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Informatización de los servicios de urgencias
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CARTAS AL EDITOR
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Informatización de los servicios de urgencias Sr. Editor: Hemos leído con gran interés el artículo de Conesa et al1 y estamos de acuerdo en la gran importancia que tiene la cumplimentación cuidadosa y exhaustiva de los informes de asistencia en general, y más concretamente en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), para un correcto aprovechamiento de los datos, con fines de investigación o gestión. A este efecto, el estudio es revelador acerca de la gran cantidad de información que se pierde (hasta un 15% de informes ilegibles), con lo que esto representa a la hora de hacer uso de ella. En una sociedad que ha apostado por el desarrollo de las tecnologías de la información, no parecería lógico que los SUH, siempre atentos a mejorar sus prestaciones, no incorporaran dichas tecnologías a su quehacer diario, aunque ello suponga de entrada un gran esfuerzo por parte de los profesionales implicados en su diseño y desarrollo2-4. Presentamos nuestra experiencia en el diseño e implantación de un sistema de gestión integral de datos, creado específicamente para su uso en un SUH, con el objetivo de controlar adecuadamente los distintos circuitos de los pacientes en él, el buen uso de los recursos empleados y la explotación de los datos almacenados con fines de investigación y gestión; todo ello en un entorno accesible y de fácil manejo para el usuario. El proceso se planteó en 4 fases. En la primera (julio de 2001) se definieron los requisitos detallados a satisfacer por el programa. En la segunda (agosto de 2001-marzo de 2002) un grupo de trabajo formado por médicos del SUH y técnicos del Departamento de Informática desarrollaron el aplicativo mediante un ciclo basado en concreción de la idea, diseño de la aplicación, prueba simulada y propuesta de correcciones y mejoras. Durante la tercera fase (abrilmayo de 2002) se procedió a formar al personal usuario mediante sesiones prácticas con simulador, que, a su vez, permitieron introducir mejoras prácticas en el programa. La cuarta fase (junio de 2002) comprendió la puesta en marcha del sistema. El programa comprende una pantalla principal que permite acceder a las distintas opciones, previa identificación del usuario mediante un código personal, con posibilidad de conocer la situación real de cada enfermo en el SUH y el estado de su atención, su médico responsable, posibles pruebas pendientes, circuito seguido desde el ingreso, tiempos parciales transcurridos, datos de filiación, historial previo y acceso visual a los informes de alta de ingresos anteriores, con posibilidad de imprimirlos. Una pantalla individual permite elaborar el informe de alta, pedir pruebas complementarias de imagen y solicitar el destino final. La codificación de diagnósticos y procedimientos se facilita mediante un asistente. El cierre del informe requiere su validación mediante la clave secreta personal de cada facultativo. El sistema permite la explotación de datos al personal autorizado mediante el código adecuado. Un 27% de los pacientes posibles entraron en el sistema durante el primer mes de implantación, y 8 meses después se llegó al 80%. En la actualidad todas las pruebas de imagen se cursan a través del programa y es posible identificar en todo momento la ubicación, el estado del proceso de atención, el médico responsable y el destino final de cada paciente. La codificación de los diagnósticos y el almacenamiento automático de los datos permiten una cuantificación de los procesos realizados en la atención de cada enfermo y en su totalidad.
La implantación de sistemas informáticos en los SUH permite mejorar aspectos tan elementales como la legibilidad e identificación de autoría de los informes de alta, pero también nos pro-
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Med Clin (Barc) 2004;123(5):198-9
porciona herramientas de gran utilidad a la hora de gestionar estos servicios con eficacia5,6, al brindarnos datos precisos acerca de la complejidad de los procesos y circuitos seguidos por los pacientes atendidos. Es de esperar que éste sea el camino a seguir en un futuro próximo por la totalidad de nuestros servicios sanitarios. Xavier Cabré Olléa, Mercè Almirall Egeriquea, Assumpta Folguera Sarretb y Just Moré Vidalletb a Servicio de Urgencias. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida. bDepartamento de Informática. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida. España.
1. Conesa A, Muñoz R, Torre P, Gelabert G, Casanellas JM, Trilla A, et al. Evaluación de los informes de asistencia de urgencias como instrumento de gestión de la información clínica. Med Clin (Barc) 2003;120:734-6. 2. Powsner SM, Wyatt JC, Wrigth P. Opportunities for and challenges of computerisation. Lancet 1998;352:1617-22. 3. Silver D. Doing away with paper. Part 1. Advice for setting up fully computerised medical records. Aust Fam Physician 2002;31:521-6. 4. Silver D. Doing away with paper. Part 2. Starting up your new system. Aust Fam Physician 2002; 31:527-31. 5. Kilpatrick ES, Holding S. Use of computer terminals on wards to access emergency test results: a retrospective audit. BMJ 2001;322:1101-3. 6. Chan JTS. Computerisation of accident and emergency departments in Hong Kong. HKMJ 2000;6:276-82.
tos y para el intercambio profesional en el centro. Al menos 12 estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que mejoraba el intercambio profesional entre médicos de AP y del hospital, facilitaba la protocolización de actuaciones y la atención a procesos asistenciales, reducía la lista de espera, y suponía un refuerzo profesional para los médicos de AP y se aumentaba su capacidad para atender a los pacientes. Los mayores problemas mencionados fueron los cambios ocasionales de fechas, la hora (última de la mañana), el escaso tiempo (alrededor de 1 h), la escasa periodicidad y la suspensión en vacaciones. Finalmente la satisfacción general fue muy alta (n = 9) o alta (n = 4), y todos estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que se debería mantener en un futuro y en que sería beneficiosa su implantación en otros centros del distrito sanitario.
Las fórmulas de colaboración entre internistas y médicos de familia, ambos generalistas que comparten una visión integral del paciente, pueden ser múltiples2,3. Algunas como las descritas permiten, mediante la innovación organizativa, reducir algunos de los problemas actuales de relación entre ambos sistemas asistenciales, como son la fragmentación de la asistencia, la dificultad de acceso y la falta de coordinación entre niveles. Cada hospital y los centros de AP de su área sanitaria deberían buscar la mejor solución a los problemas mencionados según su infraestructura, dispersión geográfica y disponibilidad de facultativos. Javier García-Alegríaa, Alberto Jiménez-Puenteb y Francisco Ruiz Solanesc a Área de Medicina. Unidad de Evaluación. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. Centro de Salud de Las Lagunas. Mijas Costa. Málaga. España.
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Otro modelo de consultoría de medicina interna en atención primaria Sr. Editor: En relación con el original del Grupo GAMIC acerca de la consultoría de medicina interna (MI) en atención primaria (AP)1, desearíamos aportar nuestra experiencia, con una modalidad distinta de colaboración, que confirma las conclusiones de que este tipo de organización asistencial mejora la eficacia de la atención médica y la satisfacción de los médicos de familia. En 2002 el Hospital Costa del Sol de Marbella estableció una consultoría de MI en colaboración con el Centro de Salud de Las Lagunas en Mijas Costa, situado a 23 km del hospital y que atiende a una población censada de 50.000 habitantes. La fórmula de trabajo es una reunión quincenal de un internista con los médicos del centro, con presentación de todos los casos, unos 20 aproximadamente, y la posibilidad de realizar todas las exploraciones complementarias de que dispone el hospital si se considera necesario. Los resultados al año de funcionamiento han sido una reducción del 39% de las derivaciones de AP a la consulta de MI, mientras que el resto de los centros de salud las incrementaron en un 12%. En una muestra de 100 consultas presentadas, un 52% fueron seguidas por los médicos de AP, un 17% se remitieron a la consulta hospitalaria de MI con pruebas previas, un 10% se atendieron de forma directa en la consulta de MI, un 10% fueron trámites administrativos que se resolvieron de forma inmediata, un 4% se atendieron en hospital de día de medicina y un 7% se derivaron a otra especialidad médica. En una encuesta de satisfacción con una escala de 5 grados de acuerdo en la que participaron todos los médicos del centro de salud excepto uno (n = 14), todos estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que la consultoría de MI les resultó útil en su labor asistencial, en la orientación de los pacientes, en la interpretación de pruebas diagnósticas, en la priorización de los pacientes, en la realización de pruebas, en los trámites administrativos, para la actualización de conocimien-
1. Grupo para la Asistencia Médica Integrada y Continua de Cádiz (GAMIC). La consultoría de medicina interna en atención primaria mejora la eficacia de la atención médica. Med Clin (Barc) 2004; 122:46-52. 2. Pujol Farriols R, Corbella Virós X. El especialista en medicina interna como consultor de atención primaria. Med Clin (Barc) 2004;122:60-1. 3. Duque Valencia A, Fernández Riosalido E, García López P, Pancho Jiménez E, Saiz García F, Suberviola Collados V. Sociedad Española de Medicina Interna y Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Médicos de familia e internistas: trabajando por una atención integral. Minerva Artes gráficas, 1998.
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Uso de la diálisis con albúmina mediante sistema MARS para el tratamiento de la insuficiencia hepática aguda tras cirugía de resección hepática Sr. Editor: El fracaso hepático agudo es una complicación infrecuente de la cirugía hepática pero se acompaña de muy mal pronóstico, el cual está en relación con la extensión de la resección. La depuración extrahepática podría ser de utilidad para estabilizar a estos pacientes hasta la realización del trasplante. La diálisis con albúmina es uno de los sistemas de depuración hepática más usados en la actualidad y el sistema MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) es un monitor de reciente desarrollo que permite realizar esta diálisis mediante reutilización de la solución de albúmina, lo que disminuye de forma significativa el coste del tratamiento1. Comunicamos el caso de un paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) 48
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Informatización de los servicios de urgencias Sr. Editor: Hemos leído con gran interés el artículo de Conesa et al1 y estamos de acuerdo en la gran importancia que tiene la cumplimentación cuidadosa y exhaustiva de los informes de asistencia en general, y más concretamente en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), para un correcto aprovechamiento de los datos, con fines de investigación o gestión. A este efecto, el estudio es revelador acerca de la gran cantidad de información que se pierde (hasta un 15% de informes ilegibles), con lo que esto representa a la hora de hacer uso de ella. En una sociedad que ha apostado por el desarrollo de las tecnologías de la información, no parecería lógico que los SUH, siempre atentos a mejorar sus prestaciones, no incorporaran dichas tecnologías a su quehacer diario, aunque ello suponga de entrada un gran esfuerzo por parte de los profesionales implicados en su diseño y desarrollo2-4. Presentamos nuestra experiencia en el diseño e implantación de un sistema de gestión integral de datos, creado específicamente para su uso en un SUH, con el objetivo de controlar adecuadamente los distintos circuitos de los pacientes en él, el buen uso de los recursos empleados y la explotación de los datos almacenados con fines de investigación y gestión; todo ello en un entorno accesible y de fácil manejo para el usuario. El proceso se planteó en 4 fases. En la primera (julio de 2001) se definieron los requisitos detallados a satisfacer por el programa. En la segunda (agosto de 2001-marzo de 2002) un grupo de trabajo formado por médicos del SUH y técnicos del Departamento de Informática desarrollaron el aplicativo mediante un ciclo basado en concreción de la idea, diseño de la aplicación, prueba simulada y propuesta de correcciones y mejoras. Durante la tercera fase (abrilmayo de 2002) se procedió a formar al personal usuario mediante sesiones prácticas con simulador, que, a su vez, permitieron introducir mejoras prácticas en el programa. La cuarta fase (junio de 2002) comprendió la puesta en marcha del sistema. El programa comprende una pantalla principal que permite acceder a las distintas opciones, previa identificación del usuario mediante un código personal, con posibilidad de conocer la situación real de cada enfermo en el SUH y el estado de su atención, su médico responsable, posibles pruebas pendientes, circuito seguido desde el ingreso, tiempos parciales transcurridos, datos de filiación, historial previo y acceso visual a los informes de alta de ingresos anteriores, con posibilidad de imprimirlos. Una pantalla individual permite elaborar el informe de alta, pedir pruebas complementarias de imagen y solicitar el destino final. La codificación de diagnósticos y procedimientos se facilita mediante un asistente. El cierre del informe requiere su validación mediante la clave secreta personal de cada facultativo. El sistema permite la explotación de datos al personal autorizado mediante el código adecuado. Un 27% de los pacientes posibles entraron en el sistema durante el primer mes de implantación, y 8 meses después se llegó al 80%. En la actualidad todas las pruebas de imagen se cursan a través del programa y es posible identificar en todo momento la ubicación, el estado del proceso de atención, el médico responsable y el destino final de cada paciente. La codificación de los diagnósticos y el almacenamiento automático de los datos permiten una cuantificación de los procesos realizados en la atención de cada enfermo y en su totalidad.
La implantación de sistemas informáticos en los SUH permite mejorar aspectos tan elementales como la legibilidad e identificación de autoría de los informes de alta, pero también nos pro-
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Med Clin (Barc) 2004;123(5):198-9
porciona herramientas de gran utilidad a la hora de gestionar estos servicios con eficacia5,6, al brindarnos datos precisos acerca de la complejidad de los procesos y circuitos seguidos por los pacientes atendidos. Es de esperar que éste sea el camino a seguir en un futuro próximo por la totalidad de nuestros servicios sanitarios. Xavier Cabré Olléa, Mercè Almirall Egeriquea, Assumpta Folguera Sarretb y Just Moré Vidalletb a Servicio de Urgencias. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida. bDepartamento de Informática. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida. España.
1. Conesa A, Muñoz R, Torre P, Gelabert G, Casanellas JM, Trilla A, et al. Evaluación de los informes de asistencia de urgencias como instrumento de gestión de la información clínica. Med Clin (Barc) 2003;120:734-6. 2. Powsner SM, Wyatt JC, Wrigth P. Opportunities for and challenges of computerisation. Lancet 1998;352:1617-22. 3. Silver D. Doing away with paper. Part 1. Advice for setting up fully computerised medical records. Aust Fam Physician 2002;31:521-6. 4. Silver D. Doing away with paper. Part 2. Starting up your new system. Aust Fam Physician 2002; 31:527-31. 5. Kilpatrick ES, Holding S. Use of computer terminals on wards to access emergency test results: a retrospective audit. BMJ 2001;322:1101-3. 6. Chan JTS. Computerisation of accident and emergency departments in Hong Kong. HKMJ 2000;6:276-82.
tos y para el intercambio profesional en el centro. Al menos 12 estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que mejoraba el intercambio profesional entre médicos de AP y del hospital, facilitaba la protocolización de actuaciones y la atención a procesos asistenciales, reducía la lista de espera, y suponía un refuerzo profesional para los médicos de AP y se aumentaba su capacidad para atender a los pacientes. Los mayores problemas mencionados fueron los cambios ocasionales de fechas, la hora (última de la mañana), el escaso tiempo (alrededor de 1 h), la escasa periodicidad y la suspensión en vacaciones. Finalmente la satisfacción general fue muy alta (n = 9) o alta (n = 4), y todos estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que se debería mantener en un futuro y en que sería beneficiosa su implantación en otros centros del distrito sanitario.
Las fórmulas de colaboración entre internistas y médicos de familia, ambos generalistas que comparten una visión integral del paciente, pueden ser múltiples2,3. Algunas como las descritas permiten, mediante la innovación organizativa, reducir algunos de los problemas actuales de relación entre ambos sistemas asistenciales, como son la fragmentación de la asistencia, la dificultad de acceso y la falta de coordinación entre niveles. Cada hospital y los centros de AP de su área sanitaria deberían buscar la mejor solución a los problemas mencionados según su infraestructura, dispersión geográfica y disponibilidad de facultativos. Javier García-Alegríaa, Alberto Jiménez-Puenteb y Francisco Ruiz Solanesc a Área de Medicina. Unidad de Evaluación. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. Centro de Salud de Las Lagunas. Mijas Costa. Málaga. España.
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Otro modelo de consultoría de medicina interna en atención primaria Sr. Editor: En relación con el original del Grupo GAMIC acerca de la consultoría de medicina interna (MI) en atención primaria (AP)1, desearíamos aportar nuestra experiencia, con una modalidad distinta de colaboración, que confirma las conclusiones de que este tipo de organización asistencial mejora la eficacia de la atención médica y la satisfacción de los médicos de familia. En 2002 el Hospital Costa del Sol de Marbella estableció una consultoría de MI en colaboración con el Centro de Salud de Las Lagunas en Mijas Costa, situado a 23 km del hospital y que atiende a una población censada de 50.000 habitantes. La fórmula de trabajo es una reunión quincenal de un internista con los médicos del centro, con presentación de todos los casos, unos 20 aproximadamente, y la posibilidad de realizar todas las exploraciones complementarias de que dispone el hospital si se considera necesario. Los resultados al año de funcionamiento han sido una reducción del 39% de las derivaciones de AP a la consulta de MI, mientras que el resto de los centros de salud las incrementaron en un 12%. En una muestra de 100 consultas presentadas, un 52% fueron seguidas por los médicos de AP, un 17% se remitieron a la consulta hospitalaria de MI con pruebas previas, un 10% se atendieron de forma directa en la consulta de MI, un 10% fueron trámites administrativos que se resolvieron de forma inmediata, un 4% se atendieron en hospital de día de medicina y un 7% se derivaron a otra especialidad médica. En una encuesta de satisfacción con una escala de 5 grados de acuerdo en la que participaron todos los médicos del centro de salud excepto uno (n = 14), todos estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que la consultoría de MI les resultó útil en su labor asistencial, en la orientación de los pacientes, en la interpretación de pruebas diagnósticas, en la priorización de los pacientes, en la realización de pruebas, en los trámites administrativos, para la actualización de conocimien-
1. Grupo para la Asistencia Médica Integrada y Continua de Cádiz (GAMIC). La consultoría de medicina interna en atención primaria mejora la eficacia de la atención médica. Med Clin (Barc) 2004; 122:46-52. 2. Pujol Farriols R, Corbella Virós X. El especialista en medicina interna como consultor de atención primaria. Med Clin (Barc) 2004;122:60-1. 3. Duque Valencia A, Fernández Riosalido E, García López P, Pancho Jiménez E, Saiz García F, Suberviola Collados V. Sociedad Española de Medicina Interna y Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Médicos de familia e internistas: trabajando por una atención integral. Minerva Artes gráficas, 1998.
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Uso de la diálisis con albúmina mediante sistema MARS para el tratamiento de la insuficiencia hepática aguda tras cirugía de resección hepática Sr. Editor: El fracaso hepático agudo es una complicación infrecuente de la cirugía hepática pero se acompaña de muy mal pronóstico, el cual está en relación con la extensión de la resección. La depuración extrahepática podría ser de utilidad para estabilizar a estos pacientes hasta la realización del trasplante. La diálisis con albúmina es uno de los sistemas de depuración hepática más usados en la actualidad y el sistema MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) es un monitor de reciente desarrollo que permite realizar esta diálisis mediante reutilización de la solución de albúmina, lo que disminuye de forma significativa el coste del tratamiento1. Comunicamos el caso de un paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) 48