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Indice de clairance du ventricule droit: un nouveau paramètre simple pour évaluer la fonction ventriculaire droite en réanimation
Communications libres
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R212
Le coefficient ((PvcCO2 -PaCO2 )/DAV O2 ), approximation du coefficient respiratoire (VCO2 /VO2 ), est-il un bon facteur pronostic de mortalité précoce en réanimation ? Ponthus ∗ ,
Jean Pierre V. Amilien , M. Tchir , P. Ngasseu , E. Barsam , P. Lehericey , J.F. Georger Réanimation polyvalente et surveillance continue, CHI Lucie et Raymond Aubrac, Villeneuve-Saint-Georges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.P. Ponthus) Introduction Le coefficient respiratoire (VCO2 /VO2 ) est un rapport qui en physiologie augmente avec le travail anaérobie. Une approximation de ce coefficient ((PvcCO2 -PaCO2 )/DAVO2 ) a déjà été utilisée dans la littérature pour évaluer le travail anaérobie. Le lactate, la SvcO2 et la différence PvCO2 -PaCO2 sont les paramètres habituellement utilisés pour évaluer l’oxygénation et ont démontré leurs capacités à être des facteurs pronostics mais pas ce coefficient. Matériel et méthodes Nous avons inclus de facon ¸ prospective d’octobre 2013 à septembre 2014. L’étude est encadrée par un CPP (CHU Bicêtre). Les patients hospitalisés en réanimation et qui avaient nécessité d’avoir une ScvO2 réalisée dans les 4 premières heures d’hospitalisation pour leur prise en charge hémodynamique. Tous les patients ont un cathéter veineux central posé en cave supérieur et une artère. Il est alors réalisé un gaz du sang artériel et veineux central, un lactate artériel dans les 4 premières heures de l’hospitalisation. Sont exclus tous les patients n’ayant pas eu les prélèvements artériel et veineux concomitant (heure de prélèvement contrôlé). L’IGS II, les valeurs initiales du coefficient, le lactate artériel, la ScvO2 et la différence PvCO2 -PaO2 sont comparées par la réalisation de courbes ROC comme facteur pronostic de mortalité à j8. Résultats Nous avons inclus 69 patients. Parmi ceux-ci, 93,5 % sont ventilés, 85,5 % sont sous noradrénaline, 13 (18,8 %) sont décédés avant j8. Les causes de monitorage de la ScvO2 étaient dans 50,7 % un choc septique, 21,8 % un choc cardiogénique, 17,3 % pour une hypovolémie et 10,2 % pour une autre cause. L’âge moyen est de 65,9 ans (20—80), 62 % d’hommes, l’IGS II de 49 (13—116). À l’entrée, le lactate artériel est à 3,1 mmol/l (0,7—13,2), la ScvO2 à 63 % (22—90), la différence PvCO2 -PaCO2 7 mmHg (1—19), le coefficient ((PvcCO2 PaCO2 )/DAV O2 ) à 1,88 (0,22—3,86). La ScvO2 n’est pas retrouvé comme un facteur pronostic de mortalité dans cette population. Le résultat des courbes ROC est présenté dans le Tableau 1 et la Fig. 1. En comparant les courbes ROC, l’IGS II est supérieur au lactate, à la différence PvCO2 -PaCO2 et au coefficient ([PvcCO2 -PaCO2 ]/DAVO2 ) pour prédire la mortalité précoce mais le lactate artériel, la différence PvCO2 PaCO2 et le coefficient sont équivalents. Discussion Dans une population hétérogène de malades hospitalisés en réanimation chez qui il est effectué une ScvO2 , le coefficient ([PvcCO2 -PaCO2 ]/DAVO2 ) d’entrée est un facteur pronostic équivalent au lactate et supérieur à la ScvO2 . Une étude de ce paramètre, de sa réactivité et de son évolution en fonction des thérapeutiques dans une population plus ciblée de choc septique est probablement à faire pour savoir s’il pourrait être une aide à l’adaptation des thérapeutiques hémodynamiques.
Tableau 1 Courbes ROC : prédiction de décès à j8. ASC
IGS II Lactate artériel PvCO2 -PaCO2 Coefficient ([PvcCO2 PaCO2 ]/DAVO2 )
IC 95
Valeur seuil optimale
0,92 0,84—1 0,79 0,62—0,92 0,70 0,54—0,86 0,75 0,60—0,89
53 4,3 8 2,32
Se/Sp (%)
91/87 54/89 61/71 61/82
Fig. 1
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Intensive Care Med 2002 28:272—7. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.213 R213
Indice de clairance du ventricule droit: un nouveau paramètre simple pour évaluer la fonction ventriculaire droite en réanimation Anis M. Lebbi ∗ , Bouselmi R , Daiki M , Trabelsi W , Romdhani C , Ferjani M Anesthésie-réanimation, hôpital militaire de Tunis, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.M. Lebbi)
A138
Introduction La dysfonction ventriculaire droite est fréquente chez les patients de réanimation. La société américaine d’échocardiographie recommande le TAPSE (Tricuspid annulus plane systolic excurtion) et de l’onde S (Tricuspid annulus plane peak systolic velocity)
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Fig. 1 Courbes de Kaplan—Meier de la survie au cours du temps selon le type de SCR.
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Référence [1] J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685—713. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.214 R214
Évaluation comparative des indices échocardiographiques de précharge-dépendance chez les patients en défaillance circulatoire : étude prospective multicentrique HEMOPRED Emmanuelle Bégot 1,∗ , Xavier Repessé 2 , Gwenaël Prat 3 , Cyril Charron 2 , Christophe Jacob 3 , Koceila Bouferache 4 , Julien Maizel 5 , Michel Slama 5 , Antoine Vieillard-Baron 2 , Philippe Vignon 1 1 Réanimation polyvalente/Inserm CIC1435, CHU Dupuytren, Limoges, France 2 Réanimation médico-chirurgicale, AP—HP, hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt, France 3 Réanimation médicale, CHRU de Brest, Brest, France 4 Réanimation Polyvalente, hôpital Foch, Suresnes, France 5 Réanimation médicale, CHU d’Amiens, Amiens, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Bégot) Introduction L’échocardiographie est largement utilisée pour l’évaluation hémodynamique des patients admis en réanimation pour défaillance circulatoire ou respiratoire. Le but de l’étude était de comparer la précision diagnostique des paramètres échocardiographiques de précharge-dépendance chez des patients ventilés pour insuffisance circulatoire aiguë. Matériel et méthodes Cette étude pragmatique, descriptive, prospective a été conduite sur une période de 24 mois dans 5 services de réanimation francais. ¸ Les patients étaient éligibles s’ils étaient ventilés et adaptés au respirateur, équipés de cathéters artériel et veineux central et nécessitaient une évaluation hémodynamique par échocardiographie pour une insuffisance circulatoire aiguë de toute origine. Les critères d’exclusion étaient une contre-indication au lever de jambe passif (LJP) ou à l’échocardiographie trans-œsophagienne. L’examen était réalisé par un réanimateur expérimenté avec le patient en position demi assise à 45◦ . Les variations respiratoires de pression pulsée (PP) et les indices échocardiographiques de précharge-dépendance ont été mesurés : index de collapsibilité de la veine cave supérieure (VCS), index de distension de la veine cave inférieure (VCI), variations respiratoires de la vitesse doppler maximale sous-aortique (VmaxAo). Le LJP était réalisé systématiquement afin d’obtenir une bascule de 90◦ . L’intégral temps-vitesse sous-aortique (ITVAo) était mesuré juste avant et une minute après le LJP. Une augmentation de l’ITVAo > 10 % définissait la précharge-dépendance (patient considéré comme répondeur au remplissage vasculaire). Résultats Parmi les 540 patients étudiés (âge : 65 ± 13 ans ; IGS II : 59 ± 18), 117 (22 %) avaient un SDRA, 295 (55 %) un choc septique, 126 (23 %) un choc cardiogénique et 191 (36 %) un autre type de choc. Ainsi, 461 patients (85 %) étaient sous catécholamines. La mortalité en réanimation était de 40 %. PP, VmaxAo, et VCS étaient obtenues dans plus de 90 % des cas et VCI dans 78 % des cas. Sur les 462 patients en rythme sinusal, les 4 paramètres étaient obtenus conjointement dans 60 % des cas (n = 319). Les
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pour l’évaluation de la fonction systolique du VD en pratique quotidienne [1]. La réalisation de ces paramètres échocardiographiques habituels est souvent difficile dans le contexte de réanimation. L’objectif de notre travail était de tester la capacité de l’indice de clairance du ventricule droit (ICVD), un nouveau paramètre échocardiographique simple à mesurer, pour prédire la dysfonction systolique du ventricule droit chez les patients critiques. Matériel et méthodes Trente-cinq patients admis en réanimation pour pathologies diverses et menés d’un cathéter veineux central dans le territoire cave supérieur ont été inclus. Le comité d’étique a jugé le consentement des patients facultatifs puisque la pratique d’ETT et d’ETO fait partie des standards de soins dans notre unité. Chez chaque patient deux opérateurs expérimentés en échocardiographie réalisent une ETT et une ETO. Le premier opérateur réalise une mesure du TAPSE et de l’onde S . Le deuxième opérateur réalise une épreuve de contraste du VD en ETO en injectant 5 mL de produit de contraste échographique (microbulles) à travers le cathéter veineux central. Le temps (T) mis par les microbulles pour disparaître complètement de la surface du VD est noté. L’indice de clairance du VD (ICVD) est calculer à partir de T et de la fréquence cardiaque (FC): ICVD = 100 × T/FC. On a testé la corrélation entre ICVD, TAPSE et S par le test de Pearson. Des courbes ROC ont été construites pour tester la capacité de l’ICVD à prédire une dysfonction systolique du VD définie par un TAPSE < 16 mm ou une S < 10 cm/s. Résultats Nous avons trouvé une corrélation négative significative entre ICVD et TAPSE (r = −0.68, p < 0,0001). Nous avons également trouvé une corrélation négative significative entre ICVD et S (r = −0.66, p < 0,0001). Une valeur de l’ICVD supérieure à 21 permet de prédire un TAPSE altéré ou une S abaissée avec des sensibilités respectives de 85% et 92% et avec la même spécificité de 91%. Tableau: Fig. 1 diagramme du choix du seuil de ICVD (RVCI) pour prédire une S < 10 cm/s. Figure 2 diagramme du choix du seuil de ICVD (RVCI) pour prédire une TAPSE < 16 mm. Discussion L’indice de clairance du VD est un paramètre fiable pour évaluer la dysfonction systolique du VD en réanimation. Il offre par rapport aux paramètres classiques sa simplicité et sa facilité de mesure.
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Communications libres — Jeudi 17 septembre 2015
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Le coefficient ((PvcCO2 -PaCO2 )/DAV O2 ), approximation du coefficient respiratoire (VCO2 /VO2 ), est-il un bon facteur pronostic de mortalité précoce en réanimation ? Ponthus ∗ ,
Jean Pierre V. Amilien , M. Tchir , P. Ngasseu , E. Barsam , P. Lehericey , J.F. Georger Réanimation polyvalente et surveillance continue, CHI Lucie et Raymond Aubrac, Villeneuve-Saint-Georges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.P. Ponthus) Introduction Le coefficient respiratoire (VCO2 /VO2 ) est un rapport qui en physiologie augmente avec le travail anaérobie. Une approximation de ce coefficient ((PvcCO2 -PaCO2 )/DAVO2 ) a déjà été utilisée dans la littérature pour évaluer le travail anaérobie. Le lactate, la SvcO2 et la différence PvCO2 -PaCO2 sont les paramètres habituellement utilisés pour évaluer l’oxygénation et ont démontré leurs capacités à être des facteurs pronostics mais pas ce coefficient. Matériel et méthodes Nous avons inclus de facon ¸ prospective d’octobre 2013 à septembre 2014. L’étude est encadrée par un CPP (CHU Bicêtre). Les patients hospitalisés en réanimation et qui avaient nécessité d’avoir une ScvO2 réalisée dans les 4 premières heures d’hospitalisation pour leur prise en charge hémodynamique. Tous les patients ont un cathéter veineux central posé en cave supérieur et une artère. Il est alors réalisé un gaz du sang artériel et veineux central, un lactate artériel dans les 4 premières heures de l’hospitalisation. Sont exclus tous les patients n’ayant pas eu les prélèvements artériel et veineux concomitant (heure de prélèvement contrôlé). L’IGS II, les valeurs initiales du coefficient, le lactate artériel, la ScvO2 et la différence PvCO2 -PaO2 sont comparées par la réalisation de courbes ROC comme facteur pronostic de mortalité à j8. Résultats Nous avons inclus 69 patients. Parmi ceux-ci, 93,5 % sont ventilés, 85,5 % sont sous noradrénaline, 13 (18,8 %) sont décédés avant j8. Les causes de monitorage de la ScvO2 étaient dans 50,7 % un choc septique, 21,8 % un choc cardiogénique, 17,3 % pour une hypovolémie et 10,2 % pour une autre cause. L’âge moyen est de 65,9 ans (20—80), 62 % d’hommes, l’IGS II de 49 (13—116). À l’entrée, le lactate artériel est à 3,1 mmol/l (0,7—13,2), la ScvO2 à 63 % (22—90), la différence PvCO2 -PaCO2 7 mmHg (1—19), le coefficient ((PvcCO2 PaCO2 )/DAV O2 ) à 1,88 (0,22—3,86). La ScvO2 n’est pas retrouvé comme un facteur pronostic de mortalité dans cette population. Le résultat des courbes ROC est présenté dans le Tableau 1 et la Fig. 1. En comparant les courbes ROC, l’IGS II est supérieur au lactate, à la différence PvCO2 -PaCO2 et au coefficient ([PvcCO2 -PaCO2 ]/DAVO2 ) pour prédire la mortalité précoce mais le lactate artériel, la différence PvCO2 PaCO2 et le coefficient sont équivalents. Discussion Dans une population hétérogène de malades hospitalisés en réanimation chez qui il est effectué une ScvO2 , le coefficient ([PvcCO2 -PaCO2 ]/DAVO2 ) d’entrée est un facteur pronostic équivalent au lactate et supérieur à la ScvO2 . Une étude de ce paramètre, de sa réactivité et de son évolution en fonction des thérapeutiques dans une population plus ciblée de choc septique est probablement à faire pour savoir s’il pourrait être une aide à l’adaptation des thérapeutiques hémodynamiques.
Tableau 1 Courbes ROC : prédiction de décès à j8. ASC
IGS II Lactate artériel PvCO2 -PaCO2 Coefficient ([PvcCO2 PaCO2 ]/DAVO2 )
IC 95
Valeur seuil optimale
0,92 0,84—1 0,79 0,62—0,92 0,70 0,54—0,86 0,75 0,60—0,89
53 4,3 8 2,32
Se/Sp (%)
91/87 54/89 61/71 61/82
Fig. 1
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Intensive Care Med 2002 28:272—7. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.213 R213
Indice de clairance du ventricule droit: un nouveau paramètre simple pour évaluer la fonction ventriculaire droite en réanimation Anis M. Lebbi ∗ , Bouselmi R , Daiki M , Trabelsi W , Romdhani C , Ferjani M Anesthésie-réanimation, hôpital militaire de Tunis, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.M. Lebbi)
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Introduction La dysfonction ventriculaire droite est fréquente chez les patients de réanimation. La société américaine d’échocardiographie recommande le TAPSE (Tricuspid annulus plane systolic excurtion) et de l’onde S (Tricuspid annulus plane peak systolic velocity)
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Fig. 1 Courbes de Kaplan—Meier de la survie au cours du temps selon le type de SCR.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Référence [1] J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685—713. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.214 R214
Évaluation comparative des indices échocardiographiques de précharge-dépendance chez les patients en défaillance circulatoire : étude prospective multicentrique HEMOPRED Emmanuelle Bégot 1,∗ , Xavier Repessé 2 , Gwenaël Prat 3 , Cyril Charron 2 , Christophe Jacob 3 , Koceila Bouferache 4 , Julien Maizel 5 , Michel Slama 5 , Antoine Vieillard-Baron 2 , Philippe Vignon 1 1 Réanimation polyvalente/Inserm CIC1435, CHU Dupuytren, Limoges, France 2 Réanimation médico-chirurgicale, AP—HP, hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt, France 3 Réanimation médicale, CHRU de Brest, Brest, France 4 Réanimation Polyvalente, hôpital Foch, Suresnes, France 5 Réanimation médicale, CHU d’Amiens, Amiens, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Bégot) Introduction L’échocardiographie est largement utilisée pour l’évaluation hémodynamique des patients admis en réanimation pour défaillance circulatoire ou respiratoire. Le but de l’étude était de comparer la précision diagnostique des paramètres échocardiographiques de précharge-dépendance chez des patients ventilés pour insuffisance circulatoire aiguë. Matériel et méthodes Cette étude pragmatique, descriptive, prospective a été conduite sur une période de 24 mois dans 5 services de réanimation francais. ¸ Les patients étaient éligibles s’ils étaient ventilés et adaptés au respirateur, équipés de cathéters artériel et veineux central et nécessitaient une évaluation hémodynamique par échocardiographie pour une insuffisance circulatoire aiguë de toute origine. Les critères d’exclusion étaient une contre-indication au lever de jambe passif (LJP) ou à l’échocardiographie trans-œsophagienne. L’examen était réalisé par un réanimateur expérimenté avec le patient en position demi assise à 45◦ . Les variations respiratoires de pression pulsée (PP) et les indices échocardiographiques de précharge-dépendance ont été mesurés : index de collapsibilité de la veine cave supérieure (VCS), index de distension de la veine cave inférieure (VCI), variations respiratoires de la vitesse doppler maximale sous-aortique (VmaxAo). Le LJP était réalisé systématiquement afin d’obtenir une bascule de 90◦ . L’intégral temps-vitesse sous-aortique (ITVAo) était mesuré juste avant et une minute après le LJP. Une augmentation de l’ITVAo > 10 % définissait la précharge-dépendance (patient considéré comme répondeur au remplissage vasculaire). Résultats Parmi les 540 patients étudiés (âge : 65 ± 13 ans ; IGS II : 59 ± 18), 117 (22 %) avaient un SDRA, 295 (55 %) un choc septique, 126 (23 %) un choc cardiogénique et 191 (36 %) un autre type de choc. Ainsi, 461 patients (85 %) étaient sous catécholamines. La mortalité en réanimation était de 40 %. PP, VmaxAo, et VCS étaient obtenues dans plus de 90 % des cas et VCI dans 78 % des cas. Sur les 462 patients en rythme sinusal, les 4 paramètres étaient obtenus conjointement dans 60 % des cas (n = 319). Les
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pour l’évaluation de la fonction systolique du VD en pratique quotidienne [1]. La réalisation de ces paramètres échocardiographiques habituels est souvent difficile dans le contexte de réanimation. L’objectif de notre travail était de tester la capacité de l’indice de clairance du ventricule droit (ICVD), un nouveau paramètre échocardiographique simple à mesurer, pour prédire la dysfonction systolique du ventricule droit chez les patients critiques. Matériel et méthodes Trente-cinq patients admis en réanimation pour pathologies diverses et menés d’un cathéter veineux central dans le territoire cave supérieur ont été inclus. Le comité d’étique a jugé le consentement des patients facultatifs puisque la pratique d’ETT et d’ETO fait partie des standards de soins dans notre unité. Chez chaque patient deux opérateurs expérimentés en échocardiographie réalisent une ETT et une ETO. Le premier opérateur réalise une mesure du TAPSE et de l’onde S . Le deuxième opérateur réalise une épreuve de contraste du VD en ETO en injectant 5 mL de produit de contraste échographique (microbulles) à travers le cathéter veineux central. Le temps (T) mis par les microbulles pour disparaître complètement de la surface du VD est noté. L’indice de clairance du VD (ICVD) est calculer à partir de T et de la fréquence cardiaque (FC): ICVD = 100 × T/FC. On a testé la corrélation entre ICVD, TAPSE et S par le test de Pearson. Des courbes ROC ont été construites pour tester la capacité de l’ICVD à prédire une dysfonction systolique du VD définie par un TAPSE < 16 mm ou une S < 10 cm/s. Résultats Nous avons trouvé une corrélation négative significative entre ICVD et TAPSE (r = −0.68, p < 0,0001). Nous avons également trouvé une corrélation négative significative entre ICVD et S (r = −0.66, p < 0,0001). Une valeur de l’ICVD supérieure à 21 permet de prédire un TAPSE altéré ou une S abaissée avec des sensibilités respectives de 85% et 92% et avec la même spécificité de 91%. Tableau: Fig. 1 diagramme du choix du seuil de ICVD (RVCI) pour prédire une S < 10 cm/s. Figure 2 diagramme du choix du seuil de ICVD (RVCI) pour prédire une TAPSE < 16 mm. Discussion L’indice de clairance du VD est un paramètre fiable pour évaluer la dysfonction systolique du VD en réanimation. Il offre par rapport aux paramètres classiques sa simplicité et sa facilité de mesure.
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