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Infection à cowpox virus chez l’enfant
Archives de pédiatrie 11 (2004) 335–339 www.elsevier.com/locate/arcped
Fait clinique
Infection à cowpox virus chez l’enfant Cowpox virus infection in a child C. Heilbronner a,*, M. Harzic b, F. Ferchal c, A. Pothier d, O. Charara a, G. Beal a, M. Bellaiche a, C. Lesca e, P. Foucaud a a
Service de pédiatrie, hôpital André-Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 Le-Chesnay cedex, France Service de virologie, hôpital André-Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 Le-Chesnay cedex, France c Service de virologie, hôpital Saint-Louis, AP-HP, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France d Clinique vétérinaire Pothier, avenue du Mont-Cassel, 78990 Élancourt, France e Service de stomatologie, hôpital André-Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 Le-Chesnay cedex, France b
Reçu le 15 mai 2003 ; accepté le 19 janvier 2004
Résumé L’infection humaine à cowpox virus est actuellement très rare, mais il existe toujours un réservoir animal de ce virus. L’évolution en est le plus souvent bénigne mais le diagnostic est difficile et en général tardif. Observation. – Un enfant de 11 ans possédant deux chats, a consulté pour une fièvre et des adénopathies associées à une plaie sacrée surinfectée. La plaie est devenue ulcéronécrotique et d’autres lésions cutanéomuqueuses sont apparues. Le bilan biologique n’a révélé ni hyperleucocytose ni syndrome inflammatoire. Concomitamment un des chats a été examiné par son vétérinaire pour des lésions cutanées multifocales. Une biopsie cutanée évocatrice chez l’animal puis un prélèvement cutané chez l’enfant ont permis d’identifier un orthopoxvirus. L’évolution a été lentement favorable sous traitement symptomatique. Conclusion. – La famille des poxvirus est responsable de nombreuses maladies animales et humaines, la plus connue étant la variole, aujourd’hui considérée comme éradiquée. La vaccination contre la variole n’est plus pratiquée depuis 1977. L’arrêt de cette vaccination a-t-il un rôle dans l’émergence et/ou l’expression clinique d’autres poxviroses ? © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Although human cowpox virus infection is rare nowadays, an animal reservoir of this virus still exists. The general course of cowpox virus infections is usually benign but the diagnosis is difficult and often late. Case report. – An 11-year-old boy, owner of two cats, presented with an infected sacral wound lesion associated with fever and lymph nodes. The wound became necrotic and other cutaneous and mucous membrane lesions developed secondarily. Blood tests did not show hyperleukocytosis or a systemic inflammatory response. Concurrently one of the cats was examined by a veterinary because of multifocal cutaneous lesions. Evocative skin biopsy specimens from the animal and, secondarily from the patient, allowed the identification of orthopoxvirus. Evolution was slowly favourable under symptomatic treatment. Conclusion. – Poxviruses are responsible for many animal and human diseases, the most famous of them being smallpox which today is considered eradicated. Vaccination against smallpox is no longer performed since 1977. Whether the arrest of vaccinations against smallpox may induce the apparition of other poxviruses infections or alter their clinical expression is an open question. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Cowpox virus ; Infection virale ; Animal domestique ; Zoonose Keywords: Cowpox infections; Pets; Disease transmission; Zoonose; Child
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Heilbronner). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.arcped.2004.01.016
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L’eau, le sol et les aliments demeurent les réservoirs essentiels d’agents pathogènes pour l’homme. Les animaux domestiques restent aujourd’hui, à titre occasionnel du fait de notre mode de vie devenu essentiellement urbain, la source la plus commune des zoonoses de l’enfant. Certaines sont bien connues, comme la maladie des griffes du chat, d’autres sont de diagnostic parfois délicat comme l’illustre l’observation que nous présentons.
1. Observation Un enfant de 11 ans a été hospitalisé le 17 septembre 1999, pour fièvre et lésions cutanéomuqueuses multifocales. Cadet d’une fratrie de trois, il n’avait aucun antécédent notable, en dehors d’une allergie à la pénicilline, aux céphalosporines et à l’iode. Il était correctement vacciné. Il vivait en milieu rural, dans le département des Yvelines, en bordure de forêt. La famille avait adopté une chatte et son chaton de quatre mois quelques mois auparavant. Quinze jours avant son hospitalisation, l’enfant s’est blessé à la fesse droite lors d’une chute. Une semaine plus tard, la plaie s’est infectée. Une ulcération cernée d’un bourrelet érythémateux est apparue, accompagnée d’une fièvre à 38,5 °C et de volumineuses adénopathies inguinales. Un traitement par pristinamycine et désinfectant local a été entrepris. Deux jours plus tard, une nouvelle lésion ulcérée s’est déclarée à la muqueuse gingivale supérieure. La fièvre s’est élevée à 40 °C. Parallèlement, la lésion initiale s’est étendue et s’est creusée, et des zones nécrotiques sont apparues en son sein. Un curetage de la plaie a été réalisé. Des lésions péri-unguéales sont apparues aux mains et aux pieds. Devant cette extension et la persistance de la fièvre, l’enfant a été hospitalisé. À l’examen d’entrée, l’état général était conservé. La température était de 38,4 °C. La plaie sacrée s’étendait sur 5 cm2. Elle avait un aspect ulcéronécrotique suintant avec un bourrelet à sa marge et une large plaque érysipélatoide en périphérie (Fig. 1). Des lésions péri-inguéales évoquant un panaris étaient présentes au niveau des deux pouces et du gros orteil gauche (Fig. 2). Les ongles des mains et des gros
orteils étaient rongés, l’onychophagie étant confirmée par l’enfant et ses parents. Au-dessus de la première incisive droite, la muqueuse gingivale était elle aussi ulcérée et nécrotique (Fig. 3). De volumineuses adénopathies étaient notées dans les territoires inguinaux et sous angulomaxillaires. Le reste de l’examen était normal. La concentration sanguine de protéine C-réactive était inférieure à 5mg/l. La numération formule sanguine était normale (8800 leucocytes, dont 3660 polynucléaires neutrophiles par mm3). La radiographie thoracique n’a pas mis en évidence d’adénopathies médiastinales. Un staphylocoque doré sensible à la méticilline a été identifié en culture sur des prélèvements locaux portant sur la fesse droite, l’orteil et le pouce gauche. Compte tenu de l’allergie aux bêta-lactamines et de l’échec de la pristinamycine, l’enfant a été traité par téicoplanine par voie intraveineuse. Les trois panaris ont été excisés en raison de l’apparition de douleurs, d’une augmentation de la tuméfaction des doigts et de l’orteil, et d’un suintement. Parallèlement, le chaton de la maison a été examiné une semaine avant l’enfant pour des lésions phlegmoneuses d’une patte antérieure. Le vétérinaire a retenu le diagnostic d’infection sur blessure. Mais les lésions se sont étendues et ont pris un caractère ulcéronécrotique (Fig. 4). Une poxvirose féline a alors été évoquée. Trois biopsies cutanées ont été réalisées et adressées au laboratoire anatomopathologi-
Fig. 1. Escarre sacrée.
Fig. 3. Lésion nécrotique de la muqueuse buccale.
Fig. 2. Lésions des orteils.
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Fig. 4. Lésion de la patte antérieure du chaton.
que de référence des poxviroses animales. Les lésions étaient histologiquement compatibles, du fait d’inclusions intracytoplasmiques acidophiles, mais ne permettaient pas de conclure avec certitude. Ces données permettaient d’orienter la lecture des biopsies réalisées chez l’enfant. Au niveau du gros orteil droit, les lésions étaient caractérisées par des inclusions éosinophiles très denses dans les polynucléaires. L’examen en microscopie électronique par coloration négative à l’acide phosphotungstique d’un broyat d’une biopsie de la lésion de la région sacrée révélait des particules qui avaient la forme de dragées rectangulaires de 350 × 250 nm dont la morphologie était caractéristique d’un orthopoxvirus, avec la présence simultanée de particules de type M (muriformes) et de type C (capsulées). Après inoculation sur fibroblastes humains MRC5, un effet cytopathogène était observé, avec arrondissement des cellules qui se détachaient du support. Cet effet cytopathogène était transmissible en série, et la présence d’orthopoxvirus était confirmée par l’examen du surnageant en microscopie électronique. Sous traitement symptomatique, une apyrexie stable était acquise en sept jours. La cicatrisation a été lente, les lésions disparaissant en huit semaines. Le bilan immunitaire réalisé à distance comprenant test de transformation lymphoblastique, typage des sous-populations lymphocytaires et dosage pondéral des immunoglobulines, était normal. 2. Commentaires Le cas que nous présentons est, à notre connaissance, la première observation pédiatrique française d’infection à orthopoxvirus publiée depuis l’arrêt de la vaccination contre la variole. Nous avons eu depuis connaissance d’un autre cas non publié, chez un enfant de sept ans, hospitalisé en 1994 au centre hospitalier de Saint-Lô. Il s’était présenté avec une lésion ulcéronécrotique de la joue gauche résistant à une antibiothérapie antistaphylococcique. Un poxvirus a été isolé en culture. L’enfant avait manipulé une peau de mouton mort quelques jours avant l’apparition de la lésion. Notre observation est particulière par son cheminement diagnostique, fruit d’une collaboration inhabituelle entre vé-
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térinaires et pédiatres. Le diagnostic a pu être porté grâce au vétérinaire qui l’avait suspecté chez le chaton. La poxvirose féline a pu être indirectement confirmée a posteriori par l’identification du virus chez l’enfant. Le chat, premier infecté dans la maison, a été probablement contaminé par un rongeur. Il s’agissait en effet d’un chaton dont les sorties en forêt et le tempérament de chasseur avaient été très vite constatés. Le caractère multifocal de son infection s’explique par le fait qu’il léchait ses plaies. L’enfant, très proche du chaton, s’est probablement infecté par voie manuportée. La porte d’entrée a donc été sa plaie de la fesse droite, dont il avait gratté la croûte. L’auto-inoculation s’est poursuivie, tant au niveau de la bouche que de ses doigts et orteils, par son onychophagie. Le cowpox virus, traditionnel agent de la variole bovine, appartient à la famille des poxviridae. Ceux-ci figurent parmi les plus gros virus animaux, à ADN bicaténaire. Le genre orthopoxvirus comprend, outre le cowpox, le virus de la variole, le mousepox, le monkeypox et le virus de la vaccine. Ce dernier, isolé par Jenner en 1798, a permis la vaccination contre la variole, vaccination qui s’est poursuivie en France jusqu’en 1977, date officielle de son interruption. La vaccine serait un variant du cowpox mais leur parenté reste discutée. Les orthopoxvirus sont proches sur le plan antigénique, mais différents par leur pouvoir pathogène et leur spectre d’hôte [1–5]. Alors que le virus de la variole a une spécificité d’hôte restreinte à l’homme, le cowpox virus est présent chez de nombreuses espèces animales. Contrairement à ce que son nom semble indiquer, il touche assez peu les bovins (prévalence de 0,7 % en Angleterre [5]), même si les premières descriptions d’infections humaines concernent des éleveurs contaminés par les pis de vaches lors de la traite. Son réservoir est principalement constitué de petits rongeurs, différents selon les régions [1,5,6]. La séroprévalence chez les diverses espèces de rongeurs est variable selon les pays. Le cowpox est par exemple absent en Irlande du fait de l’absence d’une des espèces de rongeurs (campagnols) nécessaires à la survie de la souche, mais toucherait jusqu’à 64 % des campagnols en Belgique [7]. Le premier cas d’infection à cowpox chez un chat a été décrit en Angleterre [8] en 1977 et le nombre de cas publiés, bien que faible, n’a cessé d’augmenter depuis. Le premier cas de poxvirose féline a été publié en France en 1995. Quatre nouveaux cas ont été rapportés depuis. Les lésions primaires touchent les lèvres et les griffes. Les études épidémiologiques font état d’une séroprévalence de 10,1 % chez les chats domestiques en Norvège [9], de 2 % en Angleterre [10] et de 4 % en Autriche [11]. Il n’y a pas à notre connaissance d’étude publiée sur l’épidémiologie française du virus. L’infection est plus fréquente et souvent fatale chez les chats porteurs du virus de l’immunodéficience féline (FIV) [9]. C’est donc tout naturellement les chats chasseurs de rongeurs sylvestres qui apparaissent comme responsables de la majorité des cas humains recensés. Une transmission du virus par les chats domestiques à leurs maîtres a en effet été rapportée à plusieurs reprises en Europe depuis une première
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observation en 1985 [12]. D’autres observations plus rares mettent en cause directement des rongeurs ou parfois des bovins. Les cas publiés dans la littérature concernent l’Egypte, l’Angleterre, le Pays de Galles, la Hollande, l’Allemagne, la Belgique, la Suède, la Norvège, la Pologne et la Russie. Trois cas humains seulement d’infection à virus type cowpox ont été publiés en France à notre connaissance, en 1982, 1998 et 1999 [4,13,14]. La population des rongeurs, la proportion d’animaux infectés et leur proximité par rapport aux habitations augmente de façon importante en automne d’où une augmentation des poxviroses félines et humaines à la même époque [1,4], ce qui est le cas dans notre observation. Nous avons recensé environ une centaine de cas de poxvirose humaine au cours des 30 dernières années (dont 30 % chez des patients de moins de 15 ans). La contamination se fait en peau lésée, touchant le plus souvent initialement les doigts et les mains ou le visage puis secondairement d’autres sites, le virus étant manuporté [1]. L’incubation est de neuf à dix jours. La lésion typique est d’abord une macule inflammatoire qui se transforme en 7 à 12 jours en vésicule puis pustule bourgeonnante, puis en ulcère à fond nécrotique douloureux et squameux. Des lésions secondaires peuvent être observées. La guérison (en 6 à 12 semaines) laissera le plus souvent une cicatrice, généralement discrète [1]. Il peut y avoir une zone d’inflammation d’importance variable autour des lésions, même en l’absence de surinfection bactérienne. Des adénopathies multiples accompagnent la lésion cutanée et peuvent persister longtemps après la guérison de celle-ci. Une atteinte oculaire est possible avec dans tous les cas décrits une récupération complète [1]. Des signes systémiques sont fréquents associant une fièvre, un malaise et parfois des vomissements et une gorge douloureuse [1]. Un terrain atopique, un déficit immunitaire voire l’absence de vaccination antérieure contre la variole ont été impliqués dans la gravité de l’infection et notamment dans les formes systémiques sévères [2,3]. La recherche du virus peut être réalisée à partir du liquide vésiculaire, de la croûte recouvrant l’ulcération ou mieux d’un fragment de la lésion obtenu par biopsie [1,4]. Un effet cytopathogène avec ballonisation des cellules et apparition de cellules géantes multinucléees peut être mis en évidence à l’examen histologique de lésions récentes ou après deux ou trois jours de culture cellulaire du virus. Le cytoplasme des cellules comprend des inclusions basophiles précoces et éosinophiles tardives [4]. L’inoculation à la membrane chorioallantoïdienne d’œuf embryonné de poule engendre des lésions hémorragiques typiques du virus cowpox [1,4]. C’est seulement au microscope électronique que l’on peut directement mettre en évidence (dans un centre de référence) les grosses particules virales caractéristiques des orthopoxvirus, parallélépipédiques à arêtes arrondies, mesurant 250– 300 nm sur 200–250 nm avec une enveloppe ayant une symétrie hélicoïdale. Le diagnostic sérologique est possible mais ne permet pas de distinguer les différents orthopoxvirus [4]. Une identification génomique par Polymerase Chain Reaction (PCR) et polymorphisme de restriction est possible.
Les cas décrits sont le plus souvent bénins. Cependant, un cas mortel a été rapporté au cours d’une infection très sévère varioliforme chez un patient traité par corticoïdes pour un asthme. Le patient avait reçu des immunoglobulines antivaccine (CDC Atlanta) qui semblent avoir ralenti l’évolution de l’infection. Le décès a été attribué à une embolie pulmonaire massive, l’imputabilité de l’infection virale n’étant pas claire [2]. Il n’existe pas de traitement spécifique. Le traitement symptomatique vise à éviter ou traiter les surinfections bactériennes. Les corticoïdes sont contre-indiqués et aggravent les lésions. Dans les cas graves (en particulier chez un patient immunodéprimé ou présentant une infection sévère), on peut avoir recours aux immunoglobulines anti-vaccine [2]. Elles ne sont pas actuellement disponibles en France. Certaines molécules semblent avoir une activité antivirale (cidofovir) expérimentée chez le rat. Toutefois, en raison de l’évolution spontanément favorable et de la toxicité de ces molécules, leur usage de première intention n’est pas recommandé. Des cas humains sporadiques plus nombreux ont été publiés en Europe depuis 20 ans alors que l’infection semblait avoir disparu. Plusieurs auteurs ont suggéré que l’arrêt de la vaccination contre la variole en Europe à la fin des années 1970 ait pu jouer un rôle dans la réémergence de cette pathologie ou dans une aggravation de son expression clinique [2–4,12,15]. 3. Conclusion Ainsi, l’infection d’un enfant par le cowpox virus bien que rare, mérite d’être connue et reconnue par l’originalité de son tableau clinique. Son évolution spontanément favorable, dans la très grande majorité des cas, pourrait contribuer à une sous-estimation de son incidence réelle. L’authenticité de sa résurgence, et ses liens avec l’arrêt de la vaccination antivariolique, fait débat. Une majorité d’auteurs la retient comme plausible, essentiellement sur des arguments conceptuels, chronologiques et épidémiologiques. Il est à noter qu’en Allemagne la maladie reste à déclaration obligatoire. En France, elle l’est redevenue, pour la variole comme pour toutes les orthopoxviroses, par décret no 2002–1089 paru au journal officiel du 11 août 2002, dans le cadre du dispositif de lutte contre le bioterrorisme. Les revues scientifiques vétérinaires ont fait état de l’émergence de cas de poxvirose féline en France. Nous recommandons que les vétérinaires avertissent les propriétaires de chats chasseurs du risque d’une telle infection et de sa transmission possible à l’homme. Des études de séroprévalence animale pourraient être menées tant chez les chats que chez les petits rongeurs afin de préciser notre propre épidémiologie. Remerciements Nous remercions le Dr Lainey (CH de Saint-Lô) pour nous avoir transmis le résumé de son observation, ainsi que le
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Dr Levy-Bruhl (institut de Veille-Sanitaire) pour avoir accepté la relecture du manuscrit.
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Infection à cowpox virus chez l’enfant Cowpox virus infection in a child C. Heilbronner a,*, M. Harzic b, F. Ferchal c, A. Pothier d, O. Charara a, G. Beal a, M. Bellaiche a, C. Lesca e, P. Foucaud a a
Service de pédiatrie, hôpital André-Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 Le-Chesnay cedex, France Service de virologie, hôpital André-Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 Le-Chesnay cedex, France c Service de virologie, hôpital Saint-Louis, AP-HP, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France d Clinique vétérinaire Pothier, avenue du Mont-Cassel, 78990 Élancourt, France e Service de stomatologie, hôpital André-Mignot, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 Le-Chesnay cedex, France b
Reçu le 15 mai 2003 ; accepté le 19 janvier 2004
Résumé L’infection humaine à cowpox virus est actuellement très rare, mais il existe toujours un réservoir animal de ce virus. L’évolution en est le plus souvent bénigne mais le diagnostic est difficile et en général tardif. Observation. – Un enfant de 11 ans possédant deux chats, a consulté pour une fièvre et des adénopathies associées à une plaie sacrée surinfectée. La plaie est devenue ulcéronécrotique et d’autres lésions cutanéomuqueuses sont apparues. Le bilan biologique n’a révélé ni hyperleucocytose ni syndrome inflammatoire. Concomitamment un des chats a été examiné par son vétérinaire pour des lésions cutanées multifocales. Une biopsie cutanée évocatrice chez l’animal puis un prélèvement cutané chez l’enfant ont permis d’identifier un orthopoxvirus. L’évolution a été lentement favorable sous traitement symptomatique. Conclusion. – La famille des poxvirus est responsable de nombreuses maladies animales et humaines, la plus connue étant la variole, aujourd’hui considérée comme éradiquée. La vaccination contre la variole n’est plus pratiquée depuis 1977. L’arrêt de cette vaccination a-t-il un rôle dans l’émergence et/ou l’expression clinique d’autres poxviroses ? © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Although human cowpox virus infection is rare nowadays, an animal reservoir of this virus still exists. The general course of cowpox virus infections is usually benign but the diagnosis is difficult and often late. Case report. – An 11-year-old boy, owner of two cats, presented with an infected sacral wound lesion associated with fever and lymph nodes. The wound became necrotic and other cutaneous and mucous membrane lesions developed secondarily. Blood tests did not show hyperleukocytosis or a systemic inflammatory response. Concurrently one of the cats was examined by a veterinary because of multifocal cutaneous lesions. Evocative skin biopsy specimens from the animal and, secondarily from the patient, allowed the identification of orthopoxvirus. Evolution was slowly favourable under symptomatic treatment. Conclusion. – Poxviruses are responsible for many animal and human diseases, the most famous of them being smallpox which today is considered eradicated. Vaccination against smallpox is no longer performed since 1977. Whether the arrest of vaccinations against smallpox may induce the apparition of other poxviruses infections or alter their clinical expression is an open question. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Cowpox virus ; Infection virale ; Animal domestique ; Zoonose Keywords: Cowpox infections; Pets; Disease transmission; Zoonose; Child
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L’eau, le sol et les aliments demeurent les réservoirs essentiels d’agents pathogènes pour l’homme. Les animaux domestiques restent aujourd’hui, à titre occasionnel du fait de notre mode de vie devenu essentiellement urbain, la source la plus commune des zoonoses de l’enfant. Certaines sont bien connues, comme la maladie des griffes du chat, d’autres sont de diagnostic parfois délicat comme l’illustre l’observation que nous présentons.
1. Observation Un enfant de 11 ans a été hospitalisé le 17 septembre 1999, pour fièvre et lésions cutanéomuqueuses multifocales. Cadet d’une fratrie de trois, il n’avait aucun antécédent notable, en dehors d’une allergie à la pénicilline, aux céphalosporines et à l’iode. Il était correctement vacciné. Il vivait en milieu rural, dans le département des Yvelines, en bordure de forêt. La famille avait adopté une chatte et son chaton de quatre mois quelques mois auparavant. Quinze jours avant son hospitalisation, l’enfant s’est blessé à la fesse droite lors d’une chute. Une semaine plus tard, la plaie s’est infectée. Une ulcération cernée d’un bourrelet érythémateux est apparue, accompagnée d’une fièvre à 38,5 °C et de volumineuses adénopathies inguinales. Un traitement par pristinamycine et désinfectant local a été entrepris. Deux jours plus tard, une nouvelle lésion ulcérée s’est déclarée à la muqueuse gingivale supérieure. La fièvre s’est élevée à 40 °C. Parallèlement, la lésion initiale s’est étendue et s’est creusée, et des zones nécrotiques sont apparues en son sein. Un curetage de la plaie a été réalisé. Des lésions péri-unguéales sont apparues aux mains et aux pieds. Devant cette extension et la persistance de la fièvre, l’enfant a été hospitalisé. À l’examen d’entrée, l’état général était conservé. La température était de 38,4 °C. La plaie sacrée s’étendait sur 5 cm2. Elle avait un aspect ulcéronécrotique suintant avec un bourrelet à sa marge et une large plaque érysipélatoide en périphérie (Fig. 1). Des lésions péri-inguéales évoquant un panaris étaient présentes au niveau des deux pouces et du gros orteil gauche (Fig. 2). Les ongles des mains et des gros
orteils étaient rongés, l’onychophagie étant confirmée par l’enfant et ses parents. Au-dessus de la première incisive droite, la muqueuse gingivale était elle aussi ulcérée et nécrotique (Fig. 3). De volumineuses adénopathies étaient notées dans les territoires inguinaux et sous angulomaxillaires. Le reste de l’examen était normal. La concentration sanguine de protéine C-réactive était inférieure à 5mg/l. La numération formule sanguine était normale (8800 leucocytes, dont 3660 polynucléaires neutrophiles par mm3). La radiographie thoracique n’a pas mis en évidence d’adénopathies médiastinales. Un staphylocoque doré sensible à la méticilline a été identifié en culture sur des prélèvements locaux portant sur la fesse droite, l’orteil et le pouce gauche. Compte tenu de l’allergie aux bêta-lactamines et de l’échec de la pristinamycine, l’enfant a été traité par téicoplanine par voie intraveineuse. Les trois panaris ont été excisés en raison de l’apparition de douleurs, d’une augmentation de la tuméfaction des doigts et de l’orteil, et d’un suintement. Parallèlement, le chaton de la maison a été examiné une semaine avant l’enfant pour des lésions phlegmoneuses d’une patte antérieure. Le vétérinaire a retenu le diagnostic d’infection sur blessure. Mais les lésions se sont étendues et ont pris un caractère ulcéronécrotique (Fig. 4). Une poxvirose féline a alors été évoquée. Trois biopsies cutanées ont été réalisées et adressées au laboratoire anatomopathologi-
Fig. 1. Escarre sacrée.
Fig. 3. Lésion nécrotique de la muqueuse buccale.
Fig. 2. Lésions des orteils.
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Fig. 4. Lésion de la patte antérieure du chaton.
que de référence des poxviroses animales. Les lésions étaient histologiquement compatibles, du fait d’inclusions intracytoplasmiques acidophiles, mais ne permettaient pas de conclure avec certitude. Ces données permettaient d’orienter la lecture des biopsies réalisées chez l’enfant. Au niveau du gros orteil droit, les lésions étaient caractérisées par des inclusions éosinophiles très denses dans les polynucléaires. L’examen en microscopie électronique par coloration négative à l’acide phosphotungstique d’un broyat d’une biopsie de la lésion de la région sacrée révélait des particules qui avaient la forme de dragées rectangulaires de 350 × 250 nm dont la morphologie était caractéristique d’un orthopoxvirus, avec la présence simultanée de particules de type M (muriformes) et de type C (capsulées). Après inoculation sur fibroblastes humains MRC5, un effet cytopathogène était observé, avec arrondissement des cellules qui se détachaient du support. Cet effet cytopathogène était transmissible en série, et la présence d’orthopoxvirus était confirmée par l’examen du surnageant en microscopie électronique. Sous traitement symptomatique, une apyrexie stable était acquise en sept jours. La cicatrisation a été lente, les lésions disparaissant en huit semaines. Le bilan immunitaire réalisé à distance comprenant test de transformation lymphoblastique, typage des sous-populations lymphocytaires et dosage pondéral des immunoglobulines, était normal. 2. Commentaires Le cas que nous présentons est, à notre connaissance, la première observation pédiatrique française d’infection à orthopoxvirus publiée depuis l’arrêt de la vaccination contre la variole. Nous avons eu depuis connaissance d’un autre cas non publié, chez un enfant de sept ans, hospitalisé en 1994 au centre hospitalier de Saint-Lô. Il s’était présenté avec une lésion ulcéronécrotique de la joue gauche résistant à une antibiothérapie antistaphylococcique. Un poxvirus a été isolé en culture. L’enfant avait manipulé une peau de mouton mort quelques jours avant l’apparition de la lésion. Notre observation est particulière par son cheminement diagnostique, fruit d’une collaboration inhabituelle entre vé-
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térinaires et pédiatres. Le diagnostic a pu être porté grâce au vétérinaire qui l’avait suspecté chez le chaton. La poxvirose féline a pu être indirectement confirmée a posteriori par l’identification du virus chez l’enfant. Le chat, premier infecté dans la maison, a été probablement contaminé par un rongeur. Il s’agissait en effet d’un chaton dont les sorties en forêt et le tempérament de chasseur avaient été très vite constatés. Le caractère multifocal de son infection s’explique par le fait qu’il léchait ses plaies. L’enfant, très proche du chaton, s’est probablement infecté par voie manuportée. La porte d’entrée a donc été sa plaie de la fesse droite, dont il avait gratté la croûte. L’auto-inoculation s’est poursuivie, tant au niveau de la bouche que de ses doigts et orteils, par son onychophagie. Le cowpox virus, traditionnel agent de la variole bovine, appartient à la famille des poxviridae. Ceux-ci figurent parmi les plus gros virus animaux, à ADN bicaténaire. Le genre orthopoxvirus comprend, outre le cowpox, le virus de la variole, le mousepox, le monkeypox et le virus de la vaccine. Ce dernier, isolé par Jenner en 1798, a permis la vaccination contre la variole, vaccination qui s’est poursuivie en France jusqu’en 1977, date officielle de son interruption. La vaccine serait un variant du cowpox mais leur parenté reste discutée. Les orthopoxvirus sont proches sur le plan antigénique, mais différents par leur pouvoir pathogène et leur spectre d’hôte [1–5]. Alors que le virus de la variole a une spécificité d’hôte restreinte à l’homme, le cowpox virus est présent chez de nombreuses espèces animales. Contrairement à ce que son nom semble indiquer, il touche assez peu les bovins (prévalence de 0,7 % en Angleterre [5]), même si les premières descriptions d’infections humaines concernent des éleveurs contaminés par les pis de vaches lors de la traite. Son réservoir est principalement constitué de petits rongeurs, différents selon les régions [1,5,6]. La séroprévalence chez les diverses espèces de rongeurs est variable selon les pays. Le cowpox est par exemple absent en Irlande du fait de l’absence d’une des espèces de rongeurs (campagnols) nécessaires à la survie de la souche, mais toucherait jusqu’à 64 % des campagnols en Belgique [7]. Le premier cas d’infection à cowpox chez un chat a été décrit en Angleterre [8] en 1977 et le nombre de cas publiés, bien que faible, n’a cessé d’augmenter depuis. Le premier cas de poxvirose féline a été publié en France en 1995. Quatre nouveaux cas ont été rapportés depuis. Les lésions primaires touchent les lèvres et les griffes. Les études épidémiologiques font état d’une séroprévalence de 10,1 % chez les chats domestiques en Norvège [9], de 2 % en Angleterre [10] et de 4 % en Autriche [11]. Il n’y a pas à notre connaissance d’étude publiée sur l’épidémiologie française du virus. L’infection est plus fréquente et souvent fatale chez les chats porteurs du virus de l’immunodéficience féline (FIV) [9]. C’est donc tout naturellement les chats chasseurs de rongeurs sylvestres qui apparaissent comme responsables de la majorité des cas humains recensés. Une transmission du virus par les chats domestiques à leurs maîtres a en effet été rapportée à plusieurs reprises en Europe depuis une première
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observation en 1985 [12]. D’autres observations plus rares mettent en cause directement des rongeurs ou parfois des bovins. Les cas publiés dans la littérature concernent l’Egypte, l’Angleterre, le Pays de Galles, la Hollande, l’Allemagne, la Belgique, la Suède, la Norvège, la Pologne et la Russie. Trois cas humains seulement d’infection à virus type cowpox ont été publiés en France à notre connaissance, en 1982, 1998 et 1999 [4,13,14]. La population des rongeurs, la proportion d’animaux infectés et leur proximité par rapport aux habitations augmente de façon importante en automne d’où une augmentation des poxviroses félines et humaines à la même époque [1,4], ce qui est le cas dans notre observation. Nous avons recensé environ une centaine de cas de poxvirose humaine au cours des 30 dernières années (dont 30 % chez des patients de moins de 15 ans). La contamination se fait en peau lésée, touchant le plus souvent initialement les doigts et les mains ou le visage puis secondairement d’autres sites, le virus étant manuporté [1]. L’incubation est de neuf à dix jours. La lésion typique est d’abord une macule inflammatoire qui se transforme en 7 à 12 jours en vésicule puis pustule bourgeonnante, puis en ulcère à fond nécrotique douloureux et squameux. Des lésions secondaires peuvent être observées. La guérison (en 6 à 12 semaines) laissera le plus souvent une cicatrice, généralement discrète [1]. Il peut y avoir une zone d’inflammation d’importance variable autour des lésions, même en l’absence de surinfection bactérienne. Des adénopathies multiples accompagnent la lésion cutanée et peuvent persister longtemps après la guérison de celle-ci. Une atteinte oculaire est possible avec dans tous les cas décrits une récupération complète [1]. Des signes systémiques sont fréquents associant une fièvre, un malaise et parfois des vomissements et une gorge douloureuse [1]. Un terrain atopique, un déficit immunitaire voire l’absence de vaccination antérieure contre la variole ont été impliqués dans la gravité de l’infection et notamment dans les formes systémiques sévères [2,3]. La recherche du virus peut être réalisée à partir du liquide vésiculaire, de la croûte recouvrant l’ulcération ou mieux d’un fragment de la lésion obtenu par biopsie [1,4]. Un effet cytopathogène avec ballonisation des cellules et apparition de cellules géantes multinucléees peut être mis en évidence à l’examen histologique de lésions récentes ou après deux ou trois jours de culture cellulaire du virus. Le cytoplasme des cellules comprend des inclusions basophiles précoces et éosinophiles tardives [4]. L’inoculation à la membrane chorioallantoïdienne d’œuf embryonné de poule engendre des lésions hémorragiques typiques du virus cowpox [1,4]. C’est seulement au microscope électronique que l’on peut directement mettre en évidence (dans un centre de référence) les grosses particules virales caractéristiques des orthopoxvirus, parallélépipédiques à arêtes arrondies, mesurant 250– 300 nm sur 200–250 nm avec une enveloppe ayant une symétrie hélicoïdale. Le diagnostic sérologique est possible mais ne permet pas de distinguer les différents orthopoxvirus [4]. Une identification génomique par Polymerase Chain Reaction (PCR) et polymorphisme de restriction est possible.
Les cas décrits sont le plus souvent bénins. Cependant, un cas mortel a été rapporté au cours d’une infection très sévère varioliforme chez un patient traité par corticoïdes pour un asthme. Le patient avait reçu des immunoglobulines antivaccine (CDC Atlanta) qui semblent avoir ralenti l’évolution de l’infection. Le décès a été attribué à une embolie pulmonaire massive, l’imputabilité de l’infection virale n’étant pas claire [2]. Il n’existe pas de traitement spécifique. Le traitement symptomatique vise à éviter ou traiter les surinfections bactériennes. Les corticoïdes sont contre-indiqués et aggravent les lésions. Dans les cas graves (en particulier chez un patient immunodéprimé ou présentant une infection sévère), on peut avoir recours aux immunoglobulines anti-vaccine [2]. Elles ne sont pas actuellement disponibles en France. Certaines molécules semblent avoir une activité antivirale (cidofovir) expérimentée chez le rat. Toutefois, en raison de l’évolution spontanément favorable et de la toxicité de ces molécules, leur usage de première intention n’est pas recommandé. Des cas humains sporadiques plus nombreux ont été publiés en Europe depuis 20 ans alors que l’infection semblait avoir disparu. Plusieurs auteurs ont suggéré que l’arrêt de la vaccination contre la variole en Europe à la fin des années 1970 ait pu jouer un rôle dans la réémergence de cette pathologie ou dans une aggravation de son expression clinique [2–4,12,15]. 3. Conclusion Ainsi, l’infection d’un enfant par le cowpox virus bien que rare, mérite d’être connue et reconnue par l’originalité de son tableau clinique. Son évolution spontanément favorable, dans la très grande majorité des cas, pourrait contribuer à une sous-estimation de son incidence réelle. L’authenticité de sa résurgence, et ses liens avec l’arrêt de la vaccination antivariolique, fait débat. Une majorité d’auteurs la retient comme plausible, essentiellement sur des arguments conceptuels, chronologiques et épidémiologiques. Il est à noter qu’en Allemagne la maladie reste à déclaration obligatoire. En France, elle l’est redevenue, pour la variole comme pour toutes les orthopoxviroses, par décret no 2002–1089 paru au journal officiel du 11 août 2002, dans le cadre du dispositif de lutte contre le bioterrorisme. Les revues scientifiques vétérinaires ont fait état de l’émergence de cas de poxvirose féline en France. Nous recommandons que les vétérinaires avertissent les propriétaires de chats chasseurs du risque d’une telle infection et de sa transmission possible à l’homme. Des études de séroprévalence animale pourraient être menées tant chez les chats que chez les petits rongeurs afin de préciser notre propre épidémiologie. Remerciements Nous remercions le Dr Lainey (CH de Saint-Lô) pour nous avoir transmis le résumé de son observation, ainsi que le
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Dr Levy-Bruhl (institut de Veille-Sanitaire) pour avoir accepté la relecture du manuscrit.
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