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Injection de produit de contraste iodé en cours de grossesse et fonction thyroïdienne néonatale
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 44 (2016) 685–689
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Injection de produit de contraste iode´ en cours de grossesse et fonction thyroı¨dienne ne´onatale Iodinated contrast in pregnant women and neonatal thyroid function P. Chauvet a, D. Terral b, M. Colombier c, A. Mulliez d, C. Suarez b, A. Brunhes b, D. Gallot a,e,* a
Poˆle gyne´cologie-obste´trique-reproduction humaine, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France Service de pe´diatrie, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France Laboratoire de biochimie me´dicale, faculte´ de me´decine, CHU Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand, France d Service de biostatistiques, CHU Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France e R2D2-EA7281, universite´ d’Auvergne, faculte´ de me´decine, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-Ferrand, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 15 avril 2016 Accepte´ le 23 septembre 2016 Disponible sur Internet le 7 novembre 2016
Objectifs. – Il existe un risque the´orique d’hypothyroı¨die ne´onatale lie´ a` l’exposition ante´natale au produit de contraste iode´. Les recommandations actuelles sont en faveur d’une surveillance de la fonction thyroı¨dienne du nouveau-ne´ en cas de re´alisation de scanner injecte´ pendant la grossesse. Dans notre travail, nous avons cherche´ a` voir si le bilan thyroı¨dien ne´onatal recommande´ e´tait re´alise´, et en cas de bilan si celui-ci mettait en e´vidence des anomalies. Me´thodes. – Durant la pe´riode du 01/01/2010 au 1/08/2015, nous avons recueilli re´trospectivement les informations concernant les patientes ayant eu un scanner avec injection pendant la grossesse, la pre´sence ou non d’un bilan thyroı¨dien ne´onatal, et en cas de bilan les valeurs de la TSH, T3l et T4l. Re´sultats. – Durant notre pe´riode de recueil, 101 patientes ont eu un scanner injecte´ en cours de grossesse. L’aˆge gestationnel au moment du scanner e´tait de 29,3 SA 7,2. La dose moyenne de produit de contracte injecte´ e´tait de 82,6 19,1 mL. Une e´valuation thyroı¨dienne ne´onatale a e´te´ re´alise´e dans 21 cas (20,8 %). Comparativement aux normes retenues, toutes les valeurs de TSH et de T4l e´taient normales. Sept valeurs de T3l e´taient au-dessus de la valeur seuil supe´rieure, mais apre`s avis d’experts aucun bilan n’a e´te´ conside´re´ comme pathologique. Conclusion. – Notre e´tude re´ve`le que la recommandation de surveillance du bilan thyroı¨dien ne´onatal apre`s injection de produit de contraste iode´ pour examen TDM est peu suivie. Dans notre se´rie, les effets de l’injection de produit de contraste sur la fonction thyroı¨dienne ne´onatale semblent modestes. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Grossesse Fonction thyroı¨dienne ne´onatale Scanner Produit de contraste iode´
A B S T R A C T
Keywords: Pregnancy Neonatal thyroid function CT examination Iodinated contrast media
Objectives. – There is a theoretical risk for neonatal hypothyroidism after prenatal exposure to iodinated contrast media. Current recommendations are in favour of neonatal thyroid function assessment. Our aim was to check if recommendations were observed, and if neonatal evaluation demonstrated anomalies. Methods. – Over the period from 01/01/2010 to 01/08/2015, maternal and newborn records were retrospectively reviewed. All pregnant women who underwent a computed tomography and their newborns were included. We collected thyroid-stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) levels. Results. – A total of 101 maternal and newborn records were reviewed. Mean gestational age at CT scan was 29.3 7.2 weeks. The mean dose of total iodine administered was 82.6 19.1 mL. Only 21 newborns had a biological analysis (20.8%). All newborns had normal TSH and T4 levels at birth. Only 7 newborns had a
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Gallot). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.09.011 1297-9589/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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T3 level above the upper threshold value, but according to expert opinion none have been considered pathological. Conclusion. – Our study revealed that recommendations for neonatal thyroid function assessment after prenatal exposure to iodinated contrast media were not observed. This exposure seemed unlikely to have an important effect on thyroid function at birth. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
ses re´sultats. Enfin, nous avons recueilli la date et le terme a` l’accouchement, la pre´sence ou non d’une e´valuation hormonale de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale, et en cas d’examens biologiques les valeurs de la thyre´ostimuline (TSH), tri-iodothyronine libre (T3l) et thyroxine libre (T4l). Les examens biologiques obtenus ont e´te´ analyse´s selon 3 me´thodes diffe´rentes :
Le scanner est l’examen d’imagerie de re´fe´rence en cas de suspicion clinique de certaines pathologies observe´es au cours de la grossesse telles l’embolie pulmonaire ou l’appendicite aigue¨. Il implique plusieurs risques : celui d’irradiation du fœtus et de la me`re, et celui de l’injection intraveineuse de produit de contraste iode´. Il existerait un risque the´orique d’hypothyroı¨die ne´onatale induite par une exposition ante´natale au produit de contraste iode´ [1–4]. Les recommandations actuelles e´dite´es par le Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR), ainsi que par la Socie´te´ franc¸aise de radiologie (SFR) stipulent que « la litte´rature ne rapporte pas d’e´tude animale ayant de´montre´ une te´ratoge´nicite´ avec les produits de contraste iode´s [5]. Si l’indication de l’examen d’imagerie est indiscutable et si l’injection de produit de contraste est indispensable, il est possible de re´aliser cet examen chez une femme enceinte a` n’importe quel moment du terme de la grossesse. L’e´quipe pe´diatrique doit eˆtre pre´venue de l’injection de produit de contraste iode´ re´alise´e apre`s 12 semaines d’ame´norrhe´e (SA) (date de captage d’iode par la thyroı¨de fœtale) afin de proce´der a` une surveillance de la fonction thyroı¨dienne du nouveau-ne´ » [6,7]. Dans notre travail, nous avons recherche´ si l’e´valuation hormonale de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale recommande´e par la SFR e´tait re´alise´e de fac¸on syste´matique ou non et, en cas de re´alisation d’examens biologiques, si ceux-ci mettaient en e´vidence des anomalies pouvant eˆtre relie´es a` l’administration de produit de contraste pendant la grossesse.
La population de notre travail est de´crite par des effectifs et pourcentages associe´s pour les variables qualitatives et cate´gorielles et par des moyennes e´cart-type associe´, me´dianes, intervalles interquartiles pour les variables quantitatives. Les comparaisons entre deux parame`tres qualitatifs ont e´te´ re´alise´es via le test du Khi2. Les comparaisons de moyennes entre groupes ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du test de Student. Toutes les analyses ont e´te´ re´alise´es en formulation pour un risque de 1e`re espe`ce bilate´ral de 5 % sous STATA V12 (Stata Corp, College Station, Texas, E´tats-Unis).
2. Me´thodes
3. Re´sultats
Il s’agit d’un travail re´trospectif, concernant les patientes identifie´es par le De´partement d’information me´dicale (DIM) de l’e´tablissement comme ayant eu une tomodensitome´trie avec injection d’agent de contraste iode´ en cours de grossesse sur la pe´riode du 01/01/2010 au 01/08/2015. Pour toutes ces patientes, nous avons recueilli les diffe´rentes donne´es graˆce au dossier obste´trical informatise´ : les ante´ce´dents me´dicaux et chirurgicaux (notamment ceux de pathologies thyroı¨diennes), le terme de re´alisation du scanner et son indication, le type de produit de contraste utilise´ et la dose administre´e, le type de scanner re´alise´ et
Parmi les 305 dossiers identifie´s, nous avons exclu 204 dossiers, pour les raisons suivantes :
Tableau 1 Valeurs usuelles des hormones thyroı¨diennes chez l’enfant [8]. Hormones
ˆ ge de l’enfant A
Valeurs seuils
T4L
1 a` 14 jours 15 jours a` 3 mois 4 mois a` 1 an > 1 an 1 a` 10 jours 10 jours a` 2 ans 2 ans a` 16 ans 1 jour 2 a` 3 jours 3 a` 7 jours > 1 semaine
14 a` 55 pmol/L 9 a` 25 9 a` 21 9 a` 25 1,3 a` 6,3 pmol/L 2,6 a` 10 4,4 a` 11 < 70 mUI/L < 30 < 10 0,2 a` 4
T3L
TSH
en les comparant aux normes issues d’un ouvrage de re´fe´rence [8] (Tableau 1) ; en sollicitant l’avis de 3 experts vus se´pare´ment (pe´diatre de maternite´, endocrino-pe´diatre, biochimiste spe´cialise´e en endocrinologie et diagnostic ne´onatal) ; en comparant les valeurs standardise´es de TSH obtenues chez les enfants expose´s graˆce au test de de´pistage ne´onatal de l’hypothyroı¨die par pre´le`vement de sang capillaire recueilli sur papier buvard, avec la distribution de toutes les valeurs de TSH obtenues par ce test au cours de l’anne´e 2014 dans notre re´gion, soit 13 080 pre´le`vements.
158 scanners e´taient en fait re´alise´s apre`s l’accouchement ; 18 patientes ont e´te´ perdues de vue et le dossier de grossesse les concernant n’e´tait donc pas complet (accouchement dans un autre hoˆpital n’utilisant pas le dossier informatise´) ; 10 patientes ont be´ne´ficie´ du scanner alors qu’elles n’e´taient pas encore enceintes (examen re´alise´ entre la date des dernie`res re`gles et la date estime´e du de´but de grossesse) ; il y a eu 1 cas de de´ce`s maternel ; 8 cas d’arreˆt de grossesse avant terme (MFIU, FC tardive ou IMG) ; 9 cas de grossesses non incluables car le scanner avait e´te´ re´alise´ avant 12 SA. Les donne´es concernant les grossesses arreˆte´es avant terme concernaient deux cas de fausse-couche tardive associe´es a` une be´ance du col (a` 14+5 SA et 21 SA), deux cas de chorioamniotite avec de´ce`s fœtal (a` 14+6 SA et 22+1 SA), une MFIU a` 16 SA lie´e a` une infection a` Parvovirus B19, une MFIU a` 22 SA dans un contexte de RCIU vasculaire majeur associe´ a` une hypertension arte´rielle maternelle, et deux cas d’IMG pour motif maternel (prise en charge d’un ade´nocarcinome lieberkunien du rectum et syndrome de de´tresse respiratoire aigu compliquant une grippe se´ve`re).
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Tableau 2 Re´partition des examens et re´sultats. Type de scanner re´alise´
Effectif
Nombre de cas avec pathologies identifie´es
De´tails
Biologie ne´onatale
6 embolies pulmonaires 4 pneumopathies 1 pneumothorax 1 e´panchement pleural bilate´ral 1 OAP 1 pe´ricardite Tumeur ce´re´brale 1 thrombose de la veine surre´nalienne 1 he´matome surre´nalien 1 abce`s je´junal – – –
15
Angio-TDM thoracique
75
14
TDM ce´re´bral TDM abdomino-pelvien
12 9
1 3
3 1 1 101
0 0 0 18
TDM thoraco-abdomino-pelvien TDM ce´re´bral et thoracique TDM corps entier Total
Aucune de ces complications ne pouvait donc eˆtre imputable a` la re´alisation du scanner en cours de grossesse. Au total sur notre pe´riode de recueil, 101 patientes ont eu un scanner avec injection de produit de contraste en cours de grossesse. L’aˆge moyen des patientes au moment de la re´alisation du scanner e´tait de 30,2 6,2 ans (extreˆmes 18 a` 43 ans). L’aˆge gestationnel moyen au moment de la re´alisation du scanner e´tait de 29,3 7,2 SA, (extreˆmes 12 et 41 SA). L’aˆge gestationnel moyen au moment de l’accouchement e´tait de 38,6 2,6 SA (extreˆmes 29 et 41,7 SA). Le de´lai moyen entre la re´alisation du scanner et l’accouchement e´tait de 65,2 51,7 jours. 3.1. Re´partitions des examens
4 2
0 0 21
Un scanner corps entier (« body scan ») a e´te´ re´alise´ chez une patiente pour un AVP a` forte cine´tique a` 35 SA et 5 jours, et un examen regroupant a` la fois TDM ce´re´bral et thoracique a e´te´ re´alise´ chez une patiente pre´sentant des troubles neurologiques, associe´s a` un asthme aigu grave. Les re´sultats de ces diffe´rents examens sont re´sume´s dans le Tableau 2. 3.2. Produits de contraste iode´s Les donne´es concernant le type de produit de contraste utilise´ lors de l’examen scannographique ont pu eˆtre recueillies dans 90 dossiers. Six types de produits de contraste diffe´rents e´taient utilise´s :
Les indications de ces diffe´rents examens e´taient les suivantes. 3.1.1. L’angioscanner thoracique L’angioscanner thoracique e´tait l’examen tomodensitome´trique avec injection le plus fre´quemment re´alise´ dans notre releve´ (75 angio-TDM/101 cas). Les motifs de re´alisation e´taient le plus souvent la pre´sence de douleurs thoraciques, d’une dyspne´e, ou d’une ge`ne respiratoire faisant le plus souvent e´voquer une embolie pulmonaire. Parmi ces 75 examens, 14 (18,7 %) ont permis de mettre en e´vidence un diagnostic pouvant expliquer la symptomatologie pre´sente´e. 3.1.2. Un scanner abdominopelvien injecte´ Un scanner abdominopelvien injecte´ a e´te´ re´alise´ chez 9 patientes, avec comme indication principale des douleurs abdominales intenses sans e´tiologie e´videntes (7 cas sur 9), mais e´galement pour une surveillance de pye´lone´phrite aigue¨ avec persistance de fie`vre et un examen a e´te´ re´alise´ chez une patiente en pousse´e aigue¨ de maladie de Crohn. 3.1.3. Les scanners ce´re´braux Dans notre travail, 12 scanners ce´re´braux avec injection de produit de contraste ont e´te´ re´alise´s, dans la majorite´ des cas pour des ce´phale´es intenses et inhabituelles (8 examens/11). Dans un cas, l’indication e´tait un malaise avec perte de connaissance, et dans un autre cas des troubles neurologiques de type paresthe´sies associe´s a` une ge`ne visuelle, et dans un cas il s’agissait d’une recherche e´tiologique devant un syndrome me´ninge´. Trois scanners thoraco-abdomino-pelviens injecte´s ont e´te´ re´alise´s. Les indications e´taient une e´valuation de l’extension d’une maladie de Hodgkin, une recherche de ne´oplasie primitive apre`s de´couverte de me´tastases ce´re´brales sur une IRM re´alise´e en raison d’une crise convulsive et un accident de la voie publique.
principalement du Iomeron 4001 (Iomeprol) dans 59 cas (65,6 %) ; Xentix 3501 (Iobitridol) dans 12 cas (13,3 %) ; Omnipaque 3501 (Iohexol) dans 9 cas (10 %) ; Ultravist370 ou 300 (Iopromide) dans 7 cas (7,8 %) ; Visiopaque 3201 (Iodixanol) dans 2 cas (2,2 %) ; Iopamiron1 (Iopamidol) dans 1 cas (1,1 %). Le volume moyen de produit de contraste injecte´ e´tait de 82,6 19,1 mL, avec au minimum 20 mL et au maximum 160 mL, ce volume e´tant fonction notamment du poids maternel et du type d’examen demande´. 3.3. Dosages hormonaux thyroı¨diens Sur nos 101 dossiers, une e´valuation hormonale de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale a e´te´ re´alise´e dans 21 cas (20,8 %), avec un examen re´alise´ a` j1 (4,8 %), 10 a` j3 (47,6 %), 8 a` j4 (38 %), et 2 a` j5 (9,6 %). Parmi ces 21 examens biologiques, 20 sont complets puisqu’ils comportent une analyse de la TSH, de la T4l et de la T3l. Un seul est incomplet puisqu’il ne s’agit que d’un dosage de T3l seule. La valeur moyenne de TSH obtenue e´tait de 6,5 5,9 mUI/L, la valeur moyenne obtenue pour la T4l e´tait de 28,10 4,3 pmol/L, et pour la T3l de 6,5 2,4 pmol/L. Comparativement aux normes retenues (Tableau 1), toutes les valeurs de TSH et de T4l obtenues dans notre releve´ pouvaient eˆtre conside´re´es comme normales. Sept valeurs de T3l e´taient audessus de la valeur seuil supe´rieure fixe´e a` 6,3 pmol/L : apre`s avis des 3 experts, 2 re´sultats biologiques ont e´te´ retenus comme « ne´cessitant une surveillance » et auraient me´rite´ un
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Tableau 3 Comparaison des valeurs de TSH obtenues au test de de´pistage ne´onatal de l’hypothyroı¨die par pre´le`vement de sang capillaire recueilli sur papier buvard. TSH mU/L
Effectif 2014 (%) (n = 13 080)
Effectif de la population (%) (n = 21)
0–4,9 5–9,9 > 10
11 884 (91 %) 1007 (8 %) 189 (1 %)
19 (90 %) 2 (10 %) 0
NS, p > 0,05.
controˆle biologique a` 15 jours. Aucun re´sultat n’a e´te´ conside´re´ comme pathologique. Dans notre enqueˆte, aucun controˆle n’a e´te´ re´alise´ dans le meˆme laboratoire (celui du CHU) a` distance de ce 1er examen ; les 21 taux de TSH obtenus au test de de´pistage ne´onatal de l’hypothyroı¨die par pre´le`vement de sang capillaire recueilli sur papier buvard ont permis de calculer une moyenne de TSH a` 2,25 1,56 mU/L (extreˆmes 0,4 a` 5,5 mUI/L). Le pre´le`vement a e´te´ re´alise´ en moyenne a` 80,8 12,3 heures de vie. Nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative de re´partition entre les mesures re´alise´es chez ces 21 nouveau-ne´s et l’ensemble de la population teste´e sur l’anne´e 2014 (Tableau 3). Parmi les 21 dosages hormonaux thyroı¨diens re´alise´s, les me`res des nouveau-ne´s prenaient un traitement par levothyroxine au long cours dans 4 cas. Pour un seul de ces cas, la T3l e´tait le´ge`rement augmente´e a` 6,8 pmol/L, sans qu’une signification pathologique puisse eˆtre attribue´e a` cette particularite´ biologique en l’absence d’alte´ration du taux de TSH. 3.4. Analyse en sous-groupes Pour les 7 valeurs de T3l situe´es au-dessus de la valeur seuil supe´rieure de notre laboratoire, nous avons analyse´ : l’aˆge des patientes, le type de scanner, le type de produit de contraste et la dose utilise´e, l’aˆge gestationnel lors de la re´alisation de la tomodensitome´trie, le terme d’accouchement, et le de´lai entre les deux. Ces analyses ont permis de mettre en e´vidence une diffe´rence significative concernant l’aˆge maternel, les patientes e´tant plus jeunes dans le groupe des T3l e´leve´es (27,15 6,11 vs 34,19 5,91, p = 0,02). Nous avons e´galement mis en e´vidence des doses de produits de contraste significativement plus e´leve´es dans le groupe des T3l e´leve´es (90,71 13,67 vs 76,25 18,72, p = 0,04). Pour le reste des crite`res, il n’existait pas de diffe´rence significative. 4. Discussion Les produits de contraste contenant de l’iode sont ge´ne´ralement conside´re´s comme contre-indique´s pendant la grossesse car ils traversent la barrie`re placentaire et exposent a` un risque de fixation de l’iode sur la thyroı¨de fœtale et d’hypothyroı¨die secondaire. Les donne´es concernant le moment the´orique a` partir duquel ce risque existe sont variables dans la litte´rature de 10 a` 20 SA [1,2,4]. Plusieurs me´canismes concourent a` prote´ger le fœtus d’e´ventuels dysfonctionnements thyroı¨diens. Le 1er me´canisme est lie´ a` la pre´sence d’une enzyme iodothyronines de´siodases D3, synthe´tise´e par le placenta, qui re´gule la quantite´ d’hormones thyroı¨diennes maternelles. Elle joue e´galement un roˆle dans le maintien de la composition optimale des diffe´rentes formes d’hormones thyroı¨diennes dans la circulation fœtale, dans le transfert de T4 maternelle au fœtus et l’absorption d’iode par la glande thyroı¨de fœtale. Le 2e me´canisme est lie´ a` l’augmentation de l’excre´tion urinaire d’iode pendant la grossesse. Cette e´limination
urinaire de produits iode´s, plus importante chez la femme enceinte, peut agir comme un me´canisme de protection en cas de surcharge en iode. Enfin, le 3e me´canisme potentiellement protecteur est l’effet Wolff-Chaikoff. En cas de surcharge iode´e, la thyroı¨de a la capacite´ de s’adapter en re´duisant l’organification de l’iode, et donc la production d’hormones thyroı¨diennes : c’est l’effet Wolff-Chaikoff. Apre`s quelques temps s’observe un e´chappement a` l’effet Wolff-Chaikoff, qui permet le re´tablissement de la production hormonale [9] mais ce processus n’est pas mature avant 36 SA [10]. Il semble que les hypothyroı¨dies iodo-induites soient explique´es par une de´faillance de ces me´canismes d’adaptation physiologique a` une surcharge iode´e, et notamment du me´canisme d’e´chappement, pe´rennisant donc la surcharge en iode, le trouble de l’organification qui en de´coule, et l’hypothyroı¨die [1]. Au de´cours de l’accouchement, le taux de TSH augmente significativement dans le sang des nouveau-ne´s, comparativement aux taux retrouve´s pendant la vie in utero. Ge´ne´ralement devant un taux de TSH e´leve´ de fac¸on isole´e, il faut d’abord effectuer un controˆle avant de conclure a` tort a` une dysthyroı¨die [11] puisqu’il existe ge´ne´ralement une normalisation des niveaux d’hormones thyroı¨diennes vers l’aˆge de 2 semaines [6]. Cette hypothyroı¨die ne´onatale secondaire a` l’exce`s d’iode n’est que transitoire mais elle peut avoir des conse´quences graves si elle n’est pas diagnostique´e. La pre´valence de l’hypothyroı¨die conge´nitale est estime´e a` 1/4000 naissances. Faute de traitement, l’hypothyroı¨die peut entraıˆner des conse´quences dramatiques, puisqu’il s’agit de la principale cause de de´ficience mentale et de´veloppementale traitable (risque de cre´tinisme, et de retard mental) [10,12]. Il existe un de´pistage de l’hypothyroı¨die conge´nitale chez tous les nouveau-ne´s, permettant en cas d’anomalie la mise en place pre´coce d’un traitement substitutif efficace. Aucun effet mutage`ne ni te´ratoge`ne n’a e´te´ de´crit apre`s administration de produit de contraste iode´ pendant la grossesse [5–13]. Depuis les 30 dernie`res anne´es, il n’y a eu aucun cas documente´ d’hypothyroı¨die fœtale due a` l’injection de produits de contraste iode´s hydrosolubles [13,14]. Dans notre travail, on met tout d’abord en e´vidence que les recommandations concernant la re´alisation d’une e´valuation hormonale de la fonction thyroı¨dienne syste´matique chez les nouveau-ne´s de me`re ayant eu un scanner avec injection de produit de contraste pendant la grossesse ne sont pas respecte´es, avec seulement 20,8 % d’examens biologiques re´alise´s (21/101). Les 21 dosages hormonaux re´alise´s montrent que la fonction thyroı¨dienne de ces nouveau-ne´s est peu modifie´e, puisque apre`s avis d’experts aucun des 21 re´sultats n’a e´te´ conside´re´ comme pathologique, et seulement 2 examens « suspects » auraient ne´cessite´ un controˆle biologique a` 15 jours. Les donne´es de la litte´rature a` ce sujet sont conformes a` celles retrouve´es dans notre travail. Le travail de Rajaram et al. ne permet pas de mettre en e´vidence une modification de la fonction thyroı¨dienne chez les nouveaux-ne´s expose´s in utero a` un scanner avec injection de produit de contraste iode´ [15]. Atwell et al. [14] analysent les donne´es de 23 patientes ayant eu un scanner injecte´ en cours de grossesse, pour des indications diverses, et leurs re´sultats ne mettent pas en e´vidence d’anomalie concernant le taux de TSH, qui avait e´te´ seul surveille´ dans ce travail. Bourjeily et al. [10] montrent des re´sultats similaires dans leur cohorte (343 nouveau-ne´s dont les me`res avaient rec¸u une seule dose de produit de contraste intraveineux pendant la grossesse pour suspicion clinique d’embolie pulmonaire). Cependant, dans ce travail, la fonction thyroı¨dienne ne´onatale e´tait e´value´e par le taux de T4l (selon les recommandations ame´ricaines). Les auteurs de ce travail ont conclu que l’exposition a` une seule dose e´leve´e de produit iode´ de faible osmolarite´ par voie intraveineuse serait peu susceptible d’avoir un effet cliniquement important sur la fonction thyroı¨dienne a` la naissance [10].
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On peut cependant noter que malgre´ la preuve que le produit de contraste iode´ rec¸u in utero n’a a priori pas d’effet sur la thyroı¨de ne´onatale a` la naissance, un effet transitoire sur la thyroı¨de fœtale au moment de l’injection ne peut eˆtre exclu sur la base de ces e´tudes re´trospectives postnatales. Ne´anmoins, il semblerait que cette exposition soit peu susceptible d’avoir un effet sur le de´veloppement de l’enfant, car il semble qu’une e´ventuelle hypothyroı¨die fœtale transitoire en cours de grossesse serait probablement atte´nue´e par le transfert hormonal en provenance de la me`re qui persiste tout au long de la grossesse. Certaines donne´es de la litte´rature sont en faveur d’un risque majore´ en cas de pre´maturite´ [11]. En effet, les nouveau-ne´s pre´mature´s peuvent avoir une re´ponse diffe´rente, en fonction de l’aˆge gestationnel et de la maturite´ de l’axe hypothalamohypophyso-thyroı¨dien [6]. Nous n’avons pas pu analyser ce point dans notre travail, puisque parmi les dosages hormonaux thyroı¨diens re´alise´s, aucun nouveau-ne´ n’e´tait ne´ pre´mature´ment. On peut donc se poser la question du bien-fonde´ de ces recommandations de surveillance. Les discre`tes diffe´rences de dosages hormonaux thyroı¨diens observe´es de´pendent probablement de la fonction thyroı¨dienne maternelle, de la fonction re´nale, de la maturite´ de la fonction thyroı¨dienne du fœtus au moment de l’exposition, des caracte´ristiques physiques du produit utilise´, et de la dure´e entre l’exposition et la naissance [11]. La petite diffe´rence observe´e concernant l’aˆge maternel est probablement lie´e au hasard, et au fait que l’effectif de notre population est relativement faible. Il ne nous semble pas logique de retenir le facteur jeune aˆge maternel comme e´tant plus a` risque d’anomalies de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale. 4.1. Type et dose de produit de contraste L’hypothe`se de l’effet the´orique ne´faste de l’injection de produit de contraste iode´ chez la me`re sur la thyroı¨de fœtale pourrait eˆtre ne´e suite a` l’observation d’hypothyroı¨dies ne´onatales importantes chez des nouveau-ne´s de me`re ayant inge´re´ des doses d’iode importantes et de fac¸on chronique pendant la grossesse. Ces doses d’iode sont bien supe´rieures a` la dose administre´e lors d’un scanner avec injection de produit de contraste [16]. En effet, dans notre travail la dose moyenne d’iode injecte´e est de 380 mg d’iode/ mL, avec un maximum de 400 mg d’iode/mL, ce qui est conforme aux donne´es de la litte´rature [16], et une dose moyenne de 82 mL. Les donne´es de la litte´rature a` ce sujet sont peu nombreuses, mais il semble que le volume total de produit de contraste iode´ autorise´ a` eˆtre injecte´ chez la femme enceinte soit commune´ment plus bas, limite´ a` 60 mL [4]. Dans l’analyse en sous-groupe, nous retrouvons une diffe´rence significative avec des doses de produit de contraste plus e´leve´es dans le groupe des T3 e´leve´es, mais il paraıˆt difficile de retenir une valeur de dose seuil ne´faste au vu de nos donne´es, car les modifications des dosages biologiques thyroı¨diens observe´es dans notre travail ont e´te´ conside´re´es comme n’ayant pas de signification clinique. De plus, la dose de produit de contraste utilise´e au moment d’un examen scannographique est intimement lie´e a` de nombreux autres facteurs, tels que le poids maternel et le type d’examen demande´. Concernant ces agents de contraste iode´ administre´s par voie intraveineuse, il faut noter leur rapidite´
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d’e´limination avec une demi-vie plasmatique de l’ordre de 2 heures et une e´limination comple`te du produit en 24 heures (SFR). 5. Conclusion Notre e´tude montre que les recommandations actuelles d’une surveillance biologique de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale, apre`s exposition a` un produit de contraste iode´, sont tre`s peu suivies. Les effets cliniques de l’injection de produit de contraste iode´ pour examen TDM sur la fonction thyroı¨dienne fœtale semblent tre`s modestes dans notre se´rie et dans la litte´rature, ce qui remet en cause la ne´cessite´ d’une e´valuation syste´matique de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale quel que soit le de´lai TDM–naissance. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Markou K, Georgopoulos N, Kyriazopoulou V, Vagenakis AG. Iodine-induced hypothyroidism. Thyroid 2001;11(5):501–10. [2] Ares S, Pastor I, Quero J, Morreale de Escobar G. Thyroid complications, including overt hypothyroidism, related to the use of non-radiopaque silastic catheters for parenteral feeding in prematures requiring injection of small amounts of an iodinated contrast medium. Acta Paediatr 1995;84(5):579–81. [3] Giraud JR, Dugue´-Mare´chaud M, Fizazi T, de Tourris H, Aubert J. Urographie intraveineuse pendant la grossesse et risque d’hypothyroı¨die fœtale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1983;12(1):45–9. [4] Kadi N, Khalil A, Mazeyrat JP, Tassart M, Bazot M, Carette MF. Thoracic radiology in pregnant women. Rev Pneumol Clin 1999;55(5):312–24. [5] Gu Y, Hasegawa T, Yamamoto Y, Kai M, Kusama T. The combined effects of MRI and X-rays on ICR mouse embryos during organogenesis. J Radiat Res 2001;42(3):265–72. [6] Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK. Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005;15(6):1234–40. [7] de Caffarelli E. Iode. Conse´quences d’une carence, d’un exce`s et inte´reˆt d’une supple´mentation syste´matique. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26(Suppl. 3):90–4. [8] Perelman R, Perelman S. Pe´diatrie pratique III. Maladies des glandes endocrines, 2e e´d., Paris, France: Maloine; 1994. [9] We´meau J-L. Hypothyroı¨die induite par exce`s d’iode. Presse Med 2002;31(35): 1670–5. [10] Bourjeily G, Chalhoub M, Phornphutkul C, Alleyne TC, Woodfield CA, Chen KK. Neonatal thyroid function: effect of a single exposure to iodinated contrast medium in utero. Radiology 2010;256(3):744–50. [11] Ahmet A, Lawson ML, Babyn P, Tricco AC. Hypothyroidism in neonates postiodinated contrast media: a systematic review. Acta Paediatr 2009;98(10): 1568–74. [12] Pearce EN, Lazarus JH, Moreno-Reyes R, Zimmermann MB. Consequences of iodine deficiency and excess in pregnant women: an overview of current knowns and unknowns. Am J Clin Nutr 2016;104(Suppl. 3):918S–23S. [13] Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008;112(2 Pt 1):333–40. [14] Atwell TD, Lteif AN, Brown DL, McCann M, Townsend JE, Leroy AJ. Neonatal thyroid function after administration of IV iodinated contrast agent to 21 pregnant patients. AJR Am J Roentgenol 2008;191(1):268–71. [15] Rajaram S, Exley CE, Fairlie F, Matthews S. Effect of antenatal iodinated contrast agent on neonatal thyroid function. Br J Radiol 2012;85(1015): e238–42. [16] Raymond J, LaFranchi SH. Fetal and neonatal thyroid function: review and summary of significant new findings. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010;17(1):1–7.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Injection de produit de contraste iode´ en cours de grossesse et fonction thyroı¨dienne ne´onatale Iodinated contrast in pregnant women and neonatal thyroid function P. Chauvet a, D. Terral b, M. Colombier c, A. Mulliez d, C. Suarez b, A. Brunhes b, D. Gallot a,e,* a
Poˆle gyne´cologie-obste´trique-reproduction humaine, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France Service de pe´diatrie, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France Laboratoire de biochimie me´dicale, faculte´ de me´decine, CHU Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand, France d Service de biostatistiques, CHU Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France e R2D2-EA7281, universite´ d’Auvergne, faculte´ de me´decine, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-Ferrand, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 15 avril 2016 Accepte´ le 23 septembre 2016 Disponible sur Internet le 7 novembre 2016
Objectifs. – Il existe un risque the´orique d’hypothyroı¨die ne´onatale lie´ a` l’exposition ante´natale au produit de contraste iode´. Les recommandations actuelles sont en faveur d’une surveillance de la fonction thyroı¨dienne du nouveau-ne´ en cas de re´alisation de scanner injecte´ pendant la grossesse. Dans notre travail, nous avons cherche´ a` voir si le bilan thyroı¨dien ne´onatal recommande´ e´tait re´alise´, et en cas de bilan si celui-ci mettait en e´vidence des anomalies. Me´thodes. – Durant la pe´riode du 01/01/2010 au 1/08/2015, nous avons recueilli re´trospectivement les informations concernant les patientes ayant eu un scanner avec injection pendant la grossesse, la pre´sence ou non d’un bilan thyroı¨dien ne´onatal, et en cas de bilan les valeurs de la TSH, T3l et T4l. Re´sultats. – Durant notre pe´riode de recueil, 101 patientes ont eu un scanner injecte´ en cours de grossesse. L’aˆge gestationnel au moment du scanner e´tait de 29,3 SA 7,2. La dose moyenne de produit de contracte injecte´ e´tait de 82,6 19,1 mL. Une e´valuation thyroı¨dienne ne´onatale a e´te´ re´alise´e dans 21 cas (20,8 %). Comparativement aux normes retenues, toutes les valeurs de TSH et de T4l e´taient normales. Sept valeurs de T3l e´taient au-dessus de la valeur seuil supe´rieure, mais apre`s avis d’experts aucun bilan n’a e´te´ conside´re´ comme pathologique. Conclusion. – Notre e´tude re´ve`le que la recommandation de surveillance du bilan thyroı¨dien ne´onatal apre`s injection de produit de contraste iode´ pour examen TDM est peu suivie. Dans notre se´rie, les effets de l’injection de produit de contraste sur la fonction thyroı¨dienne ne´onatale semblent modestes. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Grossesse Fonction thyroı¨dienne ne´onatale Scanner Produit de contraste iode´
A B S T R A C T
Keywords: Pregnancy Neonatal thyroid function CT examination Iodinated contrast media
Objectives. – There is a theoretical risk for neonatal hypothyroidism after prenatal exposure to iodinated contrast media. Current recommendations are in favour of neonatal thyroid function assessment. Our aim was to check if recommendations were observed, and if neonatal evaluation demonstrated anomalies. Methods. – Over the period from 01/01/2010 to 01/08/2015, maternal and newborn records were retrospectively reviewed. All pregnant women who underwent a computed tomography and their newborns were included. We collected thyroid-stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) levels. Results. – A total of 101 maternal and newborn records were reviewed. Mean gestational age at CT scan was 29.3 7.2 weeks. The mean dose of total iodine administered was 82.6 19.1 mL. Only 21 newborns had a biological analysis (20.8%). All newborns had normal TSH and T4 levels at birth. Only 7 newborns had a
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Gallot). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.09.011 1297-9589/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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T3 level above the upper threshold value, but according to expert opinion none have been considered pathological. Conclusion. – Our study revealed that recommendations for neonatal thyroid function assessment after prenatal exposure to iodinated contrast media were not observed. This exposure seemed unlikely to have an important effect on thyroid function at birth. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
ses re´sultats. Enfin, nous avons recueilli la date et le terme a` l’accouchement, la pre´sence ou non d’une e´valuation hormonale de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale, et en cas d’examens biologiques les valeurs de la thyre´ostimuline (TSH), tri-iodothyronine libre (T3l) et thyroxine libre (T4l). Les examens biologiques obtenus ont e´te´ analyse´s selon 3 me´thodes diffe´rentes :
Le scanner est l’examen d’imagerie de re´fe´rence en cas de suspicion clinique de certaines pathologies observe´es au cours de la grossesse telles l’embolie pulmonaire ou l’appendicite aigue¨. Il implique plusieurs risques : celui d’irradiation du fœtus et de la me`re, et celui de l’injection intraveineuse de produit de contraste iode´. Il existerait un risque the´orique d’hypothyroı¨die ne´onatale induite par une exposition ante´natale au produit de contraste iode´ [1–4]. Les recommandations actuelles e´dite´es par le Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR), ainsi que par la Socie´te´ franc¸aise de radiologie (SFR) stipulent que « la litte´rature ne rapporte pas d’e´tude animale ayant de´montre´ une te´ratoge´nicite´ avec les produits de contraste iode´s [5]. Si l’indication de l’examen d’imagerie est indiscutable et si l’injection de produit de contraste est indispensable, il est possible de re´aliser cet examen chez une femme enceinte a` n’importe quel moment du terme de la grossesse. L’e´quipe pe´diatrique doit eˆtre pre´venue de l’injection de produit de contraste iode´ re´alise´e apre`s 12 semaines d’ame´norrhe´e (SA) (date de captage d’iode par la thyroı¨de fœtale) afin de proce´der a` une surveillance de la fonction thyroı¨dienne du nouveau-ne´ » [6,7]. Dans notre travail, nous avons recherche´ si l’e´valuation hormonale de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale recommande´e par la SFR e´tait re´alise´e de fac¸on syste´matique ou non et, en cas de re´alisation d’examens biologiques, si ceux-ci mettaient en e´vidence des anomalies pouvant eˆtre relie´es a` l’administration de produit de contraste pendant la grossesse.
La population de notre travail est de´crite par des effectifs et pourcentages associe´s pour les variables qualitatives et cate´gorielles et par des moyennes e´cart-type associe´, me´dianes, intervalles interquartiles pour les variables quantitatives. Les comparaisons entre deux parame`tres qualitatifs ont e´te´ re´alise´es via le test du Khi2. Les comparaisons de moyennes entre groupes ont e´te´ re´alise´es a` l’aide du test de Student. Toutes les analyses ont e´te´ re´alise´es en formulation pour un risque de 1e`re espe`ce bilate´ral de 5 % sous STATA V12 (Stata Corp, College Station, Texas, E´tats-Unis).
2. Me´thodes
3. Re´sultats
Il s’agit d’un travail re´trospectif, concernant les patientes identifie´es par le De´partement d’information me´dicale (DIM) de l’e´tablissement comme ayant eu une tomodensitome´trie avec injection d’agent de contraste iode´ en cours de grossesse sur la pe´riode du 01/01/2010 au 01/08/2015. Pour toutes ces patientes, nous avons recueilli les diffe´rentes donne´es graˆce au dossier obste´trical informatise´ : les ante´ce´dents me´dicaux et chirurgicaux (notamment ceux de pathologies thyroı¨diennes), le terme de re´alisation du scanner et son indication, le type de produit de contraste utilise´ et la dose administre´e, le type de scanner re´alise´ et
Parmi les 305 dossiers identifie´s, nous avons exclu 204 dossiers, pour les raisons suivantes :
Tableau 1 Valeurs usuelles des hormones thyroı¨diennes chez l’enfant [8]. Hormones
ˆ ge de l’enfant A
Valeurs seuils
T4L
1 a` 14 jours 15 jours a` 3 mois 4 mois a` 1 an > 1 an 1 a` 10 jours 10 jours a` 2 ans 2 ans a` 16 ans 1 jour 2 a` 3 jours 3 a` 7 jours > 1 semaine
14 a` 55 pmol/L 9 a` 25 9 a` 21 9 a` 25 1,3 a` 6,3 pmol/L 2,6 a` 10 4,4 a` 11 < 70 mUI/L < 30 < 10 0,2 a` 4
T3L
TSH
en les comparant aux normes issues d’un ouvrage de re´fe´rence [8] (Tableau 1) ; en sollicitant l’avis de 3 experts vus se´pare´ment (pe´diatre de maternite´, endocrino-pe´diatre, biochimiste spe´cialise´e en endocrinologie et diagnostic ne´onatal) ; en comparant les valeurs standardise´es de TSH obtenues chez les enfants expose´s graˆce au test de de´pistage ne´onatal de l’hypothyroı¨die par pre´le`vement de sang capillaire recueilli sur papier buvard, avec la distribution de toutes les valeurs de TSH obtenues par ce test au cours de l’anne´e 2014 dans notre re´gion, soit 13 080 pre´le`vements.
158 scanners e´taient en fait re´alise´s apre`s l’accouchement ; 18 patientes ont e´te´ perdues de vue et le dossier de grossesse les concernant n’e´tait donc pas complet (accouchement dans un autre hoˆpital n’utilisant pas le dossier informatise´) ; 10 patientes ont be´ne´ficie´ du scanner alors qu’elles n’e´taient pas encore enceintes (examen re´alise´ entre la date des dernie`res re`gles et la date estime´e du de´but de grossesse) ; il y a eu 1 cas de de´ce`s maternel ; 8 cas d’arreˆt de grossesse avant terme (MFIU, FC tardive ou IMG) ; 9 cas de grossesses non incluables car le scanner avait e´te´ re´alise´ avant 12 SA. Les donne´es concernant les grossesses arreˆte´es avant terme concernaient deux cas de fausse-couche tardive associe´es a` une be´ance du col (a` 14+5 SA et 21 SA), deux cas de chorioamniotite avec de´ce`s fœtal (a` 14+6 SA et 22+1 SA), une MFIU a` 16 SA lie´e a` une infection a` Parvovirus B19, une MFIU a` 22 SA dans un contexte de RCIU vasculaire majeur associe´ a` une hypertension arte´rielle maternelle, et deux cas d’IMG pour motif maternel (prise en charge d’un ade´nocarcinome lieberkunien du rectum et syndrome de de´tresse respiratoire aigu compliquant une grippe se´ve`re).
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Tableau 2 Re´partition des examens et re´sultats. Type de scanner re´alise´
Effectif
Nombre de cas avec pathologies identifie´es
De´tails
Biologie ne´onatale
6 embolies pulmonaires 4 pneumopathies 1 pneumothorax 1 e´panchement pleural bilate´ral 1 OAP 1 pe´ricardite Tumeur ce´re´brale 1 thrombose de la veine surre´nalienne 1 he´matome surre´nalien 1 abce`s je´junal – – –
15
Angio-TDM thoracique
75
14
TDM ce´re´bral TDM abdomino-pelvien
12 9
1 3
3 1 1 101
0 0 0 18
TDM thoraco-abdomino-pelvien TDM ce´re´bral et thoracique TDM corps entier Total
Aucune de ces complications ne pouvait donc eˆtre imputable a` la re´alisation du scanner en cours de grossesse. Au total sur notre pe´riode de recueil, 101 patientes ont eu un scanner avec injection de produit de contraste en cours de grossesse. L’aˆge moyen des patientes au moment de la re´alisation du scanner e´tait de 30,2 6,2 ans (extreˆmes 18 a` 43 ans). L’aˆge gestationnel moyen au moment de la re´alisation du scanner e´tait de 29,3 7,2 SA, (extreˆmes 12 et 41 SA). L’aˆge gestationnel moyen au moment de l’accouchement e´tait de 38,6 2,6 SA (extreˆmes 29 et 41,7 SA). Le de´lai moyen entre la re´alisation du scanner et l’accouchement e´tait de 65,2 51,7 jours. 3.1. Re´partitions des examens
4 2
0 0 21
Un scanner corps entier (« body scan ») a e´te´ re´alise´ chez une patiente pour un AVP a` forte cine´tique a` 35 SA et 5 jours, et un examen regroupant a` la fois TDM ce´re´bral et thoracique a e´te´ re´alise´ chez une patiente pre´sentant des troubles neurologiques, associe´s a` un asthme aigu grave. Les re´sultats de ces diffe´rents examens sont re´sume´s dans le Tableau 2. 3.2. Produits de contraste iode´s Les donne´es concernant le type de produit de contraste utilise´ lors de l’examen scannographique ont pu eˆtre recueillies dans 90 dossiers. Six types de produits de contraste diffe´rents e´taient utilise´s :
Les indications de ces diffe´rents examens e´taient les suivantes. 3.1.1. L’angioscanner thoracique L’angioscanner thoracique e´tait l’examen tomodensitome´trique avec injection le plus fre´quemment re´alise´ dans notre releve´ (75 angio-TDM/101 cas). Les motifs de re´alisation e´taient le plus souvent la pre´sence de douleurs thoraciques, d’une dyspne´e, ou d’une ge`ne respiratoire faisant le plus souvent e´voquer une embolie pulmonaire. Parmi ces 75 examens, 14 (18,7 %) ont permis de mettre en e´vidence un diagnostic pouvant expliquer la symptomatologie pre´sente´e. 3.1.2. Un scanner abdominopelvien injecte´ Un scanner abdominopelvien injecte´ a e´te´ re´alise´ chez 9 patientes, avec comme indication principale des douleurs abdominales intenses sans e´tiologie e´videntes (7 cas sur 9), mais e´galement pour une surveillance de pye´lone´phrite aigue¨ avec persistance de fie`vre et un examen a e´te´ re´alise´ chez une patiente en pousse´e aigue¨ de maladie de Crohn. 3.1.3. Les scanners ce´re´braux Dans notre travail, 12 scanners ce´re´braux avec injection de produit de contraste ont e´te´ re´alise´s, dans la majorite´ des cas pour des ce´phale´es intenses et inhabituelles (8 examens/11). Dans un cas, l’indication e´tait un malaise avec perte de connaissance, et dans un autre cas des troubles neurologiques de type paresthe´sies associe´s a` une ge`ne visuelle, et dans un cas il s’agissait d’une recherche e´tiologique devant un syndrome me´ninge´. Trois scanners thoraco-abdomino-pelviens injecte´s ont e´te´ re´alise´s. Les indications e´taient une e´valuation de l’extension d’une maladie de Hodgkin, une recherche de ne´oplasie primitive apre`s de´couverte de me´tastases ce´re´brales sur une IRM re´alise´e en raison d’une crise convulsive et un accident de la voie publique.
principalement du Iomeron 4001 (Iomeprol) dans 59 cas (65,6 %) ; Xentix 3501 (Iobitridol) dans 12 cas (13,3 %) ; Omnipaque 3501 (Iohexol) dans 9 cas (10 %) ; Ultravist370 ou 300 (Iopromide) dans 7 cas (7,8 %) ; Visiopaque 3201 (Iodixanol) dans 2 cas (2,2 %) ; Iopamiron1 (Iopamidol) dans 1 cas (1,1 %). Le volume moyen de produit de contraste injecte´ e´tait de 82,6 19,1 mL, avec au minimum 20 mL et au maximum 160 mL, ce volume e´tant fonction notamment du poids maternel et du type d’examen demande´. 3.3. Dosages hormonaux thyroı¨diens Sur nos 101 dossiers, une e´valuation hormonale de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale a e´te´ re´alise´e dans 21 cas (20,8 %), avec un examen re´alise´ a` j1 (4,8 %), 10 a` j3 (47,6 %), 8 a` j4 (38 %), et 2 a` j5 (9,6 %). Parmi ces 21 examens biologiques, 20 sont complets puisqu’ils comportent une analyse de la TSH, de la T4l et de la T3l. Un seul est incomplet puisqu’il ne s’agit que d’un dosage de T3l seule. La valeur moyenne de TSH obtenue e´tait de 6,5 5,9 mUI/L, la valeur moyenne obtenue pour la T4l e´tait de 28,10 4,3 pmol/L, et pour la T3l de 6,5 2,4 pmol/L. Comparativement aux normes retenues (Tableau 1), toutes les valeurs de TSH et de T4l obtenues dans notre releve´ pouvaient eˆtre conside´re´es comme normales. Sept valeurs de T3l e´taient audessus de la valeur seuil supe´rieure fixe´e a` 6,3 pmol/L : apre`s avis des 3 experts, 2 re´sultats biologiques ont e´te´ retenus comme « ne´cessitant une surveillance » et auraient me´rite´ un
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Tableau 3 Comparaison des valeurs de TSH obtenues au test de de´pistage ne´onatal de l’hypothyroı¨die par pre´le`vement de sang capillaire recueilli sur papier buvard. TSH mU/L
Effectif 2014 (%) (n = 13 080)
Effectif de la population (%) (n = 21)
0–4,9 5–9,9 > 10
11 884 (91 %) 1007 (8 %) 189 (1 %)
19 (90 %) 2 (10 %) 0
NS, p > 0,05.
controˆle biologique a` 15 jours. Aucun re´sultat n’a e´te´ conside´re´ comme pathologique. Dans notre enqueˆte, aucun controˆle n’a e´te´ re´alise´ dans le meˆme laboratoire (celui du CHU) a` distance de ce 1er examen ; les 21 taux de TSH obtenus au test de de´pistage ne´onatal de l’hypothyroı¨die par pre´le`vement de sang capillaire recueilli sur papier buvard ont permis de calculer une moyenne de TSH a` 2,25 1,56 mU/L (extreˆmes 0,4 a` 5,5 mUI/L). Le pre´le`vement a e´te´ re´alise´ en moyenne a` 80,8 12,3 heures de vie. Nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative de re´partition entre les mesures re´alise´es chez ces 21 nouveau-ne´s et l’ensemble de la population teste´e sur l’anne´e 2014 (Tableau 3). Parmi les 21 dosages hormonaux thyroı¨diens re´alise´s, les me`res des nouveau-ne´s prenaient un traitement par levothyroxine au long cours dans 4 cas. Pour un seul de ces cas, la T3l e´tait le´ge`rement augmente´e a` 6,8 pmol/L, sans qu’une signification pathologique puisse eˆtre attribue´e a` cette particularite´ biologique en l’absence d’alte´ration du taux de TSH. 3.4. Analyse en sous-groupes Pour les 7 valeurs de T3l situe´es au-dessus de la valeur seuil supe´rieure de notre laboratoire, nous avons analyse´ : l’aˆge des patientes, le type de scanner, le type de produit de contraste et la dose utilise´e, l’aˆge gestationnel lors de la re´alisation de la tomodensitome´trie, le terme d’accouchement, et le de´lai entre les deux. Ces analyses ont permis de mettre en e´vidence une diffe´rence significative concernant l’aˆge maternel, les patientes e´tant plus jeunes dans le groupe des T3l e´leve´es (27,15 6,11 vs 34,19 5,91, p = 0,02). Nous avons e´galement mis en e´vidence des doses de produits de contraste significativement plus e´leve´es dans le groupe des T3l e´leve´es (90,71 13,67 vs 76,25 18,72, p = 0,04). Pour le reste des crite`res, il n’existait pas de diffe´rence significative. 4. Discussion Les produits de contraste contenant de l’iode sont ge´ne´ralement conside´re´s comme contre-indique´s pendant la grossesse car ils traversent la barrie`re placentaire et exposent a` un risque de fixation de l’iode sur la thyroı¨de fœtale et d’hypothyroı¨die secondaire. Les donne´es concernant le moment the´orique a` partir duquel ce risque existe sont variables dans la litte´rature de 10 a` 20 SA [1,2,4]. Plusieurs me´canismes concourent a` prote´ger le fœtus d’e´ventuels dysfonctionnements thyroı¨diens. Le 1er me´canisme est lie´ a` la pre´sence d’une enzyme iodothyronines de´siodases D3, synthe´tise´e par le placenta, qui re´gule la quantite´ d’hormones thyroı¨diennes maternelles. Elle joue e´galement un roˆle dans le maintien de la composition optimale des diffe´rentes formes d’hormones thyroı¨diennes dans la circulation fœtale, dans le transfert de T4 maternelle au fœtus et l’absorption d’iode par la glande thyroı¨de fœtale. Le 2e me´canisme est lie´ a` l’augmentation de l’excre´tion urinaire d’iode pendant la grossesse. Cette e´limination
urinaire de produits iode´s, plus importante chez la femme enceinte, peut agir comme un me´canisme de protection en cas de surcharge en iode. Enfin, le 3e me´canisme potentiellement protecteur est l’effet Wolff-Chaikoff. En cas de surcharge iode´e, la thyroı¨de a la capacite´ de s’adapter en re´duisant l’organification de l’iode, et donc la production d’hormones thyroı¨diennes : c’est l’effet Wolff-Chaikoff. Apre`s quelques temps s’observe un e´chappement a` l’effet Wolff-Chaikoff, qui permet le re´tablissement de la production hormonale [9] mais ce processus n’est pas mature avant 36 SA [10]. Il semble que les hypothyroı¨dies iodo-induites soient explique´es par une de´faillance de ces me´canismes d’adaptation physiologique a` une surcharge iode´e, et notamment du me´canisme d’e´chappement, pe´rennisant donc la surcharge en iode, le trouble de l’organification qui en de´coule, et l’hypothyroı¨die [1]. Au de´cours de l’accouchement, le taux de TSH augmente significativement dans le sang des nouveau-ne´s, comparativement aux taux retrouve´s pendant la vie in utero. Ge´ne´ralement devant un taux de TSH e´leve´ de fac¸on isole´e, il faut d’abord effectuer un controˆle avant de conclure a` tort a` une dysthyroı¨die [11] puisqu’il existe ge´ne´ralement une normalisation des niveaux d’hormones thyroı¨diennes vers l’aˆge de 2 semaines [6]. Cette hypothyroı¨die ne´onatale secondaire a` l’exce`s d’iode n’est que transitoire mais elle peut avoir des conse´quences graves si elle n’est pas diagnostique´e. La pre´valence de l’hypothyroı¨die conge´nitale est estime´e a` 1/4000 naissances. Faute de traitement, l’hypothyroı¨die peut entraıˆner des conse´quences dramatiques, puisqu’il s’agit de la principale cause de de´ficience mentale et de´veloppementale traitable (risque de cre´tinisme, et de retard mental) [10,12]. Il existe un de´pistage de l’hypothyroı¨die conge´nitale chez tous les nouveau-ne´s, permettant en cas d’anomalie la mise en place pre´coce d’un traitement substitutif efficace. Aucun effet mutage`ne ni te´ratoge`ne n’a e´te´ de´crit apre`s administration de produit de contraste iode´ pendant la grossesse [5–13]. Depuis les 30 dernie`res anne´es, il n’y a eu aucun cas documente´ d’hypothyroı¨die fœtale due a` l’injection de produits de contraste iode´s hydrosolubles [13,14]. Dans notre travail, on met tout d’abord en e´vidence que les recommandations concernant la re´alisation d’une e´valuation hormonale de la fonction thyroı¨dienne syste´matique chez les nouveau-ne´s de me`re ayant eu un scanner avec injection de produit de contraste pendant la grossesse ne sont pas respecte´es, avec seulement 20,8 % d’examens biologiques re´alise´s (21/101). Les 21 dosages hormonaux re´alise´s montrent que la fonction thyroı¨dienne de ces nouveau-ne´s est peu modifie´e, puisque apre`s avis d’experts aucun des 21 re´sultats n’a e´te´ conside´re´ comme pathologique, et seulement 2 examens « suspects » auraient ne´cessite´ un controˆle biologique a` 15 jours. Les donne´es de la litte´rature a` ce sujet sont conformes a` celles retrouve´es dans notre travail. Le travail de Rajaram et al. ne permet pas de mettre en e´vidence une modification de la fonction thyroı¨dienne chez les nouveaux-ne´s expose´s in utero a` un scanner avec injection de produit de contraste iode´ [15]. Atwell et al. [14] analysent les donne´es de 23 patientes ayant eu un scanner injecte´ en cours de grossesse, pour des indications diverses, et leurs re´sultats ne mettent pas en e´vidence d’anomalie concernant le taux de TSH, qui avait e´te´ seul surveille´ dans ce travail. Bourjeily et al. [10] montrent des re´sultats similaires dans leur cohorte (343 nouveau-ne´s dont les me`res avaient rec¸u une seule dose de produit de contraste intraveineux pendant la grossesse pour suspicion clinique d’embolie pulmonaire). Cependant, dans ce travail, la fonction thyroı¨dienne ne´onatale e´tait e´value´e par le taux de T4l (selon les recommandations ame´ricaines). Les auteurs de ce travail ont conclu que l’exposition a` une seule dose e´leve´e de produit iode´ de faible osmolarite´ par voie intraveineuse serait peu susceptible d’avoir un effet cliniquement important sur la fonction thyroı¨dienne a` la naissance [10].
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On peut cependant noter que malgre´ la preuve que le produit de contraste iode´ rec¸u in utero n’a a priori pas d’effet sur la thyroı¨de ne´onatale a` la naissance, un effet transitoire sur la thyroı¨de fœtale au moment de l’injection ne peut eˆtre exclu sur la base de ces e´tudes re´trospectives postnatales. Ne´anmoins, il semblerait que cette exposition soit peu susceptible d’avoir un effet sur le de´veloppement de l’enfant, car il semble qu’une e´ventuelle hypothyroı¨die fœtale transitoire en cours de grossesse serait probablement atte´nue´e par le transfert hormonal en provenance de la me`re qui persiste tout au long de la grossesse. Certaines donne´es de la litte´rature sont en faveur d’un risque majore´ en cas de pre´maturite´ [11]. En effet, les nouveau-ne´s pre´mature´s peuvent avoir une re´ponse diffe´rente, en fonction de l’aˆge gestationnel et de la maturite´ de l’axe hypothalamohypophyso-thyroı¨dien [6]. Nous n’avons pas pu analyser ce point dans notre travail, puisque parmi les dosages hormonaux thyroı¨diens re´alise´s, aucun nouveau-ne´ n’e´tait ne´ pre´mature´ment. On peut donc se poser la question du bien-fonde´ de ces recommandations de surveillance. Les discre`tes diffe´rences de dosages hormonaux thyroı¨diens observe´es de´pendent probablement de la fonction thyroı¨dienne maternelle, de la fonction re´nale, de la maturite´ de la fonction thyroı¨dienne du fœtus au moment de l’exposition, des caracte´ristiques physiques du produit utilise´, et de la dure´e entre l’exposition et la naissance [11]. La petite diffe´rence observe´e concernant l’aˆge maternel est probablement lie´e au hasard, et au fait que l’effectif de notre population est relativement faible. Il ne nous semble pas logique de retenir le facteur jeune aˆge maternel comme e´tant plus a` risque d’anomalies de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale. 4.1. Type et dose de produit de contraste L’hypothe`se de l’effet the´orique ne´faste de l’injection de produit de contraste iode´ chez la me`re sur la thyroı¨de fœtale pourrait eˆtre ne´e suite a` l’observation d’hypothyroı¨dies ne´onatales importantes chez des nouveau-ne´s de me`re ayant inge´re´ des doses d’iode importantes et de fac¸on chronique pendant la grossesse. Ces doses d’iode sont bien supe´rieures a` la dose administre´e lors d’un scanner avec injection de produit de contraste [16]. En effet, dans notre travail la dose moyenne d’iode injecte´e est de 380 mg d’iode/ mL, avec un maximum de 400 mg d’iode/mL, ce qui est conforme aux donne´es de la litte´rature [16], et une dose moyenne de 82 mL. Les donne´es de la litte´rature a` ce sujet sont peu nombreuses, mais il semble que le volume total de produit de contraste iode´ autorise´ a` eˆtre injecte´ chez la femme enceinte soit commune´ment plus bas, limite´ a` 60 mL [4]. Dans l’analyse en sous-groupe, nous retrouvons une diffe´rence significative avec des doses de produit de contraste plus e´leve´es dans le groupe des T3 e´leve´es, mais il paraıˆt difficile de retenir une valeur de dose seuil ne´faste au vu de nos donne´es, car les modifications des dosages biologiques thyroı¨diens observe´es dans notre travail ont e´te´ conside´re´es comme n’ayant pas de signification clinique. De plus, la dose de produit de contraste utilise´e au moment d’un examen scannographique est intimement lie´e a` de nombreux autres facteurs, tels que le poids maternel et le type d’examen demande´. Concernant ces agents de contraste iode´ administre´s par voie intraveineuse, il faut noter leur rapidite´
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d’e´limination avec une demi-vie plasmatique de l’ordre de 2 heures et une e´limination comple`te du produit en 24 heures (SFR). 5. Conclusion Notre e´tude montre que les recommandations actuelles d’une surveillance biologique de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale, apre`s exposition a` un produit de contraste iode´, sont tre`s peu suivies. Les effets cliniques de l’injection de produit de contraste iode´ pour examen TDM sur la fonction thyroı¨dienne fœtale semblent tre`s modestes dans notre se´rie et dans la litte´rature, ce qui remet en cause la ne´cessite´ d’une e´valuation syste´matique de la fonction thyroı¨dienne ne´onatale quel que soit le de´lai TDM–naissance. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Markou K, Georgopoulos N, Kyriazopoulou V, Vagenakis AG. Iodine-induced hypothyroidism. Thyroid 2001;11(5):501–10. [2] Ares S, Pastor I, Quero J, Morreale de Escobar G. Thyroid complications, including overt hypothyroidism, related to the use of non-radiopaque silastic catheters for parenteral feeding in prematures requiring injection of small amounts of an iodinated contrast medium. Acta Paediatr 1995;84(5):579–81. [3] Giraud JR, Dugue´-Mare´chaud M, Fizazi T, de Tourris H, Aubert J. Urographie intraveineuse pendant la grossesse et risque d’hypothyroı¨die fœtale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1983;12(1):45–9. [4] Kadi N, Khalil A, Mazeyrat JP, Tassart M, Bazot M, Carette MF. Thoracic radiology in pregnant women. Rev Pneumol Clin 1999;55(5):312–24. [5] Gu Y, Hasegawa T, Yamamoto Y, Kai M, Kusama T. The combined effects of MRI and X-rays on ICR mouse embryos during organogenesis. J Radiat Res 2001;42(3):265–72. [6] Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK. Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005;15(6):1234–40. [7] de Caffarelli E. Iode. Conse´quences d’une carence, d’un exce`s et inte´reˆt d’une supple´mentation syste´matique. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26(Suppl. 3):90–4. [8] Perelman R, Perelman S. Pe´diatrie pratique III. Maladies des glandes endocrines, 2e e´d., Paris, France: Maloine; 1994. [9] We´meau J-L. Hypothyroı¨die induite par exce`s d’iode. Presse Med 2002;31(35): 1670–5. [10] Bourjeily G, Chalhoub M, Phornphutkul C, Alleyne TC, Woodfield CA, Chen KK. Neonatal thyroid function: effect of a single exposure to iodinated contrast medium in utero. Radiology 2010;256(3):744–50. [11] Ahmet A, Lawson ML, Babyn P, Tricco AC. Hypothyroidism in neonates postiodinated contrast media: a systematic review. Acta Paediatr 2009;98(10): 1568–74. [12] Pearce EN, Lazarus JH, Moreno-Reyes R, Zimmermann MB. Consequences of iodine deficiency and excess in pregnant women: an overview of current knowns and unknowns. Am J Clin Nutr 2016;104(Suppl. 3):918S–23S. [13] Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008;112(2 Pt 1):333–40. [14] Atwell TD, Lteif AN, Brown DL, McCann M, Townsend JE, Leroy AJ. Neonatal thyroid function after administration of IV iodinated contrast agent to 21 pregnant patients. AJR Am J Roentgenol 2008;191(1):268–71. [15] Rajaram S, Exley CE, Fairlie F, Matthews S. Effect of antenatal iodinated contrast agent on neonatal thyroid function. Br J Radiol 2012;85(1015): e238–42. [16] Raymond J, LaFranchi SH. Fetal and neonatal thyroid function: review and summary of significant new findings. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010;17(1):1–7.