodríguez-Becerra F, Sueiro A, et al. Grupo de Investigación en Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas. Área de Técnicas y Trasplante. SEPAR. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2003;39:580-600. Xaubet A, Ancochea J, Bollo E, Fernández-Fabrellas E, Franquet T, Molina-Molina M, et al. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Research Group on Diffuse Pulmonary Diseases. Guidelines for the diagnosis and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Arch Bronconeumol. 2013;49:343-53.
✔r ✔
✔ rr ✔r
✔ rr
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Indicaciones e interpretación clínica del lavado broncoalveolar en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas S. Quirósa,b*, E. Zamarróna,b, J. Fernández-Laheraa,b y F. Peláeza a
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid. España. bDepartamento de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Lavado broncoalveolar - Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Key words: - Bronchoalveolar lavage - Diffuse interstitial lung diseases
La utilidad del lavado broncoalveolar (LBA) en el abordaje de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) sigue siendo sujeto de estudio y controversia. Es una prueba sencilla y bien tolerada y la técnica y el posterior procesamiento de la muestra son fundamentales para un adecuado rendimiento diagnóstico. No existe suficiente evidencia, a día de hoy, que avale que la práctica rutinaria del LBA en los pacientes con sospecha de EPID mejore su pronóstico ni evolución, pero se recomienda como herramienta diagnóstica de gran valor y de fácil obtención, evaluando cada caso de forma individual. En combinación con los datos clínicos y con el patrón radiológico por tomografía de alta resolución, el LBA aporta información sobre patrones celulares inflamatorios y otras características que ayudan a la orientación inicial y apoyan sospechas diagnósticas en el estudio de las EPID.
Abstract Bronchoalveolar lavage in diffuse interstitial lung diseases: indications and clinical interpretation The clinical utility of bronchoalveolar lavage (BAL) for the diagnosis and management of patients with diffuse interstitial lung diseases (DILD) continues being a subject of debate and controversy. BAL is easily performed and a well-tolerated procedure. An adequate diagnostic performance requires that technique be done correctly and the sample processed properly. Nowadays, there is a lack regarding its clinical utility for patients with suspected DILD (prognostic value and determination of disease progression); however, BAL is considered an easy and valuable diagnostic tool. BAL inflammatory cell profile, together with high resolution computed tomography and other clinical data, helps to initial diagnosis and supports diagnostic suspicion on DILD.
Introducción Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo heterogéneo de numerosas patologías pulmonares que afectan al espacio alvéolo-intersticial y de forma difusa al parénquima pulmonar. Cursan con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales similares. Debi-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
do a esto, su abordaje diagnóstico requiere realizar desde una exhaustiva anamnesis, pruebas radiológicas, funcionales y técnicas broncoscópicas hasta, en ocasiones, biopsia pulmonar quirúrgica. A pesar de que en la actualidad no existe evidencia suficiente que avale que la realización rutinaria del lavado broncoalveolar (LBA) en los pacientes con sospecha de EPID mejore su pronóstico y su evolución, las guías actuales y los comités de expertos lo recomiendan como herramienta diagnóstica de gran valor y de fácil obtención, evaluando cada caso de forma individual. Se ha demostrado que el líquido Medicine. 2018;12(67):3949-53
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
del LBA es una buena traducción de la celularidad existente en el alvéolo y en el intersticio y permite un análisis celular e inmunocitoquímico interesante para la valoración diagnóstica de las EPID. En algunas de estas enfermedades, el LBA posee un valor diagnóstico, pero en la mayoría aporta un valor orientativo para el diagnóstico diferencial. No se ha evidenciado que la práctica rutinaria seriada del LBA tenga utilidad en la estimación del pronóstico o de la respuesta al tratamiento de estas patologías.
Técnica, procesamiento y análisis del lavado broncoalveolar Descrita inicialmente por Reynolds y Newball en 1974, se trata de una técnica sencilla, segura y bien tolerada. Es de gran importancia tanto el procedimiento de la técnica para obtener una muestra adecuada y representativa como su posterior procesamiento. Se llevará a cabo antes que cualquier otro procedimiento broncoscópico para evitar la contaminación con sangre de las muestras obtenidas. Clásicamente se ha recomendado hacer el LBA en los segmentos del lóbulo medio y de la língula, así como los segmentos anteriores de lóbulos superiores en las EPID. Las guías más recientes recomiendan elegir el segmento más afectado según una tomografía computadorizada de alta resolución (TCAR) reciente.
8. La muestra deberá ser enviada para análisis citopatológico, recuento celular y microbiológico, incluyendo bacterias, micobacterias, hongos y virus. Para obtener resultados óptimos, la muestra deberá ser evaluada en la primera hora desde su recogida y, en caso de estar conservada en medio enriquecido, en las primeras 2-3 horas.
Indicaciones del lavado broncoalveolar El LBA debe ser considerado un procedimiento estándar en la evaluación de las EPID y ante la sospecha de infección y de malignidad (sobre todo, cuando el riesgo de sangrado impide la realización práctica de biopsia o cepillado bronquial o biopsia transbronquial) (tabla 1). En la figura 1 se representa el algoritmo diagnóstico de las EPID con las indicaciones del LBA según los hallazgos de la TCAR.
Interpretación del lavado broncoalveolar Las aportaciones más importantes del LBA para la orientación diagnóstica en las EPID se enumeran a continuación.
Procedimiento práctico
Patrones celulares inflamatorios
Consiste en: 1. Anestesia tópica adecuada para evitar la tos durante el proceso. 2. Valoración inicial de la vía aérea. 3. Enclavar la punta del broncoscopio en el bronquio segmentario objeto del estudio (generalmente cuarta o quinta generación), centrado a nivel de la luz, evitando la pared. 4. Instilación lenta de alícuotas de 20-50 ml de suero salino fisiológico estéril a temperatura corporal. En el adulto se instilan 100-300 ml de suero. Tras cada alícuota se aspira con jeringa o con succión mecánica lentamente para prevenir el colapso bronquial. Generalmente se recupera el 40-60% del volumen instilado y no debe ser inferior al 30% para obtener una buena rentabilidad diagnóstica. 5. Los recipientes para la recogida de la muestra deben ser de plástico o con silicona, nunca de cristal para evitar la pérdida de celularidad por adherencia a la pared. 6. La primera muestra, considerada como la «fracción bronquial», será separada de las siguientes, más representativas del contenido alveolar. 7. Efectuar el procesado de la muestra lo antes posible tras su recogida a temperatura ambiente. En caso de que el transporte al laboratorio se retrase 30-60 minutos se conservará a 4ºC. Si se prevé que vaya a retrasarse más de una hora, se recomienda centrifugar la muestra (250–300 g durante 10 minutos) y después resuspenderla en un medio enriquecido con nutrientes (MEM + 25 mM HEPES o RPMI 1640 + 25 mM HEPES), antes de conservarla a 4ºC durante un máximo de 24 horas.
En un sujeto sano no fumador el recuento celular suele ser de: 80-90% macrófagos, 5-15% linfocitos, menos del 3% neutrófilos y menos del 1% eosinófilos y basófilos. En los
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TABLA 1
Indicaciones del lavado broncoalveolar Infecciones* Inmunodeprimidos: infecciones oportunistas (Pneumocystis jirovecii, hongos, virus, parásitos) Inmunocompetente: bacterias, micobacterias Infecciones prolongadas que no se resuelven con tratamiento Aspergillosis invasora Malignidad* Carcinoma bronquiolo-alveolar Metástasis Linfangitis carcinomatosa Leucemia y linfomas Enfermedades por inhalación Neumonía lipoidea* Beriliosis* Asbestosis Silicosis Enfermedades intersticiales difusas Enfermedad pulmonar y eosinofílica* Síndrome de hemorragia alveolar difusa* Histiocitosis de células de Langerhans* Proteinosis alveolar* Sarcoidosis Alveolitis alérgica extrínseca *El lavado broncoalveolar puede ser diagnóstico. Tomada de Espinoza J, et al.
Evidencia clínica de enfermedad pulmonar intersticial difusa Anamnesis Exploración física Radiografía de tórax Pruebas de función respiratoria
TC de alta resolución (TCAR)*
Patrón radiológico de panalización (afectación extensa y bilateral)
TCAR diagnóstica
TCAR no diagnóstica
No se requiere lavado broncoalveolar
No se requiere lavado broncoalveolar
Lavado broncoalveolar Análisis celular**
Valorar trasplante pulmonar Cuidados de soporte
Confirmación diagnóstica o aproximación en el diagnóstico diferencial
No diagnóstico
Biopsia quirúrgica PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo de utilidad del análisis celular del lavado broncoalveolar en la evaluación de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Fig. 1.
*La TCAR puede no ser necesaria en todos los casos si los hallazgos de la radiografía simple de tórax y las características clínicas son típicos o diagnósticos de EPID, como por ejemplo, sarcoidosis, neumonía intersticial usual, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. Siempre se deben excluir procesos infecciosos o tumorales. **Estudio citológico: macrófagos, neutrófilos, linfocito T CD4, CD8, linfocitos B, eosinófilos, basófilos. Modificada de Meyer et al1. niños, los linfocitos pueden alcanzar el 60% y, en los fumadores, el porcentaje de macrófagos y/o neutrófilos puede ser mayor. Se recomienda que cada centro disponga de un grupo control propio de fumadores y no fumadores. Un recuento celular normal
no excluye patología intersticial. El predominio de un patrón celular inflamatorio suele ofrecer una orientación diagnóstica inicial y se relaciona con algunas patologías, como se recoge en la tabla 2.
TABLA 2
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas que suelen presentar patrones celulares alterados en el lavado broncoalveolar Patrón linfocítico ( > 15%) Sarcoidosis
Patrón neutrofílico ( > 3%)
Patrón eosinofílico ( > 1%)
FPI
NE
NINE
Daño alveolar difuso
Asma
NOC
SDRA
Síndrome Churg-Strauss
NH
Asbestosis
ABPA
Neumonitis por fármacos
Bronquitis
Neumonitis por fármacos
Neumonitis post-RT
Infecciones
Infecciones
Colagenopatías
Colagenopatías
Trasplantados medulares
Síndromes mieloproliferativos Patrón linfocítico (> 25%) NIL
Neumonías aspirativas
Linfoma de Hodgkin
Patrón neutrofílico (> 50%)
Patrón eosinofílico (> 25%)
Daño pulmonar agudo
NE aguda
Linfomas
Neumonía necrotizante
NE crónica
Beriliosis
Absceso pulmonar
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; NE: neumonía eosinofílica; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIL: neumonía intersticial linfoide; NINE: neumonía intersticial no específica; NOC: neumonía organizada criptogenética; RT: radioterapia; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. Tomada de meyer KC, et al. Medicine. 2018;12(67):3949-53
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V) TABLA 3
Valor diagnóstico
Valores del cociente CD4/CD8 por patologías Cociente CD4/CD8 disminuido NOC
Proteinosis alveolar
Cociente CD4/CD8 elevado Sarcoidosis
NH
Asbestosis
Neumonitis por fármacos
Beriliosis
Silicosis
Granulomatosis
Linfangitis carcinomatosa
Artritis reumatoide
A nivel macroscópico se observa material opaco o lechoso (debido al abundante contenido lipo-proteináceo) y a nivel microscópico abundantes macrófagos alveolares PAS (ácido peryódico de Schiff) positivos.
Infección por el VIH NH: neumonitis por hipersensibilidad; NOC: neumonía organizada criptogenética.
Neumopatías eosinofílicas Cociente linfocitos fenotipo CD4/CD8
El predominio de un patrón eosinofílico por encima del 25% es diagnóstico de la neumonía eosinófila crónica o aguda.
Varía con la edad y el tabaquismo y puede estar aumentado en sujetos sanos. En ocasiones, oscila a lo largo del curso de la enfermedad. Su importancia se ha relacionado, con bajo nivel de evidencia, con determinadas patologías (tabla 3).
Diagnóstico microbiológico Se considera patológico un crecimiento de más de 10.000 unidades formadoras de colonias/ml. Existe riesgo de contaminación por las secreciones de vías aéreas superiores. Es muy eficaz en las infecciones por microorganismos oportunistas.
Diagnóstico de malignidad Por la detección de células tumorales en el estudio citopatológico.
Histiocitosis de células de Langerhans El hallazgo de un porcentaje mayor al 5% de células de Langerhans CD1 positivo apoya enérgicamente el diagnóstico, pero su ausencia no lo excluye. Estas células también pueden apreciarse en porcentajes inferiores en fumadores sanos, carcinoma broncoalveolar y en otras EPID.
Hemorragia alveolar difusa El LBA sirve de diagnóstico al observar que las muestras secuenciales son progresivamente más hemorrágicas. En las HAD de más de 48 horas de evolución también se encuentran macrófagos cargados de hemosiderina mediante la técnica azul de Prusia.
TABLA 4
Hallazgos más habituales en el lavado broncoalveolar en las enfermedades pulmonares intersticiales más habituales Principales EPID
Patrón celular predominante
Hallazgos relevantes en LBA
FPIi
N++, M+ (+/-) E+
CD4/CD8 normal o bajo, IL-8
NOCii
L++, N+, M+ (+/-) E+
CD4/CD8 invertido
NHiii
L++, N+ (+/-) M+
CD4/CD8 invertido
NINEiv
N+, L+, M+
NIDv
M++
Macrófagos pigmentados
BO-EPIDvi
M++
Macrófagos pigmentados
NEvii
E++
Eosinofilia > 25%
Sarcoidosis
L++
CD4/CD8 > 3.5, ECA, macrófagos RFD1+/RFD2+
Neumonitis por fármacos
L+ (+/-) E+
CD4/CD8 invertido
Asbestosis
M++, N+ (+/-) E +
Cuerpos de asbesto
Histiocitosis X
M+
Células CD1 [+] > 5%, gránulos de Birbeck
Proteinosis alveolar
Aspecto macroscópico lechoso
Material PAS + y alcián blue -
Hemorragia alveolar difusa
Er++, M+
Hemosiderófagos > 15%
NIAviii
N++
Macrófagos espumosos
Cuerpos lamelares Tinción azul de Prusia (> 50) NILix
L++
Beriliosis
L+
Test proliferación linfocitos +
BO-EPID: bronquiolitis obliterante asociada a EPID; E: eosinófilos; ECA: enzima convertidora de angiotensina; Er: eritrocitos FPI: fibrosis pulmonar idiopática; L: linfocitos; M: mastocitos; N: neutrófilos; NE: neumonía eosinofílica; NH: neumonitis por hipersensibilidad; NIA: neumonitis intersticial aguda; NID: neumonía intersticial descamativa; NIL: neumonía intersticial linfoide; NINE: neumonía intersticial no específica; NOC: neumonía organizada criptogenética.
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INDICACIONES E INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS
Beriliosis La detección de las partículas junto con la respuesta proliferativa de los linfocitos CD4 del LBA a las sales de berilio tiene valor diagnóstico.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Detección de partículas minerales
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Es diagnóstico de exposición, pero no de enfermedad, excepto en el caso de la beriliosis.
Bibliografía recomendada
Citocinas
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología
Su detección e interpretación en el LBA todavía está en fase de investigación con resultados prometedores para el futuro.
Marcadores tumorales A día de hoy, no hay suficiente evidencia para su aplicación en la práctica clínica, aunque hay muchos estudios en marcha.
Marcadores de seguimiento y respuesta al tratamiento Por el momento no se ha demostrado que el LBA sea útil en el pronóstico ni en la respuesta terapéutica en las EPID. Actualmente, se investiga la eficacia de los marcadores de activación linfocitaria en el diagnóstico del rechazo de trasplante pulmonar. En la tabla 4 se recogen los hallazgos más frecuentes en el LBA de las EPID más comunes.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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