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Influencia de la depresión puerperal durante la hospitalización posparto en la lactancia materna
Originales
Influencia de la depresión puerperal durante la hospitalización posparto en la lactancia materna M.ª PILAR MOSTEIRO DÍAZ1, ANA FERNÁNDEZ FEITO2, DÉBORA MORÁN ORDÓÑEZ2, M.ª AMADA PELLICO LÓPEZ2 Y EUGENIA DÍAZ FERNÁNDEZ2 1 DUE. Profesora Titular de Enfermería Materno-Infantil. Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo. Hospital Central Centro Universitario. Oviedo. 2DUE. Colaborador “ad honorem” del Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo. Hospital Central de Asturias. Departamento de Medicina Universidad de Oviedo.
π Resumen Se realiza un estudio observacional descriptivo de corte transversal en 100 mujeres puérperas. Se valora el comportamiento durante la lactancia en relación con la depresión puerperal durante la hospitalización por parto. La prevalencia de trastornos depresivos fue del 15,8%. Las mujeres deprimidas presentaron una mayor media de edad (p = 0,05) y una media menor de peso de sus recién nacidos (p = 0,02); las mujeres solteras tuvieron mayor presencia de depresión (p = 0,01); en cuanto al cuestionario de comportamiento durante la lactancia, únicamente se encontraron diferencias en el ítem “Cuando hay gente a mi alrededor, dificulta la tarea de lactar”, al que las mujeres del grupo con depresión contestaron afirmativamente en mayor número (p = 0,03). Se realizan diversas consideraciones para mejorar la planificación de los cuidados de la lactancia. Palabras clave: Puerperio. Depresión puerperal. Lactancia. Cuidados de enfermería.
The influence of depression during postpartum hospitalization in maternal lactation A transversal, descriptive, observational study was carried out in 100 puerperal women. Behaviour Trabajo galardonado con el primer premio en la VII convocatoria del Premio de Investigación de Enfermería. Hospital Central de Asturias. Centro Universitario. Oviedo (Departamento de Formación de Enfermería). Mayo 2000. Correspondencia: M.ª Pilar Mosteiro Díaz. C/Cardenal Cienfuegos, 2, esc. 2, 8.º D. 33007 Oviedo. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el ,29-1-2001.
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during lactation (Pelechano, 1981) and puerperal depression during hospitalization due to delivery were evaluated. The prevalence of depressive disorders was 15.8%. Depressed women were older (p = 0.05) with a lower body weight in the newborn (p = 0.02). Single women showed a greater presence of depression (p = 0.01). With respect to the behavior questionnaire during lactation, differences were only observed in the item “when people are around me, it is difficult to breastfeed”, with more depressive women responding affirmatively (p = 0.03). Different considerations are made to improve the planning of care during lactation. Key words: Puerperium. Puerperal depression. Lactation. Nursing.
Introducción El nacimiento de un niño y los cuidados que conlleva suponen una sobrecarga física y emocional para la mujer. Durante el puerperio es necesaria una gran dedicación a los cuidados que el recién nacido precisa. En muchas ocasiones, la madre no se encuentra, por motivos obvios, en el mejor momento físico y psicológico para proporcionarselos. En el período de hospitalización por el parto son frecuentes las alteraciones en el estado de ánimo, destacando las de tipo depresivo en diversas formas dependiendo de la gravedad e incidencia. Estos trastornos pueden manifestarse como “tristezas maternales”, caracterizadas por ser la forma más leve que no precisa tratamiento y cuya prevalencia oscila entre el 50 y el 80% de los partos, la “depresión de moderada intensidad”, con cifras de un 10-20% durante la hospitalización para el parto, que puede afectar al desarrollo del recién nacido y que en ocasiones llega ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 4
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a necesitar tratamiento, y la “psicosis puerperal”, que es la forma más grave de presentación de trastorno depresivo en el puerperio con una incidencia en torno al 0,1-0,3% de los partos 1,2. La lactancia materna es lo que proporciona el mejor alimento para los niños, y la aparición de la depresión es uno de los factores relacionados con su abandono3. Así mismo, se define como primordial el impacto psicológico sobre la madre de las primeras experiencias de lactancia, así como el comportamiento y la reacción del bebé hacia su madre mientras lacta. La primera toma satisfactoria es clave y refuerza la unión psicoafectiva madre-hijo, los sentimientos hacia el bebé y la continuidad a corto y largo plazo de la lactancia4. La programación de unos buenos cuidados de enfermería durante el parto y puerperio influyen en una buena interacción madre-hijo 5 y en una mejor vivencia de la lactancia, por lo que, si estos cuidados se planifican de forma individualizada atendiendo las prioridades de las mujeres con un mayor riesgo, entre las que se encuentran aquellas que tienen depresión, los resultados esperados en cuanto a la vivencia durante la lactancia serán más positivos. En este estudio nos propusimos dos objetivos: 1. Identificar la prevalencia de trastornos depresivos puerperales durante la hospitalización por parto en mujeres de nuestro entorno y su relación con determinados factores de riesgo. 2. Conocer el comportamiento durante la lactancia en el período de hospitalización para el parto y determinar si la depresión influye en ese comportamiento. Material y método Pacientes El estudio se realizó sobre 100 mujeres que de forma consecutiva dieron a luz en nuestro hospital entre el 10 de febrero y el 2 de marzo de 1999, ambos inclusive. De estas mujeres, dos se negaron a colaborar y otras tres se excluyeron por no haber completado alguna de las fases del estudio; por tanto, la muestra se redujo a 95 mujeres. Método El diseño del estudio fue de tipo observacional descriptivo, de corte transversal. Mediante entrevista personal, dirigida, voluntaria y anónima, realizada durante la hospitalización posparto en las primeras 48-72 horas, se facilitó el test de comportamiento durante la lactancia según Pelechano 6 y el test de depresión de Beck de forma autoaplicada7, informando previamente a la mujer del modo de cumplimentación y del objetivo de su aplicación. También se utilizó una hoja de recogida 156
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de datos con distintas variables sociodemográficas y culturales (edad, estado civil, nivel de estudios y profesión actual), obstétricas (número de embarazos, número de abortos, embarazo deseado o no, tipo de parto: normal, instrumental, cesárea) y características del recién nacido (peso, posible prematuridad y necesidad de ingreso después del nacimiento). El test de Beck fue valorado según los criterios de corrección de la escala autoaplicada7. Se definió presencia de depresión cuando la puntuación directa era superior a 10. El test de comportamiento durante la lactancia fue valorado ítem a ítem. El tamaño muestral se calculó para una prevalencia esperada de depresión del 15% con una precisión deseada del 7%, utilizando el bloque epitable para tamaño muestral del programa Epiinfo. Para el análisis de los resultados se utilizó el programa estadístico SPSS, realizándose estudio bivariante (test de la t de Student y test exacto de Fisher) de las distintas variables respecto a la aparición de depresión de forma dicotómica (sí/no). Para la valoración de los distintos ítems del test de comportamiento durante la lactancia según Pelechano respecto a la presencia dicotómica (sí/no) de depresión, se utilizó el test de Mann-Whitney. Se aceptó significación estadística cuando la p era inferior o igual a 0,05. Resultados Por lo que respecta a las características de la muestra, destacamos que la edad media fue de 29,78 años (DE 5,39 y rango de 18-41). En cuanto al estado civil, 88 eran casadas (92,6%) y 7 solteras (7,4%). Los estudios realizados se agruparon en “primarios” en 30 (31,6%),“secundarios” en 37 (38,9%) y “universitarios” en 28 (29,5%). La profesión era de “ama de casa” en 29 (30,5%), se encontraban en paro 15 (15,8%) y trabajaban en diversas actividades 51 (53,7%). En cuanto al embarazo, se consideraba deseado en 84 (88,4%) y no deseado en 11 (11,6%). El parto fue normal en 60 (63,2%), instrumental en 12 (12,6%), mediante cesárea en 22 (23,2%) y en un caso (1,1%) hubo un parto gemelar. De los 96 recién nacidos estudiados, 93 (96,8%) fueron valorados como normales, mientras que 3 TABLA 1. Resultados del test de depresión de Beck N.º mujeres % 80 11 4 a0
84,2 11,6 4,2 0
Puntuación directa Grado depresión 0-10 11-18 19-25 26-30
Ausente Ligera Moderada Grave
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TABLA 2. Resultados del test de comportamiento durante la lactancia según Pelechano (en el grupo de mujeres con depresión) Tipo de respuesta
Ítem No lo hago bien Lo hago con soltura Estoy en tensión Me encuentro tranquila Es una tarea difícil, pues no sé cómo actuar No sé cómo dominar la situación Encuentro resistencia por parte del niño El niño coopera Cuando lo estoy alimentando y el niño no coopera, acabo por ponerme nerviosa Es una tarea en la que me compenetro fácilmente Momentos antes de alimentarlo, me pongo nerviosa Cuando hay gente a mi alrededor, ello dificulta que pueda llevar a cabo la tarea felizmente Si la gente además me observa, me pongo aún más nerviosa Si la gente de alrededor se dirige a mí y me habla, ello me distrae y me dificulta la tarea No lo alimento de la manera que quisiera, pues me agradaría hacerlo mejor Al finalizar estoy fatigada Encuentro que la presencia del niño me anima a alimentarle He notado que si el niño irrumpe en lloros, ello me sirve de estímulo para alimentarle Mientras alimento a mi hijo le digo cosas
Acuerdo
Desacuerdo
3 9 3 11 5 2 4 12 5 14 3 13 10 10 5 2 15 7 15
12 6 12 4 10 13 10 2 10 1 12 2 4 4 9 12 0 8 0
TABLA 3. Resultados del test de comportamiento durante la lactancia según Pelechano (en el grupo de mujeres sin depresión) Tipo de respuesta
Ítem No lo hago bien Lo hago con soltura Estoy en tensión Me encuentro tranquila Es una tarea difícil, pues no sé cómo actuar No sé cómo dominar la situación Encuentro resistencia por parte del niño El niño coopera Cuando lo estoy alimentando y el niño no coopera, acabo por ponerme nerviosa Es una tarea en la que me compenetro fácilmente Momentos antes de alimentarlo, me pongo nerviosa Cuando hay gente a mi alrededor, ello dificulta que pueda llevar a cabo la tarea felizmente Si la gente además me observa, me pongo aún más nerviosa Si la gente de alrededor se dirige a mí y me habla, ello me distrae y me dificulta la tarea No lo alimento de la manera que quisiera, pues me agradaría hacerlo mejor Al finalizar estoy fatigada Encuentro que la presencia del niño me anima a alimentarle He notado que si el niño irrumpe en lloros, ello me sirve de estímulo para alimentarle Mientras alimento a mi hijo le digo cosas
(3,12%) eran prematuros y precisaron ingreso. El número total de trastornos depresivos (tristezas y depresión puerperal) fue de 15 casos, lo que representa una prevalencia de 15,8% con un índice de confianza del 95% de 9,4-25 (método estadístico de Fleiss). Los resultados de la medición del test de depresión de Beck con sus distintos grados se recogen en la tabla 1. Por lo que respecta al tipo de lactancia, 67 (70,5%) mujeres manifestaron optar por la lactancia materna y 17 (17,8%) por la lactancia artificial, mientras que 11 (11,5%) no contestaron. No hemos 29
Acuerdo
Desacuerdo
12 45 11 52 11 6 14 54 21 56 11 37 31 33 18 12 63 31 62
51 21 53 13 54 59 52 10 44 8 55 28 34 32 47 53 2 33 5
encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de lactancia entre el grupo de mujeres con depresión (10 natural, 4 artificial) y el grupo sin depresión (57 natural, 13 artificial). En las tablas 2 y 3 se presentan las respuestas a los distintos ítems del test de comportamiento durante la lactancia en mujeres con y sin depresión, respectivamente. En el análisis estadístico de las variables analizadas respecto a la presencia (sí/no) de depresión (tabla 4), únicamente hemos encontrado diferencias ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 4
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TABLA 4. Estudio estadístico de las distintas variables y de los ítems individualizados del comportamiento durante la lactancia según Pelechano entre los 2 grupos de mujeres (con y sin depresión) Variables Edad (X– [DE]) Estado civil (soltera/casada) Estudios (primarios/medios/universitarios) Profesión (paro/ama de casa/activa) Embarazo deseado (sí/no) Abortos (sí/no) Partos (primípara/multípara) Tipo parto (normal/cesárea/instrumental) Recién nacido (normal/patológico) Peso niño (X– [DE]) Ingreso recién nacido (sí/no) Test comportamiento durante lactancia No lo hago bien (sí/no) Lo hago con soltura (sí/no) Estoy en tensión (sí/no) Me encuentro tranquila (sí/no) Es una tarea difícil, pues no sé cómo actuar (sí/no) No sé cómo dominar la situación (sí/no) Encuentro resistencia por parte del niño (sí/no) El niño coopera (sí/no) Cuando lo estoy alimentando y el niño... (sí/no) Es una tarea en la que me compenetro fácilmente (sí/no) Momentos antes de alimentarlo, me pongo nerviosa (sí/no) Cuando hay gente a mi alrededor, ello dificulta... (sí/no) Si la gente además me observa, me pongo... (sí/no) Si la gente de alrededor se dirige a mí y me habla... (sí/no) No lo alimento de la manera que quisiera, pues... (sí/no) Al finalizar estoy fatigada (sí/no) Encuentro que la presencia del niño me... (sí/no) He notado que si el niño irrumpe en lloros, ello... (sí/no) Mientras alimento a mi hijo le digo cosas (sí/no)
Depresión (sí/no)
p
30,2 (5,1)/27,3 (5,9) 4/11/3/77 4/7/4/26/30/24 3/4/8/12/25/43 12/3/72/8 2/13/19/61 7/8/38/42 10/4/1/51/18/11 14/1/79/2 2907 (464)/3217 (496) 4/11/20/61
0,05 0,01 NS NS NS NS NS NS NS 0,02 NS
3/12/12/51 9/6/45/21 3/12/11/53 11/4/52/13 5/10/11/54 2/13/6/59 4/10/14/52 12/2/54/10 5/10/21/44 14/1/56/8 3/12/11/55 13/2/37/28 10/4/31/34 10/4/33/32 5/9/18/47 2/12/12/53 15/0/63/2 7/8/31/33 15/0/62/5
NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS 0,03 NS NS NS NS NS NS NS
– X [DE]: media (desviación estándar). NS: diferencias no significativas.
significativas: 1. En la edad media, presentando una mayor edad el grupo de mujeres con depresión (p = 0,05). 2. En el estado civil de las mujeres, con mayor presencia de depresión entre las solteras (p = 0,01). 3. En la media de peso del recién nacido, siendo menor el peso de los hijos de madres deprimidas (p = 0,02). En lo que respecta a los ítems analizados del comportamiento durante la lactancia en los dos grupos con y sin depresión, hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en el ítem 12, que corresponde a “Cuando hay gente a mi alrededor, ello dificulta que pueda llevar a cabo la tarea felizmente”, con una mayor incidencia de respuestas afirmativas en el grupo de mujeres con depresión (p = 0,03). Discusión Los trastornos depresivos son una alteración frecuente en el puerperio8. En nuestro estudio hemos encontrado una prevalencia del 15,8%, cifra si158
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milar a la de la literatura revisada9-11. Sin embargo, es importante reseñar que en nuestro trabajo únicamente hemos estudiado el período de hospitalización para el parto y que la mayoría de los autores incluyen como depresión puerperal la que tiene lugar durante el año siguiente al nacimiento de un hijo, etapa cuya atención está en manos de los profesionales de atención primaria, llegando a alcanzarse cifras de hasta un 49% de depresión12. Por otra parte, también debemos considerar que no se ha estudiado la presencia de depresión previa (durante el embarazo), lo que puede introducir un sesgo. La mayor juventud es considerada por diversos autores como factor de riesgo de depresión puerperal13,14; por contra, en nuestro estudio hemos encontrado que el grupo de mujeres con depresión tenía una edad media significativamente mayor que el de mujeres no deprimidas. El estado civil también ha sido considerado factor relacionado con la presencia de depresión puerperal. Warner et al15 señalan que las mujeres solteras desarrollan depresión en un mayor porcentaje, datos que coinciden con los encontrados en nuestro estu30
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dio. Por lo que respecta al peso del recién nacido, en nuestro trabajo, los hijos de las mujeres con depresión presentaron una media de peso significativamente menor que los de las madres no deprimidas, situación que también coincide con la bibliografía consultada, en la que figura el bajo peso del recién nacido como factor de riesgo en la prevalencia de los trastornos depresivos en el puerperio inmediato16. La decisión de la madre sobre cómo alimentar a su hijo es tomada con frecuencia durante la gestación17,18, e incluso en la mayoría de las ocasiones hay preferencia por uno u otro tipo antes de planificar el embarazo19-21. En nuestro estudio, un 70,5% de las mujeres eligieron tras el parto la lactancia materna como forma de alimentar a sus hijos. Estas cifras se encuentran dentro del rango habitual de la bibliografía consultada, que se sitúa entre un 63% y un 92,4%3,20-25. Algunos autores han relacionado la ausencia de lactancia materna con la aparición de depresión posparto26,27, situación que no hemos podido demostrar en nuestro estudio, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con y sin depresión y el método de lactancia utilizado. Otros autores también han relacionado un abandono precoz de la lactancia materna con la presencia de depresión3,28. Respecto al comportamiento durante la lactancia, Pelechano ha valorado siete áreas de interés6; una de ellas es la presencia de personas que representan focos perturbadores en la realización de la tarea de lactar; para esto ha utilizado los ítems 12-14 del cuestionario. Únicamente en esta área hemos encontrado diferencias significativas al comparar mujeres con y sin depresión. Por este motivo consideramos prioritario hacer un llamamiento a los profesionales de enfermería muy directamente implicados en los cuidados de la mujer en el puerperio para que, conocedores de los efectos adversos que produce la falta de intimidad así como la presencia y distracción de otras personas en la habitación mientras la madre lacta a su hijo, consideren y planifiquen unos buenos cuidados dirigidos a mejorar el comportamiento durante la lactancia, porque con ello estaremos mejorando la calidad de la atención y posiblemente una buena práctica de la lactancia materna. Por otra parte, podemos afirmar que la depresión puerperal no sólo implica a la mujer que la sufre, sino también a toda su familia29, y de una forma muy especial a sus hijos. Los niños cuyas madres presentaron depresión después del parto tuvieron mayor incidencia de trastornos conductuales, déficit cognitivos y de adaptación escolar30-32, por lo que sería importante que los profesionales de enfermería colaborasen en su diagnóstico precoz con una doble finali31
dad: la de actuar sobre la salud de la madre y los cuidados del recién nacido y, a más largo plazo, la de prevenir problemas escolares. Por último, creemos que sería interesante realizar futuras investigaciones sobre la depresión puerperal, vivencia de la lactancia materna y su influencia en la salud de los niños, tanto en el aspecto físico como psicológico y educativo. Bibliografía 1. Righetti-Veltema M, Conne-Perreard E, Bousquet A, Manzano J. Risk factors and predictive signs of postpartum depression. J Affective Disord 1998; 49 (3): 167-180. 2. Seidman D. Postpartum psychiatric illness: the role of the pediatrician. Pediatr Rev 1998; 19 (4): 128-131. 3. Bick DE, MacArthur C, Lancashire RJ. What influences the uptake and early cessation of breastfeeding? Midwifery 1998; 14 (4): 242247. 4. Criado Rodríguez E, Esquilas Martín MC, San Román Muñoz P. Lactancia materna. Retos y condicionantes sanitarios y socioculturales. Estrategia educativa. Revista Rol de Enfermería 1998; 234: 56-63. 5. Vandiver TA. Relationship of mothers’ perceptions and behaviors to the duration of breastfeeding. Psychol Rep 1997; 80 (3 Pt 2): 13751384. 6. Pelechano V. El impacto psicológico de ser madre. Valencia: Editorial Alfaplus, 1982. 7. Conde López V, Franch Valverde JI. Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología psicopatológica en los trastornos angustiosos y depresivos. Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión de Beck. Madrid: Editorial Trébol. 1984. 8. Mosteiro Díaz MP, Villaverde Fernández S. Trastornos Psicopatológicos en el puerperio. ToKo-Ginecol Práctica 1991; 50: 359-362. 9. Ugarriza DN. Postpartum affective disorders: incidence and treatment. J Psychos Nurs Mental Health Serv 1992; 30: 29-32. 10. Machado Ramírez F, García Serrano T, Moya Rüegg N, Bernabeu Sáez N, Cerdá Díaz R. Depresión puerperal. Factores relacionados. Aten Primaria 1997; 20: 161-166. 11. Viinamaki H, Niskanen L, Pesonen P, Saarikoski S. Evolution of postpartum mental health. J Psychosom Obstet Gynecol 1997; 18: 213-219. 12. Areias MEG, Kumar R, Barros H, Figueiredo E. Comparative incidence of depression in women and men, during pregnancy and after childbirth. Br J Psychiatry 1996; 169: 30-35. 13. Glasser S, Barell V, Shoham A et al. Prospective study of postpartum depression in an Israeli cohort: prevalence, incidence and demographic risk factors. J Reprod Med 1999; 44: 351-358. 14. Whiffen VE. Vulnerability to postpartum depression: A prospective multivariate study. J Abnorm Psychol 1988; 95: 467-474. 15. Warner R, Appleby L, Whitton A, Faragher B. Demographic and obstetric risk factors for postnatal psychiatric morbidity. Br J Psychiatry 1996; 168: 607-611. 16. Bergant AM, Heim K, Ulmer H, Illmensee K. Early postnatal depressive mood: associations with obstetric and psychosocial factors. J Psychosom Res 1999; 46 (4): 391-394. 17. Barnes J, Stein A, Smith T, Pollock JI. Extreme attitudes to body shape, social and psycological factors and a reluctance to breast feed. ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. J Roy Soc Med 1997; 90 (10): 551-559. 18. Almiron P, Fatjo A, Fernández M et al. Mujeres y lactancia: entendiendo sus vivencias y analizando la actuación del sistema sanitario. Aten Primaria 1996; 17 (8): 501-506. 19. Pina Roche F, Gómez García CI, López Lozano MA, Ferrero Barberán C, Izquierdo Ros MT. Prototipo de madre lactante. Enfermería Científica 1999; 206-207: 63-68. 20. Calvo B, Millán C, Álvarez D, Devesa R. Actitud materna ante la lactancia natural y dificultades en el puerperio inmediato. Aten Primaria 1992; 10 (3): 650-654. 21. Temboury Molina MC, Otero Puime A, Polanco Allue I, Tomas Ros M, Ruiz Álvarez F, García Torres MC. La lactancia materna en un área metropolitana: (I) Análisis de la situación actual. An Esp Pe-
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π Resumen Se realiza un estudio observacional descriptivo de corte transversal en 100 mujeres puérperas. Se valora el comportamiento durante la lactancia en relación con la depresión puerperal durante la hospitalización por parto. La prevalencia de trastornos depresivos fue del 15,8%. Las mujeres deprimidas presentaron una mayor media de edad (p = 0,05) y una media menor de peso de sus recién nacidos (p = 0,02); las mujeres solteras tuvieron mayor presencia de depresión (p = 0,01); en cuanto al cuestionario de comportamiento durante la lactancia, únicamente se encontraron diferencias en el ítem “Cuando hay gente a mi alrededor, dificulta la tarea de lactar”, al que las mujeres del grupo con depresión contestaron afirmativamente en mayor número (p = 0,03). Se realizan diversas consideraciones para mejorar la planificación de los cuidados de la lactancia. Palabras clave: Puerperio. Depresión puerperal. Lactancia. Cuidados de enfermería.
The influence of depression during postpartum hospitalization in maternal lactation A transversal, descriptive, observational study was carried out in 100 puerperal women. Behaviour Trabajo galardonado con el primer premio en la VII convocatoria del Premio de Investigación de Enfermería. Hospital Central de Asturias. Centro Universitario. Oviedo (Departamento de Formación de Enfermería). Mayo 2000. Correspondencia: M.ª Pilar Mosteiro Díaz. C/Cardenal Cienfuegos, 2, esc. 2, 8.º D. 33007 Oviedo. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el ,29-1-2001.
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during lactation (Pelechano, 1981) and puerperal depression during hospitalization due to delivery were evaluated. The prevalence of depressive disorders was 15.8%. Depressed women were older (p = 0.05) with a lower body weight in the newborn (p = 0.02). Single women showed a greater presence of depression (p = 0.01). With respect to the behavior questionnaire during lactation, differences were only observed in the item “when people are around me, it is difficult to breastfeed”, with more depressive women responding affirmatively (p = 0.03). Different considerations are made to improve the planning of care during lactation. Key words: Puerperium. Puerperal depression. Lactation. Nursing.
Introducción El nacimiento de un niño y los cuidados que conlleva suponen una sobrecarga física y emocional para la mujer. Durante el puerperio es necesaria una gran dedicación a los cuidados que el recién nacido precisa. En muchas ocasiones, la madre no se encuentra, por motivos obvios, en el mejor momento físico y psicológico para proporcionarselos. En el período de hospitalización por el parto son frecuentes las alteraciones en el estado de ánimo, destacando las de tipo depresivo en diversas formas dependiendo de la gravedad e incidencia. Estos trastornos pueden manifestarse como “tristezas maternales”, caracterizadas por ser la forma más leve que no precisa tratamiento y cuya prevalencia oscila entre el 50 y el 80% de los partos, la “depresión de moderada intensidad”, con cifras de un 10-20% durante la hospitalización para el parto, que puede afectar al desarrollo del recién nacido y que en ocasiones llega ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 4
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a necesitar tratamiento, y la “psicosis puerperal”, que es la forma más grave de presentación de trastorno depresivo en el puerperio con una incidencia en torno al 0,1-0,3% de los partos 1,2. La lactancia materna es lo que proporciona el mejor alimento para los niños, y la aparición de la depresión es uno de los factores relacionados con su abandono3. Así mismo, se define como primordial el impacto psicológico sobre la madre de las primeras experiencias de lactancia, así como el comportamiento y la reacción del bebé hacia su madre mientras lacta. La primera toma satisfactoria es clave y refuerza la unión psicoafectiva madre-hijo, los sentimientos hacia el bebé y la continuidad a corto y largo plazo de la lactancia4. La programación de unos buenos cuidados de enfermería durante el parto y puerperio influyen en una buena interacción madre-hijo 5 y en una mejor vivencia de la lactancia, por lo que, si estos cuidados se planifican de forma individualizada atendiendo las prioridades de las mujeres con un mayor riesgo, entre las que se encuentran aquellas que tienen depresión, los resultados esperados en cuanto a la vivencia durante la lactancia serán más positivos. En este estudio nos propusimos dos objetivos: 1. Identificar la prevalencia de trastornos depresivos puerperales durante la hospitalización por parto en mujeres de nuestro entorno y su relación con determinados factores de riesgo. 2. Conocer el comportamiento durante la lactancia en el período de hospitalización para el parto y determinar si la depresión influye en ese comportamiento. Material y método Pacientes El estudio se realizó sobre 100 mujeres que de forma consecutiva dieron a luz en nuestro hospital entre el 10 de febrero y el 2 de marzo de 1999, ambos inclusive. De estas mujeres, dos se negaron a colaborar y otras tres se excluyeron por no haber completado alguna de las fases del estudio; por tanto, la muestra se redujo a 95 mujeres. Método El diseño del estudio fue de tipo observacional descriptivo, de corte transversal. Mediante entrevista personal, dirigida, voluntaria y anónima, realizada durante la hospitalización posparto en las primeras 48-72 horas, se facilitó el test de comportamiento durante la lactancia según Pelechano 6 y el test de depresión de Beck de forma autoaplicada7, informando previamente a la mujer del modo de cumplimentación y del objetivo de su aplicación. También se utilizó una hoja de recogida 156
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de datos con distintas variables sociodemográficas y culturales (edad, estado civil, nivel de estudios y profesión actual), obstétricas (número de embarazos, número de abortos, embarazo deseado o no, tipo de parto: normal, instrumental, cesárea) y características del recién nacido (peso, posible prematuridad y necesidad de ingreso después del nacimiento). El test de Beck fue valorado según los criterios de corrección de la escala autoaplicada7. Se definió presencia de depresión cuando la puntuación directa era superior a 10. El test de comportamiento durante la lactancia fue valorado ítem a ítem. El tamaño muestral se calculó para una prevalencia esperada de depresión del 15% con una precisión deseada del 7%, utilizando el bloque epitable para tamaño muestral del programa Epiinfo. Para el análisis de los resultados se utilizó el programa estadístico SPSS, realizándose estudio bivariante (test de la t de Student y test exacto de Fisher) de las distintas variables respecto a la aparición de depresión de forma dicotómica (sí/no). Para la valoración de los distintos ítems del test de comportamiento durante la lactancia según Pelechano respecto a la presencia dicotómica (sí/no) de depresión, se utilizó el test de Mann-Whitney. Se aceptó significación estadística cuando la p era inferior o igual a 0,05. Resultados Por lo que respecta a las características de la muestra, destacamos que la edad media fue de 29,78 años (DE 5,39 y rango de 18-41). En cuanto al estado civil, 88 eran casadas (92,6%) y 7 solteras (7,4%). Los estudios realizados se agruparon en “primarios” en 30 (31,6%),“secundarios” en 37 (38,9%) y “universitarios” en 28 (29,5%). La profesión era de “ama de casa” en 29 (30,5%), se encontraban en paro 15 (15,8%) y trabajaban en diversas actividades 51 (53,7%). En cuanto al embarazo, se consideraba deseado en 84 (88,4%) y no deseado en 11 (11,6%). El parto fue normal en 60 (63,2%), instrumental en 12 (12,6%), mediante cesárea en 22 (23,2%) y en un caso (1,1%) hubo un parto gemelar. De los 96 recién nacidos estudiados, 93 (96,8%) fueron valorados como normales, mientras que 3 TABLA 1. Resultados del test de depresión de Beck N.º mujeres % 80 11 4 a0
84,2 11,6 4,2 0
Puntuación directa Grado depresión 0-10 11-18 19-25 26-30
Ausente Ligera Moderada Grave
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TABLA 2. Resultados del test de comportamiento durante la lactancia según Pelechano (en el grupo de mujeres con depresión) Tipo de respuesta
Ítem No lo hago bien Lo hago con soltura Estoy en tensión Me encuentro tranquila Es una tarea difícil, pues no sé cómo actuar No sé cómo dominar la situación Encuentro resistencia por parte del niño El niño coopera Cuando lo estoy alimentando y el niño no coopera, acabo por ponerme nerviosa Es una tarea en la que me compenetro fácilmente Momentos antes de alimentarlo, me pongo nerviosa Cuando hay gente a mi alrededor, ello dificulta que pueda llevar a cabo la tarea felizmente Si la gente además me observa, me pongo aún más nerviosa Si la gente de alrededor se dirige a mí y me habla, ello me distrae y me dificulta la tarea No lo alimento de la manera que quisiera, pues me agradaría hacerlo mejor Al finalizar estoy fatigada Encuentro que la presencia del niño me anima a alimentarle He notado que si el niño irrumpe en lloros, ello me sirve de estímulo para alimentarle Mientras alimento a mi hijo le digo cosas
Acuerdo
Desacuerdo
3 9 3 11 5 2 4 12 5 14 3 13 10 10 5 2 15 7 15
12 6 12 4 10 13 10 2 10 1 12 2 4 4 9 12 0 8 0
TABLA 3. Resultados del test de comportamiento durante la lactancia según Pelechano (en el grupo de mujeres sin depresión) Tipo de respuesta
Ítem No lo hago bien Lo hago con soltura Estoy en tensión Me encuentro tranquila Es una tarea difícil, pues no sé cómo actuar No sé cómo dominar la situación Encuentro resistencia por parte del niño El niño coopera Cuando lo estoy alimentando y el niño no coopera, acabo por ponerme nerviosa Es una tarea en la que me compenetro fácilmente Momentos antes de alimentarlo, me pongo nerviosa Cuando hay gente a mi alrededor, ello dificulta que pueda llevar a cabo la tarea felizmente Si la gente además me observa, me pongo aún más nerviosa Si la gente de alrededor se dirige a mí y me habla, ello me distrae y me dificulta la tarea No lo alimento de la manera que quisiera, pues me agradaría hacerlo mejor Al finalizar estoy fatigada Encuentro que la presencia del niño me anima a alimentarle He notado que si el niño irrumpe en lloros, ello me sirve de estímulo para alimentarle Mientras alimento a mi hijo le digo cosas
(3,12%) eran prematuros y precisaron ingreso. El número total de trastornos depresivos (tristezas y depresión puerperal) fue de 15 casos, lo que representa una prevalencia de 15,8% con un índice de confianza del 95% de 9,4-25 (método estadístico de Fleiss). Los resultados de la medición del test de depresión de Beck con sus distintos grados se recogen en la tabla 1. Por lo que respecta al tipo de lactancia, 67 (70,5%) mujeres manifestaron optar por la lactancia materna y 17 (17,8%) por la lactancia artificial, mientras que 11 (11,5%) no contestaron. No hemos 29
Acuerdo
Desacuerdo
12 45 11 52 11 6 14 54 21 56 11 37 31 33 18 12 63 31 62
51 21 53 13 54 59 52 10 44 8 55 28 34 32 47 53 2 33 5
encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de lactancia entre el grupo de mujeres con depresión (10 natural, 4 artificial) y el grupo sin depresión (57 natural, 13 artificial). En las tablas 2 y 3 se presentan las respuestas a los distintos ítems del test de comportamiento durante la lactancia en mujeres con y sin depresión, respectivamente. En el análisis estadístico de las variables analizadas respecto a la presencia (sí/no) de depresión (tabla 4), únicamente hemos encontrado diferencias ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 4
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TABLA 4. Estudio estadístico de las distintas variables y de los ítems individualizados del comportamiento durante la lactancia según Pelechano entre los 2 grupos de mujeres (con y sin depresión) Variables Edad (X– [DE]) Estado civil (soltera/casada) Estudios (primarios/medios/universitarios) Profesión (paro/ama de casa/activa) Embarazo deseado (sí/no) Abortos (sí/no) Partos (primípara/multípara) Tipo parto (normal/cesárea/instrumental) Recién nacido (normal/patológico) Peso niño (X– [DE]) Ingreso recién nacido (sí/no) Test comportamiento durante lactancia No lo hago bien (sí/no) Lo hago con soltura (sí/no) Estoy en tensión (sí/no) Me encuentro tranquila (sí/no) Es una tarea difícil, pues no sé cómo actuar (sí/no) No sé cómo dominar la situación (sí/no) Encuentro resistencia por parte del niño (sí/no) El niño coopera (sí/no) Cuando lo estoy alimentando y el niño... (sí/no) Es una tarea en la que me compenetro fácilmente (sí/no) Momentos antes de alimentarlo, me pongo nerviosa (sí/no) Cuando hay gente a mi alrededor, ello dificulta... (sí/no) Si la gente además me observa, me pongo... (sí/no) Si la gente de alrededor se dirige a mí y me habla... (sí/no) No lo alimento de la manera que quisiera, pues... (sí/no) Al finalizar estoy fatigada (sí/no) Encuentro que la presencia del niño me... (sí/no) He notado que si el niño irrumpe en lloros, ello... (sí/no) Mientras alimento a mi hijo le digo cosas (sí/no)
Depresión (sí/no)
p
30,2 (5,1)/27,3 (5,9) 4/11/3/77 4/7/4/26/30/24 3/4/8/12/25/43 12/3/72/8 2/13/19/61 7/8/38/42 10/4/1/51/18/11 14/1/79/2 2907 (464)/3217 (496) 4/11/20/61
0,05 0,01 NS NS NS NS NS NS NS 0,02 NS
3/12/12/51 9/6/45/21 3/12/11/53 11/4/52/13 5/10/11/54 2/13/6/59 4/10/14/52 12/2/54/10 5/10/21/44 14/1/56/8 3/12/11/55 13/2/37/28 10/4/31/34 10/4/33/32 5/9/18/47 2/12/12/53 15/0/63/2 7/8/31/33 15/0/62/5
NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS 0,03 NS NS NS NS NS NS NS
– X [DE]: media (desviación estándar). NS: diferencias no significativas.
significativas: 1. En la edad media, presentando una mayor edad el grupo de mujeres con depresión (p = 0,05). 2. En el estado civil de las mujeres, con mayor presencia de depresión entre las solteras (p = 0,01). 3. En la media de peso del recién nacido, siendo menor el peso de los hijos de madres deprimidas (p = 0,02). En lo que respecta a los ítems analizados del comportamiento durante la lactancia en los dos grupos con y sin depresión, hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en el ítem 12, que corresponde a “Cuando hay gente a mi alrededor, ello dificulta que pueda llevar a cabo la tarea felizmente”, con una mayor incidencia de respuestas afirmativas en el grupo de mujeres con depresión (p = 0,03). Discusión Los trastornos depresivos son una alteración frecuente en el puerperio8. En nuestro estudio hemos encontrado una prevalencia del 15,8%, cifra si158
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milar a la de la literatura revisada9-11. Sin embargo, es importante reseñar que en nuestro trabajo únicamente hemos estudiado el período de hospitalización para el parto y que la mayoría de los autores incluyen como depresión puerperal la que tiene lugar durante el año siguiente al nacimiento de un hijo, etapa cuya atención está en manos de los profesionales de atención primaria, llegando a alcanzarse cifras de hasta un 49% de depresión12. Por otra parte, también debemos considerar que no se ha estudiado la presencia de depresión previa (durante el embarazo), lo que puede introducir un sesgo. La mayor juventud es considerada por diversos autores como factor de riesgo de depresión puerperal13,14; por contra, en nuestro estudio hemos encontrado que el grupo de mujeres con depresión tenía una edad media significativamente mayor que el de mujeres no deprimidas. El estado civil también ha sido considerado factor relacionado con la presencia de depresión puerperal. Warner et al15 señalan que las mujeres solteras desarrollan depresión en un mayor porcentaje, datos que coinciden con los encontrados en nuestro estu30
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dio. Por lo que respecta al peso del recién nacido, en nuestro trabajo, los hijos de las mujeres con depresión presentaron una media de peso significativamente menor que los de las madres no deprimidas, situación que también coincide con la bibliografía consultada, en la que figura el bajo peso del recién nacido como factor de riesgo en la prevalencia de los trastornos depresivos en el puerperio inmediato16. La decisión de la madre sobre cómo alimentar a su hijo es tomada con frecuencia durante la gestación17,18, e incluso en la mayoría de las ocasiones hay preferencia por uno u otro tipo antes de planificar el embarazo19-21. En nuestro estudio, un 70,5% de las mujeres eligieron tras el parto la lactancia materna como forma de alimentar a sus hijos. Estas cifras se encuentran dentro del rango habitual de la bibliografía consultada, que se sitúa entre un 63% y un 92,4%3,20-25. Algunos autores han relacionado la ausencia de lactancia materna con la aparición de depresión posparto26,27, situación que no hemos podido demostrar en nuestro estudio, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con y sin depresión y el método de lactancia utilizado. Otros autores también han relacionado un abandono precoz de la lactancia materna con la presencia de depresión3,28. Respecto al comportamiento durante la lactancia, Pelechano ha valorado siete áreas de interés6; una de ellas es la presencia de personas que representan focos perturbadores en la realización de la tarea de lactar; para esto ha utilizado los ítems 12-14 del cuestionario. Únicamente en esta área hemos encontrado diferencias significativas al comparar mujeres con y sin depresión. Por este motivo consideramos prioritario hacer un llamamiento a los profesionales de enfermería muy directamente implicados en los cuidados de la mujer en el puerperio para que, conocedores de los efectos adversos que produce la falta de intimidad así como la presencia y distracción de otras personas en la habitación mientras la madre lacta a su hijo, consideren y planifiquen unos buenos cuidados dirigidos a mejorar el comportamiento durante la lactancia, porque con ello estaremos mejorando la calidad de la atención y posiblemente una buena práctica de la lactancia materna. Por otra parte, podemos afirmar que la depresión puerperal no sólo implica a la mujer que la sufre, sino también a toda su familia29, y de una forma muy especial a sus hijos. Los niños cuyas madres presentaron depresión después del parto tuvieron mayor incidencia de trastornos conductuales, déficit cognitivos y de adaptación escolar30-32, por lo que sería importante que los profesionales de enfermería colaborasen en su diagnóstico precoz con una doble finali31
dad: la de actuar sobre la salud de la madre y los cuidados del recién nacido y, a más largo plazo, la de prevenir problemas escolares. Por último, creemos que sería interesante realizar futuras investigaciones sobre la depresión puerperal, vivencia de la lactancia materna y su influencia en la salud de los niños, tanto en el aspecto físico como psicológico y educativo. Bibliografía 1. Righetti-Veltema M, Conne-Perreard E, Bousquet A, Manzano J. Risk factors and predictive signs of postpartum depression. J Affective Disord 1998; 49 (3): 167-180. 2. Seidman D. Postpartum psychiatric illness: the role of the pediatrician. Pediatr Rev 1998; 19 (4): 128-131. 3. Bick DE, MacArthur C, Lancashire RJ. What influences the uptake and early cessation of breastfeeding? Midwifery 1998; 14 (4): 242247. 4. Criado Rodríguez E, Esquilas Martín MC, San Román Muñoz P. Lactancia materna. Retos y condicionantes sanitarios y socioculturales. Estrategia educativa. Revista Rol de Enfermería 1998; 234: 56-63. 5. Vandiver TA. Relationship of mothers’ perceptions and behaviors to the duration of breastfeeding. Psychol Rep 1997; 80 (3 Pt 2): 13751384. 6. Pelechano V. El impacto psicológico de ser madre. Valencia: Editorial Alfaplus, 1982. 7. Conde López V, Franch Valverde JI. Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología psicopatológica en los trastornos angustiosos y depresivos. Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión de Beck. Madrid: Editorial Trébol. 1984. 8. Mosteiro Díaz MP, Villaverde Fernández S. Trastornos Psicopatológicos en el puerperio. ToKo-Ginecol Práctica 1991; 50: 359-362. 9. Ugarriza DN. Postpartum affective disorders: incidence and treatment. J Psychos Nurs Mental Health Serv 1992; 30: 29-32. 10. Machado Ramírez F, García Serrano T, Moya Rüegg N, Bernabeu Sáez N, Cerdá Díaz R. Depresión puerperal. Factores relacionados. Aten Primaria 1997; 20: 161-166. 11. Viinamaki H, Niskanen L, Pesonen P, Saarikoski S. Evolution of postpartum mental health. J Psychosom Obstet Gynecol 1997; 18: 213-219. 12. Areias MEG, Kumar R, Barros H, Figueiredo E. Comparative incidence of depression in women and men, during pregnancy and after childbirth. Br J Psychiatry 1996; 169: 30-35. 13. Glasser S, Barell V, Shoham A et al. Prospective study of postpartum depression in an Israeli cohort: prevalence, incidence and demographic risk factors. J Reprod Med 1999; 44: 351-358. 14. Whiffen VE. Vulnerability to postpartum depression: A prospective multivariate study. J Abnorm Psychol 1988; 95: 467-474. 15. Warner R, Appleby L, Whitton A, Faragher B. Demographic and obstetric risk factors for postnatal psychiatric morbidity. Br J Psychiatry 1996; 168: 607-611. 16. Bergant AM, Heim K, Ulmer H, Illmensee K. Early postnatal depressive mood: associations with obstetric and psychosocial factors. J Psychosom Res 1999; 46 (4): 391-394. 17. Barnes J, Stein A, Smith T, Pollock JI. Extreme attitudes to body shape, social and psycological factors and a reluctance to breast feed. ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. J Roy Soc Med 1997; 90 (10): 551-559. 18. Almiron P, Fatjo A, Fernández M et al. Mujeres y lactancia: entendiendo sus vivencias y analizando la actuación del sistema sanitario. Aten Primaria 1996; 17 (8): 501-506. 19. Pina Roche F, Gómez García CI, López Lozano MA, Ferrero Barberán C, Izquierdo Ros MT. Prototipo de madre lactante. Enfermería Científica 1999; 206-207: 63-68. 20. Calvo B, Millán C, Álvarez D, Devesa R. Actitud materna ante la lactancia natural y dificultades en el puerperio inmediato. Aten Primaria 1992; 10 (3): 650-654. 21. Temboury Molina MC, Otero Puime A, Polanco Allue I, Tomas Ros M, Ruiz Álvarez F, García Torres MC. La lactancia materna en un área metropolitana: (I) Análisis de la situación actual. An Esp Pe-
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