Influence sur le contrôle postural du traitement par toxine botulique chez les sujets cérébrolésés

Annales de réadaptation et de médecine physique 49 (2006) 155–165 http://france.elsevier.com/direct/ANNRMP/

Article original

Influence sur le contrôle postural du traitement par toxine botulique chez les sujets cérébrolésés Influence of treatment with botulinum toxine after stroke to control posture T. Trappier *, L. Bensoussan, V. Milhe, J.M. Viton, A. Delarque Fédération de médecine physique et réadaptation, CHU de La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France Reçu le 23 septembre 2005 ; accepté le 9 février 2006

Résumé Introduction. – Notre objectif est de déterminer s’il existe une modification du contrôle postural après traitement par toxine botulique au niveau des muscles de la jambe chez l’hémiplégique spastique. Matériel et méthode. – Nous avons réalisé une étude rétrospective en incluant des patients ayant bénéficié d’une injection de toxine dans la jambe entre juin 2003 et octobre 2004. L’évaluation réalisée avant et après l’injection reposait sur l’examen clinique et sur l’enregistrement posturographique sur plate-forme de force en position debout yeux ouverts, yeux fermés et lors de la réalisation d’une double tâche. La double tâche utilisée était un calcul mental. Nous avons également comparé les patients à une population témoin. Résultats. – Huit patients correspondaient aux critères d’inclusion. Après l’injection de toxine botulique on note une diminution significative de la spasticité du triceps sural ; il n’y a en revanche pas de modification des résultats des tests cliniques d’évaluation de l’équilibre (échelle de Fugl-Meyer modifiée). En posturographie, il existe une diminution de la surface de l’ellipse en condition de double tâche après par rapport à avant l’injection. Conclusion. – Grâce à l’enregistrement posturographique en condition de double tâche nous avons montré une modification du contrôle postural chez l’hémiplégique après utilisation de toxine botulique dans les muscles de la jambe. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To investigate modification of postural control after treatment with botulinum toxine in leg muscles of stroke patients. Methods. – We performed a retrospective study of stroke patients who benefitted from injection of botulinum toxine in leg muscles between June 2003 and October 2004. The assessment before and after the injection relied on clinical examination and on posturographic recording on 2 force plates with the patient standing, with eyes open performing or not a double task consisting of an arithmetic test and with eyes closed. We also compared patients to healthy subjects. Results. – Eight patients were included in the study. Botulinum toxine injection in the leg muscles significantly decreased the triceps spasticity, with no change in clinical assessment of balance control (Fugl-Meyer scale). The posturographic data show a decrease in the area of centre of pressure displacement in the double-task situation after the injection. Conclusion. – Thanks to the posturographic recording in the double-task situation, we showed a modification of postural control after treatment with botulinum toxine in leg muscles of stroke patients. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Toxine botulique ; Posture ; Double tâche ; Hémiplégique Keywords: Botulinum toxine; Posture; Double task; Stroke

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Trappier).

0168-6054/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annrmp.2006.02.006

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1. Introduction Chez les patients cérébrolésés il existe des troubles de la station debout et de la marche. Ces troubles de la station debout et de la marche sont dus, en partie, à la spasticité des muscles des membres inférieurs. La spasticité de certains muscles distaux peut être traitée par injection locale de toxine botulique. Le traitement par toxine botulique a été évalué dans plusieurs études qui ont montré une amélioration en termes de déficiences [4,9,10,13,18,20,24,27,28] : diminution de la spasticité, diminution d’une griffe d’orteils, diminution du clonus, augmentation des amplitudes articulaires, diminution de l’hyperextension de l’hallux. En revanche, bien qu’il semble exister une amélioration fonctionnelle, la présence d’effets bénéfiques sur les paramètres fonctionnels comme les capacités de marche, l’équilibre ou la diminution du nombre de chutes n’est pas clairement démontrée dans la littérature [19]. Seule une étude a montré une amélioration des capacités de marche (légère augmentation de la longueur du pas et de la vitesse de marche) [22]. L’équilibre et le contrôle postural sont perturbés chez l’hémiplégique. Pérennou distingue trois caractéristiques principales concernant la posture chez le cérébrolésé [17] : un appui sur le membre parétique plus faible que sur le membre sain ; au repos, de grandes oscillations du centre de pression plantaire ; une limite de stabilité réduite lorsqu’on demande au sujet d’osciller volontairement de façon maximale autour de la cheville. Il souligne que cette asymétrie est plus marquée en cas d’hémiparésie gauche et a tendance à s’amender avec le temps. Différents éléments influent sur la posture chez l’hémiplégique : Les capacités d’équilibre sont d’autant moins bonnes que la lésion est étendue, que l’âge est avancé et qu’il s’agit d’une femme [1]. L’équilibre est évalué grâce à des méthodes cliniques comme le test de Romberg [2] et la section d’équilibre de l’échelle de Fugl-Meyer modifiée par Lindmark et Hamrin [15] ou des méthodes instrumentales avec la posturographie sur plate-forme de force. Chez l’hémiplégique, personne ne s’est intéressé au rôle des capacités attentionnelles dans la posture. Le contrôle postural est le contrôle du positionnement du corps dans l’espace. Il était considéré avant comme automatique. Des recherches récentes ont prouvé le contraire ; il a été montré chez l’adulte jeune [12] que l’attention est nécessaire pour le contrôle de la posture, que nous avons à notre disposition une capacité attentionnelle totale et qu’un certain pourcentage de cette capacité attentionnelle est utilisé pour le contrôle postural. Les méthodes utilisées pour étudier l’attention et le contrôle postural sont fondées sur la double tâche : la première tâche correspond au contrôle postural et il est demandé au sujet de réaliser une deuxième tâche nécessitant des capacités attentionnelles (ex. : mémorisation de mots, calcul mental…). Le but de cette étude était d’évaluer les modifications du contrôle postural dans une population de patients hémiplégiques post-AVC après traitement par toxine botulique au niveau des muscles de la jambe. Pour évaluer le contrôle postural,

nous utiliserons des méthodes cliniques avec le score de Fugl-Meyer modifié et des méthodes instrumentales sur plateforme de force en condition de simple tâche, de double tâche et yeux fermés. 2. Matériels et méthodes 2.1. Population Nous avons réalisé une étude rétrospective concernant des patients ayant reçu une injection de toxine botulique A dans les muscles de la jambe, dans notre service de médecine physique et réadaptation (MPR) entre juin 2003 et octobre 2004. Ces patients avaient tous une hémiparésie séquellaire d’un AVC. Critères d’inclusion : ● AVC survenu depuis plus d’un an ; ● présence d’une spasticité invalidante des muscles de la jambe ; ● traitement de cette spasticité par injection de toxine botulique ; ● le patient devait être capable de compter à haute voix, à l’envers, à partir de 50 (50, 49, 48,…) ; ● il devait avoir au moins 18 ans ; ● il ne devait pas présenter d’autres pathologies susceptibles d’interférer avec la station debout et la marche ; ● il ne devait pas avoir reçu de toxine botulique dans les six mois précédant l’injection ; ● il devait être capable de tenir debout pieds nus pendant 30 secondes. Les patients ont été comparés à une population de huit témoins. 2.2. Injection de toxine botulique Les injections ont eu lieu dans le service de médecine physique et réadaptation. Pour chaque muscle la dose efficace avait été définie au préalable. Le nombre de muscles à injecter était aussi limité de par la dose totale maximale utilisable. Pour la dilution, le solvant utilisé était du sérum physiologique : 2,5 ml pour un flacon de 500 mU de Dysport®. On obtenait donc au final une solution contenant 200 mU SPEYWOOD/ml de principe actif. Toutes les injections étaient effectuées sous repérage par électrostimulation, et par le même opérateur expérimenté pour cette technique. Nous avons employé des aiguilles creuses permettant de réaliser avec la même aiguille la stimulation électrique et l’injection de toxine botulique. Le positionnement optimal dans le muscle était déterminé grâce à la stimulation électrique ; celle-ci nous permettait de nous assurer de la sélectivité du mouvement obtenu et donc du muscle stimulé. Chaque patient recevait un protocole de kinésithérapie adapté pour les suites de l’injection de toxine. Suivant les cas, le protocole insistait notamment sur le travail de la course

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du triceps (étirement passif du triceps, travail actif des muscles antagonistes) et le travail de la marche. 2.3. Évaluation 2.3.1. Procédure Chaque patient avait été examiné en consultation à trois reprises, selon la procédure habituelle d’évaluation utilisée dans le service pour la prise en charge des patients spastiques : un bilan préalable, puis le jour de l’injection et enfin entre trois et six semaines après l’injection. Les évaluations avaient lieu dans un service de médecine physique et réadaptation. Le même intervenant, médecin en médecine physique et réadaptation, distinct de l’injecteur était en charge de remplir le protocole d’évaluation clinique avant et après l’injection pour l’ensemble des patients, en suivant la même chronologie d’examen. L’ensemble du bilan était réalisé au cours d’une même séance, qui durait en moyenne deux heures. La vitesse de marche pieds nus de chaque patient était enregistrée sur un tapis de marche. Pour cela le patient marchait sur un tapis d’une longueur de 5,16 m muni de capteurs de pression « Gaitrite ». Nous donnions au patient la consigne suivante : « Marcher à votre vitesse habituelle » ; cela afin d’obtenir la vitesse confortable de marche. Le départ de la marche se faisait un mètre avant le début du tapis. L’évaluation de la posturographie se faisait debout les bras le long du corps, pieds nus, sur deux plates-formes de force AMTI avec jauge de contrainte, mesurant chacune 60 sur 40 cm et placées côte à côte dans le sens de la longueur. La fréquence d’acquisition était de 100 Hz (1). L’examen se divisait en trois temps. Après la consigne suivante : « Installez-vous de façon confortable », le patient se positionnait sur la première plate-forme. Un gabarit était effectué en fonction de l’attitude spontanée du patient, afin de pouvoir reproduire des conditions d’examen comparables lors du deuxième enregistrement après injection. On demandait de maintenir la position sans bouger, les bras le long du corps, les yeux ouverts (le patient devait alors fixer une cible disposée à 30 cm) pendant 30 secondes. Le patient bénéficiait d’une période de repos, puis le même exercice était demandé les yeux fermés pendant 30 secondes. Une nouvelle période de repos était accordée, puis le patient devait de nouveau maintenir sa position, cette-fois ci les yeux ouverts en décomptant à partir de 50 (50, 49,48…) à voix haute. Il était demandé ensuite à chaque patient de se tenir debout, un pied sur chaque plate-forme, les yeux ouverts, afin d’obtenir la composante verticale Fz de la force de réaction du sol (GRF) sous chaque pied. Cela afin d’analyser la répartition des appuis en position debout. 2.3.2. Paramètres analysés L’évaluation clinique comprenait le recueil des doléances et objectifs fixés, un bilan lésionnel, un bilan des déficiences avec notamment bilan articulaire, bilan neurologique (score d’Ashworth modifié [3] [Annexe B] utilisé pour la spasticité du triceps et du quadriceps, recherche de clonus, analyse de la com-

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mande volontaire, examen de la sensibilité, recherche d’un syndrome cérébelleux, d’une héminégligence spatiale par le test de Gauthier [Annexe C]), un bilan des capacités (FAC [11] [Annexe A], vitesse de marche, équilibre debout selon le score de Fugl-Meyer modifié par Lindmark et Hamrin [15]). Les éléments cliniques évalués avant et après injection de toxine étaient les suivants : ● l’efficacité de l’injection jugée par le patient sur les différents objectifs fixés au préalable : 1 : aucune efficacité ; 2 : efficacité partielle ; 3 : efficacité totale ; ● l’amplitude articulaire de l’articulation talocrurale genou tendu et genou fléchi mesurée à l’aide d’un goniomètre [7] ; ● la spasticité évaluée par le score d’Ashworth modifié [3] ; ● le score de Fugl-Meyer modifié par Lindmark et Hamrin [15] : ○ évaluation de la station debout en appui bipodal pieds nus serrés sans aide ; cotation en quatre niveaux : 0. possibilité de mouvements amples avec les membres supérieurs ; 1. au moins une minute ; 2. au moins dix secondes ; 3. impossible ; ○ évaluation de la station debout monopodale côté sain : cotation en quatre niveaux : 0. au moins dix secondes ; 1. au moins cinq secondes ; 2. quelques secondes ; 3. impossible ; ○ évaluation de la station debout monopodale côté pathologique : cotation en quatre niveaux : 0. au moins dix secondes ; 1. au moins cinq secondes ; 2. quelques secondes ; 3. impossible. Les paramètres analysés lors de l’examen posturographique sur plates-formes de force étaient : ● la distance totale parcourue par le centre de pression définie par la longueur du tracé (en cm) ; ● l’aire de l’ellipse qui correspond à la surface comprise dans l’enveloppe délimitée par les déplacements du centre de pression. Nous l’appellerons surface du tracé (en cm2). Ces deux éléments ont été mesurés avant et après injection de toxine en condition yeux ouverts, yeux fermés et de double tâche. La répartition des appuis en position debout a été analysée en étudiant la composante verticale de la force de réaction au sol sous chaque pied. À l’issue de ce bilan clinique et paraclinique étaient fixés les objectifs thérapeutiques, en concertation avec le patient et les muscles à injecter. Une fiche d’information sur les effets de la toxine botulique était remise et commentée au patient. 2.4. Analyse statistique Pour l’analyse des déficiences, l’analyse statistique a été réalisée par un test de Wilcoxon ; un test de Fisher et un test t ont été utilisés pour l’analyse des données du score de FuglMeyer modifié.

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Les données de la posturographie ont été réalisées grâce aux méthodes de Wilcoxon et de Mann-Whitney. Une analyse de variance à deux facteurs a également été faite. Un test t a été réalisé pour les surfaces mesurées en condition de double tâche. Pour l’analyse de la répartition des appuis nous avons utilisé un test t. Le seuil de significativité correspondait à p < 0,05. 3. Résultats 3.1. La population Caractéristiques générales : huit patients correspondaient aux critères d’inclusion et avaient réalisé les épreuves cliniques et instrumentales : quatre hommes et quatre femmes, tous droitiers, d’âge moyen 49,8 ans ; il y avait six hémiparésies droites, deux gauches, six AVC ischémiques et deux AVC hémorragiques (Tableau 1). La population témoin contenait huit sujets sains, quatre hommes et quatre femmes, d’âge moyen 41 ans. Les patients avaient un état clinique stable et étaient à plus d’un an post-AVC. Quatre patients bénéficiaient d’un traitement antispastique par voie générale, les quatre autres ne prenaient plus ces traitements soit pour cause d’intolérance, soit pour leur inefficacité. Les doses du traitement n’ont pas été modifiées durant la période de suivi. Trois patients avaient reçu un traitement par toxine botulique dans le triceps plus de six mois auparavant. Nous avons également relevé les différents éléments pouvant altérer l’équilibre des patients : deux patients avaient des troubles de la sensibilité épicritique et proprioceptive, un

Âge

Sexe

Latéralité

AVC

1 2 3 4 5 6 7 8 Moyenne Écart-type

77 55 32 22 47 64 42 59 49,8 17,8

M F F M F F M M

Droitier Droitier Droitier Droitier Droitier Droitier Droitier Droitier

I I I H H I I I

3.2. Injection de toxine botulique Les injections ont été effectuées dans différents chefs musculaires selon les patients : le triceps sural (injection dans les gastrocnémiens et dans le soléaire) chez sept patients, le long fléchisseur des orteils chez six patients et le long fléchisseur de l’hallux chez trois patients. Le délai entre l’AVC et l’injection était en moyenne de 35,4 mois (Tableau 4). Les patients ont tous effectué les séances de rééducation prescrites le jour de l’injection. 3.3. Évaluation de l’efficacité de l’injection 3.3.1. Évaluation des objectifs fixés au préalable Nous avons recensé l’ensemble des doléances des patients concernant leur membre inférieur : les doléances les plus souTableau 3 Capacité de marche

Tableau 1 Caractéristiques générales de la population Patients

des troubles de la sensibilité épicritique seule et un des troubles de la sensibilité proprioceptive seule ; il n’y avait pas de syndrome cérébelleux, pas de syndrome vestibulaire et pas d’héminégligence. On ne notait aucun antécédent traumatologique. Deux patients présentaient des troubles oculomoteurs (Tableau 2). Au niveau fonctionnel (Tableau 3), tous les patients étaient capables de marcher seul ; quatre utilisaient une canne en T, une canne tripode ; quatre patients avaient une orthèse suropédieuse et deux avaient des chaussures sur mesure. En ce qui concerne la FAC, tous les patients sont cotés entre 4 et 5. La vitesse de marche enregistrée pieds nus avant injection de toxine botulique était de 0,46 m/s en moyenne. (écarttype = 0,18)

Côté atteint Droit Gauche Gauche Droit Droit Droit Droit Droit

Lésion Sylvien gauche Sylvien profond Sylvien droit

Sylvien gauche Sylvien gauche Sylvien gauche

M : masculin ; F : féminin ; I : ischémique ; H : hémorragique.

Patients 1

FAC 4

Vitesse 0,2

Canne Tripode

CHO Non

Orthèse OSP

2 3

4 5

0,32 0,46

T Non

Non Non

Non Non

4

5

0,4

T

Non

OSP série

5

5

Non

Oui

OSP

6

5

0,7 0,29

T

Oui

Non

7

5

0,57

T

Non

OSP

8

5

0,64

Non

Non

Non

Moyenne

4,75

0,46

Écart-type

0,46

0,18

CHO : chaussures sur mesure ; OSP : orthèse suropédieuse.

Tableau 2 Données cliniques Patients 1 2 3 4 5 6 7 8

Déficit de sensibilité épicritique Non Non Total Partiel Non Non Partiel Non

Déficit de sensibilité proprioceptive Non Non Partiel Partiel Non Non Non Partiel

Héminégligence spatiale Non Non Non Non Non Non Non Non

Syndrome cérébelleux

Syndrome vestibulaire

Troubles de la vision

Non Non Non Non Non Non Non Non

Non Non Non Non Non Non Non Non

Non Non Oui Oui Oui corrigés Oui corrigés Oui corrigés Non

T. Trappier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 49 (2006) 155–165 Tableau 4 Muscles injectés Patients

Muscles injectés

1 2 3 4 5 6 7 8 Moyenne Écart-type

Tri, LFO Tri LFO, LFH Tri, LFO Tri, LFO, LFH Tri Tri,LFO,LFH Tri, LFO

Dose totale injectée 1250 1000 500 1250 1500 1000 1500 1250

Délai AVC–injection (mois) 22 48 17 30 21 14 73 39 35,4 23,03

Tri : triceps sural ; LFO : long fléchisseur des orteils; LFH : long fléchisseur de l’hallux. Tableau 5 Doléances des patients Patients 1 2 3 4 5 6 7 8

Doléances (réponses) Douleurs (3) ; instabilité (2) ; griffe (2) Instabilité (1) ; accrochage (3) ; Douleurs (3) ; griffe (3) ; inesthétique (2) Douleurs (3) ; clonus (2) Instabilité (1) ; douleurs (1); Douleurs (2) ; accrochage (1); Instabilité (1) ; accrochage (2) ; griffe (2) Douleurs (3) ; griffe (2) ; accrochage (3)

Le chiffre entre parenthèses correspond à l’efficacité jugée par le patient par rapport à l’objectif fixé : 1 : aucune efficacité ; 2 : efficacité partielle ; 3 : efficacité totale.

vent rapportées sont les douleurs ou contractures, l’instabilité du pied à la marche, les accrochages du pied, la griffe des orteils. En fonction de ces doléances, des objectifs étaient ainsi fixés (Tableau 5). La Fig. 1 représente le pourcentage d’efficacité totale, partielle ou nulle de l’injection par rapport aux objectifs fixés. Le traitement a été jugé efficace par le patient sur les objectifs dans 75 % des cas (40 % d’efficacité totale et 35 % d’efficacité partielle). 3.3.2. Évaluation des déficiences Les déficiences analysées lors de notre étude sont l’amplitude articulaire de l’articulation talocrurale, genou tendu et ge-

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nou fléchi et la spasticité du soléaire et des gastrocnémiens. Les résultats sont rapportés dans le Tableau 6. Au niveau des amplitudes de l’articulation talocrurale, nous ne notons pas de différence significative après par rapport à avant l’injection que ce soit genou tendu ou genou fléchi. En ce qui concerne la spasticité, les résultats retrouvés sont similaires à ceux de la littérature : la spasticité des muscles gastrocnémiens et du muscle soléaire diminue significativement après par rapport à avant l’injection de toxine botulique ; moyenne du score d’Ashworth chez les huit patients : pour les gastrocnémiens, 3,6 avant injection contre 2,1 après et pour le soléaire, 2,6 avant injection contre 1,5 après. 3.3.3. Évaluation fonctionnelle clinique Les résultats des tests cliniques d’équilibre réalisés sont rapportés dans le Tableau 7. Nous remarquons une amélioration (gain de 1 point sur une cotation de 0 à 3) de la station debout bipodale uniquement chez deux patients (2 et 3) ; la station debout monopodale du côté pathologique est également améliorée chez deux patients (4 et 5). Dans notre population ces tests cliniques ne nous montrent pas d’amélioration significative de l’équilibre après injection de toxine. 3.3.4. Évaluation fonctionnelle par les données de la posturographie 3.3.4.1. Population témoin. Chez les témoins, la longueur du tracé réalisé par les déplacements du centre de pression (Tableau 8) est de 37,2 cm en simple tâche et de 42,1 cm en double tâche ; la surface de la courbe (Tableau 9) est de 1, 85 cm2 en simple tâche et de 1,93 cm2 en double tâche. Nous ne notons pas de différence significative entre les valeurs obtenues pour les surfaces avec ou sans réalisation d’un calcul mental, en revanche il y a une augmentation (p < 0,05) de la longueur du tracé en condition de double tâche. Nous notons également une augmentation significative (p < 0,05) des longueurs du tracé (45,9 cm) et non significative des surfaces (2, 73 cm2) lorsque le sujet a les yeux fermés.

Fig. 1. Pourcentage d’efficacité totale, partielle ou nulle de l’injection par rapport aux objectifs fixés par le médecin et le patient.

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Tableau 6 Amplitude articulaire (AR) de l’articulation talocrurale genou tendu (GT) et genou fléchi (GF) avant et après injection de toxine botulique ; spasticité du soléaire et des gastrocnémiens (GN) avant et après injection de toxine botulique Patients

AR GT avant

AR GT après

AR GF avant

AR GF après

1 2 3 4 5 6 7 8 Moyenne Écart-type

–10 0 –5 10 –10 0 0 0 –1,87 6,51

0 10 –15 10 0 0 0 0 0,62 7,76

10 10 0 30 0 10 5 20 10,62 10,15

20 15 0 30 0 10 10 20 13,12 10,32

a

Spasticité GN avant 3 3 4 4 3 4 4 4 3,62 0,51

Spasticité GN après 2 3 4 2 2 1 1 2 2,12a 0,99

Spasticité soléaire avant 3 2 3 2 3 3 3 2 2,62 0,51

Spasticité soléaire après 1 2 3 1 2 1 1 1 1,5a 0,75

Diminution significative de la spasticité des gastrocnémiens et du soléaire après l’injection.

Tableau 7 Évaluation clinique de l’équilibre avant et après injection de toxine botulique Patients

FMM B avant

FMM B après

1 2 3 4 5 6 7 8 Moyenne Écart-type

0 1 1 0 0 0 0 0 0,25 0,46

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Monopodale côté sain avant 1 1 0 0 0 1 0 0 0,37 0,51

Monopodale côté sain après 2 0 0 0 0 1 0 0 0,37 0,74

Monopodale côté pathologique avant 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0

Monopodale côté pathologique après 3 3 3 2 2 3 3 3 2,75 0,46

FMM B : score de Fugl-Meyer modifié en station debout bipodale, cotation en quatre niveaux : 0 : possibilité de mouvements amples avec les membres supérieurs ; 1 : au moins une minute ; 2 : au moins dix secondes ; 3 : impossible. Monopodale : station debout monopodale, cotation en quatre niveaux : 0 : au moins dix secondes ; 1 : au moins cinq secondes ; 2 : quelques secondes ; 3 : impossible.

3.3.4.2. Longueur du tracé chez les patients (Tableau 8). Comparaison des résultats en condition de simple et de double tâche : nous notons qu’en condition de double tâche (DT) les longueurs sont augmentées par rapport aux conditions de simple tâche (ST) : avant injection on passe de 57,4 cm (ST) à 65,8 cm (DT) [augmentation non significative] et après injection on passe de 51,6 cm (ST) à 62,8 cm (DT) [augmentation significative : p < 0,05]. Lorsque le patient ferme les yeux, il y a une augmentation significative des longueurs du tracé par rapport aux mêmes conditions yeux ouverts.

Tableau 8 Moyenne (M) et écart-type (ET) des longueurs du tracé en condition de simple tâche yeux ouverts, en condition de double tâche et en condition yeux fermés Témoins

Longueur yeux ouverts simple tâche Longueur double tâche Longueur yeux fermés a

M : 37,2 ET : 6,1 M : 42,1a ET : 9 M : 45,9a ET : 18,5

Patients avant injection M : 57,4 ET : 16,8 M : 65,8 ET : 15,2 M : 83,3a ET : 25,7

Patients après injection M : 51,6 ET : 20,9 M : 62,8a ET : 31,1 M : 85,3a ET : 44,5

Augmentation significative de la longueur du tracé lors de la réalisation de la double tâche ou lorsque les patients ferment les yeux par rapport aux conditions yeux ouverts en simple tâche.

3.3.4.3. Surface du tracé chez les patients (Tableau 9). Comparaison des résultats en condition de simple et de double tâche : avant l’injection on passe de 1,3 cm2 (ST) à 3,2 cm2 (DT) [augmentation significative] et après l’injection on passe de 1, 7 cm2 (ST) à 1,96 cm2 (DT). En condition de double tâche les surfaces sont donc augmentées par rapport aux conditions de simple tâche. Lorsque le patient ferme les yeux il y a une augmentation significative des surfaces par rapport aux conditions yeux ou-

Tableau 9 Moyenne (M) et écart-type (ET) des surfaces de la courbe en condition de simple tâche yeux ouverts, en condition de double tâche et en condition yeux fermés Témoins

Surface yeux ouverts simple tâche Surface double tâche Surface yeux fermés a

M : 1,85 ET : 0,86 M : 1,93 ET : 0,98 M : 2,73 ET : 2,28

Patients avant injection M : 1,3 ET : 0,59 M : 3,2a ET : 1,44 M : 3,8a ET : 2,4

Patients après injection M : 1,7 ET : 0,88 M : 1,96b ET : 1 M : 2,4a ET : 0,87

Augmentation significative de la surface de la courbe lors de la réalisation de la double tâche ou lorsque les patients ferment les yeux par rapport aux conditions yeux ouverts en simple tâche. b Diminution significative de la surface de la courbe en condition de double tâche après par rapport à avant l’injection.

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verts en simple tâche (significatif) et yeux ouverts en double tâche (non significatif). 3.3.4.4. Comparaison des résultats des témoins et des patients. Si nous comparons les témoins avec les patients avant la réalisation de l’injection de toxine botulique, nous remarquons que la longueur du tracé augmente significativement (p < 0,05), que ce soit en simple tâche (57,4 cm) ou en double tâche (65,8 cm) ; il existe également une augmentation significative de la surface mais uniquement en double tâche (3,2 cm2) (Figs. 2,3). Il n’y a en revanche pas de différence significative (p < 0,05) entre la moyenne des surfaces et des longueurs des patients après injection et celle des témoins.

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en condition de simple tâche yeux ouverts, 62,8 contre 65,8 cm lorsque le patient réalisait en plus un calcul mental et 83,3 contre 85,3 cm lorsque le patient fermait les yeux. Surface de la courbe : en condition de simple tâche yeux ouverts, la surface du tracé du centre de pression n’est pas significativement modifiée après l’injection (1,3 cm2 avant et 1, 7 cm2 après). En condition de double tâche, on note une diminution significative (p = 0,02) de la surface après injection (3, 2 cm2 avant et 1,96 cm2 après). Lorsque le sujet ferme les yeux il n’y a pas de différence significative des surfaces après (2, 4 cm2) par rapport à avant (3,8 cm2) l’injection. L’ensemble de ces résultats est résumé sur les Figs. 4,5.

3.3.4.5. Comparaison des résultats avant et après le traitement par toxine botulique. Longueur du tracé : nous ne notons pas de différence significative de la longueur du tracé après par rapport à avant l’injection : 51,6 cm après contre 57,4 cm avant

Fig. 4. Moyenne des longueurs (L.) en condition de simple tâche (ST), de double tâche (DT) et les yeux fermés (YF) avant puis après l’injection. *Augmentation significative de la longueur du tracé lors de la réalisation de la double tâche ou lorsque les patients ferment les yeux par rapport aux conditions yeux ouverts en simple tâche. Fig. 2. Surface de la courbe (cm2) chez les témoins et les patients avant traitement en condition de double tâche. *Augmentation significative (p<0,05) des surfaces de la courbe des patients par rapport aux témoins.

Fig. 3. Longueur du tracé (cm) chez les témoins et les patients avant traitement en condition de double tâche. *Augmentation significative (p<0,05) de la longueur du tracé des patients par rapport aux témoins.

Fig. 5. Moyenne des surfaces (S.) en condition de simple tâche (ST), de double tâche (DT) et les yeux fermés (YF) avant puis après l’injection. *Augmentation significative de la surface de la courbe lors de la réalisation de la double tâche ou lorsque les patients ferment les yeux par rapport aux conditions yeux ouverts en simple tâche. **Diminution significative de la surface de la courbe en condition de double tâche après par rapport à avant l’injection.

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Tableau 10 Répartition des appuis entre le pied sain et le pied pathologique (en pourcentage) Répartition appuis (%) Avant injection

Côté sain 52,4

Côté pathologique 47,6

Après injection

53,2

46,8

Nous avons donc : ● aucune modification significative des longueurs du tracé après par rapport à avant l’injection en condition de simple tâche, de double tâche ou yeux fermés ; ● une augmentation significative des longueurs du tracé en condition de double tâche et en condition yeux fermés par rapport aux conditions de simple tâche, yeux ouverts ; ● une diminution significative de la surface du tracé en condition de double tâche après par rapport à avant l’injection ; ● une augmentation significative des surfaces du tracé en condition de double tâche et en condition yeux fermés par rapport aux conditions de simple tâche, yeux ouverts. 3.3.4.6. Répartition des appuis. Nous avons comparé la force de réaction au sol du côté sain par rapport au côté pathologique. Les résultats sont exprimés en pourcentage (Tableau 10). Avant l’injection, la répartition des appuis en position debout était en moyenne pour nos huit patients de 52,4 % pour le pied sain et de 47,6 % pour le pied pathologique. Après l’injection, la répartition des appuis en position debout était en moyenne pour nos huit patients de 53,2 % pour le pied sain et de 46,8 % pour le pied pathologique. Il n’y a pas de différence significative entre le pied sain et le pied pathologique. 4. Discussion–conclusion Le but de notre étude était donc de savoir s’il y a une modification du contrôle postural chez l’hémiplégique spastique après injection de toxine botulique dans les muscles de la jambe. Cela nous paraît important dans le sens qu’un meilleur équilibre semble diminuer le risque de chutes [5]. Après analyse de nos résultats, nous pouvons dire que les paramètres de la posture ont été modifiés après l’injection. En effet, la surface de la courbe que dessinent les déplacements du centre de pression, en condition de double tâche a diminué après le traitement. Dans cette étude seule l’utilisation de la double tâche (qui permet de diminuer la part d’attention utilisée pour le contrôle postural) a permis d’objectiver cette modification du contrôle postural. Reprenons certains de nos résultats et comparons-les avec ceux de la littérature. En ce qui concerne l’utilisation de toxine botulique dans le membre inférieur, plusieurs études ont montré une amélioration des déficiences : diminution de la spasticité avec une diminution du score d’Ashworth [4,9,10,13], augmentation des amplitudes articulaires passives [20], amélioration d’un clonus [10, 27], diminution d’une griffe d’orteils [24] ou d’une hyper-

extension de l’hallux [28], diminution des douleurs du membre inférieur [18], augmentation de la satisfaction des patients. Nous retrouvons dans notre étude une diminution de la spasticité avec une diminution significative du score d’Ashworth, une diminution des douleurs, une diminution de la griffe. Nous ne retrouvons pas, en revanche de modification des amplitudes de l’articulation talocrurale. L’étude de Pittock en 2003 [19] conclut qu’une dose globale de 500 UI dans un membre inférieur est insuffisante. Nous avons utilisé une dose déterminée par muscle : 1000 UI pour le triceps sural et 250 UI pour le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur de l’hallux. Les effets secondaires rapportés sont une douleur transitoire au point d’injection, un syndrome grippal, une faiblesse musculaire [9,10]. Aucun effet secondaire n’a été rapporté par nos patients. L’étude des paramètres fonctionnels cliniques, grâce au score de Fugl-Meyer modifié, et les données de la posturographie en condition de simple tâche et les yeux fermés ne nous ont pas permis de conclure à une modification des capacités posturales après le traitement antispastique local. L’absence d’amélioration de ces paramètres s’explique par le fait que ce traitement agit sur la spasticité du muscle injecté mais n’agit pas sur de nombreux autres éléments ayant également un rôle dans l’équilibre : l’importance du déficit musculaire a un rôle dans l’équilibre tout comme l’existence de troubles de la sensibilité proprioceptive ; la spasticité d’autres groupes musculaires qui ne sont pas injectés tels que les adducteurs ou le quadriceps a un rôle ; la fatigabilité, les troubles de la représentation spatiale, les troubles de l’humeur, les troubles de l’attention ont un rôle. L’attention est, en effet, nécessaire pour le contrôle postural : Kerr [12] a publié le premier article démontrant la présence d’une demande attentionnelle lors du contrôle postural chez l’adulte jeune indemne de toute pathologie. On remarque dans notre étude une augmentation de la longueur du tracé chez les témoins lorsqu’ils réalisent la deuxième tâche ; il n’y a en revanche pas de modification des surfaces. La diminution de l’attention obtenue par la réalisation de la deuxième tâche a permis d’augmenter les longueurs du tracé mais ne modifie pas la surface sous la courbe. Lajoie [14] conclut dans son étude que la demande attentionnelle augmente avec la complexité de la tâche posturale réalisée. Ebersbach [8] a étudié les effets de différentes tâches sur le contrôle de la marche ; il a montré qu’il y avait une altération des paramètres de la marche si la deuxième tâche était complexe. Nous avons choisi le compte à rebours pour augmenter la difficulté de la deuxième tâche, donc augmenter la demande attentionnelle nécessaire à cette deuxième tâche et donc dégrader le plus possible les capacités posturales lors de l’exercice. Certains auteurs ont relevé la possibilité de facteurs confondant dans la relation entre attention et posture chez l’adulte jeune : Yardly [26] pense que l’articulation est un facteur confondant, en effet, il pense que l’augmentation de l’instabilité observée lors de la réalisation de la deuxième tâche est plus due au fait d’articuler plutôt qu’aux activités mentales. Malgré ce, nous avons choisi de demander au patient de réaliser la deuxième tâche à voix haute. Cela est la seule manière de

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contrôler la réalisation correcte de la tâche. Maylor et Ming [16] et Toulotte et al. [25] ont montré que le contrôle postural demande plus d’attention chez la personne âgée que chez le sujet jeune ; et Shumway-Cook [23] a montré qu’encore plus d’attention était nécessaire chez les personnes âgées présentant des troubles de l’équilibre (étude comparant chuteurs et nonchuteurs). Les effets de la deuxième tâche sur le contrôle postural dépendent de plusieurs facteurs incluant la complexité de la deuxième tâche, la difficulté de la tâche posturale, l’âge, l’existence de troubles de l’équilibre. Nous n’avons pas retrouvé d’étude prouvant qu’une demande attentionnelle était nécessaire au contrôle postural chez l’hémiplégique. De Haart et al. [6] ont étudié l’effet de la double tâche sur les paramètres de la posture chez l’hémiplégique et ne concluent pas à l’influence de l’attention sur l’équilibre. Chez nos patients hémiplégiques, la capacité attentionnelle résiduelle après double tâche ne permet pas de garder les mêmes capacités posturales : augmentation des longueurs de tracé et des surfaces de la courbe lors du calcul mental. Nous pouvons dire que dans notre population de sujets hémiplégiques le contrôle postural nécessite une demande attentionnelle. Notons qu’après injection de toxine il n’y avait pas de modification des surfaces en condition de double tâche par rapport aux conditions de simple tâche. L’attention nécessaire au contrôle postural a donc diminué après l’injection. D’après nos résultats nous pouvons classer les conditions de réalisation des épreuves posturographiques par ordre de difficulté : les conditions les plus simples sont lorsque le sujet ouvre les yeux et ne réalise pas de calcul mental (simple tâche) ; la réalisation d’un calcul mental les yeux ouverts (double tâche) prive le sujet d’une partie de son attention et rend l’épreuve posturographique plus complexe ; le fait de fermer les yeux supprime cette fois-ci les afférences visuelles et rend l’épreuve encore plus complexe. Les conditions de simple tâche étaient trop faciles et les conditions yeux fermés trop difficiles pour nos patients pour être discriminatives. La condition de double tâche représente une difficulté intermédiaire qui a permis de mettre en évidence les modifications du contrôle postural après injection de toxine. Il a été montré que chez l’hémiplégique il y avait de plus grandes oscillations du centre de pression [6,17,21]. Dans les études montrant cela, différents paramètres ont été utilisés : les déplacements antéropostérieurs du centre de pression, les déplacements latéraux du centre de pression et la surface dessinée par les déplacements du centre de pression. Dans notre travail, l’étude des surfaces de la courbe nous a donné deux résultats intéressants chez nos patients ayant bénéficié de l’injection de toxine : ● diminution significative de la surface de la courbe en condition de double tâche après injection ; ● dans les trois conditions, (simple tâche–yeux ouverts, double tâche et yeux fermés) les valeurs des surfaces des patients après injection se rapprochent des valeurs des sujets témoins ; ces valeurs sont significativement comparables.

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L’analyse des longueurs du tracé parcouru par les déplacements du centre de pression ne nous a pas donné les mêmes résultats. Cette inadéquation entre les surfaces et les longueurs pourrait s’expliquer par des fréquences de déplacement variables selon les cas. Notons que dans cette étude notre population a dû répondre à des critères d’inclusion très précis : cela nous a permis d’obtenir une population très homogène mais de faible effectif. Au total, cette étude est la première à avoir montré une modification des paramètres de la posture après utilisation de toxine botulique dans les muscles de la jambe chez l’hémiplégique spastique. En effet la surface de la courbe que dessinent les déplacements du centre de pression, en condition de double tâche a diminué après le traitement. Cela revient à dire que les patients oscillent moins après le traitement. Nous pouvons penser que cette diminution des oscillations équivaut à un meilleur équilibre des patients, mais cela reste à prouver chez l’hémiplégique. Soulignons également que les données posturographiques des patients après traitement sont comparables à celles des témoins. Il n’existe pas actuellement de corrélation démontrée entre les paramètres de la posturographie (surface du tracé décrit par les déplacements du centre de pression des pieds et longueur parcourue lors de ces déplacements) et les capacités d’équilibre. Notre étude a également montré que chez l’hémiplégique, le contrôle postural nécessite une demande attentionnelle. Annexe A A.1. Classification fonctionnelle d’ambulation (FAC) Catégories

Définitions

MIF

1 : ambulation non fonctionnelle

Le patient ne peut pas marcher, ou bien, il peut le faire uniquement entre les barres parallèles ou avec l’aide de deux personnes minimum (surveillance ou assistance). Le patient a besoin du soutien d’une seule personne lors de la marche sur des surfaces régulières pour prévenir les chutes. Le soutien doit être continu pour aider à l’équilibre (et/ou à la coordination) et est important. Le patient a besoin du soutien d’une seule personne lors de la marche sur des surfaces régulières pour prévenir les chutes. Le soutien est continu. Le patient marche sans soutien sur surface régulière mais doit être accompagné par une tierce personne dans un but de surveillance uniquement Le patient n’a besoin d’aide (visuelle ou physique) que pour les escaliers, les plans inclinés et les sols irréguliers. Le patient est totalement autonome sur sol régulier ou irrégulier, dans les escaliers et les plans inclinés.

0à2

2 : ambulation dépendante de niveau II

3 : ambulation dépendante de niveau I 4 : ambulation supervisée. Marche 5 : ambulation indépendante sur surface régulière 6 : ambulation indépendante

3

4

=5

Marche = 6 Esc = 5 6à7

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Annexe B B.1. Échelle d’Ashworth modifiée 0 : pas d’augmentation du tonus musculaire. 1 : légère augmentation du tonus musculaire, manifestée par un accrochage puis un relâchement, ou une résistance minime en fin d’amplitude lorsque le segment est mobilisé en flexion ou extension–abduction ou adduction etc. Annexe C C.1. Test de Gauthier : recherche d’une héminégligence spatiale Il est demandé au sujet d’entourer toutes les cloches.

2 : légère augmentation du tonus musculaire, manifestée par un accrochage, suivi d’une résistance minime dans moins de la moitié de l’amplitude du mouvement. 3 : augmentation plus marquée du tonus musculaire, durant la plus grande partie de l’amplitude du mouvement, le segment atteint restant facilement mobilisable. 4 : augmentation importante du tonus musculaire, la mobilisation passive est difficile. 5 : le segment atteint est fixé en attitude de flexion ou d’extension (ou d’abduction ou adduction, etc.).

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