- Email: [email protected]
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018;18(4):234---242
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci
REVISIÓN
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave夽 Norton Pérez-Gutiérrez a,b,c,d a
Universidad Cooperativa de Colombia, sede Villavicencio, Villavicencio, Colombia Grupo de Investigación de Villavicencio - GRIVI, Villavicencio, Colombia c Hospital Departamental de Villavicencio, Villavicencio, Colombia d Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Colombia b
Recibido el 8 de abril de 2017; aceptado el 28 de mayo de 2018 Disponible en Internet el 9 de julio de 2018
PALABRAS CLAVE Heridas y traumatismos; Traumatismos abdominales; Enfermedad crítica; Terapia nutricional
KEYWORDS Wounds and injuries; Abdominal injuries; Critical illness; Nutrition therapy
Resumen El trauma es una causa frecuente de consulta en Colombia y en los casos graves requiere del manejo experimentado en el servicio de urgencias, quirófano y en la unidad de cuidado intensivo para alcanzar los mejores resultados. Objetivo: El objetivo fue indagar las recomendaciones de la literatura científica sobre la importancia de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave. Metodología: Se realizó una revisión de tema mediante la búsqueda bibliográfica de la literatura científica actualizada empleando bases de datos como el Medline y Scopus. Se sintetizaron las recomendaciones basadas en la evidencia disponible según la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. Conclusión: El paciente crítico por trauma abdominal grave tiene un alto estrés metabólico y requiere del inicio temprano de un aporte adecuado de calorías y proteínas a fin de evitar pérdidas irreversibles de masa muscular y desenlaces que pueden incluso ser fatales. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Starting nutritional therapy in patients with severe abdominal injuries Abstract Trauma is a frequent cause of consultation in Colombia and in severe cases it requires experienced management in the Emergency Department, operating room, and in the intensive care unit to achieve the best results. Aim: To review the recommendations to start nutrition in patients with severe abdominal injuries.
夽 El artículo se presentó como conferencia en su totalidad en el 11.er Congreso Nacional de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Medellín, Colombia, 2017. Correo electrónico: [email protected]
https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.05.002 0122-7262/© 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave
235
Methodology: A review of the subject was performed using a literature search of recent scientific papers using database like Medline and Scopus. Available evidence-based recommendations were synthesised according to the classification of the Evidence Based Medicine Centre. Conclusion: Critical care patients have a high level of metabolic stress due to their abdominal injuries, and need to have an adequate provision of calories and proteins early on, in order to avoid irreversible loss of muscular mass and even fatal outcomes. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Materiales y método
Las lesiones de causa externa son frecuentes en los servicios de urgencias en Colombia. Si bien han bajado en los últimos a˜ nos, el número de muertes violentas en 2015 fueron 24.681 con una tasa de 41,2 por 100.000 habitantes1 . Sus características y riesgos de muerte trifásica requieren destrezas del personal de salud que brinda la atención a fin de priorizar el enfoque diagnóstico y terapéutico. La nutrición es una estrategia terapéutica esencial en la fase de reanimación que sigue al manejo quirúrgico, una vez se han solucionado los problemas de sangrado. La nutrición entérica temprana ha demostrado factibilidad y efectividad para mejorar los desenlaces, pero aún así, hay reticencia para su utilización tanto por parte del intensivista como de anestesiólogos y cirujanos. Se han evaluado barreras que demoran o impiden el empleo de la nutrición en las dosis requeridas, incluso en pacientes no quirúrgicos como la extubación, medición del residuo gástrico, los esquemas de aumento gradual de la dosis horaria del volumen de nutrición y la suspensión por procedimientos diagnósticos o quirúrgicos, incluso cuando el paciente está intubado2 . Asimismo el shock y el uso de vasopresores disuade del inicio temprano de la nutrición especialmente en pacientes con trauma bajo la presunción teórica de que pueda producir isquemia intestinal. Estas barreras impiden que se alcancen las metas de los volúmenes, calorías y proteínas prescritas. Las preguntas de investigación fueron:
Se realizó una revisión sistemática empleando las palabras clave del «Medical Subject Headings» en Medline «Wounds and injuries», «Abdominal injuries», «Critical illness» y «Nutrition therapy» combinados con los conectores «AND» y «OR». Se emplearon filtros para aquellas publicaciones de estudios en seres humanos, en los últimos 10 a˜ nos, en el idioma inglés y espa˜ nol y que tuvieran resumen. Se sintetizaron las recomendaciones basadas en la evidencia disponible según la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia ---CMBE--- (tabla 1)3 . Criterios de inclusión: se incluyeron los estudios con el mayor nivel de evidencia primordialmente, de acuerdo con la opinión del autor como los más pertinentes a fin de aclarar la pregunta de investigación. Criterios de exclusión: se excluyeron artículos en otros idiomas diferentes al inglés y espa˜ nol, así como cartas al editor o editoriales.
- ¿Cuáles son las recomendaciones de la literatura científica sobre la importancia de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave? - ¿Cuál es el mejor momento para el inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave? - ¿Cuál es la vía de elección para el inicio de la nutrición en el paciente con trauma abdominal grave? - ¿Qué tipo de nutrición se requiere para el mejor desenlace en el paciente con trauma abdominal grave? - ¿La nutrición entérica temprana mejora los desenlaces en el paciente con trauma abdominal grave? El objetivo fue indagar las recomendaciones de la literatura científica sobre la importancia de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave.
Resultados Se encontraron 70 artículos inicialmente, al menos 31 de ellos cuando se mezclan las palabras clave, de los cuales 25 fueron relacionados con el tema, incluyendo algunas guías y metaanálisis. Se revisaron los artículos que se consideraron más pertinentes según el autor y las conclusiones y recomendaciones fueron presentadas en conferencia magistral en el congreso de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo en Medellín en mayo de 2017. Igualmente se presentan en esta revisión escrita para consulta posterior.
Discusión Trauma: el problema. Las lesiones de causa externa (intencional y no intencional) agrupan los homicidios, suicidios, accidentes de transporte y accidentes. Son un problema de salud pública a nivel mundial y en Colombia, no solo por el volumen y carga de trabajo que le imprime a los servicios de salud, sino que son prevenibles, tratables y curables.
236
N. Pérez-Gutiérrez
Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación empleados en la revisión Niveles de evidencia
Interpretación
I
Evidencia a partir de EC con asignación aleatoria Evidencia a partir de EC sin asignación aleatoria Evidencia a partir de estudios de cohortes o casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios sin asignación aleatoria Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos
II-1 II-2
II-3
III
Grados de recomendación
Interpretación
A
Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica Existe buena evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en calidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión
B C
D
E I
EC : estudio clínico. Adaptado de Manterola et al.3 .
Cada a˜ no mueren 1,3 millones de personas en el mundo por violencia y equivale al 2,5% de la mortalidad mundial con una tasa de 6,7 por 100.000 habitantes1 . Afecta mayormente a los varones en quienes el homicidio es la tercera causa de muerte en el grupo de edad entre 15-44 a˜ nos. La tasa más alta en países de mediano y bajo ingreso es en las Américas4 seguida por África (10,9 por 100.000 habitantes). Las tres cuartas partes de las personas que residen en estos países nos, en comparación con el 40% en fallecen antes de los 70 a˜ los residentes en países de altos ingresos. La población en edad joven es la más afectada en las muertes por homicidio mientras que el grupo entre 0-4 a˜ nos tiene mayor cantidad de a˜ nos de vida perdidos potencialmente por muertes accidentales1 . La violencia interpersonal es la primera causa de muerte que genera más a˜ nos de vida
perdidos, seguida de las enfermedades isquémicas del corazón y luego los accidentes de transporte. En las estadísticas mundiales no ocupan las 10 primeras causas y los accidentes de transporte ocupan el octavo lugar en los países en desarrollo. El doctor Ferrada establece una frecuencia de 30.000 muertes por a˜ no durante la época más violenta de la década de los 90 en Colombia5 . Las dos terceras partes de ellas eran por homicidio y el 75% por lesiones penetrantes. El compromiso abdominal suele darse en el 32% de los casos. Algunas regiones del país concentran la mayor parte de los casos, entre ellos el Meta, que ocupó el cuarto puesto en incidencia de mortalidad y el quinto en lesiones no fatales en el a˜ no 2015 (tablas 2 y 3). De manera similar ocurrió en otros departamentos de la Orinoquía pero en menor proporción por población (tablas 4 y 5). En varios casos las lesiones no son fatales, pero pueden dejar secuelas que afectan la calidad de vida y la autonomía, con compromiso del núcleo familiar y la capacidad de trabajo. En el a˜ no 2015 el número de muertes por lesiones externas fue de 24.681 (51,2 por 100.000 habitantes), con una tendencia hacia el descenso (tabla 6), después de un pico en el a˜ no 20101 . Las principales complicaciones del trauma mayor suelen ser infección del sitio quirúrgico superficial (2-8%), absceso intraabdominal (10-80%) según la presencia de lesión intestinal en combinación con la lesión vascular mayor. En algunos centros de trauma del país como el Hospital Universitario del Valle, Cali, predominan las lesiones penetrantes (89%), principalmente por proyectil de arma de fuego4 . El trauma abdominal se clasifica así por el mecanismo de lesión: • Penetrante ◦ Proyectil de arma de fuego (PAF). ◦ Arma corto-punzante (ACP). • No penetrante La importancia de esta clasificación es establecer la probabilidad epidemiológica de lesión (PAF 95% vs. ACP 65%), el órgano comprometido más frecuentemente (penetrante: intestino delgado [29%]; hígado [28%]; colon [23%] vs. víscera sólida en trauma contundente) y el abordaje de manejo (laparotomía mandatoria en heridas por PAF; laparotomía selectiva en heridas por ACP [cuando hay evidencia de lesión]); estudio con ecografía o TAC y observación en trauma contundente). Debido a que la laparotomía es un procedimiento que genera incapacidad, secuelas y complicaciones (hasta el 51%), el abordaje selectivo ha ganado predilección en los últimos 50 a˜ nos. Las fases de manejo con control de da˜ nos en el paciente con trauma grave, a riesgo de exanguinación son6 : • Fase 1. Priorización inicial (urgencias). • Fase 2. Control del sangrado y la contaminación (quirófanos). • Fase 3. Reanimación (UCI). • Fase 4. Reparo definitivo (quirófanos).
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave
237
Tabla 2 Número de muertes por lesión de causa externa por municipio del hecho en el departamento del Meta, Colombia, en el a˜ no 2015 Municipio
Accidental
Homicidio
Suicidio
Transporte
Acacías Barranca de Upía Cabuyaro Castilla La Nueva Cumaral El Castillo El Dorado Fuente de Oro Granada Guamal La Macarena La Uribe Lejanías Mapiripán Mesetas Puerto Concordia Puerto Gaitán Puerto Lleras Puerto López Puerto Rico Restrepo San Carlos de Guaroa San Juan de Arama San Luis de Cubarral San Martín Villavicencio Vistahermosa Total Proporción
12
22 1 1 1 5 1 1 3 21 3 4 10 2 8 4 4 21 2 17 5 3 2 4 1 4 148 20 318 41,5
1
24 7 2 13 6 1 2 4 30 1
1 1 1
5 3 3
1 1 2 7 7 1 4 2 2 1 4 28 2 88 11,5
1
1 2 2 1
4 1
Indeterminada
1 1 1 8
1 3
2 1 2 1 2 27 1 44 5,7
4 5 1 2 26 4 6 3 4 6 117 273 35,6
2 1 2 1 3 1
1 18 44 5,7
Total
Tasa
%
59 8 3 15 14 3 4 9 66 9 7 16 3 12 9 13 30 4 54 11 11 13 10 8 15 338 23 767 100,0
85,65 203,77 74,66 156,05 77,69 47,15 116,65 67,86 106,09 96,09 21,30 99,04 31,90 69,65 79,74 62,21 161,67 40,75 161,48 59,06 103,78 135,69 113,16 134,54 60,80 69,77 90,33 79,78
7,7 1,0 0,4 2,0 1,8 0,4 0,5 1,2 8,6 1,2 0,9 2,1 0,4 1,6 1,2 1,7 3,9 0,5 7,0 1,4 1,4 1,7 1,3 1,0 2,0 44,1 3,0 100,0
Fuente: Moreno Lozada1 .
Figura 1 Tiempos de las fases en el manejo del paciente con choque hemorrágico por trauma abdominal grave. Fuente: Modificada según los datos de Waibel et al.6 .
Esto requiere una adecuada sincronización entre urgencias (desde la fase prehospitalaria), quirófano y la unidad de cuidados intensivos a fin de que las acciones de rescate se realicen en los tiempos adecuados (fig. 1)7,8 . La atención prehospitalaria y en urgencias requiere la priorización del paciente grave o con riesgo para el transporte a un sitio donde se le pueda brindar el cuidado
requerido de acuerdo a sus lesiones (IIB, B). También se debe evaluar el estado fisiológico mediante el uso rutinario de los puntajes de severidad de trauma (RTS, ISS), (III, C)9 e iniciar la profilaxis con antifibrinolítico a fin de disminuir la mortalidad (I, A)10,11 . Una vez cumplidas las metas quirúrgicas por el anestesiólogo y el cirujano en la fase 2 (tabla 7), el papel primordial de la reanimación en la UCI comprende la atención temprana
238
N. Pérez-Gutiérrez
Tabla 3 Número de reconocimientos médico-legales por lesiones de causa externa por municipio del hecho en el departamento del Meta, Colombia, en el a˜ no 2015 Municipio
Accidental
Homicidio
Suicidio
Transporte
Indeterminada
Total
Tasa
%
Acacías Barranca de Upía Cabuyaro Castilla La Nueva Cumaral El Calvario El Castillo El Dorado Fuente de Oro Granada Guamal La Macarena La Uribe Lejanías Mapiripán Mesetas Puerto Concordia Puerto Gaitán Puerto Lleras Puerto López Puerto Rico Restrepo San Carlos de Guaroa San Juan de Arama San Luis de Cubarral San Martín Villavicencio Vistahermosa Total Proporción
47 1 4 4 33
13 1
98 12 3 2 11
121
4 3 2 41 4 12 1 9 2 7 6 10 10 30 4 11 3 9 1 18 445 7 728 8,9
1
308 5 12 14 78 1 6 5 13 109 10 3 2 22 3 6 10 34 10 161 1 33 4 2 5 17 2.905 9 3.788 46,6
587 19 24 25 155 1 27 22 28 283 30 15 5 56 7 18 25 68 102 415 10 91 10 18 12 56 6.005 22 8.136 100,0
852,11 483,95 597,31 260,09 860,16 44,64 424,39 641,59 211,11 454,92 329,31 45,65 30,95 595,55 40,63 159,48 119,63 366,46 346,34 1.241,03 53,69 858,57 104,37 203,69 201,82 227,00 1.239,50 86,41 839,56
7,2 0,2 0,3 0,3 1,9 0,0 0,3 0,3 0,3 3,5 0,4 0,2 0,1 0,7 0,1 0,2 0,3 0,8 1,3 5,1 0,1 1,1 0,1 0,2 0,1 0,7 73,8 0,3 100,0
1
8 4 8 35 5
5
65
2 9 1 1 6 11 8 142 5 20 3 4 4 15 781
101 1,2
1.198 14,7
1 1 3 1 8 1
5 5 32 8 10 5 93 11
15 1 3 12 74 74 26 3 2 6 1.809 6 2.321 28,5
Fuente: Moreno Lozada1 .
Tabla 4 Número de muertes por lesión de causa externa por municipio del hecho en los departamentos de la Orinoquía y Amazonía colombiana en el a˜ no 2015 Departamento
Accidental
Homicidio
Suicidio
Transporte
Indeterminada
Total
Tasa
%
Amazonas Arauca Casanare Guainía Guaviare Meta Vaupés Vichada Total Proporción
14 35 26 4 4 88 3 6 180 12,9
9 96 79 1 25 318
6 23 19 1 4 44
2 75 120
13 541 38,8
1 98 7,0
9 482 34,6
6 6 20 1 11 44 1 3 92 6,6
37 235 264 7 47 767 4 32 1.393 100,0
48,53 89,59 74,06 16,87 42,32 79,78 9,16 44,46 50,60
2,7 16,9 19,0 0,5 3,4 55,1 0,3 2,3 100,0
3 273
Fuente: Moreno Lozada1 .
(< 6 h) de los problemas letales12 : acidosis, coagulopatía, hipotermia. Se debe evitar el uso excesivo de la estrategia de cirugía de control de da˜ nos - CCD (II, B) y para ello existen criterios a fin de predecir los pacientes que se benefician (IIB, B), (tabla 7)13 .
Las metas del manejo en la UCI incluyen el control de la acidosis (lactato, déficit de base), (IIb, B), mediante el control de la perfusión tisular con volúmenes de cristaloides balanceados adecuados (IIa, B), de acuerdo a una monitorización exhaustiva de las necesidades individuales de cada
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave
239
Tabla 5 Número de reconocimientos médico-legales por lesiones de causa externa por municipio del hecho en los departamentos de la Orinoquía y Amazonía colombiana en el a˜ no 2015 Municipio
Accidental
Homicidio
Suicidio
Transporte
Indeterminada
Total
Tasa
%
Amazonas Arauca Casanare Guainía Guaviare Meta Vaupés Vichada Total Proporción
74 201 304 29 41 728 1 25 1.403 9,3
13 13 30 8 6 101
64 200 656 21 24 1.198 1 50 2.214 14,6
264 979 1.367 119 125 3.788 1 89 6.732 44,4
242 649 1.160 93 89 2.321 2 72 4.628 30,6
657 2.042 3.517 270 285 8.136 5 236 15.148 100,0
861,72 778,45 986,59 650,88 256,62 839,56 11,45 327,90 589,15
4,3 13,5 23,2 1,8 1,9 53,7 0,0 1,6 100,0
171 1,1
Fuente: Moreno Lozada1 .
Tabla 6
Comparación de las lesiones de causa externa entre 2014 y 2015
Causa
2014 Casos
Homicidio Transporte Accidental Suicidio Indeterminada Total
12.626 6.402 2.708 1.878 1.611 25.225
2015
Tasa
%
Casos
26,49 13,43 5,68 3,94 3,38 52,92
50,1 25,4 10,7 7,4 6,4 100,0
11.585 6.884 2.675 2.068 1.469 24.681
Tasa
%
24,03 14,28 5,55 5,22 3,05 52,20
46,9 27,9 10,8 8,4 6,0 100,0
Fuente: Moreno Lozada1 .
Tabla 7 Variables predictivas de la necesidad de control de da˜ nos Variable
Valor
Unidad
Temperatura pH Bicarbonato Sangre Derivados sanguíneos Cristaloides intraoperatorios Coagulopatía
≤ ≤ ≤ ≥ ≥ ≥
◦
34 7,2 15 4 5 12
C
mEq/l L L L Clínica
Modificada según los datos de Mohr et al.8 .
caso sin incurrir en excesos de líquidos (IIb, B) que puedan llevar a eventos indeseables (edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, edema de asas, síndrome compartimental, etc.). La evaluación de las metas de coagulación. En el caso de la coagulación se requiere la transfusión balanceada de productos sanguíneos como glóbulos rojos (GRE), plasma y plaquetas (1:1:1), (IIb, B)14 . Restauración de la temperatura corporal (>35◦ C). El inicio del control de la temperatura corporal inicia desde el quirófano o la sala de urgencias y debe continuar en la UCI. Las temperaturas extremas son da˜ ninas para el paciente y en el caso de la hipotermia es un factor para la persistencia de la coagulopatía (IIb, B)15,16 .
¿Cuáles son las recomendaciones de la literatura científica sobre la importancia de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave? Hay un consenso en la literatura para el inicio temprano de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave, preferentemente por vía entérica, en los casos en que hay acceso al tracto gastrointestinal (I, A). Nutrición entérica temprana. Adicional a las consideraciones usuales en el manejo secundario del trauma descritas en el Advanced Trauma Life Suport (A, B, C, D, E) se le agrega la F (Feeding). Los estudios pioneros han demostrado el beneficio de la nutrición temprana (I, A)17---19 , preferiblemente por vía entérica (I, A)20,21 . Esta permite el control de la hiperglucemia sin riesgo de hipoglucemia causada por insulina, mitigación de la pérdida de nitrógeno en la fase aguda y disminución de las complicaciones infecciosas quirúrgicas y no quirúrgicas. ¿Cuál es el mejor momento para el inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave? Se recomienda el inicio de la nutrición una vez se ha logrado mitigar el shock (I, A). ¿Cuál es la vía de elección para el inicio de la nutrición en el paciente con trauma abdominal grave? La vía de preferencia para el aporte de la nutrición es entérica (I, A). Existe una preocupación sobre el riesgo (teórico) de isquemia intestinal al iniciar la nutrición entérica temprana (< 24 h) en pacientes con choque hemorrágico. Sin embargo, se ha demostrado su seguridad y el éxito en la mayoría de
240 los casos (IIb, B)22 y los beneficios son mayores, incluyendo menor riesgo de dehiscencia de la sutura intestinal, infección pulmonar y de la herida quirúrgica, además del trofismo intestinal23 . Adicionalmente existen guías de práctica clínica que recomiendan su uso temprano y por vía entérica (I, A)24,25 , independientemente de que hayan ocurrido lesiones intestinales, choque o se requiera manejo con abdomen abierto26 . La nutrición entérica está contraindicada cuando no hay acceso al tracto gastrointestinal (III, C), como en las situaciones que requieren la ligadura de intestino (para control de la contaminación durante el manejo inicial con CCD) u obstrucción o en pacientes que han desarrollado fístula de alto gasto, con lo cual se justifica la necesidad de nutrición parenteral (NP). ¿Qué tipo de nutrición se requiere para el mejor desenlace en el paciente con trauma abdominal grave? El soporte nutricional en trauma abdominal grave requiere un aporte adecuado de proteínas y calorías (I, A). La guía de la Sociedad Espa˜ nola de Cuidado Intensivo y Unidades Coronarias y la Sociedad Espa˜ nola de Nutrición Parenteral y Enteral recomienda el soporte nutricional temprano (<24 h), (IIa, B), preferiblemente por vía entérica (I, A), sin exceso de calorías iniciales (5-7 días), (IIb, B), con un aporte apropiado de proteína (I, A) y suplementación de glutamina (IIb, B) en los pacientes con trauma grave (ISS >16), una vez ha sido estabilizado25 . Adicionalmente recomiendan el uso de la vía de la NP si no hay acceso a la vía entérica por >3 días o de forma complementaria cuando no se alcanzan al menos 1.000 calorías al día por la vía entérica. Los pacientes con abdomen abierto por trauma tienen altas pérdidas nitrogenadas por esta vía27 . La nutrición, incluso por vía entérica es factible en esta condición (IIb, B)28 . Aun así en un estudio en hospitales especializados en trauma se observaron demoras para el inicio en promedio en 3,8 días en el 52% de los casos, a pesar de que no se tuvieron dificultades para el cierre de la aponeurosis ni en las complicaciones o mortalidad22 . ¿La nutrición entérica temprana mejora los desenlaces en el paciente con trauma abdominal grave? La nutrición entérica temprana mejora los desenlaces clínicos en pacientes con trauma abdominal grave (I, A). Evidentemente, un estudio que analiza la experiencia en 1.100 pacientes con trauma cerrado de abdomen en 8 centros especializados que permanecieron en la UCI por más de 8 días, encontró que los pacientes con mayor aporte de calorías entéricas tuvieron mayor incidencia de neumonía (49%; OR 2,4; IC95 1,7-3,3) pero menor bacteriemia (14%; OR 2,5; IC95 1,8-3,5). En el análisis de regresión se encontró que el grupo 5 (aporte calórico entre 15-30 kcal/kg/día) tuvo menor riesgo de mortalidad (6 vs. 17%; OR 0,5; IC95 0,5-1,1; p = 0,08), pero no fue significativa29 . Este grupo propone moderación en el aporte calórico por vía entérica (fig. 2). La experiencia del grupo de Villavicencio en el manejo exitoso de indicadores de calidad en nutrición ha sido publicada y con reconocimiento internacional por el grupo canadiense que lidera el International Nutrition Survey30,31 . En esta se ha demostrado que los aportes calóricos suficientes y proteicos altos son factibles (IIb, B), con un grupo multidisciplinario en la UCI, comprometido con alcanzar las metas32 . Estos indicadores son reproducibles y son objeto de
N. Pérez-Gutiérrez 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Figura 2 Mortalidad en pacientes con trauma abdominal cerrado grave (ISS >16) según el aporte calórico. Los pacientes del grupo 1 no recibieron nutrición entérica y el 40% de ellos recibió NP. El grupo 5 recibió nutrición entérica con adecuado aporte calórico. Fuente de los datos Chung et al.29 .
evaluación de resultado en la nueva versión de este estudio en el 201433,34 . El término subalimentación permisiva, incluso empleado ampliamente en la literatura35,36 , parece estar mal utilizado, ya que da a entender un déficit de atención, y debería ser reorientado a establecer la restricción del aporte calórico que se emplea a fin de evitar un da˜ no mayor, pero sin afectar el aporte proteico. El paciente en esta condición crítica tiene una alta necesidad metabólica37 que requiere un aporte nutricional adecuado y equilibrado, y en caso de no lograrse va a generar una pérdida de la masa magra propia, condición descrita por algunos autores como canibalismo metabólico38,39 . Aun así, los estudios observacionales con indicadores de calidad de nutrición, en los cuales ha participado nuestro grupo de trabajo demuestran que, a pesar de ponerse metas altas, suelen darse aportes bajos, que pueden tener impacto en los desenlaces40 . El cumplimiento de las metas nutricionales en pacientes críticos, especialmente con trauma abdominal mayor, es esencial en el proceso de recuperación. La NP. No se puede olvidar que la NP fue un avance importante en el manejo metabólico de los pacientes con trauma41,42 y sigue siendo una herramienta terapéutica de importancia en algunas indicaciones precisas como: • Cuando no hay acceso al tracto gastrointestinal (obstrucción intestinal por ligadura de asas en CCD). • Intolerancia a la NE. • Aportes insuficientes por vía entérica. • Desarrollo de fístula de alto gasto. No se recomienda el inicio de NP temprana, ya que los estudios en pacientes críticos han demostrado, no solo bajo impacto en los desenlaces, sino empeoramiento.
Conclusiones Los sobrevivientes de trauma abdominal grave pueden fallecer días o semanas después debido a secuelas como infección o disfunción de órganos como consecuencia del hipercatabolismo, autocanibalismo y malnutrición proteica aguda43 . El soporte nutricional como medida nutracéutica es
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave importante para evitar los desenlaces adversos, las complicaciones y mejorar la funcionalidad ulterior y rehabilitación al egreso con mejor calidad de vida44 . La nutrición entérica temprana es factible en pacientes críticos por trauma abdominal grave una vez se ha alcanzado las metas de reanimación inicial24 . Se prefiere esta vía por sus beneficios tróficos y menos complicaciones sépticas, siempre y cuando no esté contraindicado y se tenga acceso a ella. Las metas en los aportes calóricos se deben alcanzar a fin de evitar la desnutrición aguda y se deben evitar las suspensiones innecesarias, incluso para procedimientos quirúrgicos o anestésicos, especialmente cuando el paciente ya está intubado. Los aportes proteicos deben ser altos (1,5-2 g/kg/día) a fin de evitar el consumo de las proteínas propias44---46 .
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Moreno Lozada SL. Comportamiento de las lesiones de causa externa. Colombia 2015. Bogotá, D.C: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses; 2015. p. 71. 2. Kozeniecki M, McAndrew N, Patel JJ. Process-related barriers to optimizing enteral nutrition in a tertiary medical intensive care unit. Nutr Clin Pr. 2015;31:80---5. 3. Manterola DC, Zavando MD. Cómo interpretar los «Niveles de Evidencia» en los diferentes escenarios clínicos. Rev Chil Cir. 2009;61:582---95. 4. Ordo˜ nez CA, Pino LF. Guía de trauma abdominal penetrante. En: Quintero L, editor. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4.a ed. Cali: Salamandra; 2014. p. 199---216. 5. Ferrada R, García A, Cantillo E, Aristizabal G, Abella H. Trauma abdominal. En: Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Bogotá, D.C.: Instituto de los Seguros Sociales; 2000. 6. Waibel BH, Rotondo MF. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med. 2010 Sep;38 9 Suppl:S421---30. 7. Sagraves SG, Toschlog a E, Rotondo MF. Damage control surgery: the intensivist’s role. J Intensive Care Med. 2006;21:5---16. 8. Mohr AM, Asensio JA, Garcia-Nunez LM, Petrone P, Sifri ZC. Guidelines for the institution of damage control in trauma patients. Trauma Care. 2005;15:185---9. 9. Kim YJ. Injury severity scoring systems: a review of application to practice. Nurs Crit Care. 2012;17:138---50. 10. Ker K, Kiriya J, Perel P, Edwards P, Shakur H, Roberts I. Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the CRASH-2 trial. BMC Emerg Med. 2012;12:3. 11. Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, Dewan Y, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:1096---101. 12. Fabian TC. Damage control in trauma: laparotomy wound management acute to chronic. Surg Cl N Am. 2007;87:73---93, vi. 13. Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, Ball CG, Kirkpatrick AW, Faris PD, et al. Indications for use of damage control surgery in civilian trauma patients. Ann Surg. 2016 May;263:1018---27. 14. Stanworth SJ, Davenport R, Curry N, Seeney F, Eaglestone S, Edwards A, et al. Mortality from trauma haemorrhage and opportunities for improvement in transfusion practice. Br J Surg. 2016;103:357---65.
241 15. Lamb CM, Macgoey P, Navarro AP, Brooks AJ. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation. British Journal of Anaesthesia. 2014;Vol. 113:p242---9. 16. Kaafarani HMA, Velmahos GC. Damage control resuscitation in trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;103:81---8. 17. Dunn E, Moore E, Bohus R. Immediate postoperative feeding following massive abdominal trauma: the catheter jejunostomy. JPEN J Parenter Enter Nutr. 1980;4:393---5. 18. Moore EE, Dunn EL, Jones TN. Immediate jejunostomy feeding. Its use after major abdominal trauma. Arch Surg. 1981;116:681---4. 19. Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal trauma: a prospective, randomized study. J Trauma. 1986;26:874---81. 20. Moore FA, Moore EE, Jones T, McCroskey BL, Peterson VM. TEN versus TPN following major abdominal trauma: reduced septic morbidity. J Trauma. 1989;29:916---22. 21. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, Minard G, Tolley EA, Poret A, et al. Enteral versus parenteral feeding: Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg. 1992;215:503---11. 22. Byrnes MC, Reicks P, Irwin E. Early enteral nutrition can be successfully implemented in trauma patients with an «open abdomen. Am J Surg. 2010;199:359---63. 23. Dissanaike S, Pham T, Shalhub S, Warner K, Hennessy L, Moore EE, et al. Effect of immediate enteral feeding on trauma patients with an open abdomen: Protection from nosocomial infections. J Am Coll Surg. 2008;207:690---7. 24. Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV, et al. Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient. J Trauma. 2004;57:660---79. 25. Blesa Malpica AL, García de Lorenzo A, Robles González A. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Multiple trauma patient. Nutr Hosp. 2011;26 Supl 2:63---6. 26. Kudsk KA, Minard G, Wojtysiak SL, Croce M, Fabian T, Brown RO. Visceral protein response to enteral versus parenteral nutrition and sepsis in patients with trauma. Surgery. 1994;116:516---23. 27. Burlew CC, Moore EE, Cuschieri J, Jurkovich GJ, Codner P, Nirula R, et al. Who should we feed? A Western Trauma Association multi-institutional study of enteral nutrition in the open abdomen after injury. J Trauma Acuete Care Surg. 2012;73: 1380---8. 28. McKibbin B, Cresci G, Hawkins M. Nutrition support for the patient with an open abdomen after major abdominal trauma. Nutrition. 2003;19:563---6. 29. Chung CK, Whitney R, Thompson CM, Pham TN, Maier RV, O’Keefe GE. Experience with an enteral-based nutritional support regimen in critically ill trauma patients. J Am Coll Surg. 2013;217:1108---17. 30. Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, Heyland DK. Nutrition therapy in the critical care setting: what is «best achievable» practice? An international multicenter observational study. Crit Care Med. 2010 Feb;38:395---401. 31. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, Dhaliwal R, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med. 2009;35:1728---37. 32. Pérez Gutiérrez N, Echeverry L, Forero A, Vega S, Villanueva O, Cruz JL, et al. Nutrition in critically ill patients of Colombia’s Orinoco river basin. Acta Colomb Cuid Intens. 2009;9:206---13. 33. Perez Gutierrez N. International Nutrition Survey 2014 - Meta Colombia. In: I cumbre nacional de Grupos de Soporte Metabólico y Nutricional. Bogotá, D.C: Abbott Laboratories; 2015. 34. Heyland D, Pérez-Gutiérrez N. Encuesta Internacional de Nutrición 2014: Protocolo de un estudio observacional multicéntrico. Acta Colomb Cuid Intens. 2014;14:115---22.
242 35. Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, Al-Dawood A, Al-Sultan M, Sakkijha MH, et al. Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011;93:569---77. 36. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Jones G, et al. Permissive underfeeding or standard enteral feeding in critically Ill adults. N Engl J Med. 2015;372:2398---408. 37. Koseoglu Z, Ozdogan M, Kuvvetli A, Kosenli O, Oruc C, Onel S, et al. Increased nutritional risk in major trauma: correlation with complications and prolonged length of stay. Turkish J Trauma Emerg Surg. 2011;17:521---4. 38. Blackburn GL. Metabolic considerations in management of surgical patients. Surg Cl N Am. 2011;91:467---80. 39. Wade CE, Kozar RA, Dyer CB, Buler EM, Moutzakis M, Heyland DK. Evaluation of nutrition deficits in adult and elderly trauma patients. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2015;39:449---55. 40. Heyland DK, Dhaliwal R, Wang M, Day AG. The prevalence of iatrogenic underfeeding in the nutritionally «at-risk» critically ill patient: Results of an international, multicenter, prospective study. Clin Nutr. 2015;34:659---66. 41. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, McArdle AH, Booth FV, Morgenstein-Wagner TB, et al. Early enteral feeding, compared
N. Pérez-Gutiérrez
42.
43.
44.
45.
46.
with parenteral, reduces postoperative septic complications The results of a meta-analysis. Ann Surg. 1992;216:172---83. Peterson VM, Moore EE, Jones T, Rundus C, Emmett M, Moore FA, et al. Total enteral nutrition versus total parenteral nutrition after major torso injury: attenuation of hepatic protein reprioritization. Surgery. 1988;104:199---207. Bicudo-Salomao A, de Moura RR, de Aguilar-Nascimento JE. Early nutritional therapy in trauma: after A, B, C, D, E, the importance of the F (FEED). Rev Col Bras Cir. 2013;40:342---6. Heyland DK, Rooyaker O, Mourtzakis M, Stapleton RD. Proceedings of the 2016 Clinical Nutrition Week research workshop: The optimal dose of protein provided to critically ill patients. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2017;41:208---16. Compher C, CHittams J, Sammarco T, Nicolo M, Heyland DK. Greater protein and energy intake may be associated with improved mortality in higher risk critically ill patients: A multicenter, multinational observational study. Crit Care Med. 2017;45:156---63. Rugeles S, Villarraga-Angulo LG, Ariza-Gutiérrez A, ChaverraKornerup S, Lasalvia P, Rosselli D. High-protein hypocaloric vs.normocaloric enteral nutrition in critically ill patients: A randomized clinical trial. J Crit Care. 2016;35:110---4.
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci
REVISIÓN
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave夽 Norton Pérez-Gutiérrez a,b,c,d a
Universidad Cooperativa de Colombia, sede Villavicencio, Villavicencio, Colombia Grupo de Investigación de Villavicencio - GRIVI, Villavicencio, Colombia c Hospital Departamental de Villavicencio, Villavicencio, Colombia d Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia, Villavicencio, Colombia b
Recibido el 8 de abril de 2017; aceptado el 28 de mayo de 2018 Disponible en Internet el 9 de julio de 2018
PALABRAS CLAVE Heridas y traumatismos; Traumatismos abdominales; Enfermedad crítica; Terapia nutricional
KEYWORDS Wounds and injuries; Abdominal injuries; Critical illness; Nutrition therapy
Resumen El trauma es una causa frecuente de consulta en Colombia y en los casos graves requiere del manejo experimentado en el servicio de urgencias, quirófano y en la unidad de cuidado intensivo para alcanzar los mejores resultados. Objetivo: El objetivo fue indagar las recomendaciones de la literatura científica sobre la importancia de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave. Metodología: Se realizó una revisión de tema mediante la búsqueda bibliográfica de la literatura científica actualizada empleando bases de datos como el Medline y Scopus. Se sintetizaron las recomendaciones basadas en la evidencia disponible según la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. Conclusión: El paciente crítico por trauma abdominal grave tiene un alto estrés metabólico y requiere del inicio temprano de un aporte adecuado de calorías y proteínas a fin de evitar pérdidas irreversibles de masa muscular y desenlaces que pueden incluso ser fatales. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Starting nutritional therapy in patients with severe abdominal injuries Abstract Trauma is a frequent cause of consultation in Colombia and in severe cases it requires experienced management in the Emergency Department, operating room, and in the intensive care unit to achieve the best results. Aim: To review the recommendations to start nutrition in patients with severe abdominal injuries.
夽 El artículo se presentó como conferencia en su totalidad en el 11.er Congreso Nacional de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Medellín, Colombia, 2017. Correo electrónico: [email protected]
https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.05.002 0122-7262/© 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave
235
Methodology: A review of the subject was performed using a literature search of recent scientific papers using database like Medline and Scopus. Available evidence-based recommendations were synthesised according to the classification of the Evidence Based Medicine Centre. Conclusion: Critical care patients have a high level of metabolic stress due to their abdominal injuries, and need to have an adequate provision of calories and proteins early on, in order to avoid irreversible loss of muscular mass and even fatal outcomes. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Materiales y método
Las lesiones de causa externa son frecuentes en los servicios de urgencias en Colombia. Si bien han bajado en los últimos a˜ nos, el número de muertes violentas en 2015 fueron 24.681 con una tasa de 41,2 por 100.000 habitantes1 . Sus características y riesgos de muerte trifásica requieren destrezas del personal de salud que brinda la atención a fin de priorizar el enfoque diagnóstico y terapéutico. La nutrición es una estrategia terapéutica esencial en la fase de reanimación que sigue al manejo quirúrgico, una vez se han solucionado los problemas de sangrado. La nutrición entérica temprana ha demostrado factibilidad y efectividad para mejorar los desenlaces, pero aún así, hay reticencia para su utilización tanto por parte del intensivista como de anestesiólogos y cirujanos. Se han evaluado barreras que demoran o impiden el empleo de la nutrición en las dosis requeridas, incluso en pacientes no quirúrgicos como la extubación, medición del residuo gástrico, los esquemas de aumento gradual de la dosis horaria del volumen de nutrición y la suspensión por procedimientos diagnósticos o quirúrgicos, incluso cuando el paciente está intubado2 . Asimismo el shock y el uso de vasopresores disuade del inicio temprano de la nutrición especialmente en pacientes con trauma bajo la presunción teórica de que pueda producir isquemia intestinal. Estas barreras impiden que se alcancen las metas de los volúmenes, calorías y proteínas prescritas. Las preguntas de investigación fueron:
Se realizó una revisión sistemática empleando las palabras clave del «Medical Subject Headings» en Medline «Wounds and injuries», «Abdominal injuries», «Critical illness» y «Nutrition therapy» combinados con los conectores «AND» y «OR». Se emplearon filtros para aquellas publicaciones de estudios en seres humanos, en los últimos 10 a˜ nos, en el idioma inglés y espa˜ nol y que tuvieran resumen. Se sintetizaron las recomendaciones basadas en la evidencia disponible según la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia ---CMBE--- (tabla 1)3 . Criterios de inclusión: se incluyeron los estudios con el mayor nivel de evidencia primordialmente, de acuerdo con la opinión del autor como los más pertinentes a fin de aclarar la pregunta de investigación. Criterios de exclusión: se excluyeron artículos en otros idiomas diferentes al inglés y espa˜ nol, así como cartas al editor o editoriales.
- ¿Cuáles son las recomendaciones de la literatura científica sobre la importancia de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave? - ¿Cuál es el mejor momento para el inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave? - ¿Cuál es la vía de elección para el inicio de la nutrición en el paciente con trauma abdominal grave? - ¿Qué tipo de nutrición se requiere para el mejor desenlace en el paciente con trauma abdominal grave? - ¿La nutrición entérica temprana mejora los desenlaces en el paciente con trauma abdominal grave? El objetivo fue indagar las recomendaciones de la literatura científica sobre la importancia de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave.
Resultados Se encontraron 70 artículos inicialmente, al menos 31 de ellos cuando se mezclan las palabras clave, de los cuales 25 fueron relacionados con el tema, incluyendo algunas guías y metaanálisis. Se revisaron los artículos que se consideraron más pertinentes según el autor y las conclusiones y recomendaciones fueron presentadas en conferencia magistral en el congreso de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo en Medellín en mayo de 2017. Igualmente se presentan en esta revisión escrita para consulta posterior.
Discusión Trauma: el problema. Las lesiones de causa externa (intencional y no intencional) agrupan los homicidios, suicidios, accidentes de transporte y accidentes. Son un problema de salud pública a nivel mundial y en Colombia, no solo por el volumen y carga de trabajo que le imprime a los servicios de salud, sino que son prevenibles, tratables y curables.
236
N. Pérez-Gutiérrez
Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación empleados en la revisión Niveles de evidencia
Interpretación
I
Evidencia a partir de EC con asignación aleatoria Evidencia a partir de EC sin asignación aleatoria Evidencia a partir de estudios de cohortes o casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios sin asignación aleatoria Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos
II-1 II-2
II-3
III
Grados de recomendación
Interpretación
A
Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica Existe buena evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en calidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión
B C
D
E I
EC : estudio clínico. Adaptado de Manterola et al.3 .
Cada a˜ no mueren 1,3 millones de personas en el mundo por violencia y equivale al 2,5% de la mortalidad mundial con una tasa de 6,7 por 100.000 habitantes1 . Afecta mayormente a los varones en quienes el homicidio es la tercera causa de muerte en el grupo de edad entre 15-44 a˜ nos. La tasa más alta en países de mediano y bajo ingreso es en las Américas4 seguida por África (10,9 por 100.000 habitantes). Las tres cuartas partes de las personas que residen en estos países nos, en comparación con el 40% en fallecen antes de los 70 a˜ los residentes en países de altos ingresos. La población en edad joven es la más afectada en las muertes por homicidio mientras que el grupo entre 0-4 a˜ nos tiene mayor cantidad de a˜ nos de vida perdidos potencialmente por muertes accidentales1 . La violencia interpersonal es la primera causa de muerte que genera más a˜ nos de vida
perdidos, seguida de las enfermedades isquémicas del corazón y luego los accidentes de transporte. En las estadísticas mundiales no ocupan las 10 primeras causas y los accidentes de transporte ocupan el octavo lugar en los países en desarrollo. El doctor Ferrada establece una frecuencia de 30.000 muertes por a˜ no durante la época más violenta de la década de los 90 en Colombia5 . Las dos terceras partes de ellas eran por homicidio y el 75% por lesiones penetrantes. El compromiso abdominal suele darse en el 32% de los casos. Algunas regiones del país concentran la mayor parte de los casos, entre ellos el Meta, que ocupó el cuarto puesto en incidencia de mortalidad y el quinto en lesiones no fatales en el a˜ no 2015 (tablas 2 y 3). De manera similar ocurrió en otros departamentos de la Orinoquía pero en menor proporción por población (tablas 4 y 5). En varios casos las lesiones no son fatales, pero pueden dejar secuelas que afectan la calidad de vida y la autonomía, con compromiso del núcleo familiar y la capacidad de trabajo. En el a˜ no 2015 el número de muertes por lesiones externas fue de 24.681 (51,2 por 100.000 habitantes), con una tendencia hacia el descenso (tabla 6), después de un pico en el a˜ no 20101 . Las principales complicaciones del trauma mayor suelen ser infección del sitio quirúrgico superficial (2-8%), absceso intraabdominal (10-80%) según la presencia de lesión intestinal en combinación con la lesión vascular mayor. En algunos centros de trauma del país como el Hospital Universitario del Valle, Cali, predominan las lesiones penetrantes (89%), principalmente por proyectil de arma de fuego4 . El trauma abdominal se clasifica así por el mecanismo de lesión: • Penetrante ◦ Proyectil de arma de fuego (PAF). ◦ Arma corto-punzante (ACP). • No penetrante La importancia de esta clasificación es establecer la probabilidad epidemiológica de lesión (PAF 95% vs. ACP 65%), el órgano comprometido más frecuentemente (penetrante: intestino delgado [29%]; hígado [28%]; colon [23%] vs. víscera sólida en trauma contundente) y el abordaje de manejo (laparotomía mandatoria en heridas por PAF; laparotomía selectiva en heridas por ACP [cuando hay evidencia de lesión]); estudio con ecografía o TAC y observación en trauma contundente). Debido a que la laparotomía es un procedimiento que genera incapacidad, secuelas y complicaciones (hasta el 51%), el abordaje selectivo ha ganado predilección en los últimos 50 a˜ nos. Las fases de manejo con control de da˜ nos en el paciente con trauma grave, a riesgo de exanguinación son6 : • Fase 1. Priorización inicial (urgencias). • Fase 2. Control del sangrado y la contaminación (quirófanos). • Fase 3. Reanimación (UCI). • Fase 4. Reparo definitivo (quirófanos).
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave
237
Tabla 2 Número de muertes por lesión de causa externa por municipio del hecho en el departamento del Meta, Colombia, en el a˜ no 2015 Municipio
Accidental
Homicidio
Suicidio
Transporte
Acacías Barranca de Upía Cabuyaro Castilla La Nueva Cumaral El Castillo El Dorado Fuente de Oro Granada Guamal La Macarena La Uribe Lejanías Mapiripán Mesetas Puerto Concordia Puerto Gaitán Puerto Lleras Puerto López Puerto Rico Restrepo San Carlos de Guaroa San Juan de Arama San Luis de Cubarral San Martín Villavicencio Vistahermosa Total Proporción
12
22 1 1 1 5 1 1 3 21 3 4 10 2 8 4 4 21 2 17 5 3 2 4 1 4 148 20 318 41,5
1
24 7 2 13 6 1 2 4 30 1
1 1 1
5 3 3
1 1 2 7 7 1 4 2 2 1 4 28 2 88 11,5
1
1 2 2 1
4 1
Indeterminada
1 1 1 8
1 3
2 1 2 1 2 27 1 44 5,7
4 5 1 2 26 4 6 3 4 6 117 273 35,6
2 1 2 1 3 1
1 18 44 5,7
Total
Tasa
%
59 8 3 15 14 3 4 9 66 9 7 16 3 12 9 13 30 4 54 11 11 13 10 8 15 338 23 767 100,0
85,65 203,77 74,66 156,05 77,69 47,15 116,65 67,86 106,09 96,09 21,30 99,04 31,90 69,65 79,74 62,21 161,67 40,75 161,48 59,06 103,78 135,69 113,16 134,54 60,80 69,77 90,33 79,78
7,7 1,0 0,4 2,0 1,8 0,4 0,5 1,2 8,6 1,2 0,9 2,1 0,4 1,6 1,2 1,7 3,9 0,5 7,0 1,4 1,4 1,7 1,3 1,0 2,0 44,1 3,0 100,0
Fuente: Moreno Lozada1 .
Figura 1 Tiempos de las fases en el manejo del paciente con choque hemorrágico por trauma abdominal grave. Fuente: Modificada según los datos de Waibel et al.6 .
Esto requiere una adecuada sincronización entre urgencias (desde la fase prehospitalaria), quirófano y la unidad de cuidados intensivos a fin de que las acciones de rescate se realicen en los tiempos adecuados (fig. 1)7,8 . La atención prehospitalaria y en urgencias requiere la priorización del paciente grave o con riesgo para el transporte a un sitio donde se le pueda brindar el cuidado
requerido de acuerdo a sus lesiones (IIB, B). También se debe evaluar el estado fisiológico mediante el uso rutinario de los puntajes de severidad de trauma (RTS, ISS), (III, C)9 e iniciar la profilaxis con antifibrinolítico a fin de disminuir la mortalidad (I, A)10,11 . Una vez cumplidas las metas quirúrgicas por el anestesiólogo y el cirujano en la fase 2 (tabla 7), el papel primordial de la reanimación en la UCI comprende la atención temprana
238
N. Pérez-Gutiérrez
Tabla 3 Número de reconocimientos médico-legales por lesiones de causa externa por municipio del hecho en el departamento del Meta, Colombia, en el a˜ no 2015 Municipio
Accidental
Homicidio
Suicidio
Transporte
Indeterminada
Total
Tasa
%
Acacías Barranca de Upía Cabuyaro Castilla La Nueva Cumaral El Calvario El Castillo El Dorado Fuente de Oro Granada Guamal La Macarena La Uribe Lejanías Mapiripán Mesetas Puerto Concordia Puerto Gaitán Puerto Lleras Puerto López Puerto Rico Restrepo San Carlos de Guaroa San Juan de Arama San Luis de Cubarral San Martín Villavicencio Vistahermosa Total Proporción
47 1 4 4 33
13 1
98 12 3 2 11
121
4 3 2 41 4 12 1 9 2 7 6 10 10 30 4 11 3 9 1 18 445 7 728 8,9
1
308 5 12 14 78 1 6 5 13 109 10 3 2 22 3 6 10 34 10 161 1 33 4 2 5 17 2.905 9 3.788 46,6
587 19 24 25 155 1 27 22 28 283 30 15 5 56 7 18 25 68 102 415 10 91 10 18 12 56 6.005 22 8.136 100,0
852,11 483,95 597,31 260,09 860,16 44,64 424,39 641,59 211,11 454,92 329,31 45,65 30,95 595,55 40,63 159,48 119,63 366,46 346,34 1.241,03 53,69 858,57 104,37 203,69 201,82 227,00 1.239,50 86,41 839,56
7,2 0,2 0,3 0,3 1,9 0,0 0,3 0,3 0,3 3,5 0,4 0,2 0,1 0,7 0,1 0,2 0,3 0,8 1,3 5,1 0,1 1,1 0,1 0,2 0,1 0,7 73,8 0,3 100,0
1
8 4 8 35 5
5
65
2 9 1 1 6 11 8 142 5 20 3 4 4 15 781
101 1,2
1.198 14,7
1 1 3 1 8 1
5 5 32 8 10 5 93 11
15 1 3 12 74 74 26 3 2 6 1.809 6 2.321 28,5
Fuente: Moreno Lozada1 .
Tabla 4 Número de muertes por lesión de causa externa por municipio del hecho en los departamentos de la Orinoquía y Amazonía colombiana en el a˜ no 2015 Departamento
Accidental
Homicidio
Suicidio
Transporte
Indeterminada
Total
Tasa
%
Amazonas Arauca Casanare Guainía Guaviare Meta Vaupés Vichada Total Proporción
14 35 26 4 4 88 3 6 180 12,9
9 96 79 1 25 318
6 23 19 1 4 44
2 75 120
13 541 38,8
1 98 7,0
9 482 34,6
6 6 20 1 11 44 1 3 92 6,6
37 235 264 7 47 767 4 32 1.393 100,0
48,53 89,59 74,06 16,87 42,32 79,78 9,16 44,46 50,60
2,7 16,9 19,0 0,5 3,4 55,1 0,3 2,3 100,0
3 273
Fuente: Moreno Lozada1 .
(< 6 h) de los problemas letales12 : acidosis, coagulopatía, hipotermia. Se debe evitar el uso excesivo de la estrategia de cirugía de control de da˜ nos - CCD (II, B) y para ello existen criterios a fin de predecir los pacientes que se benefician (IIB, B), (tabla 7)13 .
Las metas del manejo en la UCI incluyen el control de la acidosis (lactato, déficit de base), (IIb, B), mediante el control de la perfusión tisular con volúmenes de cristaloides balanceados adecuados (IIa, B), de acuerdo a una monitorización exhaustiva de las necesidades individuales de cada
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave
239
Tabla 5 Número de reconocimientos médico-legales por lesiones de causa externa por municipio del hecho en los departamentos de la Orinoquía y Amazonía colombiana en el a˜ no 2015 Municipio
Accidental
Homicidio
Suicidio
Transporte
Indeterminada
Total
Tasa
%
Amazonas Arauca Casanare Guainía Guaviare Meta Vaupés Vichada Total Proporción
74 201 304 29 41 728 1 25 1.403 9,3
13 13 30 8 6 101
64 200 656 21 24 1.198 1 50 2.214 14,6
264 979 1.367 119 125 3.788 1 89 6.732 44,4
242 649 1.160 93 89 2.321 2 72 4.628 30,6
657 2.042 3.517 270 285 8.136 5 236 15.148 100,0
861,72 778,45 986,59 650,88 256,62 839,56 11,45 327,90 589,15
4,3 13,5 23,2 1,8 1,9 53,7 0,0 1,6 100,0
171 1,1
Fuente: Moreno Lozada1 .
Tabla 6
Comparación de las lesiones de causa externa entre 2014 y 2015
Causa
2014 Casos
Homicidio Transporte Accidental Suicidio Indeterminada Total
12.626 6.402 2.708 1.878 1.611 25.225
2015
Tasa
%
Casos
26,49 13,43 5,68 3,94 3,38 52,92
50,1 25,4 10,7 7,4 6,4 100,0
11.585 6.884 2.675 2.068 1.469 24.681
Tasa
%
24,03 14,28 5,55 5,22 3,05 52,20
46,9 27,9 10,8 8,4 6,0 100,0
Fuente: Moreno Lozada1 .
Tabla 7 Variables predictivas de la necesidad de control de da˜ nos Variable
Valor
Unidad
Temperatura pH Bicarbonato Sangre Derivados sanguíneos Cristaloides intraoperatorios Coagulopatía
≤ ≤ ≤ ≥ ≥ ≥
◦
34 7,2 15 4 5 12
C
mEq/l L L L Clínica
Modificada según los datos de Mohr et al.8 .
caso sin incurrir en excesos de líquidos (IIb, B) que puedan llevar a eventos indeseables (edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, edema de asas, síndrome compartimental, etc.). La evaluación de las metas de coagulación. En el caso de la coagulación se requiere la transfusión balanceada de productos sanguíneos como glóbulos rojos (GRE), plasma y plaquetas (1:1:1), (IIb, B)14 . Restauración de la temperatura corporal (>35◦ C). El inicio del control de la temperatura corporal inicia desde el quirófano o la sala de urgencias y debe continuar en la UCI. Las temperaturas extremas son da˜ ninas para el paciente y en el caso de la hipotermia es un factor para la persistencia de la coagulopatía (IIb, B)15,16 .
¿Cuáles son las recomendaciones de la literatura científica sobre la importancia de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave? Hay un consenso en la literatura para el inicio temprano de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave, preferentemente por vía entérica, en los casos en que hay acceso al tracto gastrointestinal (I, A). Nutrición entérica temprana. Adicional a las consideraciones usuales en el manejo secundario del trauma descritas en el Advanced Trauma Life Suport (A, B, C, D, E) se le agrega la F (Feeding). Los estudios pioneros han demostrado el beneficio de la nutrición temprana (I, A)17---19 , preferiblemente por vía entérica (I, A)20,21 . Esta permite el control de la hiperglucemia sin riesgo de hipoglucemia causada por insulina, mitigación de la pérdida de nitrógeno en la fase aguda y disminución de las complicaciones infecciosas quirúrgicas y no quirúrgicas. ¿Cuál es el mejor momento para el inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave? Se recomienda el inicio de la nutrición una vez se ha logrado mitigar el shock (I, A). ¿Cuál es la vía de elección para el inicio de la nutrición en el paciente con trauma abdominal grave? La vía de preferencia para el aporte de la nutrición es entérica (I, A). Existe una preocupación sobre el riesgo (teórico) de isquemia intestinal al iniciar la nutrición entérica temprana (< 24 h) en pacientes con choque hemorrágico. Sin embargo, se ha demostrado su seguridad y el éxito en la mayoría de
240 los casos (IIb, B)22 y los beneficios son mayores, incluyendo menor riesgo de dehiscencia de la sutura intestinal, infección pulmonar y de la herida quirúrgica, además del trofismo intestinal23 . Adicionalmente existen guías de práctica clínica que recomiendan su uso temprano y por vía entérica (I, A)24,25 , independientemente de que hayan ocurrido lesiones intestinales, choque o se requiera manejo con abdomen abierto26 . La nutrición entérica está contraindicada cuando no hay acceso al tracto gastrointestinal (III, C), como en las situaciones que requieren la ligadura de intestino (para control de la contaminación durante el manejo inicial con CCD) u obstrucción o en pacientes que han desarrollado fístula de alto gasto, con lo cual se justifica la necesidad de nutrición parenteral (NP). ¿Qué tipo de nutrición se requiere para el mejor desenlace en el paciente con trauma abdominal grave? El soporte nutricional en trauma abdominal grave requiere un aporte adecuado de proteínas y calorías (I, A). La guía de la Sociedad Espa˜ nola de Cuidado Intensivo y Unidades Coronarias y la Sociedad Espa˜ nola de Nutrición Parenteral y Enteral recomienda el soporte nutricional temprano (<24 h), (IIa, B), preferiblemente por vía entérica (I, A), sin exceso de calorías iniciales (5-7 días), (IIb, B), con un aporte apropiado de proteína (I, A) y suplementación de glutamina (IIb, B) en los pacientes con trauma grave (ISS >16), una vez ha sido estabilizado25 . Adicionalmente recomiendan el uso de la vía de la NP si no hay acceso a la vía entérica por >3 días o de forma complementaria cuando no se alcanzan al menos 1.000 calorías al día por la vía entérica. Los pacientes con abdomen abierto por trauma tienen altas pérdidas nitrogenadas por esta vía27 . La nutrición, incluso por vía entérica es factible en esta condición (IIb, B)28 . Aun así en un estudio en hospitales especializados en trauma se observaron demoras para el inicio en promedio en 3,8 días en el 52% de los casos, a pesar de que no se tuvieron dificultades para el cierre de la aponeurosis ni en las complicaciones o mortalidad22 . ¿La nutrición entérica temprana mejora los desenlaces en el paciente con trauma abdominal grave? La nutrición entérica temprana mejora los desenlaces clínicos en pacientes con trauma abdominal grave (I, A). Evidentemente, un estudio que analiza la experiencia en 1.100 pacientes con trauma cerrado de abdomen en 8 centros especializados que permanecieron en la UCI por más de 8 días, encontró que los pacientes con mayor aporte de calorías entéricas tuvieron mayor incidencia de neumonía (49%; OR 2,4; IC95 1,7-3,3) pero menor bacteriemia (14%; OR 2,5; IC95 1,8-3,5). En el análisis de regresión se encontró que el grupo 5 (aporte calórico entre 15-30 kcal/kg/día) tuvo menor riesgo de mortalidad (6 vs. 17%; OR 0,5; IC95 0,5-1,1; p = 0,08), pero no fue significativa29 . Este grupo propone moderación en el aporte calórico por vía entérica (fig. 2). La experiencia del grupo de Villavicencio en el manejo exitoso de indicadores de calidad en nutrición ha sido publicada y con reconocimiento internacional por el grupo canadiense que lidera el International Nutrition Survey30,31 . En esta se ha demostrado que los aportes calóricos suficientes y proteicos altos son factibles (IIb, B), con un grupo multidisciplinario en la UCI, comprometido con alcanzar las metas32 . Estos indicadores son reproducibles y son objeto de
N. Pérez-Gutiérrez 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Figura 2 Mortalidad en pacientes con trauma abdominal cerrado grave (ISS >16) según el aporte calórico. Los pacientes del grupo 1 no recibieron nutrición entérica y el 40% de ellos recibió NP. El grupo 5 recibió nutrición entérica con adecuado aporte calórico. Fuente de los datos Chung et al.29 .
evaluación de resultado en la nueva versión de este estudio en el 201433,34 . El término subalimentación permisiva, incluso empleado ampliamente en la literatura35,36 , parece estar mal utilizado, ya que da a entender un déficit de atención, y debería ser reorientado a establecer la restricción del aporte calórico que se emplea a fin de evitar un da˜ no mayor, pero sin afectar el aporte proteico. El paciente en esta condición crítica tiene una alta necesidad metabólica37 que requiere un aporte nutricional adecuado y equilibrado, y en caso de no lograrse va a generar una pérdida de la masa magra propia, condición descrita por algunos autores como canibalismo metabólico38,39 . Aun así, los estudios observacionales con indicadores de calidad de nutrición, en los cuales ha participado nuestro grupo de trabajo demuestran que, a pesar de ponerse metas altas, suelen darse aportes bajos, que pueden tener impacto en los desenlaces40 . El cumplimiento de las metas nutricionales en pacientes críticos, especialmente con trauma abdominal mayor, es esencial en el proceso de recuperación. La NP. No se puede olvidar que la NP fue un avance importante en el manejo metabólico de los pacientes con trauma41,42 y sigue siendo una herramienta terapéutica de importancia en algunas indicaciones precisas como: • Cuando no hay acceso al tracto gastrointestinal (obstrucción intestinal por ligadura de asas en CCD). • Intolerancia a la NE. • Aportes insuficientes por vía entérica. • Desarrollo de fístula de alto gasto. No se recomienda el inicio de NP temprana, ya que los estudios en pacientes críticos han demostrado, no solo bajo impacto en los desenlaces, sino empeoramiento.
Conclusiones Los sobrevivientes de trauma abdominal grave pueden fallecer días o semanas después debido a secuelas como infección o disfunción de órganos como consecuencia del hipercatabolismo, autocanibalismo y malnutrición proteica aguda43 . El soporte nutricional como medida nutracéutica es
Inicio de la nutrición en pacientes con trauma abdominal grave importante para evitar los desenlaces adversos, las complicaciones y mejorar la funcionalidad ulterior y rehabilitación al egreso con mejor calidad de vida44 . La nutrición entérica temprana es factible en pacientes críticos por trauma abdominal grave una vez se ha alcanzado las metas de reanimación inicial24 . Se prefiere esta vía por sus beneficios tróficos y menos complicaciones sépticas, siempre y cuando no esté contraindicado y se tenga acceso a ella. Las metas en los aportes calóricos se deben alcanzar a fin de evitar la desnutrición aguda y se deben evitar las suspensiones innecesarias, incluso para procedimientos quirúrgicos o anestésicos, especialmente cuando el paciente ya está intubado. Los aportes proteicos deben ser altos (1,5-2 g/kg/día) a fin de evitar el consumo de las proteínas propias44---46 .
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Moreno Lozada SL. Comportamiento de las lesiones de causa externa. Colombia 2015. Bogotá, D.C: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses; 2015. p. 71. 2. Kozeniecki M, McAndrew N, Patel JJ. Process-related barriers to optimizing enteral nutrition in a tertiary medical intensive care unit. Nutr Clin Pr. 2015;31:80---5. 3. Manterola DC, Zavando MD. Cómo interpretar los «Niveles de Evidencia» en los diferentes escenarios clínicos. Rev Chil Cir. 2009;61:582---95. 4. Ordo˜ nez CA, Pino LF. Guía de trauma abdominal penetrante. En: Quintero L, editor. Trauma: Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4.a ed. Cali: Salamandra; 2014. p. 199---216. 5. Ferrada R, García A, Cantillo E, Aristizabal G, Abella H. Trauma abdominal. En: Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Bogotá, D.C.: Instituto de los Seguros Sociales; 2000. 6. Waibel BH, Rotondo MF. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med. 2010 Sep;38 9 Suppl:S421---30. 7. Sagraves SG, Toschlog a E, Rotondo MF. Damage control surgery: the intensivist’s role. J Intensive Care Med. 2006;21:5---16. 8. Mohr AM, Asensio JA, Garcia-Nunez LM, Petrone P, Sifri ZC. Guidelines for the institution of damage control in trauma patients. Trauma Care. 2005;15:185---9. 9. Kim YJ. Injury severity scoring systems: a review of application to practice. Nurs Crit Care. 2012;17:138---50. 10. Ker K, Kiriya J, Perel P, Edwards P, Shakur H, Roberts I. Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the CRASH-2 trial. BMC Emerg Med. 2012;12:3. 11. Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, Dewan Y, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:1096---101. 12. Fabian TC. Damage control in trauma: laparotomy wound management acute to chronic. Surg Cl N Am. 2007;87:73---93, vi. 13. Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, Ball CG, Kirkpatrick AW, Faris PD, et al. Indications for use of damage control surgery in civilian trauma patients. Ann Surg. 2016 May;263:1018---27. 14. Stanworth SJ, Davenport R, Curry N, Seeney F, Eaglestone S, Edwards A, et al. Mortality from trauma haemorrhage and opportunities for improvement in transfusion practice. Br J Surg. 2016;103:357---65.
241 15. Lamb CM, Macgoey P, Navarro AP, Brooks AJ. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation. British Journal of Anaesthesia. 2014;Vol. 113:p242---9. 16. Kaafarani HMA, Velmahos GC. Damage control resuscitation in trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;103:81---8. 17. Dunn E, Moore E, Bohus R. Immediate postoperative feeding following massive abdominal trauma: the catheter jejunostomy. JPEN J Parenter Enter Nutr. 1980;4:393---5. 18. Moore EE, Dunn EL, Jones TN. Immediate jejunostomy feeding. Its use after major abdominal trauma. Arch Surg. 1981;116:681---4. 19. Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal trauma: a prospective, randomized study. J Trauma. 1986;26:874---81. 20. Moore FA, Moore EE, Jones T, McCroskey BL, Peterson VM. TEN versus TPN following major abdominal trauma: reduced septic morbidity. J Trauma. 1989;29:916---22. 21. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, Minard G, Tolley EA, Poret A, et al. Enteral versus parenteral feeding: Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg. 1992;215:503---11. 22. Byrnes MC, Reicks P, Irwin E. Early enteral nutrition can be successfully implemented in trauma patients with an «open abdomen. Am J Surg. 2010;199:359---63. 23. Dissanaike S, Pham T, Shalhub S, Warner K, Hennessy L, Moore EE, et al. Effect of immediate enteral feeding on trauma patients with an open abdomen: Protection from nosocomial infections. J Am Coll Surg. 2008;207:690---7. 24. Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV, et al. Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient. J Trauma. 2004;57:660---79. 25. Blesa Malpica AL, García de Lorenzo A, Robles González A. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Multiple trauma patient. Nutr Hosp. 2011;26 Supl 2:63---6. 26. Kudsk KA, Minard G, Wojtysiak SL, Croce M, Fabian T, Brown RO. Visceral protein response to enteral versus parenteral nutrition and sepsis in patients with trauma. Surgery. 1994;116:516---23. 27. Burlew CC, Moore EE, Cuschieri J, Jurkovich GJ, Codner P, Nirula R, et al. Who should we feed? A Western Trauma Association multi-institutional study of enteral nutrition in the open abdomen after injury. J Trauma Acuete Care Surg. 2012;73: 1380---8. 28. McKibbin B, Cresci G, Hawkins M. Nutrition support for the patient with an open abdomen after major abdominal trauma. Nutrition. 2003;19:563---6. 29. Chung CK, Whitney R, Thompson CM, Pham TN, Maier RV, O’Keefe GE. Experience with an enteral-based nutritional support regimen in critically ill trauma patients. J Am Coll Surg. 2013;217:1108---17. 30. Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, Heyland DK. Nutrition therapy in the critical care setting: what is «best achievable» practice? An international multicenter observational study. Crit Care Med. 2010 Feb;38:395---401. 31. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, Dhaliwal R, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med. 2009;35:1728---37. 32. Pérez Gutiérrez N, Echeverry L, Forero A, Vega S, Villanueva O, Cruz JL, et al. Nutrition in critically ill patients of Colombia’s Orinoco river basin. Acta Colomb Cuid Intens. 2009;9:206---13. 33. Perez Gutierrez N. International Nutrition Survey 2014 - Meta Colombia. In: I cumbre nacional de Grupos de Soporte Metabólico y Nutricional. Bogotá, D.C: Abbott Laboratories; 2015. 34. Heyland D, Pérez-Gutiérrez N. Encuesta Internacional de Nutrición 2014: Protocolo de un estudio observacional multicéntrico. Acta Colomb Cuid Intens. 2014;14:115---22.
242 35. Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, Al-Dawood A, Al-Sultan M, Sakkijha MH, et al. Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011;93:569---77. 36. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Jones G, et al. Permissive underfeeding or standard enteral feeding in critically Ill adults. N Engl J Med. 2015;372:2398---408. 37. Koseoglu Z, Ozdogan M, Kuvvetli A, Kosenli O, Oruc C, Onel S, et al. Increased nutritional risk in major trauma: correlation with complications and prolonged length of stay. Turkish J Trauma Emerg Surg. 2011;17:521---4. 38. Blackburn GL. Metabolic considerations in management of surgical patients. Surg Cl N Am. 2011;91:467---80. 39. Wade CE, Kozar RA, Dyer CB, Buler EM, Moutzakis M, Heyland DK. Evaluation of nutrition deficits in adult and elderly trauma patients. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2015;39:449---55. 40. Heyland DK, Dhaliwal R, Wang M, Day AG. The prevalence of iatrogenic underfeeding in the nutritionally «at-risk» critically ill patient: Results of an international, multicenter, prospective study. Clin Nutr. 2015;34:659---66. 41. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, McArdle AH, Booth FV, Morgenstein-Wagner TB, et al. Early enteral feeding, compared
N. Pérez-Gutiérrez
42.
43.
44.
45.
46.
with parenteral, reduces postoperative septic complications The results of a meta-analysis. Ann Surg. 1992;216:172---83. Peterson VM, Moore EE, Jones T, Rundus C, Emmett M, Moore FA, et al. Total enteral nutrition versus total parenteral nutrition after major torso injury: attenuation of hepatic protein reprioritization. Surgery. 1988;104:199---207. Bicudo-Salomao A, de Moura RR, de Aguilar-Nascimento JE. Early nutritional therapy in trauma: after A, B, C, D, E, the importance of the F (FEED). Rev Col Bras Cir. 2013;40:342---6. Heyland DK, Rooyaker O, Mourtzakis M, Stapleton RD. Proceedings of the 2016 Clinical Nutrition Week research workshop: The optimal dose of protein provided to critically ill patients. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2017;41:208---16. Compher C, CHittams J, Sammarco T, Nicolo M, Heyland DK. Greater protein and energy intake may be associated with improved mortality in higher risk critically ill patients: A multicenter, multinational observational study. Crit Care Med. 2017;45:156---63. Rugeles S, Villarraga-Angulo LG, Ariza-Gutiérrez A, ChaverraKornerup S, Lasalvia P, Rosselli D. High-protein hypocaloric vs.normocaloric enteral nutrition in critically ill patients: A randomized clinical trial. J Crit Care. 2016;35:110---4.