- Email: [email protected]
Inmovilidad glótica: estudio retrospectivo de 229 casos
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA
INMOVILIDAD GLÓTICA: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 229 CASOS X. LEÓN *, M. P. VENEGAS *, C. ORÚS *, M. QUER *, E. MARANILLO **, J. R. SAÑUDO ** *SERVICIO **UNIDAD
DE
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL
ANATOMÍA HUMANA. FACULTAD
DE
DE
SANT PAU. BARCELONA.
MEDICINA. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA
DE
BARCELONA.
RESUMEN
S
e ha llevado a cabo un estudio retrospectivo de los casos de inmovilidad glótica uni o bilateral diagnosticados en nuestro centro entre los años 1985 y 1998. De los 229 casos analizados, 58 (25%) correspondían a una inmovilidad glótica bilateral, 60 (26%) a una inmovilidad unilateral derecha y 111 (49%) a una inmovilidad unilateral izquierda. Las etiologías más frecuentes responsables en los casos bilaterales fueron la cirugía tiroidea (38%) y la intubación prolongada (31%), en los casos unilaterales derechos las formas idiopáticas (32%) y la cirugía tiroidea (23%), y en los casos unilaterales izquierdos las formas idiopáti-
cas (28%) y los tumores extralaríngeos (22%). Tras una parálisis unilateral se consiguió una compensación clínica en más del 85% de las ocasiones cuando la etiología era idiopática o una lesión quirúrgica de los nervios recurrente o vago, del 70% en el caso de intubación prolongada, del 56% ante patología neurológica y del 38% en caso de tumor extralaríngeo. De los pacientes afectos de inmovilidad glótica bilateral un 14% no requirieron tratamiento, un 34% requirieron una traqueostomía permanente, y un 52% recuperaron una ventilación oro-nasal adecuada tras cirugía (traqueostomía transitoria en 12 casos y aritenoidectomía en 18 casos).
PALABRAS CLAVE: Parálisis laríngea. Tiroplastia. Aritenoidectomía
ABSTRACT VOCAL FOLD IMMOBILITY: RETROSPECTIVE STUDY OF 229 CASES
A
retrospective study of the unilateral and bilateral vocal fold immobility cases diagnosed at our hospital between 1985 and 1998 was carried out. Of the 229 cases studied, vocal fold immobility was bilateral in 58 patients (25%), unilateral right in 60 (26%), and unilateral left 111 (49%). The most frequent etiologies in the bilateral cases were thyroid surgery (38%) and prolonged intubation (31%); idiopathic cases (32%) and thyroid surgery (23%) in the unilateral right cases; and idiopathic cases (28%) and extralaryngeal tumors (22%) in the unilateral
left cases. Clinical compensation was achieved in more than 85% of cases of unilateral immobility when the etiology was idiopathic or due to surgical damage to the recurrent or vagus nerves, 70% when it was a prolonged intubation, 56% in neurological patients and 38% in extralaryngeal tumors. In patients with bilateral vocal fold immobility, 14% did not require any treatment, 34% had a permanent tracheostomy, and 52% recovered adequate naso-oral ventilation after surgery (tracheostomy only in 12 patients and arytenoidectomy in 18 patients).
KEY WORDS: Laryngeal paralysis. Thyroplasty. Arytenoidectomy.
El presente trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda de la beca F.I.S.S. 1228/99. Correspondencia: Dr. Xavier León. Servicio ORL. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Avda. San Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona. Fecha de recepción: 29-3-2001
486
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN La cuerda vocal puede quedar inmóvil como consecuencia de una lesión que afecte la inervación motora (parálisis) o de una infiltración de su musculatura o anquilosis a nivel de la articulación cricoaritenoidea (fijación). El diagnóstico diferencial entre parálisis y fijación puede establecerse habitualmente en función de los antecedentes de cada paciente, aunque existen situaciones en las que la diferenciación puede ser difícil y debe establecerse a partir de un estudio electromiográfico1. A efectos del presente estudio vamos a evaluar de forma conjunta los casos de parálisis y los correspondientes a fijación, dado que ambos cuadros comparten como manifestación clínica fundamental la inmovilidad uni o bilateral de las cuerdas vocales, y que requieren habitualmente una aproximación terapéutica similar. Excluimos la afectación de la movilidad derivada de una infiltración neoplásica de la cuerda vocal o de la articulación cricoaritenoidea, habitualmente asociada con casos de carcinoma escamosos de la laringe o la hipofaringe. La etiología de la inmovilidad glótica unilateral o bilateral en series amplias de pacientes ha sido evaluada por diferentes autores (tablas 1 y 2), mostrando resultados dispares2-6. El objetivo del presente estudio es llevar a cabo una revisión de las etiologías responsables de la aparición
de inmovilidad glótica en nuestro centro, analizando las características epidemiológicas de los pacientes, el tipo de tratamiento empleado y los resultados finales conseguidos.
MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio se efectuó de forma retrospectiva a partir de la revisión de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de inmovilidad uni o bilateral de cuerdas vocales entre los años 1985 y 1998. Para cada uno de los pacientes se determinaron variables como el sexo y la edad en el momento de diagnóstico, su uni o bilateralidad, la etiología responsable, el tipo de tratamiento empleado y los resultados finales conseguidos. Se excluyeron los casos de inmovilidad asociados a una afectación tumoral de la laringe o la hipofaringe. Durante el periodo de estudio fueron diagnosticados en nuestro centro o remitidos de otros centros para tratamiento 238 pacientes afectos de una inmovilidad laríngea. Se excluyeron del presente estudio un total de 9 pacientes en los que no fue posible llevar a cabo una revisión de la historia clínica. El tratamiento empleado para los casos de inmovilidad glótica unilateral consistió en recomendar un tratamiento foniátrico de cara a favorecer la compensación
Tabla 1: Etiología de la inmovilidad unilateral de glotis Maisel2 (1974)
Titche3 (1976)
Terris4 (1992)
Benninger5 (1998)
32 (25%)
51 (38%)
34 (41%)
69 (25%)
— Pulmonar
11 (9%)
30 (22%)
14 (17%)
55 (20%)
— No pulmonar
21 (16%)
21 (16%)
20 (24%)
14 (5%)
20 (16%)
14 (10%)
29 (34%)
67 (24%)
— Tiroides
10 (8%)
5 (4%)
7 (8%)
23 (8%)
— No tiroides
10 (8%)
9 (6%)
22 (26%)
44 (16%)
13 (10%)
4 (3%)
1 (1%)
31 (11%)
Intubación
4 (3%)
5 (4%)
6 (7%)
21 (7%)
Neurológica
10 (8%)
21 (16%)
2 (2%)
22 (8%)
Patología mediastínica
8 (6%)
2 (2%)
0 (0%)
15 (5%)
34 (27%)
3 (2%)
9 (11%)
55 (20%)
Otras
6 (5%)
34 (25%)
3 (4%)
0 (0%)
Total
127
134
84
280
Tumor extralaríngeo
Cirugía
Traumatismo
Idiopática
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
487
X. LEÓN ET AL. INMOVILIDAD GLÓTICA
Tabla 2: Etiología de la inmovilidad bilateral de glotis Maisel2 (1974)
Hollinger6 (1976)
Benninger5 (1998)
4 (7%)
16 (7%)
20 (17%)
23 (43%)
141 (59%)
30 (26%)
22 (41%)
138 (58%)
21 (18%)
1 (2%)
3 (1%)
9 (8%)
15 (28%)
2 (1%)
13 (11%)
Intubación
1 (2%)
0 (0%)
18 (15%)
Neurológica
4 (7%)
52 (22%)
15 (13%)
Idiopática
2 (4%)
8 (3%)
15 (13%)
Otras
5 (9%)
21 (9%)
6 (5%)
Total
54
240
117
Tumor extralaríngeo Cirugía — Tiroides — No tiroides Traumatismo
glótica. A los 6 a 12 meses de efectuado el diagnóstico se llevó a cabo una re-evaluación. En caso de que el paciente hubiese obtenido una recuperación de la movilidad glótica o una compensación adecuada fue dado de alta. En caso contrario se le propuso un tratamiento quirúrgico. Se consideró como compensación clínica suficiente la ausencia de aspiraciones y la obtención de una calidad de voz satisfactoria según criterio subjetivo del paciente. El tratamiento quirúrgico hasta el año 1990 consistió en la inyección de la cuerda vocal inmóvil con colágeno, y a partir del año 1991 en una tiroplastia tipo I. En las inmovilidades glóticas bilaterales el tratamiento intentó asegurar un control adecuado de la vía aérea. Aquellos pacientes que toleraban la inmovilidad bilateral sin limitaciones importantes de su capacidad ventilatoria se controlaron de forma periódica. En caso de existencia de una limitación ventilatoria importante se procedió a traqueostomía y/o aritenoidectomía. A los pacientes tratados con traqueostomía y que no recuperaron movilidad de una o ambas cuerdas vocales se les ofreció la posibilidad, en función de su estado general, de llevar a cabo una aritenoidectomía en un segundo tiempo.
RESULTADOS De los 229 pacientes estudiados, 58 (25%) presentaron una inmovilidad glótica bilateral, 60 pacientes (26%) una inmovilidad unilateral derecha y 111 (49%) pacientes una inmovilidad unilateral izquierda. Un 51% de pacien-
488
tes eran varones y un 49% mujeres. No existieron diferencias significativas en la proporción entre hombres y mujeres en función del tipo de parálisis (bilateral o unilateral derecha o izquierda) (Chi-cuadrado p=0,49). La edad promedio para los casos de inmovilidad bilateral fue de 52 años, inferior a la edad promedio en que se diagnosticaron los casos de inmovilidad unilateral derecha (60 años) o izquierda (58 años). No existieron diferencias significativas en la edad en función del tipo de inmovilidad (test de Kruscal-Wallis, p=0,2). En tres ocasiones los pacientes contaron con edad infantil. En las tres ocasiones se trataba de niños menores de un año, con inmovilidad glótica debida a intubación prolongada (dos casos) y a cirugía a nivel mediastínico por una atresia esofágica (un caso). La tabla 3 muestra la etiología correspondiente a cada uno de los tipos de parálisis. Los 26 tumores extralaríngeos no pulmonares responsables de los casos de inmovilidad glótica fueron 10 carcinomas esofágicos, 9 metástasis a nivel mediastínico de carcinomas de mama, 4 carcinomas tiroideos y un caso de linfoma, carcinoma de cávum y neurinoma del vago. Las cirugías no tiroideas implicadas fueron cirugías de base de cráneo en 10 ocasiones, esofagectomías en 7, cirugías sobre el eje carotídeo en 4, neumectomías en 2 y vaciamientos cervicales en 2. Las patologías neurológicas fueron trastornos isquémicos o hemorrágicos a nivel central en 6 ocasiones, polineuropatías en 5, esclerosis lateral amiotrófica en 4 y un caso de polineuritis herpética con afectación de pares craneales. Por último, las patologías mediastínicas que ocasionaron una inmovilidad glótica
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
Tabla 3: Etiología de la inmovilidad glótica Unilateral derecha (n=60)
Unilateral izquierda (n=111)
Bilateral (n=58)
10 (16%)
24 (22%)
3 (5%)
— Pulmonar
2 (3%)
9 (8%)
0 (0%)
— No pulmonar
8 (13%)
15 (14%)
3 (5%)
21 (35%)
27 (24%)
26 (45%)
— Tiroides
14 (23%)
13 (12%)
22 (38%)
— No tiroides
7 (12%)
14 (12%)
4 (7%)
Traumatismo
1 (2%)
1 (1%)
1 (2%)
Intubación
4 (7%)
15 (13%)
18 (31%)
Neurológica
5 (8%)
4 (4%)
7 (12%)
Patología mediastínica
0 (0%)
9 (8%)
0 (0%)
19 (32%)
31 (28%)
3 (5%)
Tumor extralaríngeo
Cirugía
Idiopática
fueron dilataciones aneurismáticas de la aorta en 5 ocasiones y cardiomegalias en 4. El tratamiento inicial recomendado en caso de parálisis unilateral consistió en rehabilitación foniátrica. Sólo un 13% de nuestros pacientes siguió tratamiento foniátrico. En el resto de casos no se llevó a cabo este tipo de tratamiento debido al mal estado general de los pacientes, generalmente en casos oncológicos o de enfermedades neurológicas causantes de la parálisis, o porque el paciente no accedió a este tipo de rehabilitación por encontrarse fuera de las prestaciones de la sanidad pública en nuestro entorno. En 154 pacientes con parálisis glótica unilateral se dispuso de un seguimiento superior a los 6 meses. De este grupo de pacientes un 8% habían recuperado la movilidad glótica, un 56% fueron considerados como compensados desde un punto de vista clínico y un 36% persistían con clínica de disfonía o aspiraciones. De los 12 casos en que se recuperó la movilidad, 7 correspondieron a parálisis idiopáticas. El porcentaje de pacientes que consiguieron una recuperación de la movilidad o una compensación clínica cuando la etiología fue una parálisis idiopática fue del 86%, del 85% tras un traumatismo quirúrgico, del 70% tras intubación prolongada, del 56% cuando la etiología fue una enfermedad neurológica y del 38% cuando lo fue un tumor extralaríngeo. Existieron diferencias significativas en el porcentaje de mejoría clínica en función de la etiología responsable de la inmovilidad (Chi-cuadrado, p>0,001).
Un total de 19 pacientes con persistencia de la sintomatología recibieron tratamiento quirúrgico, que consistió en inyección de colágeno (3 casos) y tiroplastias tipo I (16 casos). De los tres pacientes inyectados con colágeno, sólo se consiguió un resultado clínico satisfactorio en una ocasión. De los 16 pacientes tratados mediante una tiroplastia, el resultado clínico fue considerado como satisfactorio en 13 ocasiones (81%). De los 58 pacientes con inmovilidad glótica bilateral, 8 (14%) no requirieron tratamiento quirúrgico. Los 50 pacientes restantes fueron tratados mediante traqueostomía exclusiva (29 pacientes), traqueostomía seguida de aritenoidectomía (8 pacientes) y aritenoidectomía exclusiva (13 pacientes). Del total de 29 pacientes tratados exclusivamente con una traqueostomía, 12 pudieron ser decanulados, 9 de ellos por recuperación unilateral (5 casos) o bilateral (4 casos) de la movilidad glótica. De los 8 pacientes sometidos a aritenoidectomía tras traqueostomía pudieron ser decanulados 5 pacientes. En dos ocasiones no fue factible la decanulación por la existencia de una estenosis subglótica asociada a la inmovilidad glótica, y en un caso adicional por intolerancia subjetiva de la paciente a la retirada de la cánula. En los 13 pacientes tratados de forma exclusiva con una aritenoidectomía se consiguió una permeabilidad adecuada de la vía aérea en todas las ocasiones. Las técnicas de aritenoidectomía empleadas consistieron en un abordaje externo siguiendo la técnica de Woodman (7 casos) o una aritenoidectomía endoscópica láser (14 casos).
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
489
X. LEÓN ET AL. INMOVILIDAD GLÓTICA
DISCUSIÓN El término “inmovilidad” es empleado a lo largo del presente trabajo para definir una situación que en la mayoría de ocasiones es debida a una lesión neurológica o “parálisis”. La mayoría de las etiologías responsables del cuadro de inmovilidad glótica son consecuencia de la afectación en la inervación motora de la musculatura intrínseca de la laringe. Determinadas etiologías como la intubación prolongada o la artritis crico-aritenoidea en casos de artritis reumatoide o gota ocasionarían una anquilosis crico-aritenoidea o “fijación” glótica. Sin embargo, se han descrito casos de parálisis asociados también a estas últimas etiologías7,8. En ausencia de una exploración electromiográfica que nos ofrezca el diagnóstico diferencial definitivo, pensamos que es más apropiado hablar de inmovilidad glótica, asumiendo que en la mayoría de ocasiones la misma es debida a una lesión de los nervios vago o recurrente. Coincidiendo con las cifras de prevalencia presentadas por diferentes autores2,5, del total de casos de inmovilidad glótica entre un 70-75% corresponden a una inmovilidad unilateral, y de éstas la cuerda vocal izquierda aparece afectada aproximadamente el doble de ocasiones que la cuerda vocal derecha, lo que se corresponde con el mayor recorrido del nervio recurrente izquierdo y su posible afectación en caso de patología mediastínica y del ápex pulmonar. Las series publicadas en los últimos años señalan un cambio en la etiología de la inmovilidad glótica, con un incremento progresivo en los casos atribuidos a tumores extralaríngeos y cirugías no tiroideas 5,9. La distribución por frecuencias de las etiologías responsables de la inmovilidad glótica en nuestro centro no refleja este cambio de tendencias respecto a las etiologías “clásicas”, siendo las causas más frecuentes de inmovilidad unilateral la cirugía, los tumores extralaríngeos y las parálisis idiopáticas, y de inmovilidad bilateral la cirugía tiroidea y la intubación prolongada. El tratamiento inicial recomendado en casos de inmovilidad glótica unilateral consiste en llevar a cabo una rehabilitación foniátrica, en un intento de favorecer la compensación y aportar un apoyo psicológico al paciente10. Estos ejercicios estarían destinados a desarrollar un control respiratorio adecuado y a evitar una compensación supraglótica hipertónica que podría comprometer el resultado de una cirugía de medialización de la cuerda vocal. En un estudio llevado a cabo por Galcerán y cols.11 en pacientes con parálisis laríngea unilateral sometidos a tratamiento foniátrico, un 75% de los pacientes consiguieron una recuperación satisfactoria, bien a expensas de una recuperación de la movilidad (25%), o una compensación glótica adecuada (50%). Sin embargo, existen autores que ponen en duda la utilidad de este tipo de tratamiento, argumentando que la práctica de
490
ejercicios foniátricos no influiría de forma significativa en la rapidez o la calidad de la compensación12,13. De nuestro grupo de pacientes sólo un 13% siguieron tratamiento foniátrico. En los casos de parálisis unilateral, el porcentaje de pacientes que consiguieron una recuperación de la movilidad o una compensación clínica dependió de la etiología responsable. Así, existen etiologías de buen pronóstico, como la parálisis recurrencial idiopática o la lesión quirúrgica, en que el porcentaje de compensación superó el 80%, unas etiologías de pronóstico intermedio, como son la intubación prolongada y la patología neurológica, en que el porcentaje de compensación variaba entre el 50-70%, y finalmente etiologías de mal pronóstico, como los casos de tumor extralaríngeo, en que el porcentaje de compensación era inferior al 40%. El porcentaje de casos de parálisis idiopática en que se recuperó la movilidad laríngea fue del 14%, inferior al 24% comunicado por Benniger y cols.5. Transcurridos entre 6-12 meses del diagnóstico de la inmovilidad, si no se produjo una recuperación funcional o una compensación clínica y en función del estado general del paciente, se propuso llevar a cabo un tratamiento quirúrgico. En nuestro centro el tratamiento propuesto a partir del año 1991 consistió en la realización de una tiroplastia tipo I. Los resultados obtenidos con esta técnica fueron satisfactorios, consiguiéndose un 81% de compensación funcional. En un estudio realizado en 43 pacientes tratados mediante una tiroplastia, Montgomery y cols.14 obtuvieron un 95% de buenos resultados funcionales, con una buena calidad de voz en el 80% de los casos. Por su parte, Cummings y cols.15 comunicaron un buen resultado funcional en el 89% de los pacientes en una primera intervención, alcanzando una tasa de éxito de hasta el 94% tras el reajuste de la prótesis en caso necesario. De las diferentes alternativas terapéuticas en el tratamiento de la parálisis glótica unilateral consideramos que la tiroplastia, en base a los resultados conseguidos, la facilidad en la técnica quirúrgica y su potencial reversibilidad, es la técnica de elección en el tratamiento de la inmovilidad glótica unilateral. La aducción aritenoidea es más compleja desde un punto de vista quirúrgico, y cuenta con el inconveniente de no conseguir una medialización adecuada de la porción anterior de la glotis, requiriendo de técnicas de inyección o de una tiroplastia de forma simultánea16. La técnicas de inyección intracordal cuentan con una serie de inconvenientes en función del tipo de material utilizado. Los materiales reabsorbibles como el colágeno, la grasa o el gelfoam proporcionan un resultado temporal. El uso de material irreabsorbible como el teflon puede inducir la aparición de complicaciones como el desplazamiento del material inyectado o la formación de granulomas.
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
En los casos de inmovilidad glótica bilateral el primer objetivo terapéutico es asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Un pequeño porcentaje de pacientes no requiere ningún tipo de tratamiento, ya que existe una separación suficiente entre ambas cuerdas vocales. En caso de requerir tratamiento, la traqueostomía se presenta como un procedimiento eficaz, a expensas de un defecto cosmético y de un empeoramiento de la calidad de vida. Puede optarse por su realización como medida transitoria en aquellas situaciones en que existan expectativas razonables de recuperación espontánea de la movilidad de una o ambas cuerdas vocales17. Las opciones de tratamiento quirúrgico para conseguir una permeabilización de la vía respiratoria a través de la laringe consisten en una resección o lateralización por abordaje externo del aritenoides18,19, la fijación lateral de la glotis membranosa mediante sutura por abordaje externo20, la resección endoscópica del aritenoides21, y la sección o resección de la pars membranosa de la glotis22. El problema con este tipo de intervenciones reside en su irreversibilidad, y en provocar un deterioro de la calidad vocal en forma de voz áfona o espirada, que es directamente proporcional al paso aéreo conseguido. En nuestra serie, del total de 50 pacientes que requirieron tratamiento, en un 75% de las ocasiones éste consistió inicialmente en la práctica de una traqueostomía, y en el 25% restante se procedió directamente a una aritenoidectomía. A los pacientes traqueostomizados, en función de la etiología de la inmovilidad y el pronóstico del paciente, transcurridos un mínimo de 6 meses desde su instauración, se les propuso la realización de una aritenoidectomía. Hasta el año 1988 las aritenoidectomías se efectuaron mediante un abordaje externo según la técnica de Woodman18, y a partir de 1989 mediante un abordaje endoscópico con láser CO2 tal como fue descrito por Ossof y cols.21. Veinte pacientes fueron portadores de traqueostomía hasta su muerte o el cierre del estudio, en 17 ocasiones porque debido a su estado general no se propuso una aritenoidectomía o el paciente rechazó la nueva cirugía, y en 3 ocasiones porque, a pesar del tratamiento complementario con una aritenoidectomía, no se consiguió una vía respiratoria permeable por presencia de una estenosis subglóti-
ca compleja (2 casos) o una dependencia de la paciente a la ventilación por traqueostomía (1 caso). De los 21 pacientes tratados mediante aritenoidectomía, se consiguió una ventilación oro-nasal adecuada en el 86% de los casos. Calvo y cols.23 consiguieron la decanulación en 9 de 11 pacientes (82%) con parálisis recurrencial bilateral mediante el uso de aritenoidectomías y aritenoidopexias por abordaje externo, complementadas en caso necesario con cordectomía. Los resultados obtenidos con técnicas de abordaje endoscópico son similares: Osoff y cols.21 comunicaron resultados satisfactorios en un 91% de los pacientes sometidos a una aritenoidectomía endoscópica. Una modificación de la técnica de abordaje endoscópico consiste en realizar una cordotomía o sección de la pars membranosa de la glotis a nivel de la apófisis vocal, evitando la resección total o parcial del aritenoides22. La ventaja es que se consigue restaurar la permeabilidad glótica con una menor alteración de la calidad vocal y menor riesgo de aspiraciones. Laccourreye y cols.24 consiguieron una vía aérea permeable mediante esta técnica en un 68% de los pacientes en un primer tiempo. La adición de una segunda cirugía endoscópica les permitió aumentar la tasa de éxitos hasta el 92%. En los últimos años hemos venido realizando esta técnica en nuestro centro con resultados satisfactorios (pacientes no incluidos en el presente estudio).
CONCLUSIONES A partir de los datos obtenidos, podemos concluir que en nuestro medio no se ha producido una modificación respecto a lo que podemos considerar como patrones clásicos en la etiología de la inmovilidad glótica tanto uni como bilateral. En los casos de inmovilidad glótica unilateral, sumando los casos que se compensaron de forma espontánea con los que obtuvieron buen resultado con el tratamiento rehabilitador o quirúrgico, los resultados finales fueron satisfactorios en un 81% de los casos. En los pacientes con inmovilidad glótica bilateral, los resultados finales fueron satisfactorios (pacientes que mantuvieron una ventilación oro-nasal sin necesidad de traqueostomía) en un 66% de las ocasiones.
REFERENCIAS 1.- Rontal E, Rontal M, Silverman B, Kileny PR. The clinical differentiation between vocal cord paralysis and vocal cord fixation using electromyography. Laryngocope 1993; 103: 133-137.
sis. Laryngoscope 1974; 84: 302316.
ral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 84-90.
3.- Titche L. Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis. Arch Otolaryngol 1976; 102: 249-261.
5.- Benninger MS, Guillen JB, Altman JS. Changing etiology of vocal fold immovility. Laryngoscope 1998; 108: 1346-1350.
2.- Maisel R, Ogura J. Evaluation and treatment of vocal cord paraly-
4.- Terris D, Arnstein D, Nguyen H. Contemporary evaluation of unilate-
6.- Holinger LD, Holinger PC, Holinger PH. Etiology of bilateral abduc-
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
tor vocal cord paralysis: a review of 389 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85: 428-436. 7.- Brandwein M, Abramson AL, Shikowitz MJ. Bilateral cord paralysis following endotracheal intubation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 12: 877-882.
491
X. LEÓN ET AL. INMOVILIDAD GLÓTICA
8.- Thompson Link D, McCaffrey TV, Krauss WE, Link MJ, Troy Ferguson M. Cervicomedullary compressión: an unrecognized cause of vocal cord paralysis in rheumatoid arthritis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 462-476. 9.- Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Outcome and changing cause of unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: 199-202. 10.- Crumley RL. Recurrent laryngeal nerve paralysis. J Voice 1994; 8: 79-83. 11.- Galcerán M, Ferrero FE, Napoli V, Croatto L. Estudio foniátrico de la evolución de las parálisis laríngeas. Acta Otorrinolaringol Esp 1988; 39: 221-226. 12.- Hartl DM, Brasnu D. Les paralysies récurrentielles: connaissan-
492
ces actuelles et traitements. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2000; 117,2: 60-84. 13.- Hoffman HT, McCulloch TM. Anatomic considerations in the surgical treatment of unilateral laryngeal paralysis. Head Neck 1996; 18: 174-187. 14.- Montgomery W, McKean-Muse A, Bunting G, Hillman R, Doyle P, Varvares M, Eng J. Montgomery Thyroplasty implant for vocal fold immobility: phonatory outcomes. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 393-400. 15.- Cummings CW, Purcell LL, Flint PW. Hidroxyapatite laryngeal implants for medialization. Preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: 843-851. 16.- Isshiki N. Laryngeal framework surgery. Adv Otolaryngol Hed Neck Surg 1991; 5: 37-56.
17.- Rovó L, Jóri J, Brzózka M, Czigner J. Airway complication after thyroid surgery: minimally invasive management of bilateral recurrent nerve injury. Laryngoscope 2000; 110: 140-144. 18.- Woodman G. A modification of the extralaryngeal approach to arytenoidectomy for bilateral vocal cord paralysis. Arch Otolaryngol 1946; 43: 63-65. 19.- King BT. A new and function restoring operation for bilateral abductor cord paralysis: preliminary report. JAMA 1939; 112: 814-823. 20.- Ejnell H, Mansson I, Hallen O, Bake B, Stenborg R, Lindstrom J. A simple operation for bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1984; 94: 954-958. 21.- Ossoff RH, Sisson GA, Duncavage JA, Moselle HI, Andrews PE,
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
McMillan WG. Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1984; 94: 1293-1297. 22.- Dennis DP, Kashima H. Carbon dioxide laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 930-934. 23.- Calvo E, Santa Cruz S, Sancipriano JA, Suárez S, García C, Muñoz A. Parálisis recurrencial bilateral: nuestra experiencia en quince años. Acta Otorrinolaringol Esp 1997; 48: 41-44. 24.- Laccourreye O, Paz Escovar MI, Gerhardt J, Hans S, Biacabe B, Brasnu D. CO 2 laser endoscopic posterior partial transverse cordotomy for bilateral paralysis of the vocal fold. Laryngoscope 1999; 109: 415-418.
INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA
INMOVILIDAD GLÓTICA: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 229 CASOS X. LEÓN *, M. P. VENEGAS *, C. ORÚS *, M. QUER *, E. MARANILLO **, J. R. SAÑUDO ** *SERVICIO **UNIDAD
DE
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL
ANATOMÍA HUMANA. FACULTAD
DE
DE
SANT PAU. BARCELONA.
MEDICINA. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA
DE
BARCELONA.
RESUMEN
S
e ha llevado a cabo un estudio retrospectivo de los casos de inmovilidad glótica uni o bilateral diagnosticados en nuestro centro entre los años 1985 y 1998. De los 229 casos analizados, 58 (25%) correspondían a una inmovilidad glótica bilateral, 60 (26%) a una inmovilidad unilateral derecha y 111 (49%) a una inmovilidad unilateral izquierda. Las etiologías más frecuentes responsables en los casos bilaterales fueron la cirugía tiroidea (38%) y la intubación prolongada (31%), en los casos unilaterales derechos las formas idiopáticas (32%) y la cirugía tiroidea (23%), y en los casos unilaterales izquierdos las formas idiopáti-
cas (28%) y los tumores extralaríngeos (22%). Tras una parálisis unilateral se consiguió una compensación clínica en más del 85% de las ocasiones cuando la etiología era idiopática o una lesión quirúrgica de los nervios recurrente o vago, del 70% en el caso de intubación prolongada, del 56% ante patología neurológica y del 38% en caso de tumor extralaríngeo. De los pacientes afectos de inmovilidad glótica bilateral un 14% no requirieron tratamiento, un 34% requirieron una traqueostomía permanente, y un 52% recuperaron una ventilación oro-nasal adecuada tras cirugía (traqueostomía transitoria en 12 casos y aritenoidectomía en 18 casos).
PALABRAS CLAVE: Parálisis laríngea. Tiroplastia. Aritenoidectomía
ABSTRACT VOCAL FOLD IMMOBILITY: RETROSPECTIVE STUDY OF 229 CASES
A
retrospective study of the unilateral and bilateral vocal fold immobility cases diagnosed at our hospital between 1985 and 1998 was carried out. Of the 229 cases studied, vocal fold immobility was bilateral in 58 patients (25%), unilateral right in 60 (26%), and unilateral left 111 (49%). The most frequent etiologies in the bilateral cases were thyroid surgery (38%) and prolonged intubation (31%); idiopathic cases (32%) and thyroid surgery (23%) in the unilateral right cases; and idiopathic cases (28%) and extralaryngeal tumors (22%) in the unilateral
left cases. Clinical compensation was achieved in more than 85% of cases of unilateral immobility when the etiology was idiopathic or due to surgical damage to the recurrent or vagus nerves, 70% when it was a prolonged intubation, 56% in neurological patients and 38% in extralaryngeal tumors. In patients with bilateral vocal fold immobility, 14% did not require any treatment, 34% had a permanent tracheostomy, and 52% recovered adequate naso-oral ventilation after surgery (tracheostomy only in 12 patients and arytenoidectomy in 18 patients).
KEY WORDS: Laryngeal paralysis. Thyroplasty. Arytenoidectomy.
El presente trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda de la beca F.I.S.S. 1228/99. Correspondencia: Dr. Xavier León. Servicio ORL. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Avda. San Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona. Fecha de recepción: 29-3-2001
486
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN La cuerda vocal puede quedar inmóvil como consecuencia de una lesión que afecte la inervación motora (parálisis) o de una infiltración de su musculatura o anquilosis a nivel de la articulación cricoaritenoidea (fijación). El diagnóstico diferencial entre parálisis y fijación puede establecerse habitualmente en función de los antecedentes de cada paciente, aunque existen situaciones en las que la diferenciación puede ser difícil y debe establecerse a partir de un estudio electromiográfico1. A efectos del presente estudio vamos a evaluar de forma conjunta los casos de parálisis y los correspondientes a fijación, dado que ambos cuadros comparten como manifestación clínica fundamental la inmovilidad uni o bilateral de las cuerdas vocales, y que requieren habitualmente una aproximación terapéutica similar. Excluimos la afectación de la movilidad derivada de una infiltración neoplásica de la cuerda vocal o de la articulación cricoaritenoidea, habitualmente asociada con casos de carcinoma escamosos de la laringe o la hipofaringe. La etiología de la inmovilidad glótica unilateral o bilateral en series amplias de pacientes ha sido evaluada por diferentes autores (tablas 1 y 2), mostrando resultados dispares2-6. El objetivo del presente estudio es llevar a cabo una revisión de las etiologías responsables de la aparición
de inmovilidad glótica en nuestro centro, analizando las características epidemiológicas de los pacientes, el tipo de tratamiento empleado y los resultados finales conseguidos.
MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio se efectuó de forma retrospectiva a partir de la revisión de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de inmovilidad uni o bilateral de cuerdas vocales entre los años 1985 y 1998. Para cada uno de los pacientes se determinaron variables como el sexo y la edad en el momento de diagnóstico, su uni o bilateralidad, la etiología responsable, el tipo de tratamiento empleado y los resultados finales conseguidos. Se excluyeron los casos de inmovilidad asociados a una afectación tumoral de la laringe o la hipofaringe. Durante el periodo de estudio fueron diagnosticados en nuestro centro o remitidos de otros centros para tratamiento 238 pacientes afectos de una inmovilidad laríngea. Se excluyeron del presente estudio un total de 9 pacientes en los que no fue posible llevar a cabo una revisión de la historia clínica. El tratamiento empleado para los casos de inmovilidad glótica unilateral consistió en recomendar un tratamiento foniátrico de cara a favorecer la compensación
Tabla 1: Etiología de la inmovilidad unilateral de glotis Maisel2 (1974)
Titche3 (1976)
Terris4 (1992)
Benninger5 (1998)
32 (25%)
51 (38%)
34 (41%)
69 (25%)
— Pulmonar
11 (9%)
30 (22%)
14 (17%)
55 (20%)
— No pulmonar
21 (16%)
21 (16%)
20 (24%)
14 (5%)
20 (16%)
14 (10%)
29 (34%)
67 (24%)
— Tiroides
10 (8%)
5 (4%)
7 (8%)
23 (8%)
— No tiroides
10 (8%)
9 (6%)
22 (26%)
44 (16%)
13 (10%)
4 (3%)
1 (1%)
31 (11%)
Intubación
4 (3%)
5 (4%)
6 (7%)
21 (7%)
Neurológica
10 (8%)
21 (16%)
2 (2%)
22 (8%)
Patología mediastínica
8 (6%)
2 (2%)
0 (0%)
15 (5%)
34 (27%)
3 (2%)
9 (11%)
55 (20%)
Otras
6 (5%)
34 (25%)
3 (4%)
0 (0%)
Total
127
134
84
280
Tumor extralaríngeo
Cirugía
Traumatismo
Idiopática
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
487
X. LEÓN ET AL. INMOVILIDAD GLÓTICA
Tabla 2: Etiología de la inmovilidad bilateral de glotis Maisel2 (1974)
Hollinger6 (1976)
Benninger5 (1998)
4 (7%)
16 (7%)
20 (17%)
23 (43%)
141 (59%)
30 (26%)
22 (41%)
138 (58%)
21 (18%)
1 (2%)
3 (1%)
9 (8%)
15 (28%)
2 (1%)
13 (11%)
Intubación
1 (2%)
0 (0%)
18 (15%)
Neurológica
4 (7%)
52 (22%)
15 (13%)
Idiopática
2 (4%)
8 (3%)
15 (13%)
Otras
5 (9%)
21 (9%)
6 (5%)
Total
54
240
117
Tumor extralaríngeo Cirugía — Tiroides — No tiroides Traumatismo
glótica. A los 6 a 12 meses de efectuado el diagnóstico se llevó a cabo una re-evaluación. En caso de que el paciente hubiese obtenido una recuperación de la movilidad glótica o una compensación adecuada fue dado de alta. En caso contrario se le propuso un tratamiento quirúrgico. Se consideró como compensación clínica suficiente la ausencia de aspiraciones y la obtención de una calidad de voz satisfactoria según criterio subjetivo del paciente. El tratamiento quirúrgico hasta el año 1990 consistió en la inyección de la cuerda vocal inmóvil con colágeno, y a partir del año 1991 en una tiroplastia tipo I. En las inmovilidades glóticas bilaterales el tratamiento intentó asegurar un control adecuado de la vía aérea. Aquellos pacientes que toleraban la inmovilidad bilateral sin limitaciones importantes de su capacidad ventilatoria se controlaron de forma periódica. En caso de existencia de una limitación ventilatoria importante se procedió a traqueostomía y/o aritenoidectomía. A los pacientes tratados con traqueostomía y que no recuperaron movilidad de una o ambas cuerdas vocales se les ofreció la posibilidad, en función de su estado general, de llevar a cabo una aritenoidectomía en un segundo tiempo.
RESULTADOS De los 229 pacientes estudiados, 58 (25%) presentaron una inmovilidad glótica bilateral, 60 pacientes (26%) una inmovilidad unilateral derecha y 111 (49%) pacientes una inmovilidad unilateral izquierda. Un 51% de pacien-
488
tes eran varones y un 49% mujeres. No existieron diferencias significativas en la proporción entre hombres y mujeres en función del tipo de parálisis (bilateral o unilateral derecha o izquierda) (Chi-cuadrado p=0,49). La edad promedio para los casos de inmovilidad bilateral fue de 52 años, inferior a la edad promedio en que se diagnosticaron los casos de inmovilidad unilateral derecha (60 años) o izquierda (58 años). No existieron diferencias significativas en la edad en función del tipo de inmovilidad (test de Kruscal-Wallis, p=0,2). En tres ocasiones los pacientes contaron con edad infantil. En las tres ocasiones se trataba de niños menores de un año, con inmovilidad glótica debida a intubación prolongada (dos casos) y a cirugía a nivel mediastínico por una atresia esofágica (un caso). La tabla 3 muestra la etiología correspondiente a cada uno de los tipos de parálisis. Los 26 tumores extralaríngeos no pulmonares responsables de los casos de inmovilidad glótica fueron 10 carcinomas esofágicos, 9 metástasis a nivel mediastínico de carcinomas de mama, 4 carcinomas tiroideos y un caso de linfoma, carcinoma de cávum y neurinoma del vago. Las cirugías no tiroideas implicadas fueron cirugías de base de cráneo en 10 ocasiones, esofagectomías en 7, cirugías sobre el eje carotídeo en 4, neumectomías en 2 y vaciamientos cervicales en 2. Las patologías neurológicas fueron trastornos isquémicos o hemorrágicos a nivel central en 6 ocasiones, polineuropatías en 5, esclerosis lateral amiotrófica en 4 y un caso de polineuritis herpética con afectación de pares craneales. Por último, las patologías mediastínicas que ocasionaron una inmovilidad glótica
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
Tabla 3: Etiología de la inmovilidad glótica Unilateral derecha (n=60)
Unilateral izquierda (n=111)
Bilateral (n=58)
10 (16%)
24 (22%)
3 (5%)
— Pulmonar
2 (3%)
9 (8%)
0 (0%)
— No pulmonar
8 (13%)
15 (14%)
3 (5%)
21 (35%)
27 (24%)
26 (45%)
— Tiroides
14 (23%)
13 (12%)
22 (38%)
— No tiroides
7 (12%)
14 (12%)
4 (7%)
Traumatismo
1 (2%)
1 (1%)
1 (2%)
Intubación
4 (7%)
15 (13%)
18 (31%)
Neurológica
5 (8%)
4 (4%)
7 (12%)
Patología mediastínica
0 (0%)
9 (8%)
0 (0%)
19 (32%)
31 (28%)
3 (5%)
Tumor extralaríngeo
Cirugía
Idiopática
fueron dilataciones aneurismáticas de la aorta en 5 ocasiones y cardiomegalias en 4. El tratamiento inicial recomendado en caso de parálisis unilateral consistió en rehabilitación foniátrica. Sólo un 13% de nuestros pacientes siguió tratamiento foniátrico. En el resto de casos no se llevó a cabo este tipo de tratamiento debido al mal estado general de los pacientes, generalmente en casos oncológicos o de enfermedades neurológicas causantes de la parálisis, o porque el paciente no accedió a este tipo de rehabilitación por encontrarse fuera de las prestaciones de la sanidad pública en nuestro entorno. En 154 pacientes con parálisis glótica unilateral se dispuso de un seguimiento superior a los 6 meses. De este grupo de pacientes un 8% habían recuperado la movilidad glótica, un 56% fueron considerados como compensados desde un punto de vista clínico y un 36% persistían con clínica de disfonía o aspiraciones. De los 12 casos en que se recuperó la movilidad, 7 correspondieron a parálisis idiopáticas. El porcentaje de pacientes que consiguieron una recuperación de la movilidad o una compensación clínica cuando la etiología fue una parálisis idiopática fue del 86%, del 85% tras un traumatismo quirúrgico, del 70% tras intubación prolongada, del 56% cuando la etiología fue una enfermedad neurológica y del 38% cuando lo fue un tumor extralaríngeo. Existieron diferencias significativas en el porcentaje de mejoría clínica en función de la etiología responsable de la inmovilidad (Chi-cuadrado, p>0,001).
Un total de 19 pacientes con persistencia de la sintomatología recibieron tratamiento quirúrgico, que consistió en inyección de colágeno (3 casos) y tiroplastias tipo I (16 casos). De los tres pacientes inyectados con colágeno, sólo se consiguió un resultado clínico satisfactorio en una ocasión. De los 16 pacientes tratados mediante una tiroplastia, el resultado clínico fue considerado como satisfactorio en 13 ocasiones (81%). De los 58 pacientes con inmovilidad glótica bilateral, 8 (14%) no requirieron tratamiento quirúrgico. Los 50 pacientes restantes fueron tratados mediante traqueostomía exclusiva (29 pacientes), traqueostomía seguida de aritenoidectomía (8 pacientes) y aritenoidectomía exclusiva (13 pacientes). Del total de 29 pacientes tratados exclusivamente con una traqueostomía, 12 pudieron ser decanulados, 9 de ellos por recuperación unilateral (5 casos) o bilateral (4 casos) de la movilidad glótica. De los 8 pacientes sometidos a aritenoidectomía tras traqueostomía pudieron ser decanulados 5 pacientes. En dos ocasiones no fue factible la decanulación por la existencia de una estenosis subglótica asociada a la inmovilidad glótica, y en un caso adicional por intolerancia subjetiva de la paciente a la retirada de la cánula. En los 13 pacientes tratados de forma exclusiva con una aritenoidectomía se consiguió una permeabilidad adecuada de la vía aérea en todas las ocasiones. Las técnicas de aritenoidectomía empleadas consistieron en un abordaje externo siguiendo la técnica de Woodman (7 casos) o una aritenoidectomía endoscópica láser (14 casos).
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
489
X. LEÓN ET AL. INMOVILIDAD GLÓTICA
DISCUSIÓN El término “inmovilidad” es empleado a lo largo del presente trabajo para definir una situación que en la mayoría de ocasiones es debida a una lesión neurológica o “parálisis”. La mayoría de las etiologías responsables del cuadro de inmovilidad glótica son consecuencia de la afectación en la inervación motora de la musculatura intrínseca de la laringe. Determinadas etiologías como la intubación prolongada o la artritis crico-aritenoidea en casos de artritis reumatoide o gota ocasionarían una anquilosis crico-aritenoidea o “fijación” glótica. Sin embargo, se han descrito casos de parálisis asociados también a estas últimas etiologías7,8. En ausencia de una exploración electromiográfica que nos ofrezca el diagnóstico diferencial definitivo, pensamos que es más apropiado hablar de inmovilidad glótica, asumiendo que en la mayoría de ocasiones la misma es debida a una lesión de los nervios vago o recurrente. Coincidiendo con las cifras de prevalencia presentadas por diferentes autores2,5, del total de casos de inmovilidad glótica entre un 70-75% corresponden a una inmovilidad unilateral, y de éstas la cuerda vocal izquierda aparece afectada aproximadamente el doble de ocasiones que la cuerda vocal derecha, lo que se corresponde con el mayor recorrido del nervio recurrente izquierdo y su posible afectación en caso de patología mediastínica y del ápex pulmonar. Las series publicadas en los últimos años señalan un cambio en la etiología de la inmovilidad glótica, con un incremento progresivo en los casos atribuidos a tumores extralaríngeos y cirugías no tiroideas 5,9. La distribución por frecuencias de las etiologías responsables de la inmovilidad glótica en nuestro centro no refleja este cambio de tendencias respecto a las etiologías “clásicas”, siendo las causas más frecuentes de inmovilidad unilateral la cirugía, los tumores extralaríngeos y las parálisis idiopáticas, y de inmovilidad bilateral la cirugía tiroidea y la intubación prolongada. El tratamiento inicial recomendado en casos de inmovilidad glótica unilateral consiste en llevar a cabo una rehabilitación foniátrica, en un intento de favorecer la compensación y aportar un apoyo psicológico al paciente10. Estos ejercicios estarían destinados a desarrollar un control respiratorio adecuado y a evitar una compensación supraglótica hipertónica que podría comprometer el resultado de una cirugía de medialización de la cuerda vocal. En un estudio llevado a cabo por Galcerán y cols.11 en pacientes con parálisis laríngea unilateral sometidos a tratamiento foniátrico, un 75% de los pacientes consiguieron una recuperación satisfactoria, bien a expensas de una recuperación de la movilidad (25%), o una compensación glótica adecuada (50%). Sin embargo, existen autores que ponen en duda la utilidad de este tipo de tratamiento, argumentando que la práctica de
490
ejercicios foniátricos no influiría de forma significativa en la rapidez o la calidad de la compensación12,13. De nuestro grupo de pacientes sólo un 13% siguieron tratamiento foniátrico. En los casos de parálisis unilateral, el porcentaje de pacientes que consiguieron una recuperación de la movilidad o una compensación clínica dependió de la etiología responsable. Así, existen etiologías de buen pronóstico, como la parálisis recurrencial idiopática o la lesión quirúrgica, en que el porcentaje de compensación superó el 80%, unas etiologías de pronóstico intermedio, como son la intubación prolongada y la patología neurológica, en que el porcentaje de compensación variaba entre el 50-70%, y finalmente etiologías de mal pronóstico, como los casos de tumor extralaríngeo, en que el porcentaje de compensación era inferior al 40%. El porcentaje de casos de parálisis idiopática en que se recuperó la movilidad laríngea fue del 14%, inferior al 24% comunicado por Benniger y cols.5. Transcurridos entre 6-12 meses del diagnóstico de la inmovilidad, si no se produjo una recuperación funcional o una compensación clínica y en función del estado general del paciente, se propuso llevar a cabo un tratamiento quirúrgico. En nuestro centro el tratamiento propuesto a partir del año 1991 consistió en la realización de una tiroplastia tipo I. Los resultados obtenidos con esta técnica fueron satisfactorios, consiguiéndose un 81% de compensación funcional. En un estudio realizado en 43 pacientes tratados mediante una tiroplastia, Montgomery y cols.14 obtuvieron un 95% de buenos resultados funcionales, con una buena calidad de voz en el 80% de los casos. Por su parte, Cummings y cols.15 comunicaron un buen resultado funcional en el 89% de los pacientes en una primera intervención, alcanzando una tasa de éxito de hasta el 94% tras el reajuste de la prótesis en caso necesario. De las diferentes alternativas terapéuticas en el tratamiento de la parálisis glótica unilateral consideramos que la tiroplastia, en base a los resultados conseguidos, la facilidad en la técnica quirúrgica y su potencial reversibilidad, es la técnica de elección en el tratamiento de la inmovilidad glótica unilateral. La aducción aritenoidea es más compleja desde un punto de vista quirúrgico, y cuenta con el inconveniente de no conseguir una medialización adecuada de la porción anterior de la glotis, requiriendo de técnicas de inyección o de una tiroplastia de forma simultánea16. La técnicas de inyección intracordal cuentan con una serie de inconvenientes en función del tipo de material utilizado. Los materiales reabsorbibles como el colágeno, la grasa o el gelfoam proporcionan un resultado temporal. El uso de material irreabsorbible como el teflon puede inducir la aparición de complicaciones como el desplazamiento del material inyectado o la formación de granulomas.
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
En los casos de inmovilidad glótica bilateral el primer objetivo terapéutico es asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Un pequeño porcentaje de pacientes no requiere ningún tipo de tratamiento, ya que existe una separación suficiente entre ambas cuerdas vocales. En caso de requerir tratamiento, la traqueostomía se presenta como un procedimiento eficaz, a expensas de un defecto cosmético y de un empeoramiento de la calidad de vida. Puede optarse por su realización como medida transitoria en aquellas situaciones en que existan expectativas razonables de recuperación espontánea de la movilidad de una o ambas cuerdas vocales17. Las opciones de tratamiento quirúrgico para conseguir una permeabilización de la vía respiratoria a través de la laringe consisten en una resección o lateralización por abordaje externo del aritenoides18,19, la fijación lateral de la glotis membranosa mediante sutura por abordaje externo20, la resección endoscópica del aritenoides21, y la sección o resección de la pars membranosa de la glotis22. El problema con este tipo de intervenciones reside en su irreversibilidad, y en provocar un deterioro de la calidad vocal en forma de voz áfona o espirada, que es directamente proporcional al paso aéreo conseguido. En nuestra serie, del total de 50 pacientes que requirieron tratamiento, en un 75% de las ocasiones éste consistió inicialmente en la práctica de una traqueostomía, y en el 25% restante se procedió directamente a una aritenoidectomía. A los pacientes traqueostomizados, en función de la etiología de la inmovilidad y el pronóstico del paciente, transcurridos un mínimo de 6 meses desde su instauración, se les propuso la realización de una aritenoidectomía. Hasta el año 1988 las aritenoidectomías se efectuaron mediante un abordaje externo según la técnica de Woodman18, y a partir de 1989 mediante un abordaje endoscópico con láser CO2 tal como fue descrito por Ossof y cols.21. Veinte pacientes fueron portadores de traqueostomía hasta su muerte o el cierre del estudio, en 17 ocasiones porque debido a su estado general no se propuso una aritenoidectomía o el paciente rechazó la nueva cirugía, y en 3 ocasiones porque, a pesar del tratamiento complementario con una aritenoidectomía, no se consiguió una vía respiratoria permeable por presencia de una estenosis subglóti-
ca compleja (2 casos) o una dependencia de la paciente a la ventilación por traqueostomía (1 caso). De los 21 pacientes tratados mediante aritenoidectomía, se consiguió una ventilación oro-nasal adecuada en el 86% de los casos. Calvo y cols.23 consiguieron la decanulación en 9 de 11 pacientes (82%) con parálisis recurrencial bilateral mediante el uso de aritenoidectomías y aritenoidopexias por abordaje externo, complementadas en caso necesario con cordectomía. Los resultados obtenidos con técnicas de abordaje endoscópico son similares: Osoff y cols.21 comunicaron resultados satisfactorios en un 91% de los pacientes sometidos a una aritenoidectomía endoscópica. Una modificación de la técnica de abordaje endoscópico consiste en realizar una cordotomía o sección de la pars membranosa de la glotis a nivel de la apófisis vocal, evitando la resección total o parcial del aritenoides22. La ventaja es que se consigue restaurar la permeabilidad glótica con una menor alteración de la calidad vocal y menor riesgo de aspiraciones. Laccourreye y cols.24 consiguieron una vía aérea permeable mediante esta técnica en un 68% de los pacientes en un primer tiempo. La adición de una segunda cirugía endoscópica les permitió aumentar la tasa de éxitos hasta el 92%. En los últimos años hemos venido realizando esta técnica en nuestro centro con resultados satisfactorios (pacientes no incluidos en el presente estudio).
CONCLUSIONES A partir de los datos obtenidos, podemos concluir que en nuestro medio no se ha producido una modificación respecto a lo que podemos considerar como patrones clásicos en la etiología de la inmovilidad glótica tanto uni como bilateral. En los casos de inmovilidad glótica unilateral, sumando los casos que se compensaron de forma espontánea con los que obtuvieron buen resultado con el tratamiento rehabilitador o quirúrgico, los resultados finales fueron satisfactorios en un 81% de los casos. En los pacientes con inmovilidad glótica bilateral, los resultados finales fueron satisfactorios (pacientes que mantuvieron una ventilación oro-nasal sin necesidad de traqueostomía) en un 66% de las ocasiones.
REFERENCIAS 1.- Rontal E, Rontal M, Silverman B, Kileny PR. The clinical differentiation between vocal cord paralysis and vocal cord fixation using electromyography. Laryngocope 1993; 103: 133-137.
sis. Laryngoscope 1974; 84: 302316.
ral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 84-90.
3.- Titche L. Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis. Arch Otolaryngol 1976; 102: 249-261.
5.- Benninger MS, Guillen JB, Altman JS. Changing etiology of vocal fold immovility. Laryngoscope 1998; 108: 1346-1350.
2.- Maisel R, Ogura J. Evaluation and treatment of vocal cord paraly-
4.- Terris D, Arnstein D, Nguyen H. Contemporary evaluation of unilate-
6.- Holinger LD, Holinger PC, Holinger PH. Etiology of bilateral abduc-
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
tor vocal cord paralysis: a review of 389 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85: 428-436. 7.- Brandwein M, Abramson AL, Shikowitz MJ. Bilateral cord paralysis following endotracheal intubation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 12: 877-882.
491
X. LEÓN ET AL. INMOVILIDAD GLÓTICA
8.- Thompson Link D, McCaffrey TV, Krauss WE, Link MJ, Troy Ferguson M. Cervicomedullary compressión: an unrecognized cause of vocal cord paralysis in rheumatoid arthritis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 462-476. 9.- Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Outcome and changing cause of unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: 199-202. 10.- Crumley RL. Recurrent laryngeal nerve paralysis. J Voice 1994; 8: 79-83. 11.- Galcerán M, Ferrero FE, Napoli V, Croatto L. Estudio foniátrico de la evolución de las parálisis laríngeas. Acta Otorrinolaringol Esp 1988; 39: 221-226. 12.- Hartl DM, Brasnu D. Les paralysies récurrentielles: connaissan-
492
ces actuelles et traitements. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2000; 117,2: 60-84. 13.- Hoffman HT, McCulloch TM. Anatomic considerations in the surgical treatment of unilateral laryngeal paralysis. Head Neck 1996; 18: 174-187. 14.- Montgomery W, McKean-Muse A, Bunting G, Hillman R, Doyle P, Varvares M, Eng J. Montgomery Thyroplasty implant for vocal fold immobility: phonatory outcomes. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 393-400. 15.- Cummings CW, Purcell LL, Flint PW. Hidroxyapatite laryngeal implants for medialization. Preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: 843-851. 16.- Isshiki N. Laryngeal framework surgery. Adv Otolaryngol Hed Neck Surg 1991; 5: 37-56.
17.- Rovó L, Jóri J, Brzózka M, Czigner J. Airway complication after thyroid surgery: minimally invasive management of bilateral recurrent nerve injury. Laryngoscope 2000; 110: 140-144. 18.- Woodman G. A modification of the extralaryngeal approach to arytenoidectomy for bilateral vocal cord paralysis. Arch Otolaryngol 1946; 43: 63-65. 19.- King BT. A new and function restoring operation for bilateral abductor cord paralysis: preliminary report. JAMA 1939; 112: 814-823. 20.- Ejnell H, Mansson I, Hallen O, Bake B, Stenborg R, Lindstrom J. A simple operation for bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1984; 94: 954-958. 21.- Ossoff RH, Sisson GA, Duncavage JA, Moselle HI, Andrews PE,
Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 486-492
McMillan WG. Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1984; 94: 1293-1297. 22.- Dennis DP, Kashima H. Carbon dioxide laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 930-934. 23.- Calvo E, Santa Cruz S, Sancipriano JA, Suárez S, García C, Muñoz A. Parálisis recurrencial bilateral: nuestra experiencia en quince años. Acta Otorrinolaringol Esp 1997; 48: 41-44. 24.- Laccourreye O, Paz Escovar MI, Gerhardt J, Hans S, Biacabe B, Brasnu D. CO 2 laser endoscopic posterior partial transverse cordotomy for bilateral paralysis of the vocal fold. Laryngoscope 1999; 109: 415-418.