Insuffisance cervicale et cerclage cervical

DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC N
301, décembre 2013

Insuffisance cervicale et cerclage cervical Avis: La présente directive clinique est publiée officiellement dans le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada. Par conséquent, la date de parution pourrait ne pas correspondre à la date de publication originale. Aucune modification n’a été apportée au contenu.

La présente directive clinique a été rédigée par le comité de médecine fœto-maternelle, analysée par le comité de pratique clinique - obstétrique et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

Christy Pylypjuk, MD, Saskatoon (Sask.) Anne Roggensack, MD, Calgary (Alb.) Frank Sanderson, MD, Saint John (N.-B.) Vyta Senikas, MD, Ottawa (Ont.)

AUTEURS PRINCIPAUX Richard Brown, MD, Montréal (Québec)

Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.

Robert Gagnon, MD, Montréal (Québec) Marie-France Delisle, MD, Vancouver (C.-B.) COMITÉ DE MÉDECINE FŒTO-MATERNELLE

Les recherches documentaires et le soutien bibliographique nécessaires aux fins de la rédaction de la présente directive clinique ont été assurés par Mme Becky Skidmore, analyste de recherche médicale, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.

Robert Gagnon, MD (président), Montréal (Québec) Emmanuel Bujold, MD (coprésident), Québec (Québec) Melanie Basso, inf. aut., Vancouver (C.-B.) Hayley Bos, MD, London (Ont.) Richard Brown, MD, Montréal (Québec) Stephanie Cooper, MD, Calgary (Alb.) Joan Crane, MD, St-John’s (T.-N.-L.) Gregory Davies, MD, Kingston (Ont.) Katy Gouin, MD, Québec (Québec) Savas Menticoglou, MD, Winnipeg (Man.) William Mundle, MD, Windsor (Ont.)

Mots clés : Cervical insufficiency, cervical incompetence, cervical cerclage, preterm delivery, prematurity, Shirodkar cerclage, MacDonald cerclage, abdominal cerclage, rescue cerclage, cervical shortening, trans-vaginal ultrasound, cervical length http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.09.046

J Obstet Gynaecol Can 2016;38(12S):S376eS390 Copyright ª 2016 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Objectif : La présente directive clinique a pour but de fournir un cadre de référence que les cliniciens pourront utiliser pour identifier les femmes qui sont exposées aux plus grands risques de connaître une insuffisance cervicale, ainsi que pour déterminer les circonstances en présence desquelles la mise en place d’un cerclage pourrait s’avérer souhaitable. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans PubMed ou MEDLINE, CINAHL et The Cochrane Library en 2012 au moyen d’un vocabulaire contrôlé (p. ex. « uterine cervical incompetence ») et de mots clés appropriés (p. ex. « cervical insufficiency », « cerclage », « Shirodkar », « cerclage », « MacDonald », « cerclage », « abdominal », « cervical length », « mid-trimester pregnancy loss »). Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n’a été appliquée en matière de date ou de langue. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en janvier 2011. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.

Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de l’editeur.

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Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de résultats* I: Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1: Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2: Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques castémoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts.

Catégories de recommandations† A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.

*La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs156. † Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs156.

Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Recommandations 1. Les femmes qui sont enceintes ou qui planifient connaître une grossesse devraient faire l’objet d’une évaluation visant les facteurs de risque de l’insuffisance cervicale. L’exécution d’une anamnèse exhaustive au moment de l’évaluation initiale pourrait attirer l’attention des cliniciens sur des facteurs de risque s’étant manifestés au cours d’une première grossesse (ou grossesse probante). (III-B) 2. Les femmes qui connaissent une fausse couche au deuxième trimestre ou un accouchement prématuré précoce devraient par la suite faire l’objet d’une évaluation détaillée des facteurs de risque; une telle évaluation devrait également être menée chez les femmes qui ont connu ces complications dans le cadre d’une grossesse précédente. (III-B) 3. Chez les femmes qui présentent des antécédents d’insuffisance cervicale, une analyse d’urine (à des fins de mise en culture et pour la tenue d’une épreuve de sensibilité) et des mises en culture vaginales visant la vaginose bactérienne devraient être effectuées dans le cadre de la première consultation obstétricale, et toute infection ainsi mise au jour devrait être traitée. (I-A) 4. Les femmes qui ont déjà connu au moins trois fausses couches au deuxième trimestre ou accouchements extrêmement prématurés et chez qui aucune cause particulière autre qu’une insuffisance cervicale potentielle n’a été identifiée devraient se voir offrir un cerclage planifié (à 12 - 14 semaines de gestation). (I-A) 5. Dans le cas des femmes présentant des antécédents classiques d’insuffisance cervicale chez qui la mise en place précédente d’un

cerclage vaginal a échoué, la mise en place d’un cerclage abdominal peut être envisagée en l’absence de facteurs atténuants additionnels. (II-3C) 6. Les femmes qui ont subi une trachélectomie devraient faire l’objet d’un cerclage abdominal. (II-3C) 7. La mise en place d’un cerclage d’urgence pourrait être envisagée chez les femmes dont le col présente une dilatation inférieure à 4 cm, sans contractions, à moins de 24 semaines de gestation. (II-3C) 8. Les femmes pour lesquelles la mise en place d’un cerclage n’est pas envisagée ou justifiée, mais dont les antécédents semblent indiquer un risque d’insuffisance cervicale (1 ou 2 fausses couches au deuxième trimestre ou accouchements extrêmement prématurés), devraient se voir offrir des évaluations échographiques en série de la longueur cervicale. (II-2B) 9. La mise en place d’un cerclage devrait être envisagée, en présence d’une longueur cervicale < 25 mm avant 24 semaines de gestation, chez les femmes connaissant une grossesse monofœtale qui présentent une possible insuffisance cervicale ou des antécédents d’accouchement préterme spontané. (I-A) 10. Le cerclage ne s’avère d’aucune utilité dans le cas des femmes qui ont fait l’objet d’un examen échographique ayant révélé, de façon fortuite, la présence d’un col court et qui n’ont pas déjà présenté des facteurs de risque en ce qui concerne l’accouchement préterme ou l’insuffisance cervicale. (II-1D) 11. Les données actuelles ne soutiennent pas la mise en place planifiée d’un cerclage dans le cadre d’une grossesse multiple, même en présence d’antécédents d’accouchement préterme; ainsi, cette pratique devrait être évitée. (I-D) 12. Dans le cadre d’une grossesse multiple, la mise en place d’un cerclage en fonction de la longueur cervicale n’est pas soutenue par la littérature. (II-1D)

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INTRODUCTION

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l est possible de constater la présence d’une insuffisance cervicale chez jusqu’à 1 % des populations obstétricales; elle constitue donc une préoccupation dont la fréquence justifie la formulation d’une directive clinique traitant des dilemmes liés à sa prise en charge. Bien que le cerclage cervical fasse partie de la pratique obstétricale depuis plus d’un siècle, son rôle et ses indications demeurent mal définis et controversés; sa mise en œuvre au sein de différents milieux cliniques est marquée par d’importantes variations. Le manque de clarté quant à l’utilisation du cerclage est en partie favorisé par l’incertitude entourant l’identification des patientes qui en tireraient réellement avantage (c.-à-d. celles qui présentent une réelle insuffisance cervicale ou qui sont réellement exposées à un risque accru de connaître un accouchement préterme précoce)1,2. Bien que l’insuffisance cervicale ne compte pas une définition clairement établie, elle est habituellement caractérisée par la dilatation et le raccourcissement du col avant la 37e semaine de gestation, en l’absence d’un travail préterme, et est plus classiquement associée à la dilatation indolore et progressive du col utérin au cours du deuxième trimestre ou aux débuts du troisième trimestre (donnant lieu à un prolapsus des membranes), à la rupture prématurée des membranes, à une fausse couche au cours du deuxième trimestre ou à un accouchement préterme3,4. L’insuffisance cervicale est attribuable à l’incapacité d’une femme de mener une grossesse à terme complet en raison d’une anomalie fonctionnelle ou structurelle affectant le col utérin1.

tout antécédent de traumatisme cervical (p. ex. plusieurs avortements thérapeutiques, dilatation cervicale à répétition, conisation, déchirures et lacérations cervicales, trachélectomie) devrait également faire l’objet d’une mention. L’exposition in utero de la mère elle-même au diéthylstilbestrol constitue l’un des facteurs de risque dont l’incidence est en baisse6. Parmi les multiples autres facteurs de risque maternels possibles, on trouve la présence d’une anomalie utérine congénitale ou celle d’une maladie ou d’anomalies affectant les tissus conjonctifs de la mère (p. ex. syndrome d’Ehlers-Danlos7) qui troublent l’intégrité du développement et du fonctionnement normaux du collagène. Certaines sources ont récemment laissé entendre que le syndrome des ovaires polykystiques constituait un facteur de risque d’insuffisance cervicale, particulièrement chez les femmes d’origine sud-asiatique ou de race noire8. Dans de nombreux cas, particulièrement lorsque les caractéristiques et les constatations cliniques mènent à soupçonner un diagnostic d’insuffisance cervicale au cours de la première grossesse, ces facteurs de risque pourraient ne pas être présents et la cause pourrait demeurer idiopathique9e12. Parmi les constatations indiquant une possible insuffisance cervicale au cours de la grossesse probante, on trouve l’effacement du col, le raccourcissement du col12 et la dilatation cervicale manifeste13. Même en l’absence d’effacement, une longueur cervicale (déterminée par échographie) inférieure à 25 mm avant 27 semaines de gestation10,11 entraîne une hausse du risque de fausse couche ou d’accouchement préterme.

L’incidence de l’insuffisance cervicale réelle est estimée à moins de 1 % de la population obstétricale. Au Danemark, de 1980 à 1990, une insuffisance cervicale a été diagnostiquée chez 4,6 par 1 000 femmes2 et l’on estime qu’elle se manifeste chez 8 % des femmes qui connaissent des fausses couches récurrentes au deuxième trimestre5. Une variété de facteurs de risque ont été identifiés; nous les divisons, aux présentes, en deux camps : ceux qui pourraient être identifiés à partir des antécédents maternels et ceux qui pourraient se manifester au cours de la grossesse probante.

Jusqu’à 85 % du poids sec du col est attribuable au collagène. Petersen et Uldbjerg ont examiné le collagène cervical chez des femmes n’étant pas enceintes qui avaient déjà connu une insuffisance cervicale; ils ont constaté que ces femmes présentaient des concentrations médianes d’hydroxyproline cervicale considérablement inférieures à celles de femmes pares ne présentant pas une insuffisance cervicale14. Bien que les causes expliquant ce phénomène restent encore à élucider, celui-ci semble être un facteur clé pour la compréhension du mécanisme de la défaillance cervicale dans de tels cas.

Les antécédents de fausses couches récurrentes au deuxième trimestre sont ceux qui, de façon classique, soulèvent des soupçons d’insuffisance cervicale. La présence d’antécédents de rupture prématurée des membranes préterme à moins de 32 semaines de gestation devrait faire l’objet d’une mention, tout comme celle d’antécédents de grossesse ayant présenté une longueur cervicale inférieure à 25 mm avant 27 semaines de gestation6. La présence de

En plus de sa force mécanique, le col pourrait également jouer un rôle dans la protection du contenu utérin contre les infections ascendantes4,15, un des facteurs clés de cette protection étant le rôle de la glaire cervicale à titre d’obstacle se dressant entre l’utérus et les infections ascendantes. Les données semblent indiquer que 80 % des cas d’insuffisance cervicale aiguë pourraient être associés à une infection intra-amniotique16.

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DIAGNOSTIC DE L’INSUFFISANCE CERVICALE

Il n’existe pas de test diagnostique en ce qui concerne l’insuffisance cervicale. Bien que l’utilisation de nombreux tests ait été signalée (évaluation de la largeur du canal cervical par hystérosalpingographie, évaluation de la facilité d’insérer des dilatateurs cervicaux [taille 9 Hegar] sans résistance, force requise pour faire passer une sonde de Foley gonflée au travers de l’orifice interne, force requise pour étirer le col au moyen d’un ballonnet intracervical), aucun de ceux-ci ne satisfait aux critères requis pour ce qui est d’un test diagnostique17e21. L’établissement du diagnostic est en partie fondé sur l’exclusion d’autres causes d’accouchement préterme ou de fausse couche au deuxième trimestre. Dans le cadre de la pratique récente, l’échographie transvaginale a de plus en plus été utilisée à titre de méthode d’évaluation cervicale dont la validité peut être démontrée et reproduite, et l’on a constaté que le raccourcissement cervical était en corrélation avec le risque d’accouchement préterme12,22e25. En l’absence d’un test diagnostique fiable, il devient nécessaire de chercher à dépister l’insuffisance cervicale ou à en prédire la probabilité. Ce processus est fondé sur l’identification et la reconnaissance de facteurs de risque clés dans les antécédents de la patiente et dans le cadre de la grossesse probante. Le fait d’avoir déjà connu une fausse couche au deuxième trimestre ou le fait d’avoir déjà connu un accouchement préterme constituent les facteurs indiquant la présence possible d’un risque qui sont les plus couramment constatés dans les antécédents de la patiente. Il s’avère toutefois important de souligner que même si l’on peut constater la présence d’un continuum entre l’insuffisance cervicale et le travail et l’accouchement prétermes dans certaines situations, dans d’autres situations, il s’agit de processus distincts et exempts de liens causaux. La présence d’antécédents de travail préterme ou la constatation de facteurs qui entraînent une hausse du risque d’accouchement préterme n’indiquent pas nécessairement la présence d’un risque d’insuffisance cervicale26,27. La présence d’antécédents de chirurgie cervicale (p. ex. technique d’excision électrochirurgicale à l’anse [LEEP]) pourrait également occasionner un risque d’insuffisance cervicale. Chez de telles patientes, l’évaluation de la longueur cervicale par échographie pourrait également avoir un rôle à jouer. Chez les patientes qui ont déjà subi une intervention LEEP, la présence d’une longueur cervicale de 30 mm compte, pour ce qui est de l’accouchement préterme, un coefficient de prévision d’un test positif de 54 % et un coefficient de prévision d’un test négatif de 95 %23. Toutefois, en raison de la faible fréquence globale de l’insuffisance cervicale, même au sein de

ce groupe, certaines données ne soutiennent pas la mise en œuvre systématique d’une échographie au deuxième trimestre chez de telles femmes23. D’autres formes de traumatisme cervical (par exemple, les lacérations cervicales) pourraient également s’avérer significatives28. Dans le cadre de la pratique actuelle, l’identification de femmes ayant elles-mêmes fait l’objet d’une exposition in utero au diéthylstilboestrol est moins fréquente29e31. L’identification du raccourcissement cervical représente la constatation clé pendant la grossesse en cours. L’évaluation de la longueur cervicale par échographie constitue un moyen établi d’évaluer le risque de travail et d’accouchement prétermes (longueur cervicale < 25 mm)11,12,22,25,32,33. Il est également possible de constater qu’une patiente présente non seulement un raccourcissement, mais également une dilatation du col, ou encore qu’elle présente une rupture des membranes préterme. L’identification d’une dilatation cervicale en l’absence d’antécédents maternels de contractions, avec ou sans rupture des membranes, est considérée comme étant équivalente à un diagnostic d’insuffisance cervicale. Des modèles fondés sur la reconnaissance de ces deux principaux facteurs de risque (raccourcissement cervical et dilatation cervicale) ont été décrits et pourraient s’avérer utiles aux fins de l’identification des patientes qui sont exposées aux risques les plus importants; cependant, la tenue d’une analyse plus approfondie de tels outils de dépistage s’avère requise34. Recommandations

1. Les femmes qui sont enceintes ou qui planifient connaître une grossesse devraient faire l’objet d’une évaluation visant les facteurs de risque de l’insuffisance cervicale. L’exécution d’une anamnèse exhaustive au moment de l’évaluation initiale pourrait attirer l’attention des cliniciens sur des facteurs de risque s’étant manifestés au cours d’une première grossesse (ou grossesse probante). (III-B) 2. Les femmes qui connaissent une fausse couche au deuxième trimestre ou un accouchement prématuré précoce devraient par la suite faire l’objet d’une évaluation détaillée des facteurs de risque; une telle évaluation devrait également être menée chez les femmes qui ont connu ces complications dans le cadre d’une grossesse précédente. (III-B) PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE CERVICALE

La prise en charge de l’insuffisance cervicale peut, en gros, être répartie en deux catégories principales : 1) les cas dans

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le cadre desquels il est clair qu’une intervention chirurgicale de type cerclage s’avère indiquée; et 2) les cas dans le cadre desquels une approche conservatrice sera adoptée. Les indications de l’insertion d’un cerclage peuvent être attribuables aux antécédents cliniques ou à la constatation d’un raccourcissement et/ou d’une dilatation du col au cours de la grossesse probante; ainsi, elles peuvent être réparties en deux groupes : « cerclage prophylactique » et « cerclage thérapeutique ». Parmi les solutions de rechange au cerclage, on trouve l’utilisation d’un pessaire cervical; bien que certaines données laissent entendre qu’une telle solution pourrait s’avérer avantageuse dans certains cas, elles sont peu abondantes et contradictoires. La tenue d’une analyse plus approfondie de ces techniques s’avère requise avant que l’on puisse les prendre en considération dans le cadre d’une directive clinique sur la prise en charge de l’insuffisance cervicale.35 Cerclage transvaginal prophylactique

Il faut envisager l’exécution d’un cerclage planifié lorsque les antécédents obstétricaux de la patiente semblent indiquer un risque élevé d’insuffisance cervicale. Le degré de risque est habituellement déterminé en identifiant et en évaluant l’importance des facteurs de risque décrits dans le chapitre intitulé « Diagnostic de l’insuffisance cervicale ». Dans la plupart des cas, l’évaluation du risque sera fondée sur des antécédents de fausse couche au deuxième trimestre ou d’accouchement préterme précoce, en l’absence d’autres facteurs de risque atténuants36e38. Ainsi, une évaluation détaillée des facteurs de risque devrait être menée chez les femmes qui présentent des antécédents de fausse couche au deuxième trimestre ou d’accouchement préterme précoce. Les données issues du UK MRC/RCOG36 n’ont pas démontré l’avantage de procéder à un cerclage à la suite d’un ou de deux accouchements précédents s’étant déroulés avant 33 semaines de gestation; cependant, l’échantillon utilisé était de faible envergure, ce qui pourrait avoir influencé l’effet observé (particulièrement dans le cas des fausses couches au deuxième trimestre, par comparaison avec les accouchements prématurés). L’avantage de procéder à un cerclage en raison du seul fait que la patiente a connu deux ou trois fausses couches au deuxième trimestre, par comparaison avec la mise en œuvre d’une telle intervention en raison de la présence d’antécédents de fausses couches et d’accouchements s’étant déroulés à 33 semaines ou avant, reste encore à définir. Les constatations de cette étude britannique pourraient avoir été influencées par l’inclusion de cas dans le cadre desquels l’obstétricien traitant n’était pas sûr que le cerclage

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s’avérerait avantageux. Toutefois, d’autres études de plus faible envergure ne sont également pas parvenues à démontrer l’avantage de procéder à un cerclage37,38. Une récente analyse Cochrane s’est penchée sur des données issues de 12 études qui portaient sur des femmes considérées comme étant exposées à un degré de risque justifiant la mise en place d’un cerclage et qui ont affecté ces femmes, au hasard, à un groupe devant subir un cerclage, à un groupe devant recevoir des traitement de rechange (p. ex. progestérone) ou à un groupe ne devant recevoir aucun traitement. Les constatations de cette analyse sont quelque peu contradictoires : en effet, selon celles-ci, bien que le cerclage exerce un effet significatif sur le plan statistique sur la diminution des taux d’accouchement préterme, il n’exerce toutefois aucun effet significatif sur la morbidité et la mortalité périnatales. De surcroît, le cerclage a été associé à une hausse des taux de morbidité maternelle et de césarienne (cette hausse du taux de césarienne est peutêtre également à l’origine d’une hausse non significative de la morbidité respiratoire chez les enfants nés de femmes ayant subi un cerclage)39. Un cerclage prophylactique est habituellement mis en place entre 12 et 14 semaines de gestation. Bien que la mise en place puisse être différée, l’âge gestationnel au moment des fausses couches précédentes devrait être pris en considération, et ce, particulièrement chez les femmes dont les fausses couches se sont manifestées à des âges gestationnels progressivement moins avancés. Préalables pour la mise en place d’un cerclage prophylactique

Avant la mise en place d’un cerclage, il est essentiel de confirmer par échographie la viabilité de la grossesse. Il s’avère donc sage de profiter de l’occasion pour chercher à exclure la présence possible de malformations significatives et à savoir s’il existe un risque d’aneuploïdie considérablement élevé au moyen d’un dépistage de la clarté nucale par échographie au premier trimestre, combiné (dans la mesure du possible) à un dépistage des marqueurs sériques. Dans les cas où l’on constate la présence de malformations fœtales ou d’un risque élevé d’aneuploïdie, la mise en place d’un cerclage pourrait être différée jusqu’à ce que les résultats du caryotypage aient été obtenus (au moyen, lorsque cela s’avère possible, d’un prélèvement de villosités choriales, et ce, en vue d’obtenir des résultats de caryotypage plus tôt que dans le cas du recours à l’amniocentèse) ou jusqu’à la tenue d’une évaluation échographique plus détaillée. Avant l’hospitalisation en vue de la mise en place d’un cerclage, une analyse d’urine (à des fins de mise en culture

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et pour la tenue d’une épreuve de sensibilité) et des mises en culture vaginales visant la vaginose bactérienne devraient être effectuées, et toute infection ainsi mise au jour devrait être traitée16,40-46. On a signalé qu’un envahissement microbien de la cavité amniotique se manifestait chez près de 50 % des femmes présentant une insuffisance cervicale et des membranes fœtales exposées45,47. Ainsi, la tenue d’une amniocentèse a été suggérée aux fins de l’évaluation et de la prise en charge d’une telle colonisation avant la mise en place d’un cerclage. Cependant, l’amniocentèse n’a donné lieu à aucun avantage manifeste, par comparaison avec la seule utilisation du cerclage, en ce qui concerne le prolongement de la grossesse; ainsi, son utilisation systématique n’est pas recommandée48. Techniques et matériaux de cerclage

L’approche MacDonald et l’approche Shirodkar constituent les deux principales techniques de cerclage transvaginal. Dans le cadre de l’approche McDonald, la suture est insérée le plus près possible de la jonction du col et du vagin, sans dissection des plans tissulaires49. Dans le cadre de l’approche Shirodkar, une suture sous-épithéliale est insérée au-dessus de la jonction du col et du vagin, le tout s’accompagnant d’une dissection de la vessie et du rectum; cela permet une mise en place plus élevée (plus près de l’orifice cervical interne) de la suture que ce que permet l’approche McDonald50. Nous ne disposons pas de données indiquant la supériorité de l’une de ces techniques par rapport à l’autre; ainsi, le choix entre l’utilisation de l’approche McDonald (ou d’une variante de celle-ci) ou de l’approche Shirodkar (ou d’une variante de celle-ci) devrait être laissé à la discrétion du chirurgien (lequel fera son choix en fonction de ses compétences)51e55. Ces deux techniques, influencées par la sélection des patientes, sont associées à un taux accru de césarienne (lequel est peutêtre légèrement plus élevé à la suite de la mise en œuvre de l’approche Shirodkar; toutefois, les données ayant mené à cette constatation n’ont pas été reproduites)56. Deux formes de double cerclage ont également été décrites. La première de celles-ci met simplement en jeu l’insertion de deux cerclages cervicaux dans une tentative de soutenir le col de façon plus vigoureuse. Il a été démontré qu’une telle façon de faire ne conférait aucun avantage57. Dans le cadre de la deuxième forme de double cerclage, une deuxième suture occlusive est mise en place au niveau de l’orifice externe afin de retenir le bouchon muqueux et de contribuer au maintien du col à titre de barrière contre l’infection. À l’heure actuelle, nous ne disposons que de données limitées au sujet de cette deuxième forme de double cerclage58.

Nous ne disposons pas de données indiquant que des matériaux de suture comptent des avantages ou des désavantages particuliers. La suture tressée de marque Mersilene est celle qui est la plus fréquemment utilisée; toutefois, certains chirurgiens font appel à la suture de marque Prolene. Certaines sources indiquent que des treillis sont également utilisés; cependant, aucune comparaison n’a été effectuée entre l’utilisation de treillis et les techniques existantes59,60. Certaines données indiquent que des sutures à résorption différée pourraient également être utilisées; quoi qu’il en soit, la tenue d’une évaluation approfondie des avantages et des désavantages des différents matériaux de suture s’avère toujours requise61. Sauf en présence de contre-indications, l’anesthésie régionale est habituellement préférée à l’anesthésie générale, et ce, en raison des risques moindres qui lui sont associés62,63. Nous nous devons de souligner que, en ce qui concerne le cerclage prophylactique, aucun essai randomisé n’a été en mesure d’obtenir des résultats exempts de variables de confusion permettant de soutenir l’utilisation systématique de corticostéroides ou de tocolytiques64,65, d’antibiotiques66e68; toutefois, en ce qui concerne les cerclages mis en place dans le cadre de gestations s’approchant de la viabilité fœtale, l’utilisation de corticostéroides devrait être envisagée. De façon semblable, les données sur l’utilisation de progestérone chez des femmes présentant un cerclage sont limitées. L’utilisation de progestérone en présence d’un cerclage ne constitue pas un nouveau concept; cependant, malgré des données plus récentes soutenant l’utilisation d’un traitement à la progestérone chez des femmes exposées à des risques d’accouchement préterme, les données globales ne soutiennent pas cette approche à l’heure actuelle. Bien qu’une étude antérieure ait laissé entendre que l’utilisation de progestérone s’avérait avantageuse, il s’agissait toutefois d’une étude de cohorte non comparative69; de plus, une étude de cohorte comparative contemporaine a démontré une baisse du taux d’hospitalisation, mais non du taux de fausse couche70. Une étude plus récente qui portait sur l’utilisation de caproate de 17-alpha-hydroxyprogestérone chez des femmes présentant un cerclage a essentiellement démontré que cette substance ne conférait aucun avantage; toutefois, cette étude était rétrospective et les critères de la mise en place d’un cerclage y étaient mal définis71. Deux autres études ont également indiqué que les injections de caproate de 17-alpha-hydroxyprogestérone ne conféraient aucun avantage additionnel, en matière de prévention de l’accouchement préterme, chez des femmes qui avaient fait l’objet d’un cerclage dont la mise en place s’était avérée indiquée à la suite d’une échographie72,73.

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Nous ne disposons pas de données particulières comparant l’efficacité de la progestérone administrée par voie générale à celle de la progestérone administrée par voie vaginale chez les femmes présentant un cerclage.

Complications

Trois essais cliniques randomisés ont indiqué que le cerclage est associé à la tenue d’un nombre accru d’interventions médicales et au doublement du risque de pyrexie puerpérale36e38. L’utilisation de tocolytiques connaît une hausse en présence d’un cerclage, tout comme le taux d’hospitalisation; de plus, une étude a constaté une hausse du taux de césarienne37. Toutefois, le risque et la nature des complications sont influencés par les circonstances entourant la mise en place du cerclage (mise en place planifiée ou mise en place d’urgence en présence de membranes en saillie au travers du col). Parmi les complications signalées en présence d’un cerclage, on trouve la septicémie, la rupture prématurée des membranes, le travail préterme, la dystocie cervicale, les lacérations cervicales au moment de l’accouchement (de 11 % à 14 %)74e76,77 et l’hémorragie. Cependant, une méta-analyse ayant porté sur un certain nombre d’études n’a pas été en mesure de confirmer une hausse du taux de chorioamnionite ou de rupture prématurée des membranes préterme chez les femmes prises en charge au moyen d’un cerclage, par comparaison avec les femmes prises en charge par d’autres moyens78. Bien que la dystocie cervicale soit fréquemment citée à titre de complication du cerclage (en raison de la cicatrisation cervicale)79, les données n’indiquent pas qu’elle est réellement attribuable à ce dernier80; toutefois, la hausse du risque de lacération cervicale (bien que ce risque ne semble pas être associé à la chronologie du retrait du cerclage) peut, quant à elle, lui être attribuée.74e76,81 Recommandations

3. Chez les femmes qui présentent des antécédents d’insuffisance cervicale, une analyse d’urine (à des fins de mise en culture et pour la tenue d’une épreuve de sensibilité) et des mises en culture vaginales visant la vaginose bactérienne devraient être effectuées dans le cadre de la première consultation obstétricale, et toute infection ainsi mise au jour devrait être traitée. (I-A) 4. Les femmes qui ont déjà connu au moins trois fausses couches au deuxième trimestre ou accouchements extrêmement prématurés et chez qui aucune cause particulière autre qu’une insuffisance cervicale potentielle n’a été identifiée devraient se voir offrir un cerclage planifié (à 12 - 14 semaines de gestation). (I-A)

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Suivi du cerclage

Des cas d’allongement du col à la suite d’un cerclage ont été constatés et il est possible que l’évaluation immédiate du col à la suite de la mise en place de la suture soit en corrélation avec l’âge gestationnel au moment de l’accouchement82e84; toutefois, les données sont hétérogènes en ce qui concerne l’efficacité de la poursuite de l’évaluation de la longueur cervicale à la suite du cerclage pour ce qui est de la détermination de la chronologie possible de l’accouchement85,86. Cela est, dans une certaine mesure, soutenu par la disparité des études se penchant sur la question de savoir si la mise en place d’une deuxième suture s’avère avantageuse pour les femmes chez qui l’on constate que le col raccourcit davantage à la suite du cerclage : deux études ont en effet constaté, dans de telles circonstances, des effets opposés87,88. Ainsi, pour l’instant, la mise en œuvre systématique d’un suivi par échographie à la suite du cerclage n’est pas recommandée. Le coefficient de prévision d’un test positif de la fibronectine à titre de facteur prédictif de l’accouchement préterme semble être défavorablement affecté par la mise en place d’un cerclage, et ce, bien que le coefficient de prévision d’un test négatif n’en soit pas affecté89.

Retrait du cerclage

Le cerclage fait généralement l’objet d’un retrait planifié à 36 - 38 semaines de gestation. Le retrait peut habituellement être mené sans anesthésie ou en n’ayant recours qu’à des narcotiques à action brève (comme le fentanyl) administrés par intraveineuse. L’apparition d’un travail prématuré ne réagissant pas à la tocolyse et/ou la présence fortement soupçonnée d’une septicémie constituent des indications justifiant le retrait d’urgence du cerclage. Un certain nombre d’études se sont penchées sur la question du retrait du cerclage en présence d’une rupture prématurée des membranes et en l’absence de contractions connexes. Une méta-analyse a indiqué qu’une hausse du taux de mortalité néonatale était associée au report du retrait, la septicémie en constituant la principale cause; ainsi, la mise en œuvre d’une politique de retrait dans un délai de 48 heures (délai permettant l’administration de corticostéroïdes, le cas échéant) s’avère justifiée90e93. L’estimation du taux de protéine C réactive pourrait être utilisée à titre de facteur prédictif de la chorioamnionite à la suite de la rupture des membranes préterme et pourrait donc éclairer la prise d’une décision en ce qui a trait à la tenue immédiate ou au report (< 48 heures) du retrait de la suture94,95. Incidemment, nous nous devons de souligner que le fait de documenter clairement la mise en place du cerclage (plus particulièrement le nombre et la

Insuffisance cervicale et cerclage cervical

position des nœuds) facilitera le retrait du cerclage avant l’accouchement. Cerclage transabdominal prophylactique

Dans le cas des femmes présentant des antécédents appropriés d’insuffisance cervicale chez qui la mise en place précédente d’un cerclage vaginal a échoué, la mise en place d’un cerclage abdominal peut être envisagée en l’absence de facteurs atténuants additionnels96e100. Une telle intervention devrait également être envisagée pour les femmes qui ont été soumises à une trachélectomie ou qui ont subi une trachélectomie efficace101,102. La mise en place d’une suture abdominale pourrait être menée au moyen de techniques chirurgicales laparoscopiques ou ouvertes. La technique laparoscopique est généralement privilégiée dans le cadre de la pratique actuelle103,104, et ce, malgré le fait que ces deux techniques sont associées à une morbidité maternelle plus élevée que celle qui est associée à l’approche transvaginale. Le cerclage abdominal devrait être mené par un chirurgien comptant une certaine expérience en matière de mise en place de telles sutures. Chez les femmes en âge de procréer qui souhaitent toujours connaître une grossesse, l’insertion d’un cerclage abdominal prophylactique est souvent concomitante à la tenue d’une trachélectomie105. Recommandations

5. Dans le cas des femmes présentant des antécédents classiques d’insuffisance cervicale chez qui la mise en place précédente d’un cerclage vaginal a échoué, la mise en place d’un cerclage abdominal peut être envisagée en l’absence de facteurs atténuants additionnels. (II-3C) 6. Les femmes qui ont subi une trachélectomie devraient faire l’objet d’un cerclage abdominal. (II-3C) Cerclage d’urgence

Par « cerclage d’urgence » (ou de rattrapage ou de sauvetage), on entend un cerclage qui est habituellement mis en place chez une femme dont le col est déjà dilaté. La mise en place d’un cerclage d’urgence devrait être envisagée en présence d’une dilatation cervicale > 1 à 2 cm (identifiée de façon clinique ou échographique) sans contractions utérines perçues (en présence ou non de membranes faisant saillie au travers de l’orifice externe)106,107. Il est important de souligner qu’il faut s’assurer de l’absence de tout symptôme clinique de chorioamnionite. Bien que certains groupes prônent le recours à l’amniocentèse avant la tenue d’un cerclage d’urgence, et ce, tant en vue d’écarter la présence possible d’une infection que de contribuer à l’atténuation de la pression intra-utérine, aucune étude

randomisée n’a été en mesure de confirmer l’effet de cette approche108,109. Un essai clinique randomisé de faible envergure a indiqué que la mise en place d’un cerclage d’urgence avait permis de prolonger les grossesses de quatre semaines110, tandis que d’autres études observationnelles ont signalé que la mise en place d’un cerclage d’urgence avait permis une prolongation de grossesse se situant entre six et neuf semaines, par comparaison avec une prolongation inférieure à quatre semaines dans le cas de la prise en charge conservatrice (alitement)111-114. L’utilisation de systèmes de notation a été envisagée pour l’identification des cas qui tireraient avantage de la mise en place d’un cerclage d’urgence (en fonction de l’effacement cervical, de la dilatation et du prolapsus des membranes)115,116. L’avantage du cerclage (même en présence d’une dilatation cervicale atteignant 4 cm) ayant été démontré, sa mise en place devrait être envisagée. Des systèmes de notation peuvent être utilisés pour conseiller les patientes au sujet de l’issue probable de la mise en place d’un cerclage d’urgence. Mesures d’appoint

L’administration d’un traitement à l’indométhacine avant la mise en place d’un cerclage pourrait atténuer la saillie des membranes par l’intermédiaire de son effet sur la diminution de la production fœtale d’urine (ce qui atténue, par le fait même, la pression intra-utérine) et de sa valeur tocolytique110. L’alitement (avec ou sans position de Trendelenburg) pourrait contribuer à atténuer davantage la saillie des membranes et à faciliter la mise en place de la suture, tout comme l’utilisation d’une sonde de Foley (insérée dans le col, puis gonflée) en vue de repousser mécaniquement les membranes117. Des antibiotiques à large spectre sont habituellement prescrits, et ce, malgré le fait qu’aucune donnée ne soutienne une telle pratique. Il est possible que l’amniocentèse ait un plus grand rôle à jouer dans le cadre d’un cerclage d’urgence que dans celui d’un cerclage prophylactique. Le premier avantage potentiel du recours à l’amniocentèse dans des cas urgents consiste en sa capacité d’identifier les femmes qui pourraient ne pas tirer avantage d’un cerclage : l’amniocentèse rend possible une telle identification en permettant le repérage de symptômes d’infection109 ou la tenue d’une évaluation plus complexe des marqueurs protéonomi ques (lesquels visent l’infection, ainsi que d’autres facteurs que l’on estime en mesure d’affecter l’efficacité du cerclage)109,118. Son deuxième avantage consiste en sa capacité d’assurer le retrait d’un volume plus important de liquide amniotique (cf. amniodrainage), ce qui permet aux membranes en saillie de se rétracter dans le col en atténuant la

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DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC

pression intra-utérine et qui, ainsi, facilite la mise en place d’un cerclage119e121. Retrait d’un cerclage d’urgence

Le retrait d’un cerclage d’urgence est régi par les mêmes critères que le retrait d’un cerclage prophylactique. Recommandation

7. La mise en place d’un cerclage d’urgence pourrait être envisagée chez les femmes dont le col présente une dilatation inférieure à 4 cm, sans contractions, à moins de 24 semaines de gestation. (II-3C) Pessaire cervical

L’utilisation de pessaires dans la prise en charge de l’insuffisance cervicale ou de l’accouchement préterme ne constitue pas un nouveau concept, l’utilisation d’un pessaire de verre ayant été décrite pour la première fois en 1977122. Depuis, l’utilisation de divers modèles et matériaux a été signalée123e129. Bien que de nombreux rapports et que de nombreuses analyses aient constaté qu’il s’agissait d’une approche prometteuse, une analyse Cochrane n’a pas été en mesure de trouver des études pouvant être incluses dans une analyse des avantages de cette technique35. Un certain nombre d’études ont depuis été menées, dont certaines sont toujours en cours. Deux études récentes ont une fois de plus laissé entendre que le recours à des pessaires cervicaux pouvait s’avérer avantageux dans la prise en charge de l’insuffisance cervicale, de l’accouchement préterme ou d’un col court130,131. Toutefois, à ce jour, les données soutenant l’utilisation de telles techniques dans le cadre de la prise en charge régulière de l’insuffisance cervicale demeurent insuffisantes. PRISE EN CHARGE OBSERVATIONNELLE CONSERVATRICE

Une stratégie conservatrice (incluant l’évaluation de la longueur cervicale) pourrait être adoptée aux fins de la prise en charge des femmes considérées comme présentant une insuffisance cervicale, mais dont les antécédents ne sont pas considérés comme indiquant un risque assez élevé pour justifier la mise en œuvre immédiate d’un cerclage prophylactique132. Chez de telles femmes, l’évaluation échographique de la longueur cervicale permettra l’identification d’une cohorte exposée à un risque accru de connaître une fausse couche ou un accouchement préterme; certaines des femmes d’une telle cohorte pourraient alors tirer avantage de la mise en place subséquente d’un cerclage. La prise en charge conservatrice devrait être fondée sur les étapes suivantes :

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1. Une analyse d’urine (à des fins de mise en culture et pour la tenue d’une épreuve de sensibilité) et des mises en culture vaginales visant la vaginose bactérienne40e42 devraient être effectuées dans le cadre de la première consultation obstétricale, et toute infection ainsi mise au jour devrait être traitée16,40e46. 2. Des échographies transvaginales devraient être menées en série, tous les 7 à 14 jours, à partir de la 16e semaine de gestation ou d’au moins 2 semaines avant l’âge gestationnel constaté dans le cadre de la fausse couche précédente la plus récente133. 3. Songez à conseiller à la patiente d’atténuer ses activités physiques, particulièrement lorsque celle-ci occupe un emploi qui est exigeant sur le plan physique, qui exige qu’elle se tienne debout pendant des périodes prolongées ou qui nécessite le soulèvement de poids de façon fréquente et répétitive; toutefois, nous ne disposons pas de données permettant de confirmer ou d’infirmer l’efficacité de l’alitement dans de tels cas134. 4. Incitez fortement la patiente à cesser de fumer (orientation vers des programmes de soutien). 5. Au-delà de 23 semaines, envisagez l’utilisation prophylactique de corticostéroïdes en présence de symptômes semblant indiquer un risque accru d’accouchement préterme.

Évaluation échographique de la longueur cervicale

Il a été démontré que l’échographie permettait, de façon fiable et reproductible, l’estimation de la longueur cervicale. Il a par la suite été démontré que la longueur du col, telle que mesurée par échographie, constituait un outil utile pour prévoir le risque d’accouchement préterme12,25,33,135. L’échographie transvaginale constitue la technique d’évaluation par excellence; toutefois, lorsqu’il s’avère impossible d’y avoir recours, on peut alors se tourner vers une évaluation menée par voie abdominale ou transpérinéale136. L’évaluation du col permet habituellement de prendre connaissance de la longueur du col et d’identifier tout signe d’effacement cervical. Bien que l’effacement soit généralement signalé au moment de l’évaluation du col, nous nous devons de souligner que les données ne soutiennent pas la mise en place d’un cerclage motivée par la présence d’un effacement (une telle mise en place est plutôt justifiée par la longueur cervicale résiduelle)12. L’application d’une pression transfundique (créée en appliquant une pression fundique dans le sens de l’axe utérin pendant 15 secondes) est plus efficace que le fait de demander à la patiente de tousser ou de se tenir debout pour révéler, dans le cadre de l’évaluation active du col, les modifications cervicales et les

Insuffisance cervicale et cerclage cervical

signes indiquant un raccourcissement cervical progressif au cours du deuxième trimestre137-139. Recommandation

8. Les femmes pour lesquelles la mise en place d’un cerclage n’est pas envisagée ou justifiée, mais dont les antécédents semblent indiquer un risque d’insuffisance cervicale (1 ou 2 fausses couches au deuxième trimestre ou accouchements extrêmement prématurés), devraient se voir offrir des évaluations échographiques en série de la longueur cervicale. (II-2B) Cerclage fondé sur la mesure échographique de la longueur cervicale

Les données ne soutiennent pas la mise en place d’un cerclage pour les femmes qui ont fait l’objet d’un examen échographique ayant révélé, de façon fortuite, la présence d’un raccourcissement cervical (< 25 mm) et qui ne sont pas autrement considérées comme étant exposées à un risque de connaître une fausse couche au deuxième trimestre ou un accouchement préterme140e142. Les femmes qui, elles, sont considérées comme étant exposées à un tel risque (en raison, par exemple, d’antécédents de fausse couche au deuxième trimestre ou d’accouchement préterme précoce) devraient se voir offrir un cerclage lorsqu’elles présentent une longueur cervicale < 25 mm avant 24 semaines de gestation140,143e147. Recommandations

9. La mise en place d’un cerclage devrait être envisagée, en présence d’une longueur cervicale < 25 mm avant 24 semaines de gestation, chez les femmes connaissant une grossesse monofœtale qui présentent une possible insuffisance cervicale ou des antécédents d’accouchement préterme spontané. (I-A) 10. Le cerclage ne s’avère d’aucune utilité dans le cas des femmes qui ont fait l’objet d’un examen échographique ayant révélé, de façon fortuite, la présence d’un col court et qui n’ont pas déjà présenté des facteurs de risque en ce qui concerne l’accouchement préterme ou l’insuffisance cervicale. (II-1D). Progestérone

Les progestérones ont été utilisées (par le passé et, de nouveau, plus récemment) pour la prévention de l’accouchement préterme. La possible efficacité des progestérones pour ce qui est de l’insuffisance cervicale a souvent été extrapolée à partir de leur efficacité en ce qui

concerne l’accouchement préterme; toutefois, une telle extrapolation pourrait ne pas être appropriée. Pour l’instant, nous ne disposons pas de données permettant de soutenir l’utilisation de progestérone en présence d’un cerclage. Les données comparant l’utilisation exclusive du cerclage à l’utilisation exclusive de la progestérone sont limitées et pourraient ne pas être applicables à la question de l’utilisation de progestérones pour contrer l’insuffisance cervicale. Une étude n’a signalé aucune différence significative en matière de taux d’accouchement préterme entre les femmes traitées au moyen de progestérone et les femmes traitées au moyen d’un cerclage; cependant, l’indication du recours à l’intervention se résumait à la constatation d’un col court par dépistage échographique et, en fonction des critères formulés dans le cadre de la présente directive clinique, la mise en place d’un cerclage ne se serait pas avérée indiquée dans bon nombre des cas couverts148. Toutefois, une étude qui a évalué les effets de la progestérone sur la longueur cervicale chez des femmes considérées comme étant exposées à un risque d’accouchement préterme a laissé entendre que la progestérone contribuait à la préservation de la longueur cervicale70 et qu’elle permettait ainsi la réduction du risque d’accouchement préterme; les résultats de cette étude soutiennent également l’utilisation des progestérones administrées par voie vaginale149,150. Le rôle de la progestérone pour ce qui de la fausse couche au deuxième trimestre reste encore à définir; ainsi, l’utilisation systématique de la progestérone n’est pas recommandée et la tenue d’une évaluation plus approfondie s’avère requise. De plus amples renseignements au sujet de l’utilisation de la progestérone aux fins de la prévention de l’accouchement préterme sont disponibles dans la ligne directrice de la SOGC intitulée « Utilisation de progestérone pour la prévention de l’accouchement prématuré »151. Gestations multiples

Puisque les grossesses gémellaires et les gestations multiples d’ordre élevé sont exposées à un risque accru d’accouchement préterme, on a émis l’hypothèse selon laquelle la mise en place d’un cerclage pourrait en améliorer les issues périnatales. Toutefois, il n’a pas été démontré que la mise en place planifiée d’un cerclage, dans le cadre des grossesses multiples ne comptant pas de facteurs de risque additionnels, conférait un avantage en matière d’issues de grossesse au sein de ce groupe152. De surcroît, bien que l’évaluation échographique de la longueur cervicale puisse permettre de prévoir une hausse du risque d’accouchement précoce au sein de ce groupe153, les données ont indiqué que la mise en place d’un cerclage dans le cadre des grossesses multiples présentant un

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DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC

Figure. Organigramme

Femmes dont les antécédents semblent indiquer une insuffisance cervicale ou qui présentent un raccourcissement ou une dilatation du col en l'absence de contractions

Femmes qui consultent au cours du premier trimestre ou aux débuts du deuxième et qui ont déjà connu au moins 3 fausses couches au deuxième trimestre ou accouchements prétermes

Cerclage vaginal

Envisagez une suture abdominale lorsqu'un cerclage vaginal précédent a échoué ou lorsque le tissu cervical s'avère inadéquat aux fins de la mise en place d'un cerclage

Dilatation cervicale supérieure à 1 cm

1 ou 2 fausses couches au deuxième trimestre ou accouchements prétermes

Prise en charge non interventionniste Évaluations en série de la longueur cervicale

En l'absence d'une chorioamnionite ou de contractions, envisagez un cerclage d'urgence Envisagez le recours aux stéroïdes, en fonction de l'âge gestationnel

Lorsque la longueur cervicale est inférieure à 2,5 cm à moins de 24 semaines de gestation, envisagez un cerclage cervical OU un traitement à la progestérone

raccourcissement cervical constaté par échographie ne confère aucun avantage, contrairement à ce que l’on constate dans le cas des grossesses monofœtales143,154,155. En effet, une méta-analyse a indiqué une hausse du risque relatif de 2,15 pour ce qui est de l’accouchement préterme (< 35 semaines) dans le cadre de telles grossesses multiples ayant fait l’objet d’un cerclage dont la mise en place a été justifiée par échographie (longueur cervicale < 25 mm)143.

En présence de contractions, assurez la prise en charge tout comme vous le feriez face à un travail préterme imminent Envisagez le recours à la tocolyse et aux stéroïdes, en fonction de l'âge gestationnel

trimestre (entre 14 et 26 semaines de gestation) ou de l’accouchement extrêmement préterme chez les femmes que l’on estime être exposées à un risque accru (que ce soit en raison de leurs antécédents médicaux ou de la constatation d’un col court ou dilaté) devrait être personnalisée, en tenant compte des circonstances cliniques, des compétences et de l’expertise de l’équipe clinique, et du consentement éclairé de la patiente (Figure).

Recommandations

11. Les données actuelles ne soutiennent pas la mise en place planifiée d’un cerclage dans le cadre d’une grossesse multiple, même en présence d’antécédents d’accouchement préterme; ainsi, cette pratique devrait être évitée. (I-D) 12. Dans le cadre d’une grossesse multiple, la mise en place d’un cerclage en fonction de la longueur cervicale n’est pas soutenue par la littérature. (II-1D)

RÉFÉRENCES 1. Rand L, Norwitz ER. Current controversies in cervical cerclage. Semin Perinatol 2003;27:73e85. 2. Lidegaard O. Cervical incompetence and cerclage in Denmark 1980-1990. A register based epidemiological survey. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:35e8. 3. McDonald IA. Incompetence of the cervix. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1978;18:34e7. 4. Shennan A, Jones B. The cervix and prematurity: aetiology, prediction and prevention. Semin Fetal Neonatal Med 2004;9:471e9.

RÉSUMÉ

La décision quant à la meilleure façon de minimiser le risque de récurrence de la fausse couche au deuxième

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5. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD003253. 6. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, van Geijn HP. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial

Insuffisance cervicale et cerclage cervical

(CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1106e12. 7. De Vos M, Nuytinck L, Verellen C, De Paepe A. Preterm premature rupture of membranes in a patient with the hypermobility type of the Ehlers-Danlos syndrome. A case report. Fetal Diagn Ther 1999;14:244e7. 8. Feigenbaum SL, Crites Y, Hararah MK, Yamamoto MP, Yang J, Lo JC. Prevalence of cervical insufficiency in polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2012;27:2837e42. 9. Drakeley AJ, Quenby S, Farquharson RG. Mid-trimester lossdappraisal of a screening protocol. Hum Reprod 1998;13:1975e80. 10. Odibo AO, Talucci M, Berghella V. Prediction of preterm premature rupture of membranes by transvaginal ultrasound features and risk factors in a high-risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:245e51. 11. Owen J, Yost N, Berghella V, Thom E, Swain M, Dildy GA 3rd, et al. Midtrimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. JAMA 2001;286:1340e8. 12. To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, Nicolaides KH. Cervical length and funneling at 23 weeks of gestation in the prediction of spontaneous early preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:200e3. 13. Leitich H, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1465e72. 14. Petersen LK, Uldbjerg N. Cervical collagen in non-pregnant women with previous cervical incompetence. Eur J Obstet Ggynecol Reprod Biol 1996;67:41e5. 15. Ugwumadu A. Chorioamnionitis and mid-trimester pregnancy loss. Gynecol Obstet Invest 2010;70:281e5. 16. Lee SE, Romero R, Park CW, Jun JK, Yoon BH. The frequency and significance of intraamniotic inflammation in patients with cervical insufficiency. Am J Obstet Gynecol 2008;198:633.e1e8. 17. Block MF, Rahhal DK. Cervical incompetence. A diagnostic and prognostic scoring system. Obstet Gynecol 1976;47:279e81. 18. Toaff R, Toaff ME, Ballas S, Ophir A. Cervical incompetence: diagnostic and therapeutic aspects. Isr J Med Sci 1977;13:39e49. 19. Zlatnik FJ, Burmeister LF, Feddersen DA, Brown RC. Radiologic appearance of the upper cervical canal in women with a history of premature delivery. II. Relationship to clinical presentation and to tests of cervical compliance. J Reprod Med 1989;34:525e30. 20. Zlatnik FJ, Burmeister LF. Interval evaluation of the cervix for predicting pregnancy outcome and diagnosing cervical incompetence. J Reprod Med 1993;38:365e9. 21. Anthony GS, Walker RG, Robins JB, Cameron AD, Calder AA. Management of cervical weakness based on the measurement of cervical resistance index. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;134:174e8. 22. Domin CM, Smith EJ, Terplan M. Transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length as a predictor of preterm birth: a systematic review with meta-analysis. Ultrasound Q 2010;26:241e8. 23. Fischer RL, Sveinbjornsson G, Hansen C. Cervical sonography in pregnant women with a prior cone biopsy or loop electrosurgical excision procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:613e7. 24. Rust OA, Atlas RO, Reed J, van Gaalen J, Balducci J. Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage therapy may not help. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1098e105. 25. Visintine J, Berghella V, Henning D, Baxter J. Cervical length for prediction of preterm birth in women with multiple prior induced abortions. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:198e200. 26. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, Sachs L, Gebauer C, Samuels P. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1097e103. discussion 104e6.

27. Vidaeff AC, Ramin SM. From concept to practice: the recent history of preterm delivery prevention. Part I: cervical competence. Am J Perinatol 2006;23:3e13. 28. Lees DH, Sutherst JR. The sequelae of cervical trauma. Am J Obstet Gynecol 1974;120:1050e4. 29. Berger MJ, Goldstein DP. Impaired reproductive performance in DESexposed women. Obstet Gynecol 1980;55:25e7. 30. Ludmir J, Landon MB, Gabbe SG, Samuels P, Mennuti MT. Management of the diethylstilbestrol-exposed pregnant patient: a prospective study. Am Obstet Gynecol 1987;157:665e9. 31. Singer MS, Hochman M. Incompetent cervix in a hormone-exposed offspring. Obstet Gynecol 1978;51:625e6. 32. Moragianni VA, Aronis KN, Craparo FJ. Biweekly ultrasound assessment of cervical shortening in triplet pregnancies and the effect of cerclage placement. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:617e8. 33. Owen J, Yost N, Berghella V, MacPherson C, Swain M, Dildy GA 3rd, et al. Can shortened midtrimester cervical length predict very early spontaneous preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2004;191:298e303. 34. Odibo AO, Farrell C, Macones GA, Berghella V. Development of a scoring system for predicting the risk of preterm birth in women receiving cervical cerclage. J Perinatol 2003;23:664e7. 35. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007873. 36. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516e23. 37. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, Renaud R, Pontonnier G, Papiernik E. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:731e5. 38. Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L, Chalmers I, Grant A. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:724e30. 39. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD008991. 40. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139e47. 41. Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188:752e8. 42. Matijevic R, Grgic O, Knezevic M. Vaginal pH versus cervical length in the mid-trimester as screening predictors of preterm labor in a low-risk population. Int J Gynaecol Obstet 2010;111:41e4. 43. Ankirskaia AS, Demidova EM, Zemlianaia AA, Nikonov AP. [Genital mycoplasma as a risk factor of obstetric and perinatal pathology]. Vestnik Akademii meditsinskikh nauk SSSR 1991:17e9. 44. Hassan S, Romero R, Hendler I, Gomez R, Khalek N, Espinoza J, et al. A sonographic short cervix as the only clinical manifestation of intraamniotic infection. J Perinat Med 2006;34:13e9. 45. Bujold E, Morency AM, Rallu F, Ferland S, Tetu A, Duperron L, et al. Bacteriology of amniotic fluid in women with suspected cervical insufficiency. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:882e7. 46. Oh KJ, Lee SE, Jung H, Kim G, Romero R, Yoon BH. Detection of Ureaplasmas by the polymerase chain reaction in the amniotic fluid of patients with cervical insufficiency. J Perinat Med 2010;38:261e8. 47. Romero R, Gonzalez R, Sepulveda W, Brandt F, Ramirez M, Sorokin Y, et al. Infection and labor. VIII. Microbial invasion of the amniotic cavity in patients with suspected cervical incompetence: prevalence and clinical significance. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1086e91. 48. Airoldi J, Pereira L, Cotter A, Gomez R, Berghella V, Prasertcharoensuk W, et al. Amniocentesis prior to physical exam-indicated cerclage in women

DECEMBER JOGC DÉCEMBRE 2016

l

S387

DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC

with midtrimester cervical dilation: results from the expectant management compared to physical exam-indicated cerclage international cohort study. Am J Perinatol 2009;26:63e8.

70. Zakut H, Lanciano A. The influence of progesterone treatment on the course and outcome of pregnancies following suture of the cervix for cervical incompetence. Clin Exp Obstet Gynecol 1981;8:1e5.

49. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64:346e50.

71. Rebarber A, Cleary-Goldman J, Istwan NB, Rhea DJ, Desch C, RussoStieglitz K, et al. The use of 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate (17p) in women with cervical cerclage. Am J Perinatol 2008;25:271e5.

50. Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299e300. 51. The Shirodkar stitch. Lancet 1977;2:691e2. 52. Branch DW. Operations for cervical incompetence. Clin Obstet Gynecol 1986;29:240e54. 53. Caspi E, Schneider DF, Mor Z, Langer R, Weinraub Z, Bukovsky I. Cervical internal os cerclage: description of a new technique and comparison with Shirodkar operation. Am J Perinatol 1990;7:347e9. 54. Druzin ML, Berkeley AS. A simplified approach to Shirodkar cerclage procedure. Surg Gynecol Obstet 1986;162:375e6. 55. Odibo AO, Berghella V, To MS, Rust OA, Althuisius SM, Nicolaides KH. Shirodkar versus McDonald cerclage for the prevention of preterm birth in women with short cervical length. Am J Perinatol 2007;24:55e60.

72. Berghella V, Figueroa D, Szychowski JM, Owen J, Hankins GD, Iams JD, et al. 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Am J Obstet Gynecol 2010;202:351.e1e6. 73. Rafael TJ, Mackeen AD, Berghella V. The effect of 17-alphahydroxyprogesterone caproate on preterm birth in women with an ultrasound-indicated cerclage. Am J Perinatol 2011;28:389e94. 74. Melamed N, Ben-Haroush A, Chen R, Kaplan B, Yogev Y. Intrapartum cervical lacerations: characteristics, risk factors, and effects on subsequent pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2009;200:388.e1e4. 75. Parikh R, Brotzman S, Anasti JN. Cervical lacerations: some surprising facts. Am J Obstet Gynecol 2007;196:e17e8.

56. Harger JH. Comparison of success and morbidity in cervical cerclage procedures. Obstet Gynecol 1980;56:543e8.

76. Landy HJ, Laughon SK, Bailit JL, Kominiarek MA, GonzalezQuintero VH, Ramirez M, et al. Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginal delivery. Obstet Gynecol 2011;117:627e35.

57. Woensdregt K, Norwitz ER, Cackovic M, Paidas MJ, Illuzzi JL. Effect of 2 stitches vs 1 stitch on the prevention of preterm birth in women with singleton pregnancies who undergo cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2008;198:396.e1e7.

77. Bonfadini Bossi E, Migliavacca AE, Fagnani D, Salini P, Rella R, Garone G, et al. [Treatment of segmental cervical incompetence in pregnancy. Surgical indications, technic and results of 128 cervical cerclage operations]. Minerva Ginecol 1981;33:385e8.

58. Secher NJ, McCormack CD, Weber T, Hein M, Helmig RB. Cervical occlusion in women with cervical insufficiency: protocol for a randomised, controlled trial with cerclage, with and without cervical occlusion. BJOG 2007;114:649.e1e6.

78. Jorgensen AL, Alfirevic Z, Tudur Smith C, Williamson PR, Cerclage IPD Meta-analysis Group. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss: individual patient data meta-analysis. BJOG 2007;114:1460e76.

59. Brodman ML, Friedman F Jr, Morrow JD, Stone J. Wide-band transabdominal cerclage for a foreshortened, incompetent cervix. Obstet Gynecol 1994;84:70 6. ˇ

60. Luznik M. Use of mesh cerclage in prevention of early preterm delivery: a promising new surgical method for women with dilated cervix and membrane herniation? Wiener klinische Wochenschrift 2006;118(Suppl 2):76e9. 61. Abdelhak YE, Sheen JJ, Kuczynski E, Bianco A. Comparison of delayed absorbable suture v nonabsorbable suture for treatment of incompetent cervix. J Perinat Med 1999;27:250e2.

79. Bassaw B, Roopnarinesingh S. The efficacy of cervical cerclage. West Indian Med J 1990;39:39e42. 80. Weissman A, Jakobi P, Zahi S, Zimmer EZ. The effect of cervical cerclage on the course of labor. Obstet Gynecol 1990;76:168e71. 81. Abdelhak YE, Aronov R, Roque H, Young BK. Management of cervical cerclage at term: remove the suture in labor? J Perinat Med 2000;28:453e7. 82. Funai EF, Paidas MJ, Rebarber A, O’Neill L, Rosen TJ, Young BK. Change in cervical length after prophylactic cerclage. Obstet Gynecol 1999;94:117e9.

62. Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnant patient. Semin Perinatol 2002;26:136e45.

83. Guzman ER, Houlihan C, Vintzileos A, Ivan J, Benito C, Kappy K. The significance of transvaginal ultrasonographic evaluation of the cervix in women treated with emergency cerclage. Am J Obstet Gynecol 1996;175:471e6.

63. Paech M. Regional analgesia and anaesthesia. In: Dans Russell R, editor. Anaesthesia for obstetrics and gynaecology. London: BMJ Publishing Group; 2008. p. 109e77.

84. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Hummel P. The effect of therapeutic McDonald cerclage on cervical length as assessed by transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1999;180:366e9.

64. Locci M, Nazzaro G, Merenda A, Pisaturo ML, Laviscio P, Poppiti R, et al. Atosiban vs ritodrine used prophylactically with cerclage in ICSI pregnancies to prevent pre-term birth in women identified as being at high risk on the basis of transvaginal ultrasound scan. J Obstet Gynaecol 2006;26:396e401.

85. Dijkstra K, Funai EF, O’Neill L, Rebarber A, Paidas MJ, Young BK. Change in cervical length after cerclage as a predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol 2000;96:346e50.

65. Visintine J, Airoldi J, Berghella V. Indomethacin administration at the time of ultrasound-indicated cerclage: is there an association with a reduction in spontaneous preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2008;198:643.e1e3. 66. Charles D, Edwards WR. Infectious complications of cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 1981;141:1065e71. 67. Kessler I, Shoham Z, Lancet M, Blickstein I, Yemini M, Miskin A, et al. Complications associated with genital colonization in pregnancies with and without cerclage. Int J Gynaecol Obstet 1988;27:359e63.

86. Andersen HF, Karimi A, Sakala EP, Kalugdan R. Prediction of cervical cerclage outcome by endovaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1102e6. 87. Baxter JK, Airoldi J, Berghella V. Short cervical length after historyindicated cerclage: is a reinforcing cerclage beneficial? Am J Obstet Gynecol 2005;193:1204e7. 88. Fox R, Holmes R, James M, Tuohy J, Wardle P. Serial transvaginal ultrasonography following McDonald cerclage and repeat suture insertion. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998;38:27e30.

68. Shiffman RL. Continuous low-dose antibiotics and cerclage for recurrent second-trimester pregnancy loss. J Reprod Med 2000;45:323e6.

89. Duhig KE, Chandiramani M, Seed PT, Briley AL, Kenyon AP, Shennan AH. Fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm labour in asymptomatic women with a cervical cerclage. BJOG 2009;116:799e803.

69. Ayers JW, Peterson EP, Ansbacher R. Early therapy for the incompetent cervix in patients with habitual abortion. Fertil Steril 1982;38:177e81.

90. Jenkins TM, Berghella V, Shlossman PA, McIntyre CJ, Maas BD, Pollock MA, et al. Timing of cerclage removal after preterm premature

S388

l

DECEMBER JOGC DÉCEMBRE 2016

Insuffisance cervicale et cerclage cervical

rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2000;183:847e52. 91. Ludmir J, Bader T, Chen L, Lindenbaum C, Wong G. Poor perinatal outcome associated with retained cerclage in patients with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1994;84:823e6. 92. McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES, Heffner LJ. Management of cervical cerclage and preterm premature rupture of the membranes: should the stitch be removed? Am J Obstet Gynecol 2000;183:840e6. 93. Giraldo-Isaza MA, Berghella V. Cervical cerclage and preterm PROM. Clin Obstet Gynecol 2011;54:313e20. 94. Trochez-Martinez RD, Smith P, Lamont RF. Use of C-reactive protein as a predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a systematic review. BJOG 2007;114:796e801. 95. Wiwanitkit V. Maternal C-reactive protein for detection of chorioamnionitis: an appraisal. Infect Dis Obstet Gynecol 2005;13:179e81. 96. Friedli I, Stamm J, Beguin F. Cerclage by the abdominal route. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1987;16:951e4. 97. Gesson-Paute A, Berrebi A, Parant O. [Transabdominal cervico-isthmic cerclage in the management of cervical incompetence in high risk women]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007;36:30e5. 98. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervico uterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol 1965;25:145e55. 99. Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Hannah M. Abdominal versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;187:868e72. 100. Davis G, Berghella V, Talucci M, Wapner RJ. Patients with a prior failed transvaginal cerclage: a comparison of obstetric outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage. Am J Obstet Gynecol 2000;183:836e9.

111. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Obstet Gynecol 2006;107:221e6. 112. Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW. Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;139:32e7. 113. Schorr SJ, Morales WJ. Obstetric management of incompetent cervix and bulging fetal membranes. J Reprod Med 1996;41:235e8. 114. Olatunbosun OA, al-Nuaim L, Turnell RW. Emergency cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Int Surg 1995;80:170e4. 115. Kokia E, Dor J, Blankenstein J, Seidman DS, Lipitz S, Serr DM, et al. A simple scoring system for the treatment of cervical incompetence diagnosed during the second trimester. Gynecol Obstet Invest 1991;31:12e6. 116. Terkildsen MF, Parilla BV, Kumar P, Grobman WA. Factors associated with success of emergent second-trimester cerclage. Obstet Gynecol 2003;101:565e9. 117. Tsatsaris V, Senat MV, Gervaise A, Fernandez H. Balloon replacement of fetal membranes to facilitate emergency cervical cerclage. Obstet Gynecol 2001;98:243e6. 118. Weiner CP, Lee KY, Buhimschi CS, Christner R, Buhimschi IA. Proteomic biomarkers that predict the clinical success of rescue cerclage. Am J Obstet Gynecol 2005;192:710e8. 119. Locatelli A, Vergani P, Bellini P, Strobelt N, Arreghini A, Ghidini A. Amnioreduction in emergency cerclage with prolapsed membranes: comparison of two methods for reducing the membranes. Am J Perinatol 1999;16:73e7. 120. Cerqui AJ, Olive E, Bennett MJ, Challis D. Emergency cervical cerclage. Is there a role for amnioreduction? Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999;39:155e8.

101. Lotgering FK, Gaugler-Senden IP, Lotgering SF, Wallenburg HC. Outcome after transabdominal cervicoisthmic cerclage. Obstet Gynecol 2006;107:779e84.

121. Makino Y, Makino I, Tsujioka H, Kawarabayashi T. Amnioreduction in patients with bulging prolapsed membranes out of the cervix and vaginal orifice in cervical cerclage. J Perinat Med 2004;32:140e8.

102. Jolley JA, Battista L, Wing DA. Management of pregnancy after radical trachelectomy: case reports and systematic review of the literature. Am J Perinatol 2007;24:531e9.

122. Jiratko K, Baran P, Zabransky F. Our experiences with Mayer-Ring pessary in the prevention of premature labour. Zentralbl Gynakol 1977;99:220e8.

103. Dubuisson J, Jardon K, Botchorishvili R, Rabischong B, Tran X, Bourdel N, et al. [How I perform. a laparoscopic transabdominal isthmic cerclage]. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:459e60. 104. Carter JF, Soper DE, Goetzl LM, Van Dorsten JP. Abdominal cerclage for the treatment of recurrent cervical insufficiency: laparoscopy or laparotomy? Am J Obstet Gynecol 2009;201:111.e1e4. 105. Shepherd JH, Milliken DA. Conservative surgery for carcinoma of the cervix. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2008;20:395e400. 106. Benifla JL, Goffinet F, Darai E, Proust A, De Crepy A, Madelenat P. Emergency cervical cerclage after 20 weeks’ gestation: a retrospective study of 6 years’ practice in 34 cases. Fetal Diagn Ther 1997;12:274e8. 107. Olatunbosun OA, Dyck F. Cervical cerclage operation for a dilated cervix. Obstet Gynecol 1981;57:166e70.

123. Quaas L, Hillemanns HG, du Bois A, Schillinger H. [The Arabin cerclage pessaryean alternative to surgical cerclage]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1990;50:429e33. 124. Leduc L, Wasserstrum N. Successful treatment with the Smith-Hodge pessary of cervical incompetence due to defective connective tissue in Ehlers-Danlos syndrome. Am J Perinatol 1992;9:25e7. 125. Newcomer J. Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery. Obstet Gynecol Surv 2000;55:443e8. 126. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, van Eyck J. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med 2003;31:122e33. 127. Acharya G, Eschler B, Gronberg M, Hentemann M, Ottersen T, Maltau JM. Noninvasive cerclage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 2006;273:283e7.

108. Ochi M, Ishikawa K, Itoh H, Miwa S, Fujimura Y, Kimura T, et al. Aggressive management of prolapsed fetal membranes earlier than 26 weeks’ gestation by emergent McDonald cerclage combined with amniocentesis and bladder overfilling. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1994;46:301e7.

128. Dharan VB, Ludmir J. Alternative treatment for a short cervix: the cervical pessary. Semin Perinatol 2009;33:338e42.

109. Mays JK, Figueroa R, Shah J, Khakoo H, Kaminsky S, Tejani N. Amniocentesis for selection before rescue cerclage. Obstet Gynecol 2000;95:652e5.

130. Kimber-Trojnar Z, Patro-Malysza J, Leszczynska-Gorzelak B, Marciniak B, Oleszczuk J. Pessary use for the treatment of cervical incompetence and prevention of preterm labour. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:1493e9.

110. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907e10.

129. Grzonka DT, Kazmierczak W, Cholewa D, Radzioch J. [Herbich cervical pessaryemethod of therapy for cervical incompetence and prophylaxis of prematurity. Wiad Lek 2004;57(Suppl 1):105e7.

131. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2012;379:1800e6.

DECEMBER JOGC DÉCEMBRE 2016

l

S389

DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC

132. Berghella V, Haas S, Chervoneva I, Hyslop T. Patients with prior secondtrimester loss: prophylactic cerclage or serial transvaginal sonograms? Am J Obstet Gynecol 2002;187:747e51.

145. Heath VC, Souka AP, Erasmus I, Gibb DM, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: the value of Shirodkar suture for the short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:318e22.

133. To MS, Palaniappan V, Skentou C, Gibb D, Nicolaides KH. Elective cerclage vs. ultrasound-indicated cerclage in high-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gyneco 2002;19:475e7.

146. Hibbard JU, Snow J, Moawad AH. Short cervical length by ultrasound and cerclage. J Perinatol 2000;20:161e5.

134. Sosa C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003581.

147. Owen J, Hankins G, Iams JD, Berghella V, Sheffield JS, Perez-Delboy A, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1e8.

135. Simcox R, Seed PT, Bennett P, Teoh TG, Poston L, Shennan AH. A randomized controlled trial of cervical scanning vs history to determine cerclage in women at high risk of preterm birth (CIRCLE trial). Am J Obstet Gynecol 2009;200:623.e1e6. 136. Hertzberg BS, Bowie JD, Weber TM, Carroll BA, Kliewer MA, Jordan SG. Sonography of the cervix during the third trimester of pregnancy: value of the transperineal approach. AJR Am J Roentgenol 1991;157:73e6. 137. Guzman ER, Pisatowski DM, Vintzileos AM, Benito CW, Hanley ML, Ananth CV. A comparison of ultrasonographically detected cervical changes in response to transfundal pressure, coughing, and standing in predicting cervical incompetence. Am J Obstet Gynecol 1997;177:660e5. 138. Guzman ER, Vintzileos AM, McLean DA, Martins ME, Benito CW, Hanley ML. The natural history of a positive response to transfundal pressure in women at risk for cervical incompetence. Am J Obstet Gynecol 1997;176:634e8. 139. Guzman E, Rosenberg J, Houlihan C, Ivan J, Waldron R, Knuppel R. A new method using vaginal ultrasound and transfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix. Obstet Gynecol 1994;83:248e52. 140. Berghella V, Keeler SM, To MS, Althuisius SM, Rust OA. Effectiveness of cerclage according to severity of cervical length shortening: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:468e73. 141. Incerti M, Ghidini A, Locatelli A, Poggi SH, Pezzullo JC. Cervical length < or ¼ 25 mm in low-risk women: a case control study of cerclage with rest vs rest alone. Am J Obstet Gynecol 2007;197:315.e1e4. 142. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849e53. 143. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patientlevel data. Obstet Gynecol 2005;106:181e9. 144. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, Rust OA, Owen J. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;117:663e71.

S390

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DECEMBER JOGC DÉCEMBRE 2016

148. Keeler SM, Kiefer D, Rochon M, Quinones JN, Novetsky AP, Rust O. A randomized trial of cerclage vs. 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate for treatment of short cervix. J Perinat Med 2009;37:473e9. 149. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK, Khandelwal M, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18e31. 150. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Cetingoz E, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1e124.e19. 151. Farine D, Mundle WR, Dodd J, Basso M, Delisle MF, Farine D, et al. Utilisation de progestérone pour la prévention de l’accouchement prématuré. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:67e77. 152. Dor J, Shalev J, Mashiach S, Blankstein J, Serr DM. [Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation]. Gynecol Obstet Invest 1982;13:55e60. 153. Yang JH, Kuhlman K, Daly S, Berghella V. Prediction of preterm birth by second trimester cervical sonography in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:288e91. 154. Newman RB, Krombach RS, Myers MC, McGee DL. Effect of cerclage on obstetrical outcome in twin gestations with a shortened cervical length. Am J Obstet Gynecol 2002;186:634e40. 155. Zucchini S, Borghesani F, Soffriti G, Chirico C, Vultaggio E, Di Donato P. Transvaginal ultrasound diagnosis of twin reversed arterial perfusion syndrome at 9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3:209e11. 156. Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W, Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003;169:207e8.