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Indicadores de calidad asistencial en rehabilitación
ORIGINAL
Indicadores de calidad asistencial en rehabilitación J.A. EXPÓSITO TIRADOa, M.E. MARTÍNEZ-SAHUQUILLO AMUEDOa Y C. ECHEVARRÍA RUIZ DE VARGASb a
Facultativo Especiallista de Área de Medicina Física y Rehabilitación. bJefe de Servicio y Directora. Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Resumen.—La elaboración de los indicadores de calidad asistencial es un elemento clave dentro de todo proceso de evaluación y mejora continua de una unidad de gestión clínica. Estos indicadores deben reflejar la actividad habitual dentro de la unidad, y pueden ser de estructura, de proceso o de resultado. La elección de los indicadores asistenciales y su priorización debe ser una tarea compartida por todo el personal de la unidad. Deben desarrollarse objetivos en las distintas áreas implicadas en la asistencia que desarrolla la unidad: actividad asistencial, accesibilidad, seguridad del paciente, formación e investigación, disminución de la variabilidad clínica, gestión económica, adecuación de la prescripción de fármacos y ortoprótesis, así como la satisfacción del ciudadano. Para poder medir estos indicadores es fundamental disponer de sistemas de información con capacidad para garantizar la validez de los datos, así como su explotación y análisis. Presentamos el desarrollo de indicadores de calidad asistencial en 3 años de experiencia como unidad de gestión clínica de rehabilitación. Palabras clave: indicadores de calidad, gestión clínica, gestión de calidad, rehabilitación. INDICATORS OF CARE QUALITY IN REHABILITATION Summary.—The elaboration of indicators for care quality is a key element within all evaluation procedures and the continuing improvement of a Clinical Management Unit. These indicators, which may be structural, of the process or of the outcome, should reflect the usual activity within the Unit. The choice of the care indicators and their priority should be a task shared by all of the Unit personnel.They should Correspondencia: José Antonio Expósito Tirado. Servicio de Rehabilitación. Planta Semisótano del Hospital de Rehabilitación y Traumatología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot s/n. 41013 Sevilla. Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 12-1-09. Aceptado el 26-3-09.
develop objectives of the different areas involved in the care developed in the unit: care activity, accessibility, the patient’s safety, training and research, decrease clinical variability, financial management, adaptation of the prescription of the drugs and orthoprosthesis, and satisfaction of the individual. In order to measure these indicators, information systems that have the capacity to assure the data validity and their use and analysis are needed. We present the development of indicators of care quality during the three years of experience as a Clinical Management Unit of Rehabilitation. Key words: quality indicators, clinical management, total quality management, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN Un elemento fundamental de la gestión clínica es el proceso de mejora continua de la calidad. Para poder llevar a cabo este proceso es imprescindible medir y comparar los objetivos y estándares prefijados evaluando la consecución de los objetivos marcados y buscando áreas de mejora. Este método de medición y evaluación precisa del desarrollo de indicadores de calidad, aspecto clave de la gestión clínica. No debemos verlo como una medida “fiscalizadora”, sino como una herramienta de autoevaluación con el objetivo de analizar y cuantificar nuestra actividad y poder mejorarla. Los indicadores se pueden utilizar de dos formas, bien un mismo indicador medido en períodos distinto de tiempo, con el objeto de estudiar la evolución de una práctica asistencial. O bien utilizar un indicador, con el objeto de medir una práctica asistencial en un momento dado para compararla con un estándar de calidad prefijado. Antes de continuar tendríamos que diferenciar tres conceptos que pueden prestarse a confusión y es importante clarificar: 1. El primero es el concepto de criterio o norma de calidad que hace referencia a la condición deseable
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o indeseable que debe cumplir un aspecto determinado de la actividad de una unidad de gestión clínica. 2. El segundo, el indicador que se definiría como la medida de presencia o ausencia del criterio o norma de calidad previamente definido. 3. Por último, el estándar que hace referencia al objetivo de calidad predeterminado que se considera aceptable para alcanzar un nivel óptimo. Por tanto, ante la construcción de indicadores de calidad debemos tener claro: – Qué entendemos por calidad: criterio. – Cómo se va a medir: indicador. – Qué nivel es deseable: estándar. SELECCIÓN DE INDICADORES ASISTENCIALES Los indicadores pueden ser de estructura, de proceso o de resultado 1,2. Los de estructura van a medir aspectos relacionados con el sistema organizativo, dotación de recursos materiales o humanos, equipamiento, tecnología, etc. Los indicadores de proceso se utilizan para evaluar la realización de actividades o procedimientos, aplicación de guías o protocolos de manejo diagnóstico o terapéutico. Los indicadores de resultados evalúan la conservación o mejoría en el estado de salud del paciente, la presencia o ausencia de complicaciones, los fallecimientos o el grado de dependencia o discapacidad en sus distintos grados. Los indicadores de calidad deben cumplir unas condiciones o atributos3: ser válidos, fiables, sensibles y específicos, que reflejen la práctica habitual de la unidad clínica, que su medición precise el menor coste posible en recursos y tiempo y ser ambiciosos pero alcanzables. A la hora de seleccionar los indicadores de calidad debemos tener en cuenta una serie de aspectos relevantes para priorizar aquéllos más idóneos. Lo primero es elegir indicadores que midan áreas de actividad relevantes de la unidad, bien por la prevalencia del proceso en nuestra Unidad o bien por el grado de discapacidad e impacto en salud que provoquen en el paciente. Utilizar las evidencias científicas de cada actividad realizada y priorizar la fuerza de dichas evidencias y la influencia en el resultado 4,5. Considerar la opinión de pacientes y/o familiares sobre sus expectativas y necesidades, que se suelen obtener a través de encuestas, informes de quejas y reclamaciones. Dar prioridad a aquellos indicadores donde se pueda intervenir para mejorar la calidad (no tendría utilidad medir aspectos sobre los cuales no podemos intervenir, causando un consumo de recursos innecesario). Es importante entender los indicadores de calidad como una herramienta dinámica. Deben ser revisados 132
periódicamente para poder adaptarlos a los cambios que se producen en nuestra actividad asistencial y en las pruebas que nos aporta de una forma permanente la medicina basada en la evidencia. Para el diseño de los indicadores de calidad hay que completar una serie de campos que describan de forma clara y objetiva dicho indicador, así como la forma de su medición. Los campos que componen un indicador básicamente son: dimensión a la que pertenece el indicador, ponderación o peso dentro de la evaluación de la unidad de gestión clínica (UGC), nombre del indicador y justificación del mismo, fórmula para su medición, fuente de la que se va obtener la información, estándares o límites de nivel óptimo de cumplimiento y evaluador. En el desarrollo actual de la gestión clínica del Sistema Sanitario Público Andaluz, la estructura organizativa es la UGC 6. Uno de las tareas más importantes dentro de la UGC es la elección de los indicadores y estándares que se deberán cumplir cada año, cumplimiento de objetivos que irá ligado al derecho a percibir un incentivo económico 7. SISTEMAS DE INFORMACIÓN Para desarrollar el modelo de UGC es básico disponer de sistemas de información con capacidad para garantizar la validez de los datos que configuran la evaluación y seguimiento de la actividad, y posibilitar la explotación de todos los sistemas disponibles. Las bases de datos utilizadas para el cálculo de los indicadores son facilitadas por el Servicio Andaluz de Salud (SAS) procedentes de los distintos sistemas de información corporativos: 1. CMBD. Conjunto mínimo básico de datos relativos a las altas de los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) tanto en hospitalización como en cirugía mayor ambulatoria. 2. INHIOS. Actividad asistencial en atención especializada. Modelo estadístico que permite analizar la utilización por parte de la población de los recursos y servicios asistenciales, así como la productividad de los distintos servicios o unidades de especialización de las distintas áreas hospitalarias de Andalucía. 3. INFHOS. Sistema de información de consultas especializadas y pruebas diagnósticas prioritarias del SSPA. 4. SICPRO. Sistema de información de seguimiento del contrato programa. 5. COAN-HyD. Sistema de contabilidad analítica de gestión hospitalaria y distritos. 6. AGD. Aplicación para la gestión de la demanda. Registro de demanda quirúrgica de los hospitales del SSPA.
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7. Diraya. Sistema informático para soporte de la información y gestión sanitaria del SSPA. Sus principales objetivos son: a) integrar información del usuario (historia de salud única); b) facilitar la accesibilidad a los servicios y prestaciones de diagnóstico y tratamiento y c) información estructurada, unificada y consensuada entre los profesionales, explotación homogénea de la información, conocimiento compartido. 8. SIDCA. Sistema de documentación clínica avanzada. 9. Encuestas de satisfacción a usuarios con ingreso en todos los hospitales del SAS. Proyecto realizado por convenio entre el SAS y el IESA/CSIC. 10. Aplicación informática AGORA que gestiona las reclamaciones en el SAS.
INDICADORES DE CALIDAD EN UNA UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE REHABILITACIÓN La UGC de Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del Rocío se implantó en 2006 a través de un acuerdo de gestión clínica para el período 2006-2009, siendo la primera unidad clínica de rehabilitación que se creó en Andalucía. La elección de indicadores se ha realizado mediante consenso entre los miembros pertenecientes a la unidad, utilizando el método Delphy 8 de uso adecuado. En los años 2006 y 2007 se alcanzó un grado de cumplimiento del 83,33 y el 92,7 %, respectivamente, estando actualmente en fase de evaluación del año 2008. El SSPA, en consonancia con sus líneas estratégicas encaminadas a la excelencia y la mejora continua de la calidad asistencial, considera 10 dimensiones dentro de las UGC que están recogidas en la tabla 1.
Accesibilidad Esta dimensión se centra en la posibilidad y facilidad con que el usuario puede utilizar los servicios sanitarios, eliminando las barreras organizativas, económicas, culturales, de género o de cualquier índole que dificulten el acceso a dicha atención. En esta dimensión se deben recoger de forma obligatoria los objetivos relacionados con el cumplimiento de los plazos de garantías de tiempo de espera quirúrgicos 9, primeras consultas de asistencia especializada 10 y procedimientos diagnósticos. En nuestra UGC de rehabilitación esto implica asegurar el tiempo de respuesta para la atención en consultas externas, que no debe exceder los 60 días, aunque se han incluido objetivos para mejorar dicho tiempo de respuesta. Seguridad del paciente Es una dimensión que engloba actuaciones encaminadas a prevenir, analizar y disminuir los efectos adversos derivados u ocurridos durante la intervención sanitaria. En nuestra comunidad se han elaborado múltiples iniciativas para abordar las distintas áreas de la seguridad del paciente: la “estrategia para la seguridad del paciente”, el programa de uso racional del medicamento, el plan de vigilancia y control de enfermedades nosocomiales, de los sistemas de hemovigilancia y farmacovigiTABLA 1. Dimensiones recogidas en los Acuerdos de Gestión Clínica 2008 de las unidades de gestión clínica médicas (UGC) en el Sistema Sanitario Público de Andalucía y su peso dentro de la evaluación de objetivos de dichas UGC Dimensión Actividad y rendimiento
10 %
Accesibilidad
15 %
Seguridad del paciente
Actividad y rendimiento En esta primera dimensión, la UGC selecciona objetivos en consenso con la dirección gerencia de su hospital, basándose en el contrato programa del hospital y en las líneas estratégicas marcadas por la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud. Es aconsejable que los indicadores sean medidos por los sistemas de información de actividad asistencial disponibles en el hospital, lo que proporcionará validez, objetividad y facilidad a la hora de obtener dichas mediciones. Se deben evitar los objetivos en términos absolutos, ya que dan poca información sobre el peso de su valor dentro de la unidad, siendo recomendable su elaboración en términos relativos.
Peso
Indicadores clínicos y normas de calidad de los PAI Orientación al ciudadano y satisfacción
5% 15 % 5%
Adecuación de la prescripción y consumo de fármacos
15 %
Continuidad asistencial
10 %
Disminución de la variabilidad de la práctica clínica y uso adecuado de procedimientos
15 %
Gestión económica
5%
Libre configuración (gestión de profesionales y del conocimiento)
5%
PAI: procesos asistenciales integrados.
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lancia o la red de alerta de salud pública. Llevar a cabo una adecuada gestión de riesgos y establecer herramientas para conocer y analizar posibles incidentes que se produzcan es básico para poder aplicar soluciones que minimicen el riesgo de que aparezcan. Indicadores clínicos y normas de calidad de los procesos asistenciales integrados En esta dimensión se recogen indicadores clínicos, indicadores de los diagnósticos enfermeros y normas de calidad de los procesos asistenciales integrados (PAI) 11. Dentro de esta dimensión se da prioridad a la selección de aquellos PAI de los procesos vigentes más relevantes y/o prevalentes dentro de la actividad de cada UGC. Dentro de la construcción de los PAI se recogen una serie de indicadores y estándares de calidad que se pueden utilizar para evaluar la implantación y desarrollo de dicho proceso 12.También se recogen en esta dimensión los indicadores de diagnósticos enfermeros y la implantación de planes de cuidados estandarizados específicos para aquellos grupos de pacientes que se atienden en la unidad. Orientación al ciudadano y satisfacción Se reflejan indicadores relacionados con la recogida de información de las expectativas del ciudadano sobre la asistencia sanitaria, así como su percepción y grado de satisfacción en relación con la asistencia recibida. Esto es primordial dado que el concepto de satisfacción es uno de los indicadores de excelencia en la prestación de los servicios sanitarios. Es importante asegurar los derechos básicos del ciudadano en la asistencia sanitaria (confidencialidad, intimidad, voluntad vital anticipada, segunda opinión médica, etc.) Dentro de esta dimensión hay que recoger de forma prioritaria la obtención de la encuesta auto cumplimentada de hospitalización, el análisis de la aplicación del consentimiento informado en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas diagnósticas y/o terapéuticas que lo precisen y el estudio y análisis de las reclamaciones recibidas por el personal de la Unidad. Cabe resaltar, en este último apartado, que el análisis más pormenorizado se centra en el caso de reclamaciones recibidas por trato inadecuado por los profesionales, falta de intimidad, falta de información y confidencialidad.
países desarrollados. Es importante desarrollar medidas para promover la utilización de los medicamentos más eficaces, seguros y eficientes. Una de estas medidas es la de impulsar la prescripción por principio activo. Dentro de esta dimensión se incluye la adecuación de la prescripción ortoprotésica, siendo un objetivo obligatorio en las UGC que incluyen este tipo de prestación dentro de su cartera de servicios, como es el caso de las UGC de rehabilitación. Continuidad asistencial Elemento clave para eliminar barreras o fracturas en la atención prestada a los ciudadanos entre la Atención Primaria y la Atención Especializada o entre los distintos servicios de la atención especializada. Para facilitar la continuidad asistencial se ha incorporado la gestión por procesos asistenciales integrados, se promueve la mejora de la calidad y cantidad de información de los informes de alta, se potencia la comunicación entre la UGC y la zona básica de salud y la elaboración de protocolos de actuación o vías clínicas entre servicios. Disminución de la variabilidad de la práctica clínica y uso adecuado de procedimientos Dentro de la práctica clínica la variabilidad es un fenómeno que está presente en la toma de decisiones que diariamente deben afrontar los profesionales sanitarios, tanto a nivel diagnóstico como terapéutico13. Una parte de esta variabilidad es indeseable, evitable e inapropiada, lo que obliga a tomar medidas para corregirla. Las principales estrategias encaminadas a conseguir esta disminución de la variabilidad de la práctica clínica se basan en el mejor conocimiento científico disponible (medicina basada en la evidencia) y cabe destacar las siguientes herramientas: guías de práctica clínica, procesos asistenciales integrados, vías clínicas, planes de cuidados estandarizados, protocolos, perfil de prescripción, guías para la adquisición de las nuevas tecnologías (GANT) o guías de incorporación de nuevos fármacos (GINF). Estas dos últimas guías son herramientas elaboradas por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía como instrumentos de apoyo a la toma de decisiones. Gestión económica
Adecuación de la prescripción y consumo de fármacos El uso racional de los medicamentos es un objetivo prioritario en los sistemas sanitarios públicos de los 134
En esta dimensión se recogen los objetivos de costes expresados en euros a los que se compromete la UGC para realizar las actividades asistenciales. Para esta dimensión es esencial contar con el sistema de información COAN-HyD que aporta la información se-
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TABLA 2. Ejemplos de indicadores utilizados en nuestra unidad de gestión clínica de rehabilitación en el período 2006-2008 Dimensión
Indicador
Actividad y rendimiento
Estancia media de pacientes con lesión medular consumidas en la unidad de lesionados medulares en HRT Creación de agendas informatizadas en fisioterapia Porcentaje de actividad de las consultas externas medida en Diraya
Accesibilidad
Mejora de los tiempos de espera en consulta externa para primeras consultas de Atención Primaria en continuidad asistencial Potenciar la actividad clínica en horario de tarde Porcentaje de pacientes atendidos en fisioterapia y terapia ocupacional antes de los 25 días
Seguridad del paciente
Identificar el nivel de riesgo de desarrollar úlceras por presión en hospitalización de HRT de UGC de rehabilitación Porcentaje de reingresos en menos de 30 días desde el alta hospitalaria exceptuando causa traumática Implantación del plan de prevención y registro de caídas en las salas de tratamiento de fisioterapia
Indicadores clínicos y normas de calidad de los PAI
Valoración por el médico especialista en medicina física y rehabilitación del paciente ingresado por ACV tras la recepción de la interconsulta en las primeras 48 horas Inicio del tratamiento fisioterápico de los pacientes con ACV hospitalizados en las primeras 48 horas desde la valoración del médico especialista en medicina física y rehabilitación Valoración por el médico especialista en medicina física y rehabilitación del paciente ingresado por fractura de cadera tras la recepción de la interconsulta en las primeras 24 horas Implantación del protocolo de valoración del grado de gravedad y limitación funcional del linfedema secundario al cáncer de mama
Orientación al ciudadano y satisfacción
Porcentaje de encuesta autocumplimentada al alta de la unidad de hospitalización Reducción de las tasas de reclamaciones con respecto al año anterior Personalización de la atención: asignación de enfermera referente en todos los pacientes ingresados por lesión medular y/o TCE
ACV: accidente cerebrovascular; HRT: hospital de rehabilitación y traumatología; PAI: procesos asistenciales integrados; TCE: traumatismo craneoencefálico; UGC: unidad de gestión clínica..
gregada por capítulos de gastos. En las UGC se contemplan la evaluación de gasto en capítulo I (donde se recogen las retribuciones de todo el personal que compone la Unidad) y en capítulo II y IV (recogen el gasto de fármacos, fungibles, mantenimiento directo y contratas, prestaciones como transporte sanitario y ortoprótesis). Es obligación del hospital aportar la información del seguimiento de estos dos objetivos mediante informe mensual. Libre configuración Esta dimensión recoge aspectos de libre elección para cada UGC, pero se recomienda incluir indicadores para evaluar, preferentemente, las siguientes áreas: investigación, gestión de los profesionales (priorizando la formación continuada y la acreditación tanto de los profesionales como de las actividades a desarrollar) y documentación clínica.
En las tablas 2 y 3 se presentan algunos ejemplos de indicadores incluidos en nuestra UGC: rehabilitación en los acuerdos de gestión clínica firmados estos 3 últimos años con la dirección de nuestro hospital. Este nuevo rediseño organizativo en la UGC constituye el marco donde a través de la gestión clínica y mediante los indicadores en forma de objetivos se contemplan en su totalidad las líneas estratégicas de política sanitaria de la Comunidad Autónoma Andaluza: la mejora continua de la calidad asistencial hacia la excelencia, la mejora del conocimiento, la aplicación de la gestión por planes y procesos y la innovación a través de la acreditación por competencias. Esta nueva etapa de actuación a través de la gestión clínica en la que ya estamos inmersos 14 debe suponer una oportunidad con dos vertientes para los médicos rehabilitadores que no podemos desaprovechar. La primera vertiente podríamos definirla como interna, y en ella los indicadores nos van a servir para mejorar nuestra actividad asistencial diaria a través de la autoevalua-
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TABLA 3. Ejemplos de indicadores utilizados en nuestra unidad de gestión clínica (UGC) de rehabilitación en el período 2006-2008 Dimensión
Indicador
Adecuación de la prescripción y consumo de fármacos
Porcentaje de recetas prescritas por principio activo Porcentaje de incremento del gasto por prescripción ortoprotésica por actividad respecto al año anterior Porcentaje de prescripción, en DDD, de ibuprofeno + diclofenaco + naproxeno respecto al total de AINE
Continuidad asistencial
Elaboración de un protocolo conjunto con el servicio de cirugía plástica para la valoración y tratamiento de grandes quemados Creación de agendas Diraya para centros periféricos Emisión del documento para la continuidad de cuidados de pacientes con lesión medular y/o TCE
Disminución de la variabilidad de la práctica clínica y uso adecuado de procedimientos
Valoración del nivel de independecia funcional del paciente ingresado en planta recogido en informe de alta medido por escalas específicas según patología Implementación de los planes de cuidados estandarizados en pacientes con lesión medular y TCE hospitalizados en la UGC de rehabilitación Porcentaje de pacientes atendidos en consulta externa como primeras consultas recogidos en SIDCA
Gestión económica
Incremento del gasto en capítulo I con respecto al año anterior Incremento del gasto en capítulo II y IV con respecto al año anterior
Libre configuración
Dirección de sesiones hospitalarias siguiendo la metodología Critically Appraised Topics (CAT) Número de proyectos de investigación en activo durante 2008 con financiación externa Realización de sesiones clínicas de cuidados
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DDD: dosis diaria definida; SIDCA: sistema de documentación clínica avanzada; TCE: traumatismo craneoencefálico.
ción. Esto implica un cambio de mentalidad respecto a la medición de nuestra actividad, que en muchas ocasiones nos provoca suspicacias o recelos, y que debe ser enmarcada en un proceso de autoevaluación y búsqueda de áreas de mejoras de las que se van a beneficiar fundamentalmente nuestros pacientes. La segunda vertiente, que podríamos definir como externa, es una oportunidad para mostrar de una forma objetiva a nuestros responsables, tanto directivos como gestores, así como a la ciudadanía en general, la actividad que desarrollamos, los resultados obtenidos y la “calidad” con la que trabajamos. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA 1. McGory ML, Shekelle PG, Rubenstein LZ, Fink A, Ko C. Developing quality indicators for elderly patiens undergoing abdominal operations. J Am Coll Surg. 2005;201: 870-83. 2. Aguilera JM, Cueli B. Indicadores de actividad asistencial. Neurología. 2003;18Supl4:14-8. 136
3. Indicadores de calidad asistencial en ginecología y obstetricia. Disponible en: www.bayerscheringpharma.es/ ebbsc/cms/es/_galleries/download/s_mujer/publicaciones/i_c_a_g_o.pdf [Consultado el 01/02/08] 4. Echevarria Ruiz de Vargas C, García Díaz J, Zarco Periñán MJ.Asistencia basada en la evidencia. Una aplicación de la medicina basada en la evidencia para la gestión científica. Rehabilitación (Madr). 2001;35:329-36. 5. Castiella Muruzabal S, Alonso Bidegain M, Matos Muiño MJ, Cidoncha Dans M, Fernández Blanco M, Bañales Mendoza MT. Medicina basada en la evidencia y rehabilitación. Rehabilitación (Madr). 2002;36:116-23. 6. Acuerdo de gestión clínica de atención hospitalaria 2008. Guía para su elaboración [consultado el 01/02/2008] Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones/datos/294/ html/ANEXO8.pdf. 7. Echevarría Ruiz de Vargas C. Unidad de gestión clínica: rehabilitación. Resultados del primer año. Rehabilitación (Madr). 2008;42(4):173-81. 8. Martínez-Sahuquillo Amuedo ME, Echevarría Ruiz de Vargas C. Métodos de consenso. Uso adecuado de la evidencia en la toma de decisiones. Método RAND/UCLA. Monográfico. Rehabilitación (Madr). 2001;35(6):388-92. 9. BOJA n.º 114. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garantía de plazo de respuesta quirúrgica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. 10. BOJA n.º 62. Decreto 96/2004, de 9 de marzo, por el que se establece plazo de respuesta en procesos asisten-
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ciales, primeras consultas de asistencia especializada y procedimientos diagnósticos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. 11. Procesos Asistenciales Integrados. Consejería de Salud de Andalucía. [Consultado el 15-3-09]. Disponible en: http://www.sas.juntaandalucia.es/library/plantillas/externas.asp?pag=http://juntadeandalucia.es/salud/procesos 12. Galván A, Pons Y, Echevarría C, Ibáñez T. Patología postquirúrgica del cáncer de mama. Propuesta de subproceso
y desarrollo de una unidad de tratamiento rehabilitador en el contexto sanitario andaluz. Rehabilitación (Madr). 2008;42:27-33. 13. Turabián-Fernández JL, Pérez-Blanco B. La variabilidad es un indicador de buena gestión clínica en medicina de familia. Aten Primaria. 2006;37(3):160-3. 14. Wriz S,Thomas M. Evaluation of community-based rehabilitation programmes: a search for appropriate indicators. Inter J Reh Res. 2002;25:163-71.
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Resumen.—La elaboración de los indicadores de calidad asistencial es un elemento clave dentro de todo proceso de evaluación y mejora continua de una unidad de gestión clínica. Estos indicadores deben reflejar la actividad habitual dentro de la unidad, y pueden ser de estructura, de proceso o de resultado. La elección de los indicadores asistenciales y su priorización debe ser una tarea compartida por todo el personal de la unidad. Deben desarrollarse objetivos en las distintas áreas implicadas en la asistencia que desarrolla la unidad: actividad asistencial, accesibilidad, seguridad del paciente, formación e investigación, disminución de la variabilidad clínica, gestión económica, adecuación de la prescripción de fármacos y ortoprótesis, así como la satisfacción del ciudadano. Para poder medir estos indicadores es fundamental disponer de sistemas de información con capacidad para garantizar la validez de los datos, así como su explotación y análisis. Presentamos el desarrollo de indicadores de calidad asistencial en 3 años de experiencia como unidad de gestión clínica de rehabilitación. Palabras clave: indicadores de calidad, gestión clínica, gestión de calidad, rehabilitación. INDICATORS OF CARE QUALITY IN REHABILITATION Summary.—The elaboration of indicators for care quality is a key element within all evaluation procedures and the continuing improvement of a Clinical Management Unit. These indicators, which may be structural, of the process or of the outcome, should reflect the usual activity within the Unit. The choice of the care indicators and their priority should be a task shared by all of the Unit personnel.They should Correspondencia: José Antonio Expósito Tirado. Servicio de Rehabilitación. Planta Semisótano del Hospital de Rehabilitación y Traumatología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot s/n. 41013 Sevilla. Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 12-1-09. Aceptado el 26-3-09.
develop objectives of the different areas involved in the care developed in the unit: care activity, accessibility, the patient’s safety, training and research, decrease clinical variability, financial management, adaptation of the prescription of the drugs and orthoprosthesis, and satisfaction of the individual. In order to measure these indicators, information systems that have the capacity to assure the data validity and their use and analysis are needed. We present the development of indicators of care quality during the three years of experience as a Clinical Management Unit of Rehabilitation. Key words: quality indicators, clinical management, total quality management, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN Un elemento fundamental de la gestión clínica es el proceso de mejora continua de la calidad. Para poder llevar a cabo este proceso es imprescindible medir y comparar los objetivos y estándares prefijados evaluando la consecución de los objetivos marcados y buscando áreas de mejora. Este método de medición y evaluación precisa del desarrollo de indicadores de calidad, aspecto clave de la gestión clínica. No debemos verlo como una medida “fiscalizadora”, sino como una herramienta de autoevaluación con el objetivo de analizar y cuantificar nuestra actividad y poder mejorarla. Los indicadores se pueden utilizar de dos formas, bien un mismo indicador medido en períodos distinto de tiempo, con el objeto de estudiar la evolución de una práctica asistencial. O bien utilizar un indicador, con el objeto de medir una práctica asistencial en un momento dado para compararla con un estándar de calidad prefijado. Antes de continuar tendríamos que diferenciar tres conceptos que pueden prestarse a confusión y es importante clarificar: 1. El primero es el concepto de criterio o norma de calidad que hace referencia a la condición deseable
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o indeseable que debe cumplir un aspecto determinado de la actividad de una unidad de gestión clínica. 2. El segundo, el indicador que se definiría como la medida de presencia o ausencia del criterio o norma de calidad previamente definido. 3. Por último, el estándar que hace referencia al objetivo de calidad predeterminado que se considera aceptable para alcanzar un nivel óptimo. Por tanto, ante la construcción de indicadores de calidad debemos tener claro: – Qué entendemos por calidad: criterio. – Cómo se va a medir: indicador. – Qué nivel es deseable: estándar. SELECCIÓN DE INDICADORES ASISTENCIALES Los indicadores pueden ser de estructura, de proceso o de resultado 1,2. Los de estructura van a medir aspectos relacionados con el sistema organizativo, dotación de recursos materiales o humanos, equipamiento, tecnología, etc. Los indicadores de proceso se utilizan para evaluar la realización de actividades o procedimientos, aplicación de guías o protocolos de manejo diagnóstico o terapéutico. Los indicadores de resultados evalúan la conservación o mejoría en el estado de salud del paciente, la presencia o ausencia de complicaciones, los fallecimientos o el grado de dependencia o discapacidad en sus distintos grados. Los indicadores de calidad deben cumplir unas condiciones o atributos3: ser válidos, fiables, sensibles y específicos, que reflejen la práctica habitual de la unidad clínica, que su medición precise el menor coste posible en recursos y tiempo y ser ambiciosos pero alcanzables. A la hora de seleccionar los indicadores de calidad debemos tener en cuenta una serie de aspectos relevantes para priorizar aquéllos más idóneos. Lo primero es elegir indicadores que midan áreas de actividad relevantes de la unidad, bien por la prevalencia del proceso en nuestra Unidad o bien por el grado de discapacidad e impacto en salud que provoquen en el paciente. Utilizar las evidencias científicas de cada actividad realizada y priorizar la fuerza de dichas evidencias y la influencia en el resultado 4,5. Considerar la opinión de pacientes y/o familiares sobre sus expectativas y necesidades, que se suelen obtener a través de encuestas, informes de quejas y reclamaciones. Dar prioridad a aquellos indicadores donde se pueda intervenir para mejorar la calidad (no tendría utilidad medir aspectos sobre los cuales no podemos intervenir, causando un consumo de recursos innecesario). Es importante entender los indicadores de calidad como una herramienta dinámica. Deben ser revisados 132
periódicamente para poder adaptarlos a los cambios que se producen en nuestra actividad asistencial y en las pruebas que nos aporta de una forma permanente la medicina basada en la evidencia. Para el diseño de los indicadores de calidad hay que completar una serie de campos que describan de forma clara y objetiva dicho indicador, así como la forma de su medición. Los campos que componen un indicador básicamente son: dimensión a la que pertenece el indicador, ponderación o peso dentro de la evaluación de la unidad de gestión clínica (UGC), nombre del indicador y justificación del mismo, fórmula para su medición, fuente de la que se va obtener la información, estándares o límites de nivel óptimo de cumplimiento y evaluador. En el desarrollo actual de la gestión clínica del Sistema Sanitario Público Andaluz, la estructura organizativa es la UGC 6. Uno de las tareas más importantes dentro de la UGC es la elección de los indicadores y estándares que se deberán cumplir cada año, cumplimiento de objetivos que irá ligado al derecho a percibir un incentivo económico 7. SISTEMAS DE INFORMACIÓN Para desarrollar el modelo de UGC es básico disponer de sistemas de información con capacidad para garantizar la validez de los datos que configuran la evaluación y seguimiento de la actividad, y posibilitar la explotación de todos los sistemas disponibles. Las bases de datos utilizadas para el cálculo de los indicadores son facilitadas por el Servicio Andaluz de Salud (SAS) procedentes de los distintos sistemas de información corporativos: 1. CMBD. Conjunto mínimo básico de datos relativos a las altas de los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) tanto en hospitalización como en cirugía mayor ambulatoria. 2. INHIOS. Actividad asistencial en atención especializada. Modelo estadístico que permite analizar la utilización por parte de la población de los recursos y servicios asistenciales, así como la productividad de los distintos servicios o unidades de especialización de las distintas áreas hospitalarias de Andalucía. 3. INFHOS. Sistema de información de consultas especializadas y pruebas diagnósticas prioritarias del SSPA. 4. SICPRO. Sistema de información de seguimiento del contrato programa. 5. COAN-HyD. Sistema de contabilidad analítica de gestión hospitalaria y distritos. 6. AGD. Aplicación para la gestión de la demanda. Registro de demanda quirúrgica de los hospitales del SSPA.
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7. Diraya. Sistema informático para soporte de la información y gestión sanitaria del SSPA. Sus principales objetivos son: a) integrar información del usuario (historia de salud única); b) facilitar la accesibilidad a los servicios y prestaciones de diagnóstico y tratamiento y c) información estructurada, unificada y consensuada entre los profesionales, explotación homogénea de la información, conocimiento compartido. 8. SIDCA. Sistema de documentación clínica avanzada. 9. Encuestas de satisfacción a usuarios con ingreso en todos los hospitales del SAS. Proyecto realizado por convenio entre el SAS y el IESA/CSIC. 10. Aplicación informática AGORA que gestiona las reclamaciones en el SAS.
INDICADORES DE CALIDAD EN UNA UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE REHABILITACIÓN La UGC de Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del Rocío se implantó en 2006 a través de un acuerdo de gestión clínica para el período 2006-2009, siendo la primera unidad clínica de rehabilitación que se creó en Andalucía. La elección de indicadores se ha realizado mediante consenso entre los miembros pertenecientes a la unidad, utilizando el método Delphy 8 de uso adecuado. En los años 2006 y 2007 se alcanzó un grado de cumplimiento del 83,33 y el 92,7 %, respectivamente, estando actualmente en fase de evaluación del año 2008. El SSPA, en consonancia con sus líneas estratégicas encaminadas a la excelencia y la mejora continua de la calidad asistencial, considera 10 dimensiones dentro de las UGC que están recogidas en la tabla 1.
Accesibilidad Esta dimensión se centra en la posibilidad y facilidad con que el usuario puede utilizar los servicios sanitarios, eliminando las barreras organizativas, económicas, culturales, de género o de cualquier índole que dificulten el acceso a dicha atención. En esta dimensión se deben recoger de forma obligatoria los objetivos relacionados con el cumplimiento de los plazos de garantías de tiempo de espera quirúrgicos 9, primeras consultas de asistencia especializada 10 y procedimientos diagnósticos. En nuestra UGC de rehabilitación esto implica asegurar el tiempo de respuesta para la atención en consultas externas, que no debe exceder los 60 días, aunque se han incluido objetivos para mejorar dicho tiempo de respuesta. Seguridad del paciente Es una dimensión que engloba actuaciones encaminadas a prevenir, analizar y disminuir los efectos adversos derivados u ocurridos durante la intervención sanitaria. En nuestra comunidad se han elaborado múltiples iniciativas para abordar las distintas áreas de la seguridad del paciente: la “estrategia para la seguridad del paciente”, el programa de uso racional del medicamento, el plan de vigilancia y control de enfermedades nosocomiales, de los sistemas de hemovigilancia y farmacovigiTABLA 1. Dimensiones recogidas en los Acuerdos de Gestión Clínica 2008 de las unidades de gestión clínica médicas (UGC) en el Sistema Sanitario Público de Andalucía y su peso dentro de la evaluación de objetivos de dichas UGC Dimensión Actividad y rendimiento
10 %
Accesibilidad
15 %
Seguridad del paciente
Actividad y rendimiento En esta primera dimensión, la UGC selecciona objetivos en consenso con la dirección gerencia de su hospital, basándose en el contrato programa del hospital y en las líneas estratégicas marcadas por la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud. Es aconsejable que los indicadores sean medidos por los sistemas de información de actividad asistencial disponibles en el hospital, lo que proporcionará validez, objetividad y facilidad a la hora de obtener dichas mediciones. Se deben evitar los objetivos en términos absolutos, ya que dan poca información sobre el peso de su valor dentro de la unidad, siendo recomendable su elaboración en términos relativos.
Peso
Indicadores clínicos y normas de calidad de los PAI Orientación al ciudadano y satisfacción
5% 15 % 5%
Adecuación de la prescripción y consumo de fármacos
15 %
Continuidad asistencial
10 %
Disminución de la variabilidad de la práctica clínica y uso adecuado de procedimientos
15 %
Gestión económica
5%
Libre configuración (gestión de profesionales y del conocimiento)
5%
PAI: procesos asistenciales integrados.
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lancia o la red de alerta de salud pública. Llevar a cabo una adecuada gestión de riesgos y establecer herramientas para conocer y analizar posibles incidentes que se produzcan es básico para poder aplicar soluciones que minimicen el riesgo de que aparezcan. Indicadores clínicos y normas de calidad de los procesos asistenciales integrados En esta dimensión se recogen indicadores clínicos, indicadores de los diagnósticos enfermeros y normas de calidad de los procesos asistenciales integrados (PAI) 11. Dentro de esta dimensión se da prioridad a la selección de aquellos PAI de los procesos vigentes más relevantes y/o prevalentes dentro de la actividad de cada UGC. Dentro de la construcción de los PAI se recogen una serie de indicadores y estándares de calidad que se pueden utilizar para evaluar la implantación y desarrollo de dicho proceso 12.También se recogen en esta dimensión los indicadores de diagnósticos enfermeros y la implantación de planes de cuidados estandarizados específicos para aquellos grupos de pacientes que se atienden en la unidad. Orientación al ciudadano y satisfacción Se reflejan indicadores relacionados con la recogida de información de las expectativas del ciudadano sobre la asistencia sanitaria, así como su percepción y grado de satisfacción en relación con la asistencia recibida. Esto es primordial dado que el concepto de satisfacción es uno de los indicadores de excelencia en la prestación de los servicios sanitarios. Es importante asegurar los derechos básicos del ciudadano en la asistencia sanitaria (confidencialidad, intimidad, voluntad vital anticipada, segunda opinión médica, etc.) Dentro de esta dimensión hay que recoger de forma prioritaria la obtención de la encuesta auto cumplimentada de hospitalización, el análisis de la aplicación del consentimiento informado en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas diagnósticas y/o terapéuticas que lo precisen y el estudio y análisis de las reclamaciones recibidas por el personal de la Unidad. Cabe resaltar, en este último apartado, que el análisis más pormenorizado se centra en el caso de reclamaciones recibidas por trato inadecuado por los profesionales, falta de intimidad, falta de información y confidencialidad.
países desarrollados. Es importante desarrollar medidas para promover la utilización de los medicamentos más eficaces, seguros y eficientes. Una de estas medidas es la de impulsar la prescripción por principio activo. Dentro de esta dimensión se incluye la adecuación de la prescripción ortoprotésica, siendo un objetivo obligatorio en las UGC que incluyen este tipo de prestación dentro de su cartera de servicios, como es el caso de las UGC de rehabilitación. Continuidad asistencial Elemento clave para eliminar barreras o fracturas en la atención prestada a los ciudadanos entre la Atención Primaria y la Atención Especializada o entre los distintos servicios de la atención especializada. Para facilitar la continuidad asistencial se ha incorporado la gestión por procesos asistenciales integrados, se promueve la mejora de la calidad y cantidad de información de los informes de alta, se potencia la comunicación entre la UGC y la zona básica de salud y la elaboración de protocolos de actuación o vías clínicas entre servicios. Disminución de la variabilidad de la práctica clínica y uso adecuado de procedimientos Dentro de la práctica clínica la variabilidad es un fenómeno que está presente en la toma de decisiones que diariamente deben afrontar los profesionales sanitarios, tanto a nivel diagnóstico como terapéutico13. Una parte de esta variabilidad es indeseable, evitable e inapropiada, lo que obliga a tomar medidas para corregirla. Las principales estrategias encaminadas a conseguir esta disminución de la variabilidad de la práctica clínica se basan en el mejor conocimiento científico disponible (medicina basada en la evidencia) y cabe destacar las siguientes herramientas: guías de práctica clínica, procesos asistenciales integrados, vías clínicas, planes de cuidados estandarizados, protocolos, perfil de prescripción, guías para la adquisición de las nuevas tecnologías (GANT) o guías de incorporación de nuevos fármacos (GINF). Estas dos últimas guías son herramientas elaboradas por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía como instrumentos de apoyo a la toma de decisiones. Gestión económica
Adecuación de la prescripción y consumo de fármacos El uso racional de los medicamentos es un objetivo prioritario en los sistemas sanitarios públicos de los 134
En esta dimensión se recogen los objetivos de costes expresados en euros a los que se compromete la UGC para realizar las actividades asistenciales. Para esta dimensión es esencial contar con el sistema de información COAN-HyD que aporta la información se-
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TABLA 2. Ejemplos de indicadores utilizados en nuestra unidad de gestión clínica de rehabilitación en el período 2006-2008 Dimensión
Indicador
Actividad y rendimiento
Estancia media de pacientes con lesión medular consumidas en la unidad de lesionados medulares en HRT Creación de agendas informatizadas en fisioterapia Porcentaje de actividad de las consultas externas medida en Diraya
Accesibilidad
Mejora de los tiempos de espera en consulta externa para primeras consultas de Atención Primaria en continuidad asistencial Potenciar la actividad clínica en horario de tarde Porcentaje de pacientes atendidos en fisioterapia y terapia ocupacional antes de los 25 días
Seguridad del paciente
Identificar el nivel de riesgo de desarrollar úlceras por presión en hospitalización de HRT de UGC de rehabilitación Porcentaje de reingresos en menos de 30 días desde el alta hospitalaria exceptuando causa traumática Implantación del plan de prevención y registro de caídas en las salas de tratamiento de fisioterapia
Indicadores clínicos y normas de calidad de los PAI
Valoración por el médico especialista en medicina física y rehabilitación del paciente ingresado por ACV tras la recepción de la interconsulta en las primeras 48 horas Inicio del tratamiento fisioterápico de los pacientes con ACV hospitalizados en las primeras 48 horas desde la valoración del médico especialista en medicina física y rehabilitación Valoración por el médico especialista en medicina física y rehabilitación del paciente ingresado por fractura de cadera tras la recepción de la interconsulta en las primeras 24 horas Implantación del protocolo de valoración del grado de gravedad y limitación funcional del linfedema secundario al cáncer de mama
Orientación al ciudadano y satisfacción
Porcentaje de encuesta autocumplimentada al alta de la unidad de hospitalización Reducción de las tasas de reclamaciones con respecto al año anterior Personalización de la atención: asignación de enfermera referente en todos los pacientes ingresados por lesión medular y/o TCE
ACV: accidente cerebrovascular; HRT: hospital de rehabilitación y traumatología; PAI: procesos asistenciales integrados; TCE: traumatismo craneoencefálico; UGC: unidad de gestión clínica..
gregada por capítulos de gastos. En las UGC se contemplan la evaluación de gasto en capítulo I (donde se recogen las retribuciones de todo el personal que compone la Unidad) y en capítulo II y IV (recogen el gasto de fármacos, fungibles, mantenimiento directo y contratas, prestaciones como transporte sanitario y ortoprótesis). Es obligación del hospital aportar la información del seguimiento de estos dos objetivos mediante informe mensual. Libre configuración Esta dimensión recoge aspectos de libre elección para cada UGC, pero se recomienda incluir indicadores para evaluar, preferentemente, las siguientes áreas: investigación, gestión de los profesionales (priorizando la formación continuada y la acreditación tanto de los profesionales como de las actividades a desarrollar) y documentación clínica.
En las tablas 2 y 3 se presentan algunos ejemplos de indicadores incluidos en nuestra UGC: rehabilitación en los acuerdos de gestión clínica firmados estos 3 últimos años con la dirección de nuestro hospital. Este nuevo rediseño organizativo en la UGC constituye el marco donde a través de la gestión clínica y mediante los indicadores en forma de objetivos se contemplan en su totalidad las líneas estratégicas de política sanitaria de la Comunidad Autónoma Andaluza: la mejora continua de la calidad asistencial hacia la excelencia, la mejora del conocimiento, la aplicación de la gestión por planes y procesos y la innovación a través de la acreditación por competencias. Esta nueva etapa de actuación a través de la gestión clínica en la que ya estamos inmersos 14 debe suponer una oportunidad con dos vertientes para los médicos rehabilitadores que no podemos desaprovechar. La primera vertiente podríamos definirla como interna, y en ella los indicadores nos van a servir para mejorar nuestra actividad asistencial diaria a través de la autoevalua-
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TABLA 3. Ejemplos de indicadores utilizados en nuestra unidad de gestión clínica (UGC) de rehabilitación en el período 2006-2008 Dimensión
Indicador
Adecuación de la prescripción y consumo de fármacos
Porcentaje de recetas prescritas por principio activo Porcentaje de incremento del gasto por prescripción ortoprotésica por actividad respecto al año anterior Porcentaje de prescripción, en DDD, de ibuprofeno + diclofenaco + naproxeno respecto al total de AINE
Continuidad asistencial
Elaboración de un protocolo conjunto con el servicio de cirugía plástica para la valoración y tratamiento de grandes quemados Creación de agendas Diraya para centros periféricos Emisión del documento para la continuidad de cuidados de pacientes con lesión medular y/o TCE
Disminución de la variabilidad de la práctica clínica y uso adecuado de procedimientos
Valoración del nivel de independecia funcional del paciente ingresado en planta recogido en informe de alta medido por escalas específicas según patología Implementación de los planes de cuidados estandarizados en pacientes con lesión medular y TCE hospitalizados en la UGC de rehabilitación Porcentaje de pacientes atendidos en consulta externa como primeras consultas recogidos en SIDCA
Gestión económica
Incremento del gasto en capítulo I con respecto al año anterior Incremento del gasto en capítulo II y IV con respecto al año anterior
Libre configuración
Dirección de sesiones hospitalarias siguiendo la metodología Critically Appraised Topics (CAT) Número de proyectos de investigación en activo durante 2008 con financiación externa Realización de sesiones clínicas de cuidados
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DDD: dosis diaria definida; SIDCA: sistema de documentación clínica avanzada; TCE: traumatismo craneoencefálico.
ción. Esto implica un cambio de mentalidad respecto a la medición de nuestra actividad, que en muchas ocasiones nos provoca suspicacias o recelos, y que debe ser enmarcada en un proceso de autoevaluación y búsqueda de áreas de mejoras de las que se van a beneficiar fundamentalmente nuestros pacientes. La segunda vertiente, que podríamos definir como externa, es una oportunidad para mostrar de una forma objetiva a nuestros responsables, tanto directivos como gestores, así como a la ciudadanía en general, la actividad que desarrollamos, los resultados obtenidos y la “calidad” con la que trabajamos. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA 1. McGory ML, Shekelle PG, Rubenstein LZ, Fink A, Ko C. Developing quality indicators for elderly patiens undergoing abdominal operations. J Am Coll Surg. 2005;201: 870-83. 2. Aguilera JM, Cueli B. Indicadores de actividad asistencial. Neurología. 2003;18Supl4:14-8. 136
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ciales, primeras consultas de asistencia especializada y procedimientos diagnósticos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. 11. Procesos Asistenciales Integrados. Consejería de Salud de Andalucía. [Consultado el 15-3-09]. Disponible en: http://www.sas.juntaandalucia.es/library/plantillas/externas.asp?pag=http://juntadeandalucia.es/salud/procesos 12. Galván A, Pons Y, Echevarría C, Ibáñez T. Patología postquirúrgica del cáncer de mama. Propuesta de subproceso
y desarrollo de una unidad de tratamiento rehabilitador en el contexto sanitario andaluz. Rehabilitación (Madr). 2008;42:27-33. 13. Turabián-Fernández JL, Pérez-Blanco B. La variabilidad es un indicador de buena gestión clínica en medicina de familia. Aten Primaria. 2006;37(3):160-3. 14. Wriz S,Thomas M. Evaluation of community-based rehabilitation programmes: a search for appropriate indicators. Inter J Reh Res. 2002;25:163-71.
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