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Influencia de la procedencia del paciente en la evolución clínica del esguince cervical
ORIGINAL
Influencia de la procedencia del paciente en la evolución clínica del esguince cervical M.A. LORENZO-AGUDOa, P. SANTOS-GARCÍAb Y D. SÁNCHEZ-BELIZÓNa a
Departamento de Biomecánica de IBERMUTUAMUR. Madrid. España. Director Médico de Contingencias Profesionales de IBERMUTUAMUR. Madrid. España.
b
Resumen.—Introducción. El propósito es conocer la influencia que el tipo de contingencia de los pacientes con esguince cervical tiene en su curso evolutivo y en su pronóstico médico-laboral, para establecer la pauta más correcta de actuación que mejore su manejo terapéutico. Material y método. Se ha realizado un análisis dirigido a registrar la evolución clínica de los pacientes con esguince cervical, según el tipo de contingencia que ha generado su situación de incapacidad temporal, valorando determinados parámetros relacionados con el curso clínico de este proceso que pueden influir negativamente en una duración mayor de la incapacidad. Resultados. Los pacientes en situación de incapacidad temporal por un accidente laboral comenzaron antes la rehabilitación, necesitaron menos sesiones de tratamiento y se reincorporaron antes a su actividad laboral que aquellos en baja laboral por enfermedad común, en los que la demora en ser remitidos al gimnasio y el mayor tiempo transcurrido desde el alta de rehabilitación hasta el alta laboral determina una mayor duración de su incapacidad temporal y una mayor repercusión socioeconómica y laboral. Conclusiones. La posibilidad de acortar los tiempos medios transcurridos desde el momento del accidente hasta el alta laboral en la valoración médica final puede mejorar la respuesta clínica al tratamiento aplicado, además de reducir los elevados gastos asociados que implica una duración más prolongada de la incapacidad laboral de los pacientes diagnosticados de esguince cervical.
INFLUENCE OF THE ORIGIN OF THE PATIENT IN THE CLINICAL COURSE OF WHIPLASH Abstract.—Introduction. This study has aimed to know the influence that the specific contingency of patients with whiplash has on its evolution course and its medical-working prognosis to establish the most appropriate guideline to improve its therapeutic treatment. Material and methods. Part of this study was used to record the clinical evolution of patients with whiplash according to type of contingency that led to temporal incapacity. Some parameters related with the clinical course of this condition that could have a negative influence on the duration of the disability were evaluated. Results. Patients with temporal incapacity due to a working accident started rehabilitation earlier, needed fewer sessions and were able to get back to their working activity sooner than patients on sick leave due to common illness. In the latter group, the delay to be referred to the gym and the longer elapsed time from the time they were discharged from rehab to when they got medical authorization to restart their working activity determines a longer period of working disability and significantly higher socioeconomical and working impact. Conclusions. The possibility of shortening the mean times between the time of accident to return to work in the final medical evaluation may improve the clinical response to the treatment administered, and reduce the high cost associated to a longer period of working incapacity for patients diagnosed with whiplash.
Palabras clave: esguince cervical, rehabilitación, incapacidad laboral, contingencia, accidente laboral, enfermedad común.
Key words: whiplash, rehabilitation, working incapacity, contingency, working accident, common illness.
Correspondencia:
INTRODUCCIÓN
M.A. Lorenzo Agudo Avda. Lazarejo, 10, portal 12 - 2.º A 28230 Madrid. España Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 19-11-07. Aceptado el 21-4-08.
El denominado síndrome del latigazo cervical o esguince cervical es una lesión de la región vertebral cervical que acontece por lo general tras una colisión de vehículos de motor, al producirse una extensión o fle-
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xión forzada del cuello y una violenta oscilación de la cabeza de delante hacia atrás o de atrás hacia delante, en función de la dirección del impacto. En un porcentaje menor de casos el mecanismo desencadenante del esguince cervical puede ser un accidente deportivo en actividades físicas de contacto o una caída accidental, generalmente desde cierta altura. La primera descripción o definición de este síndrome se debe al cirujano norteamericano Crowe, que en 1928 emplea el término “latigazo cervical” para describir un mecanismo lesional más que una verdadera lesión1. Posteriormente, en 1953, Gay y Abbott describieron este proceso patológico como un conjunto de síntomas, considerándolo por lo tanto como un verdadero síndrome2. En 1956 Gotten define un grupo de pacientes que desarrollan una serie de síntomas crónicos, en los que emplea el término de síndrome del esguince cervical tardío3. Deans et al, en 1987, destacan la gran importancia legal y económica, así como las significativas implicaciones jurídicas que tiene este síndrome patológico4. Siguiendo las directrices marcadas por la Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders, se define el síndrome del latigazo cervical como un cuadro clínico que acontece tras un mecanismo de aceleración-desaceleración de energía transferida al cuello, que puede ser secundario a colisiones entre vehículos de motor, pero también puede ocurrir en otras circunstancias. La energía transferida puede provocar lesiones óseas o afectación de partes blandas de la columna cervical, que pueden conducir a una gran variedad de manifestaciones clínicas5. La incidencia es variable según los diferentes estudios realizados y las zonas geográficas estudiadas, estimándose que en los países desarrollados puede cifrarse en 70 por cada 100.000 habitantes, lo que sin duda alguna determina un elevado consumo de recursos sanitarios5. No hay acuerdo en la literatura científica sobre el curso clínico natural del síndrome del latigazo cervical de causa traumática6. Así, la proporción de pacientes que manifiesta dolor y limitación funcional después de un periodo de 6 meses varía entre el 19 y el 60 %7. La proporción estimada de pacientes que permanecen en situación de baja laboral transcurridos 6 meses desde el accidente oscila entre el 9 y el 26 %8. Se considera un síndrome del latigazo cervical crónico cuando la sintomatología dolorosa y/o las limitaciones funcionales subjetivas persisten durante un periodo superior a los 6 meses desde el proceso desencadenante del mismo5. Este frecuente y complejo síndrome genera con cierta frecuencia una inseguridad clínica en aquellos que intentan explicar su mecanismo, establecer un pronóstico y aplicar un tratamiento, ya que es fácil de diagnosticar pero bastante difícil de objetivar, dado que la mayoría de las veces las exploraciones complementarias son negativas o inespecíficas, y, además, no existe 232
una pauta terapéutica que haya demostrado ser claramente más efectiva que otra9,10. Además, desde un punto de vista médico-laboral, es frecuente encontrar un paciente ya diagnosticado, la mayoría de las veces sin datos objetivos de lesión, con exploraciones complementarias normales o claramente inespecíficas en numerosas ocasiones, con una evolución clínica muy variable, siendo difícil explicar el porqué de la evolución crónica en un porcentaje variable de sujetos11. Asimismo, en los casos crónicos se implican frecuentemente factores psíquicos y también puede influir el afán de lucro que puede determinar un incremento de la sintomatología dolorosa y la repercusión clínica12. En algunos estudios realizados se ha observado la presencia de algunos factores que pueden conllevar un mal pronóstico evolutivo en el síndrome del latigazo cervical, diferenciándose entre intrínsecos y extrínsecos al paciente o al propio accidente. Entre los factores intrínsecos destacan la edad avanzada, el sexo femenino, la presencia de cefaleas previas al accidente, la posición de la cabeza en el momento del mismo, la existencia de alteraciones neuro-vegetativas intensas y no remitentes, la presencia radiológica de espondilosis cervical, la pérdida de la lordosis cervical de una forma prolongada y determinadas alteraciones psicológicas. Por otro lado, entre los factores extrínsecos estarían algunos de índole psicológica, la utilización frecuente y prolongada de una ortesis cervical y la prolongación en el tiempo de puntos gatillo miofasciales13. El objetivo del trabajo actual es analizar minuciosamente la distinta evolución clínica de los pacientes diagnosticados de esguince cervical, en función del tipo de procedencia, y en relación con su derivación a un Servicio de Rehabilitación Laboral, valorando la influencia que determinados parámetros relacionados con el curso clínico de este proceso puede ejercer en la mayor o menor duración de la incapacidad temporal generada. MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado un estudio prospectivo sobre una muestra de 148 pacientes diagnosticados de síndrome del latigazo cervical remitidos desde diferentes centros de la red asistencial al Departamento de Rehabilitación de IBERMUTUAMUR, en el periodo de tiempo comprendido entre noviembre de 2005 y octubre de 2006, para analizar la influencia del tipo de contingencia al que pertenecía cada uno de ellos sobre la duración final de su incapacidad laboral. Del total de pacientes remitidos al Departamento de Rehabilitación se seleccionaron aquellos que cumplían los siguientes criterios de inclusión: 1. Haber sido diagnosticado de un síndrome del latigazo cervical.
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2. Que el mecanismo desencadenante de su cuadro clínico hubiera sido un accidente de tráfico. 3. Ausencia de fractura o luxación vertebral asociada al esguince cervical (grado IV de la clasificación de la Quebec Task Force). 4. No haber realizado un programa previo de rehabilitación. 5. No presentar ningún otro tipo de patología o limitación relevante que pudiera influir de forma negativa en una mayor duración de su proceso y/o en la respuesta a los diferentes tratamientos aplicados durante su paso por el gimnasio de rehabilitación. Cada paciente era remitido al Departamento de Rehabilitación desde un centro de la red asistencial por su correspondiente médico de control, a través de una solicitud de tratamiento en la que necesariamente se incluían los datos del trabajador, el diagnóstico clínico y el tratamiento realizado hasta entonces. El paciente era valorado clínicamente en consulta por un médico especialista en rehabilitación, el cual, tras explorarle y revisar las pruebas complementarias aportadas prescribía un programa específico de tratamiento y una revisión clínica en un periodo aproximado de 7-10 días desde el inicio del tratamiento, siendo el paciente asignado a uno de los diferentes fisioterapeutas del Departamento de Rehabilitación. La pauta terapéutica inicial era bastante similar en todos los pacientes, independientemente de que éstos pertenecieran a un tipo u otro de contingencia (profesional o común), incluyendo por lo general lo siguiente: termoterapia profunda y/o superficial; masaje descontracturante de la musculatura cervical y ambos trapecios; cinesiterapia activa y activa-asistida de la columna cervical, trabajando en los ejes fisiológicos del movimiento cervical; ejercicios isométricos de columna cervical; ejercicios autopasivos de hombro; ejercicios isotónicos de la columna cervical mediante el empleo de bandas elásticas de resistencia creciente; electroanalgesia en presencia de dolor intenso como facilitador del resto del tratamiento; ejercicios activos libres a todos los niveles articulares de las extremidades superiores y tracciones vertebrales cervicales, suaves y progresivas según la tolerancia. Asimismo se recomendaba la realización domiciliaria de ejercicios activos de columna cervical y extremidades superiores, previamente enseñados y supervisados en el gimnasio, como complemento del tratamiento específicamente realizado en el mismo. Lógicamente, sí los pacientes presentaban contraindicaciones a alguno de los métodos terapéuticos indicados, cuando hubiera transcurrido demasiado tiempo desde el accidente, o en el caso de que portara algún tipo de ortesis cervical de forma prolongada, la pauta terapéutica podría diferir más o menos del programa previamente confeccionado, estando ésta claramente
condicionada a dichos factores y a la situación funcional del paciente. Tras las primeras sesiones de tratamiento el paciente era nuevamente revisado por el mismo médico que inicialmente le había valorado en consulta, quien a la vista de la situación clínica del paciente, la respuesta experimentada al tratamiento inicial, y considerando su actividad laboral habitual, decidía entre continuar con unas sesiones más de tratamiento de rehabilitación hasta el alta definitiva, modificar el tratamiento inicial, remitir al paciente a otro especialista para ser valorado mientras mantenía el tratamiento específico en el gimnasio o dar por finalizado el programa de rehabilitación y plantear el alta laboral, con objeto de que pudiera reincorporarse a sus actividades previas. El programa terapéutico se realizaba en régimen ambulatorio mediante sesiones diarias de tratamiento, cuya duración oscilaba entre 60 y 90 minutos, con 5 sesiones a la semana bajo la dirección personal de un fisioterapeuta, contando con el apoyo habitual de un auxiliar. Las mutuas de accidentes laborales y enfermedades profesionales de la Seguridad Social son entidades privadas que colaboran activamente con este organismo en la gestión de la incapacidad temporal, derivada tanto de un accidente laboral como de una enfermedad común, poniendo a disposición de los trabajadores pertenecientes a sus empresas protegidas los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios para conseguir acortar la duración de la incapacidad temporal derivada de su proceso patológico, posibilitando una pronta y segura reincorporación del trabajador a sus actividades laborales previas. Sin embargo, la pauta de actuación difiere en función del motivo real de la incapacidad temporal del trabajador. Así, si éste se encuentra en situación de incapacidad temporal como consecuencia de un accidente laboral o una enfermedad profesional (contingencias profesionales), la mutua se ocupa de gestionar la totalidad del proceso, desde el inicio del mismo hasta que el trabajador es dado de alta laboral, ya sea con o sin secuelas. Sin embargo, si el trabajador está en situación de incapacidad temporal por una enfermedad o proceso no laboral (contingencias comunes), el Sistema Público de Salud es quien inicialmente lo gestiona, y la mutua sólo puede intervenir a partir del día decimocuarto de evolución, actuando siempre y cuando el trabajador esté pendiente de algún tipo de actitud, ya sea diagnóstica o terapéutica. En este caso, una vez finalizado el proceso, la mutua podrá solicitar el alta laboral o el reconocimiento de una incapacidad permanente a la Inspección Médica, ya que carece de poder para dar por concluido el proceso, y consecuentemente proceder al alta laboral. Se registraron en cada uno de los pacientes analizados los siguientes parámetros para su posterior análisis:
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sexo, edad, mecanismo desencadenante del proceso actual, tipo de contingencia, periodo de tiempo transcurrido en días desde el accidente hasta el inicio del tratamiento de rehabilitación, número total de sesiones de tratamiento realizadas, periodo de tiempo transcurrido en días desde la finalización del tratamiento de rehabilitación hasta el alta laboral del paciente, días de incapacidad temporal consumidos desde el accidente hasta el alta laboral y, finalmente, secuelas generadas como consecuencia del accidente sufrido. Asimismo, se calculó en función de los datos analizados el gasto derivado de la incapacidad temporal generada por el número promedio de días de baja laboral de cada uno de los casos que componían la muestra de estudio. Para llevar a cabo el análisis estadístico se realizó en cada uno de los parámetros analizados el cálculo de la media aritmética y la desviación estándar. Además, se efectuó un análisis mediante comparación de muestras para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los valores obtenidos en los pacientes de cada sexo pertenecientes a cada una de las contingencias, considerando que la diferencia obtenida era estadísticamente significativa cuando el valor de p era inferior a 0,05. RESULTADOS Del total de pacientes remitidos al Departamento de Rehabilitación de IBERMUTUAMUR durante el periodo de estudio, 148 pacientes estaban diagnosticados de esguince cervical, con una edad media de 34,2 ± 8,2 años. De éstos, 53 eran varones (35,8 % de la muestra) con una edad media de 33,1 ± 9,3 años y 95 de ellos eran mujeres (64,2 % del total), con una edad media de 31,7 ± 7,4 años. En todos los casos el mecanismo desencadenante de su proceso patológico había sido un accidente de tráfico según lo referido por los pacientes y los datos obtenidos de la historia clínica, siendo variable, por el contrario, el tipo de colisión, predominando en un mayor número de casos el alcance posterior (cercano al 65 % del total) sobre el frontal o el lateral. Todos los pacientes que constituían la muestra de estudio presentaban un síndrome de latigazo cervical
grado I y II según la clasificación de la Quebec Task Force, y fueron tratados todos ellos previamente a su llegada al Departamento de Rehabilitación de forma conservadora, mediante reposo funcional, medicación específica (analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares), collarín cervical blando durante los primeros días (generalmente la inmovilización cervical era superior en los pacientes pertenecientes a contingencias comunes) y la aplicación de calor local sobre la zona dolorosa. Desde el punto de vista clínico la mayor parte de los casos de la muestra referían en la primera consulta la presencia de una sintomatología dolorosa cervical, de amplia extensión, pero preferentemente localizada en la parte posterior del cuello, pudiendo irradiarse hacia uno u ambos trapecios. Menos frecuente era la existencia de una sintomatología de características radiculares, y en un discreto porcentaje de casos la sintomatología referida era muy diversa, combinándose la presencia de dolor con otros síntomas del tipo cefalea, sensación de debilidad muscular, agarrotamiento u hormigueos en los dedos de las manos. En los casos finalmente incluidos en el estudio se registraron diferentes parámetros directamente relacionados con el curso evolutivo de su proceso patológico, desde el momento del accidente hasta ser dados de alta laboral, considerando el número de casos por sexo registrados en cada una de las contingencias que constituían la muestra de estudio (tablas 1, 2 y 3). Todos los parámetros registrados en los pacientes pertenecientes al grupo de contingencias profesionales son globalmente mejores a los objetivados en el grupo de contingencias comunes. Analizando más profundamente cada uno de ellos se puede observar en primer lugar cómo el tiempo transcurrido desde el momento TABLA 1. Distribución de la muestra por sexo, tipo de contingencia, número de casos (n) y edad media (media aritmética y desviación estándar) Contingencia
Sexo
n
Edad
Contingencias profesionales
Masculino Femenino Masculino Femenino
45 76 8 19
31,8 ± 8,10 31,2 ± 6,40 40,3 ± 12,7 33,5 ± 10,5
Contingencias comunes
TABLA 2. Grupo de varones
Contingencias profesionales Contingencias comunes
n
Edad (años)
Días desde accidente hasta inicio de tratamiento
Sesiones de tratamiento
Días desde fin de tratamiento hasta alta laboral
45 8 p
31,8 ± 8,10 40,3 ± 12,7 0,05
17,20 51,37 0,003
13,2 15,2 0,12
3,2 9,7 0,01
IT: incapacidad temporal; n: número de casos.
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Duración de la IT 38,6 850, 0,0008
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TABLA 3. Grupo de mujeres
Contingencias profesionales Contingencias comunes
n
Edad (años)
Días desde accidente hasta inicio de tratamiento
Sesiones de tratamiento
76 19 p
31,2 ± 6,40 33,5 ± 10,5 0,19
13,8 49,5 2,80515E-07
13,4 14,2 0,25
Días desde fin de tratamiento hasta alta laboral 2,9 24, 0,02
Duración de la IT 33,7 91,8 0,0001
IT: incapacidad temporal; n: número de casos.
del accidente hasta el inicio del tratamiento específico de rehabilitación es marcadamente inferior en los pacientes pertenecientes a contingencias profesionales, con diferencias estadísticamente significativas en ambos sexos. En segundo lugar, el tiempo transcurrido desde que el paciente finaliza su programa de rehabilitación hasta que es dado de alta laboral es mucho menor entre los pertenecientes a contingencias profesionales, siendo las diferencias observadas claramente significativas en ambos sexos. Analizando el número total de días consumidos de incapacidad temporal desde el momento del accidente hasta que el paciente recibe el alta laboral, las cifras registradas son significativamente menores en el grupo de pacientes pertenecientes a contingencias profesionales, con diferencias estadísticamente significativas entre ellas al comparar el número de días consumidos por sexo. Por último, considerando el número de sesiones de tratamiento proporcionadas a cada paciente durante su paso por el gimnasio de rehabilitación, aunque el número es ligeramente inferior en el grupo de pacientes pertenecientes a contingencias profesionales, las diferencias observadas con el grupo de contingencias comunes no son estadísticamente significativas. En el momento de la finalización del estudio todos los pacientes que constituían la muestra de trabajo habían sido dados de alta laboral, y en todos los casos el alta se dio sin ningún tipo de secuela, independientemente del tiempo transcurrido desde el accidente hasta el alta laboral definitiva y del grado de lesión inicialmente definido según la clasificación de la Quebec Task Force. DISCUSIÓN Son numerosos los estudios y trabajos que se centran específicamente en el abordaje terapéutico del síndrome del latigazo cervical, tanto de forma global como individualizada, en función de la sintomatología referida o predominante14-17, analizando los medios más comúnmente utilizados, los más adecuados para un correcto tratamiento y los factores que con más frecuencia pueden influir en el resultado obtenido y en el pronóstico final18-22.
En nuestro caso, además de exponer la forma habitual de manejo de este tipo de procesos, el trabajo se ha dirigido básicamente a analizar la evolución clínica de este frecuente síndrome, considerando la diferente procedencia de los pacientes derivada de la causa que inicialmente originó su situación de incapacidad temporal (accidente laboral o enfermedad común), claramente influenciada por la sistemática que, en el momento actual, rige el manejo terapéutico de los diferentes procesos patológicos tratados en las mutuas de accidentes laborales y enfermedades profesionales de la Seguridad Social. El síndrome del latigazo cervical constituye una entidad frecuente como motivo de consulta en los diferentes Servicios de Rehabilitación, generando necesariamente la utilización de una gran cantidad de los recursos sanitarios disponibles en forma de consultas médicas, pruebas diagnósticas complementarias, medicación y tratamientos especializados, sin olvidar la importante repercusión que ejerce en los aspectos social, económico y laboral. Aproximadamente, entre el 30 y el 60 % de los afectados en un accidente de tráfico que acuden al hospital presentan un dolor de variable intensidad en la región vertebral cervical, junto con la existencia de otros síntomas asociados, preferentemente de tipo neurovegetativo. El 35 % de ellos presenta este complejo sintomático entre las 14 y las 48 primeras horas tras el accidente inicialmente sufrido4. La sintomatología inicial que suelen referir los pacientes afectados por un síndrome del latigazo cervical es variable, incluyendo desde dolor en el cuello, cefalea, dolor en la región interescapular, alteraciones visuales, mareos, vértigos, sensación de inestabilidad, parestesias difusas a lo largo de las extremidades superiores, alteraciones de la concentración y de la memoria, sensación de debilidad muscular o pérdida de fuerza, etc.23. Esta sintomatología, especialmente la dolorosa, puede llegar a cronificarse en un importante porcentaje de casos, incluso en ausencia de compensaciones y/o litigaciones pendientes24. Desde que se produce el accidente inicial y el paciente es diagnosticado clínicamente de un síndrome de latigazo cervical hasta que es valorado en una consulta de rehabilitación, es frecuente que recorra un tortuoso camino por diferentes especialistas, que puede durar
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desde semanas hasta varios meses. Esta suele ser la pauta más habitual de actuación en los procesos patológicos manejados en el Sistema Público de Salud, donde la excesiva demanda asistencial por un lado, y las frecuentes listas de espera por otro, desempeñan un papel fundamental en el mayor o menor retraso que puede producirse en el manejo terapéutico de estos pacientes25. La diferente pauta de actuación promovida desde las mutuas de accidente de trabajo, en un claro intento por acortar la duración de los periodos de incapacidad temporal asegurando al mismo tiempo una pronta reincorporación del trabajador a sus actividades laborales previas, determina una reducción en los tiempos medios de derivación del paciente al especialista, lo que sin duda alguna posibilita un abordaje más precoz del proceso clínico y, consecuentemente, incrementa la probabilidad de que el paciente pueda recuperarse en un periodo más corto, permitiendo su adaptación a las exigencias derivadas de su actividad laboral con las máximas garantías. La edad media de los pacientes de nuestra muestra fue de 34,2 ± 8,2 años, similar a lo registrado en otros trabajos, especialmente dentro de nuestro medio, donde la edad más prevalente se sitúa en torno a los 30 años de edad. Se trata por lo tanto de una población realmente joven, en edad laboral, con una importante repercusión en días de trabajo perdidos y en la utilización de una cantidad muy significativa de recursos sanitarios5. Sin embargo, en el grupo de varones la muestra no es homogénea con relación a la edad, con una desviación estándar cercana a los 10 años, aspecto a destacar por la posible influencia que la mayor o menor edad de los pacientes puede tener en la evolución clínica de este tipo de procesos. En cuanto a la incidencia por sexo existe en nuestro estudio un cierto predominio entre mujeres, dato coincidente con lo publicado en la bibliografía médica consultada, ya que varios los estudios en los que predominan los casos de sexo femenino5,21. Respecto al mecanismo de producción de las lesiones es conocido que en más de un 90 % de los casos se trata de un accidente de tráfico, la mayoría de ellos protagonizados por colisiones entre automóviles, sin olvidar un bajo porcentaje de accidentes deportivos, caídas accidentales y agresiones26. En nuestra muestra todos los casos habían sufrido un accidente de tráfico como mecanismo desencadenante de su proceso patológico, a pesar de la posibilidad elevada de que dicho mecanismo pudiera relacionarse con una caída accidental, al tratarse de una población fundamentalmente laboral. La mayoría de las colisiones comunicadas son por alcance posterior, algo que también se repite en nuestro grupo de trabajo, aunque puede haber alcances frontales, impactos laterales e incluso choques en cadena5,9. 236
El 80-85 % de los pacientes presentaba como queja clínica principal a su llegada a la consulta de rehabilitación la presencia de dolor difuso en la región posterolateral del cuello, que en un 60 % de los casos se acompañaba de dolor al nivel del trapecio. Con menos frecuencia, en torno al 15-20 % de los casos, la sintomatología referida era dolor de cabeza, sensación de hormigueos en las manos y episodios ocasionales de mareo. Clínicamente se objetivaba en la exploración física habitual realizada la presencia de una movilidad cervical limitada y dolorosa en más del 75 % de los casos, sin signos objetivos asociados de afectación neurológica. Estos datos concuerdan por lo general con lo publicado en la mayoría de los artículos médicos consultados2,5,27,28. Respecto del grado clínico del síndrome del esguince cervical que presentaban los pacientes de la muestra, los datos registrados son parecidos a los de otros estudios revisados en la literatura científica. Así, en los trabajos de Norris y Watt18, Burke et al29 y Pujol et al30 la mitad de los pacientes con un síndrome de esguince cervical tiene un grado I; una tercera parte de los pacientes presenta un grado II y una quinta parte un grado III. En nuestro estudio el 100 % de los casos estaba diagnosticado de un síndrome del latigazo cervical grado I y II, sin encontrar ningún caso que presentara a la exploración física signos neurológicos objetivos en forma de disminución o abolición de los reflejos osteotendinosos, déficits musculares o alteraciones de la sensibilidad (grado III de la clasificación de la Quebec Task Force)5. El tiempo transcurrido desde el momento del accidente hasta el inicio del tratamiento específico de rehabilitación es claramente diferente en función del tipo de contingencia a la que pertenezcan los pacientes. Habitualmente, cuanto mayor es la demora a la hora de iniciar un tratamiento dirigido, más prolongada es la tendencia a la recuperación y la posibilidad de desarrollar una dolencia crónica es mayor31. En los pacientes pertenecientes a contingencias profesionales consideramos que el tiempo medio transcurrido desde el accidente hasta el inicio del tratamiento se puede considerar aceptable en términos generales, si bien los últimos estudios publicados al respecto consideran que este periodo debería ser incluso menor, a expensas principalmente de una reducción más drástica del periodo inicial de inmovilización cervical. Por el contrario, en el grupo de pacientes correspondientes a contingencias comunes el tiempo medio transcurrido entre el accidente inicial y el comienzo del tratamiento de rehabilitación es marcadamente elevado, en torno a los 50 días, condicionado en parte al plazo necesario de margen antes de que la mutua pueda iniciar el control médico sobre el paciente, demora que podría justificar una cierta tendencia a presentar una mayor limitación en la movilidad cervical.
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El número medio de sesiones de rehabilitación realizadas es muy similar entre los pacientes pertenecientes a ambos tipos de contingencia, levemente superior en aquellos que se encuentran de baja por una enfermedad común, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. En alguno de los estudios revisados la duración media del tratamiento fue superior a los 50 días, tiempo marcadamente superior a las cifras registradas en nuestro estudio, aunque el hecho de tratarse de un centro perteneciente al Sistema Público de Salud puede suponer un factor influyente en dicha situación25. Un aspecto importante a tener en cuenta en nuestro trabajo es el tiempo medio transcurrido desde que el paciente finaliza el programa terapéutico de rehabilitación, y supuestamente está en condiciones para reincorporarse a su actividad previa, hasta que finalmente recibe el alta laboral. En el grupo de pacientes pertenecientes a contingencias profesionales lo más habitual es que, tras ser dado de alta del gimnasio, el paciente sea remitido a su médico de control, quien suele proceder al alta laboral, salvo en los casos en que no se haya producido una mejoría clínica significativa con el tratamiento proporcionado y/o el trabajador presente algún tipo de limitación funcional que impida su reincorporación laboral. Sin embargo, en el grupo de contingencias comunes la pauta de actuación es diferente, ya que tras el alta de rehabilitación el médico de control realiza una solicitud de alta laboral al médico de Atención Primaria del paciente o a la Inspección Médica del Área Sanitaria correspondiente. En ambas situaciones existe la posibilidad de que se valore el alta laboral definitiva del paciente o se espere a ser valorado por el especialista del Sistema Público de Salud, para que sea éste quien confirme el alta laboral del trabajador. Esta pauta de actuación determina un importante incremento en el número de días de incapacidad temporal consumidos, a pesar de la supuesta mejoría clínica experimentada por el paciente durante su paso por el gimnasio de rehabilitación5. Una situación que no debe dejarse de valorar es la duración de la incapacidad temporal derivada del síndrome del latigazo cervical y el consiguiente gasto económico que lleva asociada. Comparando los datos obtenidos en nuestro estudio vemos cómo los días de incapacidad temporal consumidos son marcadamente superiores en el grupo de pacientes de contingencias comunes, y de una forma más evidente en el grupo de mujeres. Si tenemos en cuenta lo que costaba cada día de baja laboral en el momento del estudio (años 2005 y 2006), el gasto derivado de la incapacidad temporal de los pacientes diagnosticados de síndrome de latigazo cervical variaba entre 128.387 euros en los de contingencias profesionales y 72.419 euros en los pertenecientes a contingencias comunes. Aunque es evidente que el gasto global en el grupo de pacientes de contingencias profesionales es bastante superior al del grupo
de contingencias comunes, existe una gran diferencia en el número total de casos registrados en cada uno de los grupos (121 y 27 casos respectivamente), determinando por lo tanto un coste diferente por proceso, alcanzando éste los 1.061 euros por cada caso de contingencias profesionales y los 2.682 euros por cada uno de contingencias comunes, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Por último, todos los pacientes diagnosticados de esguince cervical y tratados en el gimnasio de rehabilitación de IBERMUTUAMUR fueron dados de alta laboral sin ningún tipo de secuela, independientemente de la clase de contingencia a la que pertenecieran. Estos datos son parecidos a los publicados en otras series, donde se concluye que, si bien la persistencia de una sintomatología crónica residual en el síndrome del latigazo cervical es bastante frecuente, la mayor parte de los pacientes que lo sufren pueden trabajar en sus actividades previas a pesar de dicha sintomatología, es decir, los síntomas residuales referidos serían perfectamente compatibles con la realización de sus tareas laborales habituales28,30-32. Consideramos que el síndrome del latigazo cervical constituye una situación muy frecuente en la práctica médica habitual y que sus múltiples manifestaciones clínicas, problemas pronósticos y de tratamiento implican la imperiosa necesidad de ser conocido por médicos generales y especialistas de diferentes ámbitos de la medicina. Los resultados de nuestro trabajo confirman que su presencia es habitual en el área de la Medicina Laboral, que es necesaria una evaluación clínica y funcional precoz y competente, realizar un seguimiento clínico evolutivo adecuado y proporcionar un tratamiento específicamente dirigido a las manifestaciones clínicas existentes, así como valorar las posibilidades de reincorporación del trabajador a sus actividades habituales previas. Considerando los datos derivados del análisis efectuado creemos necesario revisar las pautas de actuación existentes, poner en marcha los medios oportunos que permitan acortar los tiempos de evolución y, finalmente, controlar de forma minuciosa la utilización de los recursos sanitarios y los gastos económicos asociados a esta frecuente patología. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA 1. Crowe H. Injuries to the cervical spine. San Francisco: Annual meeting of the Western Orthopedic Association; 1928. 2. Gay JR, Abbott KH. Common whiplash injuries of the neck. JAMA. 1953;152:1698-704.
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Influencia de la procedencia del paciente en la evolución clínica del esguince cervical M.A. LORENZO-AGUDOa, P. SANTOS-GARCÍAb Y D. SÁNCHEZ-BELIZÓNa a
Departamento de Biomecánica de IBERMUTUAMUR. Madrid. España. Director Médico de Contingencias Profesionales de IBERMUTUAMUR. Madrid. España.
b
Resumen.—Introducción. El propósito es conocer la influencia que el tipo de contingencia de los pacientes con esguince cervical tiene en su curso evolutivo y en su pronóstico médico-laboral, para establecer la pauta más correcta de actuación que mejore su manejo terapéutico. Material y método. Se ha realizado un análisis dirigido a registrar la evolución clínica de los pacientes con esguince cervical, según el tipo de contingencia que ha generado su situación de incapacidad temporal, valorando determinados parámetros relacionados con el curso clínico de este proceso que pueden influir negativamente en una duración mayor de la incapacidad. Resultados. Los pacientes en situación de incapacidad temporal por un accidente laboral comenzaron antes la rehabilitación, necesitaron menos sesiones de tratamiento y se reincorporaron antes a su actividad laboral que aquellos en baja laboral por enfermedad común, en los que la demora en ser remitidos al gimnasio y el mayor tiempo transcurrido desde el alta de rehabilitación hasta el alta laboral determina una mayor duración de su incapacidad temporal y una mayor repercusión socioeconómica y laboral. Conclusiones. La posibilidad de acortar los tiempos medios transcurridos desde el momento del accidente hasta el alta laboral en la valoración médica final puede mejorar la respuesta clínica al tratamiento aplicado, además de reducir los elevados gastos asociados que implica una duración más prolongada de la incapacidad laboral de los pacientes diagnosticados de esguince cervical.
INFLUENCE OF THE ORIGIN OF THE PATIENT IN THE CLINICAL COURSE OF WHIPLASH Abstract.—Introduction. This study has aimed to know the influence that the specific contingency of patients with whiplash has on its evolution course and its medical-working prognosis to establish the most appropriate guideline to improve its therapeutic treatment. Material and methods. Part of this study was used to record the clinical evolution of patients with whiplash according to type of contingency that led to temporal incapacity. Some parameters related with the clinical course of this condition that could have a negative influence on the duration of the disability were evaluated. Results. Patients with temporal incapacity due to a working accident started rehabilitation earlier, needed fewer sessions and were able to get back to their working activity sooner than patients on sick leave due to common illness. In the latter group, the delay to be referred to the gym and the longer elapsed time from the time they were discharged from rehab to when they got medical authorization to restart their working activity determines a longer period of working disability and significantly higher socioeconomical and working impact. Conclusions. The possibility of shortening the mean times between the time of accident to return to work in the final medical evaluation may improve the clinical response to the treatment administered, and reduce the high cost associated to a longer period of working incapacity for patients diagnosed with whiplash.
Palabras clave: esguince cervical, rehabilitación, incapacidad laboral, contingencia, accidente laboral, enfermedad común.
Key words: whiplash, rehabilitation, working incapacity, contingency, working accident, common illness.
Correspondencia:
INTRODUCCIÓN
M.A. Lorenzo Agudo Avda. Lazarejo, 10, portal 12 - 2.º A 28230 Madrid. España Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 19-11-07. Aceptado el 21-4-08.
El denominado síndrome del latigazo cervical o esguince cervical es una lesión de la región vertebral cervical que acontece por lo general tras una colisión de vehículos de motor, al producirse una extensión o fle-
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xión forzada del cuello y una violenta oscilación de la cabeza de delante hacia atrás o de atrás hacia delante, en función de la dirección del impacto. En un porcentaje menor de casos el mecanismo desencadenante del esguince cervical puede ser un accidente deportivo en actividades físicas de contacto o una caída accidental, generalmente desde cierta altura. La primera descripción o definición de este síndrome se debe al cirujano norteamericano Crowe, que en 1928 emplea el término “latigazo cervical” para describir un mecanismo lesional más que una verdadera lesión1. Posteriormente, en 1953, Gay y Abbott describieron este proceso patológico como un conjunto de síntomas, considerándolo por lo tanto como un verdadero síndrome2. En 1956 Gotten define un grupo de pacientes que desarrollan una serie de síntomas crónicos, en los que emplea el término de síndrome del esguince cervical tardío3. Deans et al, en 1987, destacan la gran importancia legal y económica, así como las significativas implicaciones jurídicas que tiene este síndrome patológico4. Siguiendo las directrices marcadas por la Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders, se define el síndrome del latigazo cervical como un cuadro clínico que acontece tras un mecanismo de aceleración-desaceleración de energía transferida al cuello, que puede ser secundario a colisiones entre vehículos de motor, pero también puede ocurrir en otras circunstancias. La energía transferida puede provocar lesiones óseas o afectación de partes blandas de la columna cervical, que pueden conducir a una gran variedad de manifestaciones clínicas5. La incidencia es variable según los diferentes estudios realizados y las zonas geográficas estudiadas, estimándose que en los países desarrollados puede cifrarse en 70 por cada 100.000 habitantes, lo que sin duda alguna determina un elevado consumo de recursos sanitarios5. No hay acuerdo en la literatura científica sobre el curso clínico natural del síndrome del latigazo cervical de causa traumática6. Así, la proporción de pacientes que manifiesta dolor y limitación funcional después de un periodo de 6 meses varía entre el 19 y el 60 %7. La proporción estimada de pacientes que permanecen en situación de baja laboral transcurridos 6 meses desde el accidente oscila entre el 9 y el 26 %8. Se considera un síndrome del latigazo cervical crónico cuando la sintomatología dolorosa y/o las limitaciones funcionales subjetivas persisten durante un periodo superior a los 6 meses desde el proceso desencadenante del mismo5. Este frecuente y complejo síndrome genera con cierta frecuencia una inseguridad clínica en aquellos que intentan explicar su mecanismo, establecer un pronóstico y aplicar un tratamiento, ya que es fácil de diagnosticar pero bastante difícil de objetivar, dado que la mayoría de las veces las exploraciones complementarias son negativas o inespecíficas, y, además, no existe 232
una pauta terapéutica que haya demostrado ser claramente más efectiva que otra9,10. Además, desde un punto de vista médico-laboral, es frecuente encontrar un paciente ya diagnosticado, la mayoría de las veces sin datos objetivos de lesión, con exploraciones complementarias normales o claramente inespecíficas en numerosas ocasiones, con una evolución clínica muy variable, siendo difícil explicar el porqué de la evolución crónica en un porcentaje variable de sujetos11. Asimismo, en los casos crónicos se implican frecuentemente factores psíquicos y también puede influir el afán de lucro que puede determinar un incremento de la sintomatología dolorosa y la repercusión clínica12. En algunos estudios realizados se ha observado la presencia de algunos factores que pueden conllevar un mal pronóstico evolutivo en el síndrome del latigazo cervical, diferenciándose entre intrínsecos y extrínsecos al paciente o al propio accidente. Entre los factores intrínsecos destacan la edad avanzada, el sexo femenino, la presencia de cefaleas previas al accidente, la posición de la cabeza en el momento del mismo, la existencia de alteraciones neuro-vegetativas intensas y no remitentes, la presencia radiológica de espondilosis cervical, la pérdida de la lordosis cervical de una forma prolongada y determinadas alteraciones psicológicas. Por otro lado, entre los factores extrínsecos estarían algunos de índole psicológica, la utilización frecuente y prolongada de una ortesis cervical y la prolongación en el tiempo de puntos gatillo miofasciales13. El objetivo del trabajo actual es analizar minuciosamente la distinta evolución clínica de los pacientes diagnosticados de esguince cervical, en función del tipo de procedencia, y en relación con su derivación a un Servicio de Rehabilitación Laboral, valorando la influencia que determinados parámetros relacionados con el curso clínico de este proceso puede ejercer en la mayor o menor duración de la incapacidad temporal generada. MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado un estudio prospectivo sobre una muestra de 148 pacientes diagnosticados de síndrome del latigazo cervical remitidos desde diferentes centros de la red asistencial al Departamento de Rehabilitación de IBERMUTUAMUR, en el periodo de tiempo comprendido entre noviembre de 2005 y octubre de 2006, para analizar la influencia del tipo de contingencia al que pertenecía cada uno de ellos sobre la duración final de su incapacidad laboral. Del total de pacientes remitidos al Departamento de Rehabilitación se seleccionaron aquellos que cumplían los siguientes criterios de inclusión: 1. Haber sido diagnosticado de un síndrome del latigazo cervical.
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2. Que el mecanismo desencadenante de su cuadro clínico hubiera sido un accidente de tráfico. 3. Ausencia de fractura o luxación vertebral asociada al esguince cervical (grado IV de la clasificación de la Quebec Task Force). 4. No haber realizado un programa previo de rehabilitación. 5. No presentar ningún otro tipo de patología o limitación relevante que pudiera influir de forma negativa en una mayor duración de su proceso y/o en la respuesta a los diferentes tratamientos aplicados durante su paso por el gimnasio de rehabilitación. Cada paciente era remitido al Departamento de Rehabilitación desde un centro de la red asistencial por su correspondiente médico de control, a través de una solicitud de tratamiento en la que necesariamente se incluían los datos del trabajador, el diagnóstico clínico y el tratamiento realizado hasta entonces. El paciente era valorado clínicamente en consulta por un médico especialista en rehabilitación, el cual, tras explorarle y revisar las pruebas complementarias aportadas prescribía un programa específico de tratamiento y una revisión clínica en un periodo aproximado de 7-10 días desde el inicio del tratamiento, siendo el paciente asignado a uno de los diferentes fisioterapeutas del Departamento de Rehabilitación. La pauta terapéutica inicial era bastante similar en todos los pacientes, independientemente de que éstos pertenecieran a un tipo u otro de contingencia (profesional o común), incluyendo por lo general lo siguiente: termoterapia profunda y/o superficial; masaje descontracturante de la musculatura cervical y ambos trapecios; cinesiterapia activa y activa-asistida de la columna cervical, trabajando en los ejes fisiológicos del movimiento cervical; ejercicios isométricos de columna cervical; ejercicios autopasivos de hombro; ejercicios isotónicos de la columna cervical mediante el empleo de bandas elásticas de resistencia creciente; electroanalgesia en presencia de dolor intenso como facilitador del resto del tratamiento; ejercicios activos libres a todos los niveles articulares de las extremidades superiores y tracciones vertebrales cervicales, suaves y progresivas según la tolerancia. Asimismo se recomendaba la realización domiciliaria de ejercicios activos de columna cervical y extremidades superiores, previamente enseñados y supervisados en el gimnasio, como complemento del tratamiento específicamente realizado en el mismo. Lógicamente, sí los pacientes presentaban contraindicaciones a alguno de los métodos terapéuticos indicados, cuando hubiera transcurrido demasiado tiempo desde el accidente, o en el caso de que portara algún tipo de ortesis cervical de forma prolongada, la pauta terapéutica podría diferir más o menos del programa previamente confeccionado, estando ésta claramente
condicionada a dichos factores y a la situación funcional del paciente. Tras las primeras sesiones de tratamiento el paciente era nuevamente revisado por el mismo médico que inicialmente le había valorado en consulta, quien a la vista de la situación clínica del paciente, la respuesta experimentada al tratamiento inicial, y considerando su actividad laboral habitual, decidía entre continuar con unas sesiones más de tratamiento de rehabilitación hasta el alta definitiva, modificar el tratamiento inicial, remitir al paciente a otro especialista para ser valorado mientras mantenía el tratamiento específico en el gimnasio o dar por finalizado el programa de rehabilitación y plantear el alta laboral, con objeto de que pudiera reincorporarse a sus actividades previas. El programa terapéutico se realizaba en régimen ambulatorio mediante sesiones diarias de tratamiento, cuya duración oscilaba entre 60 y 90 minutos, con 5 sesiones a la semana bajo la dirección personal de un fisioterapeuta, contando con el apoyo habitual de un auxiliar. Las mutuas de accidentes laborales y enfermedades profesionales de la Seguridad Social son entidades privadas que colaboran activamente con este organismo en la gestión de la incapacidad temporal, derivada tanto de un accidente laboral como de una enfermedad común, poniendo a disposición de los trabajadores pertenecientes a sus empresas protegidas los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios para conseguir acortar la duración de la incapacidad temporal derivada de su proceso patológico, posibilitando una pronta y segura reincorporación del trabajador a sus actividades laborales previas. Sin embargo, la pauta de actuación difiere en función del motivo real de la incapacidad temporal del trabajador. Así, si éste se encuentra en situación de incapacidad temporal como consecuencia de un accidente laboral o una enfermedad profesional (contingencias profesionales), la mutua se ocupa de gestionar la totalidad del proceso, desde el inicio del mismo hasta que el trabajador es dado de alta laboral, ya sea con o sin secuelas. Sin embargo, si el trabajador está en situación de incapacidad temporal por una enfermedad o proceso no laboral (contingencias comunes), el Sistema Público de Salud es quien inicialmente lo gestiona, y la mutua sólo puede intervenir a partir del día decimocuarto de evolución, actuando siempre y cuando el trabajador esté pendiente de algún tipo de actitud, ya sea diagnóstica o terapéutica. En este caso, una vez finalizado el proceso, la mutua podrá solicitar el alta laboral o el reconocimiento de una incapacidad permanente a la Inspección Médica, ya que carece de poder para dar por concluido el proceso, y consecuentemente proceder al alta laboral. Se registraron en cada uno de los pacientes analizados los siguientes parámetros para su posterior análisis:
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sexo, edad, mecanismo desencadenante del proceso actual, tipo de contingencia, periodo de tiempo transcurrido en días desde el accidente hasta el inicio del tratamiento de rehabilitación, número total de sesiones de tratamiento realizadas, periodo de tiempo transcurrido en días desde la finalización del tratamiento de rehabilitación hasta el alta laboral del paciente, días de incapacidad temporal consumidos desde el accidente hasta el alta laboral y, finalmente, secuelas generadas como consecuencia del accidente sufrido. Asimismo, se calculó en función de los datos analizados el gasto derivado de la incapacidad temporal generada por el número promedio de días de baja laboral de cada uno de los casos que componían la muestra de estudio. Para llevar a cabo el análisis estadístico se realizó en cada uno de los parámetros analizados el cálculo de la media aritmética y la desviación estándar. Además, se efectuó un análisis mediante comparación de muestras para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los valores obtenidos en los pacientes de cada sexo pertenecientes a cada una de las contingencias, considerando que la diferencia obtenida era estadísticamente significativa cuando el valor de p era inferior a 0,05. RESULTADOS Del total de pacientes remitidos al Departamento de Rehabilitación de IBERMUTUAMUR durante el periodo de estudio, 148 pacientes estaban diagnosticados de esguince cervical, con una edad media de 34,2 ± 8,2 años. De éstos, 53 eran varones (35,8 % de la muestra) con una edad media de 33,1 ± 9,3 años y 95 de ellos eran mujeres (64,2 % del total), con una edad media de 31,7 ± 7,4 años. En todos los casos el mecanismo desencadenante de su proceso patológico había sido un accidente de tráfico según lo referido por los pacientes y los datos obtenidos de la historia clínica, siendo variable, por el contrario, el tipo de colisión, predominando en un mayor número de casos el alcance posterior (cercano al 65 % del total) sobre el frontal o el lateral. Todos los pacientes que constituían la muestra de estudio presentaban un síndrome de latigazo cervical
grado I y II según la clasificación de la Quebec Task Force, y fueron tratados todos ellos previamente a su llegada al Departamento de Rehabilitación de forma conservadora, mediante reposo funcional, medicación específica (analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares), collarín cervical blando durante los primeros días (generalmente la inmovilización cervical era superior en los pacientes pertenecientes a contingencias comunes) y la aplicación de calor local sobre la zona dolorosa. Desde el punto de vista clínico la mayor parte de los casos de la muestra referían en la primera consulta la presencia de una sintomatología dolorosa cervical, de amplia extensión, pero preferentemente localizada en la parte posterior del cuello, pudiendo irradiarse hacia uno u ambos trapecios. Menos frecuente era la existencia de una sintomatología de características radiculares, y en un discreto porcentaje de casos la sintomatología referida era muy diversa, combinándose la presencia de dolor con otros síntomas del tipo cefalea, sensación de debilidad muscular, agarrotamiento u hormigueos en los dedos de las manos. En los casos finalmente incluidos en el estudio se registraron diferentes parámetros directamente relacionados con el curso evolutivo de su proceso patológico, desde el momento del accidente hasta ser dados de alta laboral, considerando el número de casos por sexo registrados en cada una de las contingencias que constituían la muestra de estudio (tablas 1, 2 y 3). Todos los parámetros registrados en los pacientes pertenecientes al grupo de contingencias profesionales son globalmente mejores a los objetivados en el grupo de contingencias comunes. Analizando más profundamente cada uno de ellos se puede observar en primer lugar cómo el tiempo transcurrido desde el momento TABLA 1. Distribución de la muestra por sexo, tipo de contingencia, número de casos (n) y edad media (media aritmética y desviación estándar) Contingencia
Sexo
n
Edad
Contingencias profesionales
Masculino Femenino Masculino Femenino
45 76 8 19
31,8 ± 8,10 31,2 ± 6,40 40,3 ± 12,7 33,5 ± 10,5
Contingencias comunes
TABLA 2. Grupo de varones
Contingencias profesionales Contingencias comunes
n
Edad (años)
Días desde accidente hasta inicio de tratamiento
Sesiones de tratamiento
Días desde fin de tratamiento hasta alta laboral
45 8 p
31,8 ± 8,10 40,3 ± 12,7 0,05
17,20 51,37 0,003
13,2 15,2 0,12
3,2 9,7 0,01
IT: incapacidad temporal; n: número de casos.
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Duración de la IT 38,6 850, 0,0008
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TABLA 3. Grupo de mujeres
Contingencias profesionales Contingencias comunes
n
Edad (años)
Días desde accidente hasta inicio de tratamiento
Sesiones de tratamiento
76 19 p
31,2 ± 6,40 33,5 ± 10,5 0,19
13,8 49,5 2,80515E-07
13,4 14,2 0,25
Días desde fin de tratamiento hasta alta laboral 2,9 24, 0,02
Duración de la IT 33,7 91,8 0,0001
IT: incapacidad temporal; n: número de casos.
del accidente hasta el inicio del tratamiento específico de rehabilitación es marcadamente inferior en los pacientes pertenecientes a contingencias profesionales, con diferencias estadísticamente significativas en ambos sexos. En segundo lugar, el tiempo transcurrido desde que el paciente finaliza su programa de rehabilitación hasta que es dado de alta laboral es mucho menor entre los pertenecientes a contingencias profesionales, siendo las diferencias observadas claramente significativas en ambos sexos. Analizando el número total de días consumidos de incapacidad temporal desde el momento del accidente hasta que el paciente recibe el alta laboral, las cifras registradas son significativamente menores en el grupo de pacientes pertenecientes a contingencias profesionales, con diferencias estadísticamente significativas entre ellas al comparar el número de días consumidos por sexo. Por último, considerando el número de sesiones de tratamiento proporcionadas a cada paciente durante su paso por el gimnasio de rehabilitación, aunque el número es ligeramente inferior en el grupo de pacientes pertenecientes a contingencias profesionales, las diferencias observadas con el grupo de contingencias comunes no son estadísticamente significativas. En el momento de la finalización del estudio todos los pacientes que constituían la muestra de trabajo habían sido dados de alta laboral, y en todos los casos el alta se dio sin ningún tipo de secuela, independientemente del tiempo transcurrido desde el accidente hasta el alta laboral definitiva y del grado de lesión inicialmente definido según la clasificación de la Quebec Task Force. DISCUSIÓN Son numerosos los estudios y trabajos que se centran específicamente en el abordaje terapéutico del síndrome del latigazo cervical, tanto de forma global como individualizada, en función de la sintomatología referida o predominante14-17, analizando los medios más comúnmente utilizados, los más adecuados para un correcto tratamiento y los factores que con más frecuencia pueden influir en el resultado obtenido y en el pronóstico final18-22.
En nuestro caso, además de exponer la forma habitual de manejo de este tipo de procesos, el trabajo se ha dirigido básicamente a analizar la evolución clínica de este frecuente síndrome, considerando la diferente procedencia de los pacientes derivada de la causa que inicialmente originó su situación de incapacidad temporal (accidente laboral o enfermedad común), claramente influenciada por la sistemática que, en el momento actual, rige el manejo terapéutico de los diferentes procesos patológicos tratados en las mutuas de accidentes laborales y enfermedades profesionales de la Seguridad Social. El síndrome del latigazo cervical constituye una entidad frecuente como motivo de consulta en los diferentes Servicios de Rehabilitación, generando necesariamente la utilización de una gran cantidad de los recursos sanitarios disponibles en forma de consultas médicas, pruebas diagnósticas complementarias, medicación y tratamientos especializados, sin olvidar la importante repercusión que ejerce en los aspectos social, económico y laboral. Aproximadamente, entre el 30 y el 60 % de los afectados en un accidente de tráfico que acuden al hospital presentan un dolor de variable intensidad en la región vertebral cervical, junto con la existencia de otros síntomas asociados, preferentemente de tipo neurovegetativo. El 35 % de ellos presenta este complejo sintomático entre las 14 y las 48 primeras horas tras el accidente inicialmente sufrido4. La sintomatología inicial que suelen referir los pacientes afectados por un síndrome del latigazo cervical es variable, incluyendo desde dolor en el cuello, cefalea, dolor en la región interescapular, alteraciones visuales, mareos, vértigos, sensación de inestabilidad, parestesias difusas a lo largo de las extremidades superiores, alteraciones de la concentración y de la memoria, sensación de debilidad muscular o pérdida de fuerza, etc.23. Esta sintomatología, especialmente la dolorosa, puede llegar a cronificarse en un importante porcentaje de casos, incluso en ausencia de compensaciones y/o litigaciones pendientes24. Desde que se produce el accidente inicial y el paciente es diagnosticado clínicamente de un síndrome de latigazo cervical hasta que es valorado en una consulta de rehabilitación, es frecuente que recorra un tortuoso camino por diferentes especialistas, que puede durar
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desde semanas hasta varios meses. Esta suele ser la pauta más habitual de actuación en los procesos patológicos manejados en el Sistema Público de Salud, donde la excesiva demanda asistencial por un lado, y las frecuentes listas de espera por otro, desempeñan un papel fundamental en el mayor o menor retraso que puede producirse en el manejo terapéutico de estos pacientes25. La diferente pauta de actuación promovida desde las mutuas de accidente de trabajo, en un claro intento por acortar la duración de los periodos de incapacidad temporal asegurando al mismo tiempo una pronta reincorporación del trabajador a sus actividades laborales previas, determina una reducción en los tiempos medios de derivación del paciente al especialista, lo que sin duda alguna posibilita un abordaje más precoz del proceso clínico y, consecuentemente, incrementa la probabilidad de que el paciente pueda recuperarse en un periodo más corto, permitiendo su adaptación a las exigencias derivadas de su actividad laboral con las máximas garantías. La edad media de los pacientes de nuestra muestra fue de 34,2 ± 8,2 años, similar a lo registrado en otros trabajos, especialmente dentro de nuestro medio, donde la edad más prevalente se sitúa en torno a los 30 años de edad. Se trata por lo tanto de una población realmente joven, en edad laboral, con una importante repercusión en días de trabajo perdidos y en la utilización de una cantidad muy significativa de recursos sanitarios5. Sin embargo, en el grupo de varones la muestra no es homogénea con relación a la edad, con una desviación estándar cercana a los 10 años, aspecto a destacar por la posible influencia que la mayor o menor edad de los pacientes puede tener en la evolución clínica de este tipo de procesos. En cuanto a la incidencia por sexo existe en nuestro estudio un cierto predominio entre mujeres, dato coincidente con lo publicado en la bibliografía médica consultada, ya que varios los estudios en los que predominan los casos de sexo femenino5,21. Respecto al mecanismo de producción de las lesiones es conocido que en más de un 90 % de los casos se trata de un accidente de tráfico, la mayoría de ellos protagonizados por colisiones entre automóviles, sin olvidar un bajo porcentaje de accidentes deportivos, caídas accidentales y agresiones26. En nuestra muestra todos los casos habían sufrido un accidente de tráfico como mecanismo desencadenante de su proceso patológico, a pesar de la posibilidad elevada de que dicho mecanismo pudiera relacionarse con una caída accidental, al tratarse de una población fundamentalmente laboral. La mayoría de las colisiones comunicadas son por alcance posterior, algo que también se repite en nuestro grupo de trabajo, aunque puede haber alcances frontales, impactos laterales e incluso choques en cadena5,9. 236
El 80-85 % de los pacientes presentaba como queja clínica principal a su llegada a la consulta de rehabilitación la presencia de dolor difuso en la región posterolateral del cuello, que en un 60 % de los casos se acompañaba de dolor al nivel del trapecio. Con menos frecuencia, en torno al 15-20 % de los casos, la sintomatología referida era dolor de cabeza, sensación de hormigueos en las manos y episodios ocasionales de mareo. Clínicamente se objetivaba en la exploración física habitual realizada la presencia de una movilidad cervical limitada y dolorosa en más del 75 % de los casos, sin signos objetivos asociados de afectación neurológica. Estos datos concuerdan por lo general con lo publicado en la mayoría de los artículos médicos consultados2,5,27,28. Respecto del grado clínico del síndrome del esguince cervical que presentaban los pacientes de la muestra, los datos registrados son parecidos a los de otros estudios revisados en la literatura científica. Así, en los trabajos de Norris y Watt18, Burke et al29 y Pujol et al30 la mitad de los pacientes con un síndrome de esguince cervical tiene un grado I; una tercera parte de los pacientes presenta un grado II y una quinta parte un grado III. En nuestro estudio el 100 % de los casos estaba diagnosticado de un síndrome del latigazo cervical grado I y II, sin encontrar ningún caso que presentara a la exploración física signos neurológicos objetivos en forma de disminución o abolición de los reflejos osteotendinosos, déficits musculares o alteraciones de la sensibilidad (grado III de la clasificación de la Quebec Task Force)5. El tiempo transcurrido desde el momento del accidente hasta el inicio del tratamiento específico de rehabilitación es claramente diferente en función del tipo de contingencia a la que pertenezcan los pacientes. Habitualmente, cuanto mayor es la demora a la hora de iniciar un tratamiento dirigido, más prolongada es la tendencia a la recuperación y la posibilidad de desarrollar una dolencia crónica es mayor31. En los pacientes pertenecientes a contingencias profesionales consideramos que el tiempo medio transcurrido desde el accidente hasta el inicio del tratamiento se puede considerar aceptable en términos generales, si bien los últimos estudios publicados al respecto consideran que este periodo debería ser incluso menor, a expensas principalmente de una reducción más drástica del periodo inicial de inmovilización cervical. Por el contrario, en el grupo de pacientes correspondientes a contingencias comunes el tiempo medio transcurrido entre el accidente inicial y el comienzo del tratamiento de rehabilitación es marcadamente elevado, en torno a los 50 días, condicionado en parte al plazo necesario de margen antes de que la mutua pueda iniciar el control médico sobre el paciente, demora que podría justificar una cierta tendencia a presentar una mayor limitación en la movilidad cervical.
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El número medio de sesiones de rehabilitación realizadas es muy similar entre los pacientes pertenecientes a ambos tipos de contingencia, levemente superior en aquellos que se encuentran de baja por una enfermedad común, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. En alguno de los estudios revisados la duración media del tratamiento fue superior a los 50 días, tiempo marcadamente superior a las cifras registradas en nuestro estudio, aunque el hecho de tratarse de un centro perteneciente al Sistema Público de Salud puede suponer un factor influyente en dicha situación25. Un aspecto importante a tener en cuenta en nuestro trabajo es el tiempo medio transcurrido desde que el paciente finaliza el programa terapéutico de rehabilitación, y supuestamente está en condiciones para reincorporarse a su actividad previa, hasta que finalmente recibe el alta laboral. En el grupo de pacientes pertenecientes a contingencias profesionales lo más habitual es que, tras ser dado de alta del gimnasio, el paciente sea remitido a su médico de control, quien suele proceder al alta laboral, salvo en los casos en que no se haya producido una mejoría clínica significativa con el tratamiento proporcionado y/o el trabajador presente algún tipo de limitación funcional que impida su reincorporación laboral. Sin embargo, en el grupo de contingencias comunes la pauta de actuación es diferente, ya que tras el alta de rehabilitación el médico de control realiza una solicitud de alta laboral al médico de Atención Primaria del paciente o a la Inspección Médica del Área Sanitaria correspondiente. En ambas situaciones existe la posibilidad de que se valore el alta laboral definitiva del paciente o se espere a ser valorado por el especialista del Sistema Público de Salud, para que sea éste quien confirme el alta laboral del trabajador. Esta pauta de actuación determina un importante incremento en el número de días de incapacidad temporal consumidos, a pesar de la supuesta mejoría clínica experimentada por el paciente durante su paso por el gimnasio de rehabilitación5. Una situación que no debe dejarse de valorar es la duración de la incapacidad temporal derivada del síndrome del latigazo cervical y el consiguiente gasto económico que lleva asociada. Comparando los datos obtenidos en nuestro estudio vemos cómo los días de incapacidad temporal consumidos son marcadamente superiores en el grupo de pacientes de contingencias comunes, y de una forma más evidente en el grupo de mujeres. Si tenemos en cuenta lo que costaba cada día de baja laboral en el momento del estudio (años 2005 y 2006), el gasto derivado de la incapacidad temporal de los pacientes diagnosticados de síndrome de latigazo cervical variaba entre 128.387 euros en los de contingencias profesionales y 72.419 euros en los pertenecientes a contingencias comunes. Aunque es evidente que el gasto global en el grupo de pacientes de contingencias profesionales es bastante superior al del grupo
de contingencias comunes, existe una gran diferencia en el número total de casos registrados en cada uno de los grupos (121 y 27 casos respectivamente), determinando por lo tanto un coste diferente por proceso, alcanzando éste los 1.061 euros por cada caso de contingencias profesionales y los 2.682 euros por cada uno de contingencias comunes, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Por último, todos los pacientes diagnosticados de esguince cervical y tratados en el gimnasio de rehabilitación de IBERMUTUAMUR fueron dados de alta laboral sin ningún tipo de secuela, independientemente de la clase de contingencia a la que pertenecieran. Estos datos son parecidos a los publicados en otras series, donde se concluye que, si bien la persistencia de una sintomatología crónica residual en el síndrome del latigazo cervical es bastante frecuente, la mayor parte de los pacientes que lo sufren pueden trabajar en sus actividades previas a pesar de dicha sintomatología, es decir, los síntomas residuales referidos serían perfectamente compatibles con la realización de sus tareas laborales habituales28,30-32. Consideramos que el síndrome del latigazo cervical constituye una situación muy frecuente en la práctica médica habitual y que sus múltiples manifestaciones clínicas, problemas pronósticos y de tratamiento implican la imperiosa necesidad de ser conocido por médicos generales y especialistas de diferentes ámbitos de la medicina. Los resultados de nuestro trabajo confirman que su presencia es habitual en el área de la Medicina Laboral, que es necesaria una evaluación clínica y funcional precoz y competente, realizar un seguimiento clínico evolutivo adecuado y proporcionar un tratamiento específicamente dirigido a las manifestaciones clínicas existentes, así como valorar las posibilidades de reincorporación del trabajador a sus actividades habituales previas. Considerando los datos derivados del análisis efectuado creemos necesario revisar las pautas de actuación existentes, poner en marcha los medios oportunos que permitan acortar los tiempos de evolución y, finalmente, controlar de forma minuciosa la utilización de los recursos sanitarios y los gastos económicos asociados a esta frecuente patología. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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