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Individualización de la terapia de nicotina en el tratamiento del tabaquismo
2003/2 Supl. 1 7/10/04 16:28 Página 518
TERAPÉUTICA Individualización de la terapia de nicotina en el tratamiento del tabaquismo Lerman C, Kaufman V, Rukstalis M, Patterson F, Audrian-McGobern J, Benowitx N. Individualizing nicotine replacement therapy for treatment of tobacco dependence. Ann Intern Med 2004;426-33.
Objetivo. El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de los parches de nicotina en comparación con el nebulizador nasal de nicotina e identificar los factores predictores del resultado con ambas terapias. Diseño. Se diseñó un estudio aleatorizado, no ciego, en el que se compararon los parches de nicotina con el nebulizador nasal de nicotina para dejar de fumar. Los profesionales que dispensaban el medicamento no conocían a priori cuál de los 2 fármacos se iba a suministrar al paciente en la unidad de dispensación. Todos los participantes recibieron 7 sesiones de 90 min cada una. Las sesiones se hicieron en grupos de 10 a 14 miembros e incluían técnicas de control del craving, la prevención de recaídas y el tratamiento alternativo del estrés. Emplazamiento. El estudio se realizó mediante la colaboración de 2 proyectos de abstinencia de tabaquismo, ubicados en las universidades de Georgetown y de Pensilvania. Población de estudio. Las personas elegibles para el estudio debían tener más de 18 años, fumar al menos 10 cigarrillos diarios durante los 12 meses previos al estudio. Participaron 299 fumadores que deseaban tratamiento para dejar de fumar, que fueron seguidos durante los 6 meses posteriores a la fecha de dejar de fumar. Medición de resultados. Se estudiaron las características sociodemográficas, la historia de tabaquismo y los síntomas de depresión, y se midió el índice de masa corporal al inicio del estudio y a los 6 meses del primer día de abstinencia del tabaco. La variable principal fue la tasa de abstinencia a los 6 meses de seguimiento. Se consideró abstinencia prolongada si no había habido en todo el período más de 7 días consecutivos en los que el paciente volviera a fumar. Este criterio no tenía validación bioquímica. Se consideró abstinencia continuada si no había habido ningún día en el que el fumador consumiera cigarrillos. Este criterio fue validado bioquímicamente. Se consideró abstinencia puntual si el paciente no había fumado los últimos 7 días previos a la evaluación. Este criterio fue validado biológicamente. Resultados. Las tasas de abstinencia para los pacientes tratados con parches de nicotina y nebulizador nasal de nicotina no fueron diferentes a los 6 meses de seguimiento (el 15,0 frente al 12,2%, respectivamente; p > 0,2). Sin embargo, las características de los abstinentes de los diferentes subgrupos fueron estadísticamente diferentes (p < 0,05). Los fumadores que tenían dependencia baja-moderada, no eran obsesos y eran de raza blanca consiguieron mayores tasas de abstinencia mediante la terapia con parches de nicotina, mientras que los fumadores que tenían alta dependencia de la nicotina¸ eran obesos y formaban parte de minorías étnicas alcanzaron mayores tasas de abstinencia con el nebulizador nasal de nicotina. Estos hallazgos en los subgrupos precisan ser confirmados mediante nuevos estudios antes de que se puedan aplicar en la práctica clínica. Conclusión. La etnia, el peso corporal y el nivel de dependencia de la nicotina pueden ayudar a identificar a los fumadores que vayan a tener una mayor o menor probabilidad de abstinencia, mediante terapia con parches o nebulizador nasal de nicotina.
las preferencias de los pacientes que a criterios científicos de individualización del tratamiento (NICE). Sin embargo, parece ser que estos criterios son poco capaces de predecir los resultados de la TSN. Sabemos que con los parches de nicotina los valores aumentan lentamente hasta alcanzar su meseta a las 4-6 h de su colocación. Sin embargo, con el nebulizador nasal se consiguen en pocos minutos los mayores valores de nicotina en sangre, con lo que se logra un efecto de recompensa más parecido al del cigarrillo, aunque sin alcanzar los valores de éste. Sabemos desde hace tiempo que la terapia con parches de nicotina está indicada más bien para grados de dependencia medios o bajos, pero que no es muy eficaz cuando la dependencia es elevada1. Esto sucede porque tarda mucho tiempo en alcanzar su valor máximo y, por tanto, su efecto de recompensa es bajo. Sin embargo, una vez alcanzado el pico, consigue valores altos en sangre. Por este motivo, se ha promovido en la práctica clínica la terapia combinada con parches y chicles o nebulizador nasal. No obstante, el grado de evidencia de la terapia combinada es débil, y muchos clínicos prácticos son más partidarios de la monoterapia, en todo caso individualizando a los pacientes en función de su grado de dependencia y de sus características personales1. El estudio apoya la idea de que en pacientes altamente dependientes da mejor resultado una forma de nicotina que alcance rápidamente picos más altos. Sabemos también que la ganancia ponderal después de dejar de fumar es capaz de mitigarse mediante los chicles de nicotina, pero no tanto con los parches. Este estudio señala que en los obesos también puede ser mejor la administración de nicotina mediante sistemas que permitan alcanzar picos más altos y más rápidamente (nebulizador). Parece ser que esto está relacionado con el hecho de que tanto los alimentos como la nicotina actúan como reforzadores positivos, que actúan mediante la activación dopaminérgica. El problema del nebulizador nasal de nicotina es su alta tasa de efectos secundarios locales (rinorrea, escozor nasal), que alcanza al 40% de los pacientes, y su elevada tasa de adicción (entre el 5 y el 20%), por lo que su manejo se aleja de la rutina de atención primaria, ya que precisa bastante atención y seguimiento, lo mismo que otras formas de terapia de nicotina de absorción rápida (chicles). Por nuestra parte, recomendamos en atención primaria más la utilización de parches de nicotina y, en todo caso, los comprimidos de nicotina, por su facilidad de manejo y su bajo riesgo adictivo, entre otras cosas porque lo que se apunta en este estudio son más unas hipótesis de investigación futura que unos resultados clínicamente aplicables a la práctica clínica habitual.
Rodrigo Córdoba García Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. España. Comentario Los criterios actuales para la elección del tratamiento del tabaquismo en función de las terapias de efectividad reconocida (terapia sustitutiva de nicotina [TSN] en sus diferentes formas y bupropión, básicamente) hacen referencia más a las experiencias o
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FMC 2004;11(8):511-32
Bibliografía 1. Hugues JR, Goldstein MG, Hurt RD, Shiffman S. Recent advances in the pharmacotherapy for smoking. JAMA 1999;281:72-6.
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TERAPÉUTICA Individualización de la terapia de nicotina en el tratamiento del tabaquismo Lerman C, Kaufman V, Rukstalis M, Patterson F, Audrian-McGobern J, Benowitx N. Individualizing nicotine replacement therapy for treatment of tobacco dependence. Ann Intern Med 2004;426-33.
Objetivo. El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de los parches de nicotina en comparación con el nebulizador nasal de nicotina e identificar los factores predictores del resultado con ambas terapias. Diseño. Se diseñó un estudio aleatorizado, no ciego, en el que se compararon los parches de nicotina con el nebulizador nasal de nicotina para dejar de fumar. Los profesionales que dispensaban el medicamento no conocían a priori cuál de los 2 fármacos se iba a suministrar al paciente en la unidad de dispensación. Todos los participantes recibieron 7 sesiones de 90 min cada una. Las sesiones se hicieron en grupos de 10 a 14 miembros e incluían técnicas de control del craving, la prevención de recaídas y el tratamiento alternativo del estrés. Emplazamiento. El estudio se realizó mediante la colaboración de 2 proyectos de abstinencia de tabaquismo, ubicados en las universidades de Georgetown y de Pensilvania. Población de estudio. Las personas elegibles para el estudio debían tener más de 18 años, fumar al menos 10 cigarrillos diarios durante los 12 meses previos al estudio. Participaron 299 fumadores que deseaban tratamiento para dejar de fumar, que fueron seguidos durante los 6 meses posteriores a la fecha de dejar de fumar. Medición de resultados. Se estudiaron las características sociodemográficas, la historia de tabaquismo y los síntomas de depresión, y se midió el índice de masa corporal al inicio del estudio y a los 6 meses del primer día de abstinencia del tabaco. La variable principal fue la tasa de abstinencia a los 6 meses de seguimiento. Se consideró abstinencia prolongada si no había habido en todo el período más de 7 días consecutivos en los que el paciente volviera a fumar. Este criterio no tenía validación bioquímica. Se consideró abstinencia continuada si no había habido ningún día en el que el fumador consumiera cigarrillos. Este criterio fue validado bioquímicamente. Se consideró abstinencia puntual si el paciente no había fumado los últimos 7 días previos a la evaluación. Este criterio fue validado biológicamente. Resultados. Las tasas de abstinencia para los pacientes tratados con parches de nicotina y nebulizador nasal de nicotina no fueron diferentes a los 6 meses de seguimiento (el 15,0 frente al 12,2%, respectivamente; p > 0,2). Sin embargo, las características de los abstinentes de los diferentes subgrupos fueron estadísticamente diferentes (p < 0,05). Los fumadores que tenían dependencia baja-moderada, no eran obsesos y eran de raza blanca consiguieron mayores tasas de abstinencia mediante la terapia con parches de nicotina, mientras que los fumadores que tenían alta dependencia de la nicotina¸ eran obesos y formaban parte de minorías étnicas alcanzaron mayores tasas de abstinencia con el nebulizador nasal de nicotina. Estos hallazgos en los subgrupos precisan ser confirmados mediante nuevos estudios antes de que se puedan aplicar en la práctica clínica. Conclusión. La etnia, el peso corporal y el nivel de dependencia de la nicotina pueden ayudar a identificar a los fumadores que vayan a tener una mayor o menor probabilidad de abstinencia, mediante terapia con parches o nebulizador nasal de nicotina.
las preferencias de los pacientes que a criterios científicos de individualización del tratamiento (NICE). Sin embargo, parece ser que estos criterios son poco capaces de predecir los resultados de la TSN. Sabemos que con los parches de nicotina los valores aumentan lentamente hasta alcanzar su meseta a las 4-6 h de su colocación. Sin embargo, con el nebulizador nasal se consiguen en pocos minutos los mayores valores de nicotina en sangre, con lo que se logra un efecto de recompensa más parecido al del cigarrillo, aunque sin alcanzar los valores de éste. Sabemos desde hace tiempo que la terapia con parches de nicotina está indicada más bien para grados de dependencia medios o bajos, pero que no es muy eficaz cuando la dependencia es elevada1. Esto sucede porque tarda mucho tiempo en alcanzar su valor máximo y, por tanto, su efecto de recompensa es bajo. Sin embargo, una vez alcanzado el pico, consigue valores altos en sangre. Por este motivo, se ha promovido en la práctica clínica la terapia combinada con parches y chicles o nebulizador nasal. No obstante, el grado de evidencia de la terapia combinada es débil, y muchos clínicos prácticos son más partidarios de la monoterapia, en todo caso individualizando a los pacientes en función de su grado de dependencia y de sus características personales1. El estudio apoya la idea de que en pacientes altamente dependientes da mejor resultado una forma de nicotina que alcance rápidamente picos más altos. Sabemos también que la ganancia ponderal después de dejar de fumar es capaz de mitigarse mediante los chicles de nicotina, pero no tanto con los parches. Este estudio señala que en los obesos también puede ser mejor la administración de nicotina mediante sistemas que permitan alcanzar picos más altos y más rápidamente (nebulizador). Parece ser que esto está relacionado con el hecho de que tanto los alimentos como la nicotina actúan como reforzadores positivos, que actúan mediante la activación dopaminérgica. El problema del nebulizador nasal de nicotina es su alta tasa de efectos secundarios locales (rinorrea, escozor nasal), que alcanza al 40% de los pacientes, y su elevada tasa de adicción (entre el 5 y el 20%), por lo que su manejo se aleja de la rutina de atención primaria, ya que precisa bastante atención y seguimiento, lo mismo que otras formas de terapia de nicotina de absorción rápida (chicles). Por nuestra parte, recomendamos en atención primaria más la utilización de parches de nicotina y, en todo caso, los comprimidos de nicotina, por su facilidad de manejo y su bajo riesgo adictivo, entre otras cosas porque lo que se apunta en este estudio son más unas hipótesis de investigación futura que unos resultados clínicamente aplicables a la práctica clínica habitual.
Rodrigo Córdoba García Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. España. Comentario Los criterios actuales para la elección del tratamiento del tabaquismo en función de las terapias de efectividad reconocida (terapia sustitutiva de nicotina [TSN] en sus diferentes formas y bupropión, básicamente) hacen referencia más a las experiencias o
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FMC 2004;11(8):511-32
Bibliografía 1. Hugues JR, Goldstein MG, Hurt RD, Shiffman S. Recent advances in the pharmacotherapy for smoking. JAMA 1999;281:72-6.
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