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Infección por Mycobacterium kansasii en Elche
ORIGINALES BREVES Infección por Mycobacterium kansasii en Elche 49.806
Juan Carlos Rodríguez, Antonio Ayelo, Montserrat Ruiz, Manuela López y Gloria Royo Sección de Microbiología. Hospital General Universitario de Elche. Universidad Miguel Hernández. Alicante. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Conocer la infección por Mycobacterium kansasii en Elche en los últimos 10 años y estudiar la actividad de nuevos antibióticos frente a las cepas aisladas. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio retrospectivo de los pacientes y de la sensibilidad antibiótica in vitro. RESULTADOS: La incidencia anual de este microorganismo es de 2,66 casos/1.000.000 habitantes y año. En pacientes con sida, la incidencia se eleva a 571,4 casos por 1.000.000 habitantes y año. El gatifloxacino y el moxifloxacino presentan mejor actividad que el levofloxacino. En algunas cepas existe sinergismo entre la rifampicina/fluoroquinolonas y la rifampicina/linezolid. CONCLUSIONES: Las infecciones por M. kansasii son poco frecuentes en nuestro medio. Se debe ampliar la evaluación de la actividad de las fluoroquinolonas y el linezolid. Palabras clave: M. kansasii. Linezolid. Quinolonas.
Infection due to Mycobacterium kansasii in Elche, Spain BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our goal was to determine the incidence of infection due to Mycobacterium kansasii in Elche, Spain over the last 10 years and to study the activity of new antibiotics against the strains isolated. MATERIAL AND METHODS: A retrospective study of patients and study of antibiotic susceptibility in vitro. RESULTS: The annual incidence of infection by this microorganism was 2.66 cases/ 1,000,000 inhabitants per year. In patients with AIDS, the incidence increased to 571.4 cases/1,000,000 inhabitants per year. Gatifloxacin and moxifloxacin exhibit better in vitro activity than levofloxacin; in some strains, a synergism exists between rifampicin/fluoroquinolones and rifampicin/linezolid. CONCLUSION: In Elche, infections due to M. kansasii are uncommon. It is necesary to continue evaluating the activity of fluoroquinolones and linezolid. Key words: M. kansasii. Linezolid. Quinolones.
En este trabajo presentamos la prevalencia y las características de las infecciones por Mycobacterium kansasii en nuestro medio en la última década. Asimismo, hemos pretendido evaluar la actividad in vitro de las quinolonas y el linezolid. Pacientes y método Se procesaron 26.575 muestras para el estudio de micobacterias desde el 1 de enero de 1992 hasta el 1 de junio de 2002. El origen de dichas muestras correspondió a secreciones respiratorias (68,61%), orina (16,97%), líquidos estériles (7,08%) y biopsias (2,57%). Se procesaron según los criterios establecidos, en los medios de Löwenstein-Jensen y Coletsos, con incubación durante 60 días. Desde 1998 los líquidos estériles, las biopsias y las muestras respiratorias obtenidas de forma invasiva se cultivaron además en medio líquido ESP II (Difco). La identificación de los aislados se llevó a cabo con los procedimientos clásicos y con la aplicación de la técnica del PRA (PCR-restriction fragment length polymorphism analysis)1. Los aislados se enviaron al Instituto Carlos III (Majadahonda, Madrid) para la confirmación de su identificación. Se realizó asimismo un estudio retrospectivo de las características clínicas de los pacientes. Se efectuó el antibiograma por el método de las proporciones frente a isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina, etionamida, PAS, cicloserina y kanamicina en el Instituto Carlos III (Majadahonda, Madrid). Asimismo se realizó el estudio de la sensibilidad al levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino y linezolid en medio Middlebrook 7H112. Por último se estudió la actividad de las siguientes combinaciones de fármacos (sinergismo): rifampicina/moxifloxacino, rifampicina/levofloxacino, rifampicina/gatifloxacino, rifampicina/linezolid, linezolid/gatifloxacino, linezolid/levofloxacino, linezolid/moxifloxacino3.
Resultados Aislamientos realizados Durante este período se llevaron a cabo 10 aislamientos clínicos de esta micobacteria correspondientes a 7 pacientes, lo cual supone una incidencia anual de 2,66 casos/1.000.000 habitantes. En pacientes con sida, la incidencia se eleva a 571,4 casos por 1.000.000 habitantes al año. Los aislamientos clínicos de nuestro medio pertenecían todos a los patrones de PRA 1, 4 y 5. Características clínicas
Correspondencia: J.C. Rodríguez. Camí de L’Almazara, 11. 03203 Elche. Alicante. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 24-7-2002; aceptado para su publicación el 31-10-2002.
Paciente 1. Mujer de 39 años de edad que acudió por dolor torácico, expectoración amarillenta-hemoptoica de 5 días de evolución, febrícula y disnea. En la radiografía de tórax se observó una condensa-
ción en el lóbulo inferior derecho. El microorganismo se aisló en una muestra respiratoria. Paciente 2. Varón de 56 años diagnosticado de tricoleucemia y aplasia medular que acudió por fiebre, disnea y expectoración blanquecina de 4-5 días de evolución. En la radiografía de tórax se observó la presencia de un infiltrado alveolar basal derecho. Se aisló el microorganismo en orina. Paciente 3. Varón de 30 años infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC) con coinfección por Pneumocystis carinii. Presentaba fiebre y tos seca de una semana de evolución. La radiografía de tórax objetivó un infiltrado bilateral. El microorganismo se aisló en una muestra respiratoria. Paciente 4. Varón de 40 años, con antecedentes de infección por el VIH y el VHC, y ceguera bilateral por retinitis por citomegalovirus (CMV). Presentó deposiciones diarreicas múltiples y fiebre elevada, sin tos ni expectoración. Se observó en la radiografía de tórax una condensación en el lóbulo superior derecho. Se aisló el microorganismo en heces y esputo. Paciente 5. Mujer de 23 años, adicta a drogas por vía parenteral y con antecedentes de infección por el VIH y VHC y una infección por P. carinii. Presentaba fiebre, tos y esputo purulento de un mes de evolución. En la radiografía de torax se apreciaba una condensación en el lóbulo inferior derecho. El microorganismo se aisló en muestra respiratoria. Paciente 6. Varón de 77 años con antecedentes de cirrosis hepática por VHC, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal. Presentó disnea y fiebre de varios días de evolución sin tos ni expectoración. En la radiografía de tórax se observó una condensación en el lóbulo superior derecho. Se aisló el microorganismo en una muestra respiratoria. Paciente 7. Varón de 61 años. El microorganismo se aisló en una muestra respiratoria. Sensibilidad antibiótica Los resultados se presentan en la tabla 1. Respecto al estudio del sinergismo, al evaMed Clin (Barc) 2003;120(7):253-4
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RODRÍGUEZ JC, ET AL. INFECCIÓN POR MYCOBACTERIUM KANSASII EN ELCHE
luar la combinación rifampicina/linezolid se detectó sinergia en 5 de 7 cepas. Cuando se estudiaron las combinaciones de fluoroquinolonas y rifampicina, se observó que también existía sinergia en 4 de 7 cepas al evaluar rifampicina/levofloxacino y en tres de 7 cepas con las fluoroquinolonas con el grupo metoxi en C8 (gatifloxacino y moxifloxacino). Asimismo detectamos sinergia en tres de 7 cepas con la combinación levofloxacino/linezolid y en dos de 7 cepas con la combinación linezolid/gatifloxacino. Sólo detectamos sinergia en una de 7 cepas con la combinación linezolid/moxifloxacino. Discusión M. kansasii es una micobacteria que generalmente se asocia a infecciones pleuropulmonares, aunque también se han descrito procesos en otras localizaciones, principalmente en pacientes inmunodeprimidos4,5. La pandemia de sida ha originado un incremento del número de casos y ha contribuido a la aparición de localizaciones extrapulmonares. El tratamiento de las infecciones por este microorganismo es largo y requiere la administración de varios fármacos, entre los que se deben incluir la rifampicina y el etambutol, aunque la rifabutina también ha demostrado buena actividad6. Las quinolonas deben considerarse opciones terapéuticas a valorar en los casos en que no se pueda administrar el tratamiento clásico, y en nuestro estudio se observa que el gatifloxacino y moxifloxacino presentan mejor actividad in vitro que el levofloxacino, lo que coincide con lo ya publicado7. En nuestro estudio detectamos que en algunas cepas existe sinergismo entre las fluoroquinolonas y la rifampicina. El linezolid ha aparecido como una nueva opción a valorar y es destacable que en la mayoría de las cepas se observa acción sinérgica entre rifampicina y linezolid.
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Med Clin (Barc) 2003;120(7):253-4
TABLA 1 Actividad de varios antibióticos frente a las cepas aisladas en nuestro medio Antibiótico
Isoniacida Rifampicina Estreptomicina Pirazinamida Etambutol Ácido paraaminosalicílico Kanamicina Cicloserina Etionamida Moxifloxacino Gatifloxacino Linezolid Levofloxacino
CMI50
CMI90
Resistencia (%)
ND ND ND ND ND
ND ND ND ND ND
100 0 100 100 0
ND ND ND ND 0,25 1 4 0,5
ND ND ND ND 4 4 > 32 16
100 100 0 0 ND* ND* ND* ND*
CMI: concentración mínima inhibitoria; ND: no determinado. *No se ha determinado el punto de corte para estos antibióticos.
La prevalencia de M. kansasii depende de la zona geográfica; en nuestro medio es poco frecuente, pero en un estudio realizado en pacientes infectados por el VIH en Canadá la prevalencia de este microorganismo es similar a la de M. tuberculosis8. En Francia, los datos publicados (5 casos por cada 1.000.000 habitantes y año) son más semejantes a los nuestros9. Cabe destacar el caso extremo del distrito de Karvina (zona noroeste de Moravia del Norte y Silesia), que se caracteriza por un elevado grado de contaminación con metales pesados por las características de su industria; en 1983 se comunicaron 64 casos, y el número de casos se incrementó hasta los 961 en 1995, lo que supone una prevalencia de 120 casos/1.000.000 habitantes10. Por tanto, las infecciones por M. kansasii son poco frecuentes en nuestro medio, probablemente asociadas a condiciones ambientales, pero son graves y de tratamiento prolongado, por lo que se debe hacer un esfuerzo para conocer mejor la forma de transmisión y la epidemiología de este microorganismo. Además, en al-
gunos casos es dificil establecer con certeza si los aislamientos que presentamos son productores de enfermedad o simplemente son colonizadores, pero es muy difícil establecer este hecho en la mayoría de las infecciones por micobacterias no tuberculosas, sobre todo en estudios retrospectivos. Por otra parte, se debe evaluar la utilidad de nuevos fármacos para tener opciones terapéuticas disponibles, y las fluoroquinolonas y el linezolid son opciones a considerar. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Telenti A, Marchesi F, Balz M, Bally F, Bottger EC, Bodmer T. PCR-restriction fragment length polymorphism analysis (PRA) of the hsp65 gene. J Clin Microbiol 1993;31:175-8. 2. Rodríguez JC, Ruiz M, Climent A, Royo G. In vitro activity of four fluoroquinolones against Mycobacterium tuberculosis. Int J Antimicrob Agents 2001;17:229-31. 3. Rodríguez JC, Ruiz M, López M, Royo G. Synergic activity of fluoroquinolones and linezolid against Mycobacterium tuberculosis (en prensa). Int J Antimicrob Agents. 4. Hernández Flix S, Sauret J, Ausina V, Condom MJ, Rodríguez Frojan G, Luquin M, et al. Enfermedad pulmonar causada por micobacterias oportunistas ambientales. Revisión de 35 casos. Med Clin (Barc) 1990;95:53-6. 5. Alcaide F, Benítez MA, Martín R. Epidemiology of Mycobacterium kansasii. Ann Intern Med 1999;131:310-1. 6. Kunin CM. Antimicrobial activity of rifabutin. Clin Infect Dis 1996;22:S3-13. 7. Gillespie SH, Billington O. Activity of moxifloxacin against mycobacteria. J Antimicrob Chemother 1999;44:393-5. 8. Montessori V, Phillips P, Montaner J, Haley L, Craib K, Bessuille E, et al. Species distribution in human immunodeficiency virus-related mycobacterial infections: implications for selection of initial treatment. Clin Infect Dis 1996; 22:989-92. 9. Groupe d’Etude Des Mycobacteries de la SeineSaint-Denis. Mycobacterium kansasii infection in a Paris suburb: comparison of disease presentation and outcome according to human immunodeficiency virus status. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:68-73. 10. Chobot S, Malis J, Sebakova H, Pelikan M, Zatloukal O, Palicka P, et al. Endemic incidence of infections caused by Mycobacterium kansasii in the Karvina district in 1968-1995 (analysis of epidemiological data-review). Cent Eur J Public Health 1997;5:164-73.
Juan Carlos Rodríguez, Antonio Ayelo, Montserrat Ruiz, Manuela López y Gloria Royo Sección de Microbiología. Hospital General Universitario de Elche. Universidad Miguel Hernández. Alicante. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Conocer la infección por Mycobacterium kansasii en Elche en los últimos 10 años y estudiar la actividad de nuevos antibióticos frente a las cepas aisladas. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio retrospectivo de los pacientes y de la sensibilidad antibiótica in vitro. RESULTADOS: La incidencia anual de este microorganismo es de 2,66 casos/1.000.000 habitantes y año. En pacientes con sida, la incidencia se eleva a 571,4 casos por 1.000.000 habitantes y año. El gatifloxacino y el moxifloxacino presentan mejor actividad que el levofloxacino. En algunas cepas existe sinergismo entre la rifampicina/fluoroquinolonas y la rifampicina/linezolid. CONCLUSIONES: Las infecciones por M. kansasii son poco frecuentes en nuestro medio. Se debe ampliar la evaluación de la actividad de las fluoroquinolonas y el linezolid. Palabras clave: M. kansasii. Linezolid. Quinolonas.
Infection due to Mycobacterium kansasii in Elche, Spain BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our goal was to determine the incidence of infection due to Mycobacterium kansasii in Elche, Spain over the last 10 years and to study the activity of new antibiotics against the strains isolated. MATERIAL AND METHODS: A retrospective study of patients and study of antibiotic susceptibility in vitro. RESULTS: The annual incidence of infection by this microorganism was 2.66 cases/ 1,000,000 inhabitants per year. In patients with AIDS, the incidence increased to 571.4 cases/1,000,000 inhabitants per year. Gatifloxacin and moxifloxacin exhibit better in vitro activity than levofloxacin; in some strains, a synergism exists between rifampicin/fluoroquinolones and rifampicin/linezolid. CONCLUSION: In Elche, infections due to M. kansasii are uncommon. It is necesary to continue evaluating the activity of fluoroquinolones and linezolid. Key words: M. kansasii. Linezolid. Quinolones.
En este trabajo presentamos la prevalencia y las características de las infecciones por Mycobacterium kansasii en nuestro medio en la última década. Asimismo, hemos pretendido evaluar la actividad in vitro de las quinolonas y el linezolid. Pacientes y método Se procesaron 26.575 muestras para el estudio de micobacterias desde el 1 de enero de 1992 hasta el 1 de junio de 2002. El origen de dichas muestras correspondió a secreciones respiratorias (68,61%), orina (16,97%), líquidos estériles (7,08%) y biopsias (2,57%). Se procesaron según los criterios establecidos, en los medios de Löwenstein-Jensen y Coletsos, con incubación durante 60 días. Desde 1998 los líquidos estériles, las biopsias y las muestras respiratorias obtenidas de forma invasiva se cultivaron además en medio líquido ESP II (Difco). La identificación de los aislados se llevó a cabo con los procedimientos clásicos y con la aplicación de la técnica del PRA (PCR-restriction fragment length polymorphism analysis)1. Los aislados se enviaron al Instituto Carlos III (Majadahonda, Madrid) para la confirmación de su identificación. Se realizó asimismo un estudio retrospectivo de las características clínicas de los pacientes. Se efectuó el antibiograma por el método de las proporciones frente a isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina, etionamida, PAS, cicloserina y kanamicina en el Instituto Carlos III (Majadahonda, Madrid). Asimismo se realizó el estudio de la sensibilidad al levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino y linezolid en medio Middlebrook 7H112. Por último se estudió la actividad de las siguientes combinaciones de fármacos (sinergismo): rifampicina/moxifloxacino, rifampicina/levofloxacino, rifampicina/gatifloxacino, rifampicina/linezolid, linezolid/gatifloxacino, linezolid/levofloxacino, linezolid/moxifloxacino3.
Resultados Aislamientos realizados Durante este período se llevaron a cabo 10 aislamientos clínicos de esta micobacteria correspondientes a 7 pacientes, lo cual supone una incidencia anual de 2,66 casos/1.000.000 habitantes. En pacientes con sida, la incidencia se eleva a 571,4 casos por 1.000.000 habitantes al año. Los aislamientos clínicos de nuestro medio pertenecían todos a los patrones de PRA 1, 4 y 5. Características clínicas
Correspondencia: J.C. Rodríguez. Camí de L’Almazara, 11. 03203 Elche. Alicante. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 24-7-2002; aceptado para su publicación el 31-10-2002.
Paciente 1. Mujer de 39 años de edad que acudió por dolor torácico, expectoración amarillenta-hemoptoica de 5 días de evolución, febrícula y disnea. En la radiografía de tórax se observó una condensa-
ción en el lóbulo inferior derecho. El microorganismo se aisló en una muestra respiratoria. Paciente 2. Varón de 56 años diagnosticado de tricoleucemia y aplasia medular que acudió por fiebre, disnea y expectoración blanquecina de 4-5 días de evolución. En la radiografía de tórax se observó la presencia de un infiltrado alveolar basal derecho. Se aisló el microorganismo en orina. Paciente 3. Varón de 30 años infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC) con coinfección por Pneumocystis carinii. Presentaba fiebre y tos seca de una semana de evolución. La radiografía de tórax objetivó un infiltrado bilateral. El microorganismo se aisló en una muestra respiratoria. Paciente 4. Varón de 40 años, con antecedentes de infección por el VIH y el VHC, y ceguera bilateral por retinitis por citomegalovirus (CMV). Presentó deposiciones diarreicas múltiples y fiebre elevada, sin tos ni expectoración. Se observó en la radiografía de tórax una condensación en el lóbulo superior derecho. Se aisló el microorganismo en heces y esputo. Paciente 5. Mujer de 23 años, adicta a drogas por vía parenteral y con antecedentes de infección por el VIH y VHC y una infección por P. carinii. Presentaba fiebre, tos y esputo purulento de un mes de evolución. En la radiografía de torax se apreciaba una condensación en el lóbulo inferior derecho. El microorganismo se aisló en muestra respiratoria. Paciente 6. Varón de 77 años con antecedentes de cirrosis hepática por VHC, diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal. Presentó disnea y fiebre de varios días de evolución sin tos ni expectoración. En la radiografía de tórax se observó una condensación en el lóbulo superior derecho. Se aisló el microorganismo en una muestra respiratoria. Paciente 7. Varón de 61 años. El microorganismo se aisló en una muestra respiratoria. Sensibilidad antibiótica Los resultados se presentan en la tabla 1. Respecto al estudio del sinergismo, al evaMed Clin (Barc) 2003;120(7):253-4
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RODRÍGUEZ JC, ET AL. INFECCIÓN POR MYCOBACTERIUM KANSASII EN ELCHE
luar la combinación rifampicina/linezolid se detectó sinergia en 5 de 7 cepas. Cuando se estudiaron las combinaciones de fluoroquinolonas y rifampicina, se observó que también existía sinergia en 4 de 7 cepas al evaluar rifampicina/levofloxacino y en tres de 7 cepas con las fluoroquinolonas con el grupo metoxi en C8 (gatifloxacino y moxifloxacino). Asimismo detectamos sinergia en tres de 7 cepas con la combinación levofloxacino/linezolid y en dos de 7 cepas con la combinación linezolid/gatifloxacino. Sólo detectamos sinergia en una de 7 cepas con la combinación linezolid/moxifloxacino. Discusión M. kansasii es una micobacteria que generalmente se asocia a infecciones pleuropulmonares, aunque también se han descrito procesos en otras localizaciones, principalmente en pacientes inmunodeprimidos4,5. La pandemia de sida ha originado un incremento del número de casos y ha contribuido a la aparición de localizaciones extrapulmonares. El tratamiento de las infecciones por este microorganismo es largo y requiere la administración de varios fármacos, entre los que se deben incluir la rifampicina y el etambutol, aunque la rifabutina también ha demostrado buena actividad6. Las quinolonas deben considerarse opciones terapéuticas a valorar en los casos en que no se pueda administrar el tratamiento clásico, y en nuestro estudio se observa que el gatifloxacino y moxifloxacino presentan mejor actividad in vitro que el levofloxacino, lo que coincide con lo ya publicado7. En nuestro estudio detectamos que en algunas cepas existe sinergismo entre las fluoroquinolonas y la rifampicina. El linezolid ha aparecido como una nueva opción a valorar y es destacable que en la mayoría de las cepas se observa acción sinérgica entre rifampicina y linezolid.
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Med Clin (Barc) 2003;120(7):253-4
TABLA 1 Actividad de varios antibióticos frente a las cepas aisladas en nuestro medio Antibiótico
Isoniacida Rifampicina Estreptomicina Pirazinamida Etambutol Ácido paraaminosalicílico Kanamicina Cicloserina Etionamida Moxifloxacino Gatifloxacino Linezolid Levofloxacino
CMI50
CMI90
Resistencia (%)
ND ND ND ND ND
ND ND ND ND ND
100 0 100 100 0
ND ND ND ND 0,25 1 4 0,5
ND ND ND ND 4 4 > 32 16
100 100 0 0 ND* ND* ND* ND*
CMI: concentración mínima inhibitoria; ND: no determinado. *No se ha determinado el punto de corte para estos antibióticos.
La prevalencia de M. kansasii depende de la zona geográfica; en nuestro medio es poco frecuente, pero en un estudio realizado en pacientes infectados por el VIH en Canadá la prevalencia de este microorganismo es similar a la de M. tuberculosis8. En Francia, los datos publicados (5 casos por cada 1.000.000 habitantes y año) son más semejantes a los nuestros9. Cabe destacar el caso extremo del distrito de Karvina (zona noroeste de Moravia del Norte y Silesia), que se caracteriza por un elevado grado de contaminación con metales pesados por las características de su industria; en 1983 se comunicaron 64 casos, y el número de casos se incrementó hasta los 961 en 1995, lo que supone una prevalencia de 120 casos/1.000.000 habitantes10. Por tanto, las infecciones por M. kansasii son poco frecuentes en nuestro medio, probablemente asociadas a condiciones ambientales, pero son graves y de tratamiento prolongado, por lo que se debe hacer un esfuerzo para conocer mejor la forma de transmisión y la epidemiología de este microorganismo. Además, en al-
gunos casos es dificil establecer con certeza si los aislamientos que presentamos son productores de enfermedad o simplemente son colonizadores, pero es muy difícil establecer este hecho en la mayoría de las infecciones por micobacterias no tuberculosas, sobre todo en estudios retrospectivos. Por otra parte, se debe evaluar la utilidad de nuevos fármacos para tener opciones terapéuticas disponibles, y las fluoroquinolonas y el linezolid son opciones a considerar. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Telenti A, Marchesi F, Balz M, Bally F, Bottger EC, Bodmer T. PCR-restriction fragment length polymorphism analysis (PRA) of the hsp65 gene. J Clin Microbiol 1993;31:175-8. 2. Rodríguez JC, Ruiz M, Climent A, Royo G. In vitro activity of four fluoroquinolones against Mycobacterium tuberculosis. Int J Antimicrob Agents 2001;17:229-31. 3. Rodríguez JC, Ruiz M, López M, Royo G. Synergic activity of fluoroquinolones and linezolid against Mycobacterium tuberculosis (en prensa). Int J Antimicrob Agents. 4. Hernández Flix S, Sauret J, Ausina V, Condom MJ, Rodríguez Frojan G, Luquin M, et al. Enfermedad pulmonar causada por micobacterias oportunistas ambientales. Revisión de 35 casos. Med Clin (Barc) 1990;95:53-6. 5. Alcaide F, Benítez MA, Martín R. Epidemiology of Mycobacterium kansasii. Ann Intern Med 1999;131:310-1. 6. Kunin CM. Antimicrobial activity of rifabutin. Clin Infect Dis 1996;22:S3-13. 7. Gillespie SH, Billington O. Activity of moxifloxacin against mycobacteria. J Antimicrob Chemother 1999;44:393-5. 8. Montessori V, Phillips P, Montaner J, Haley L, Craib K, Bessuille E, et al. Species distribution in human immunodeficiency virus-related mycobacterial infections: implications for selection of initial treatment. Clin Infect Dis 1996; 22:989-92. 9. Groupe d’Etude Des Mycobacteries de la SeineSaint-Denis. Mycobacterium kansasii infection in a Paris suburb: comparison of disease presentation and outcome according to human immunodeficiency virus status. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:68-73. 10. Chobot S, Malis J, Sebakova H, Pelikan M, Zatloukal O, Palicka P, et al. Endemic incidence of infections caused by Mycobacterium kansasii in the Karvina district in 1968-1995 (analysis of epidemiological data-review). Cent Eur J Public Health 1997;5:164-73.