Intérêt de la surveillance des pontages veineux de faible diamètre

Recherche clinique Intereˆt de la surveillance des pontages veineux de faible diam etre R. Mofidi, S. Pandanaboyana, M.M. Flett, J. Nagy, G.D. Griffiths, P.A. Stonebridge, pour l’East of Scotland Vascular Network, Dundee, Royaume Uni

value  l’impact du diame tre pre ope ratoire des veines sur le taux de re intervention et Nous avons e sultats apre s pontage veineux sous-inguinal. Les pontages veineux sous-inguinaux faits de les re  de cembre 2006 ont e  te  revus. Tous les patients ont eu une mesure pre ope ratoire janvier 2001 a tre de la veine (DV). Les greffes ont e te  classe es selon que le DV e tait <3,5 mm ou du diame  te  enroˆle s dans un programme de surveillance duplex. Le lien 3,5 mm. Tous les patients ont e intervention a e te e value . Les taux de perme abilite  et d’amputation ont entre le DV et le taux de re te  compare s. Il y avait 377 pontages suivis avec une me diane de 23 mois (extreˆmes 8-67). Le e tait <3,5 mm (36,9%) et celui de238 greffes e tait 3,5 mm (63,1%). Une DV de139 greffes e leve e de plus petites greffes veineuses (32,3%) a ne cessite  une re intervention proportion plus e abilite  par comparaison avec les greffes plus larges (20,2%) (c2 ¼ 7,7, pour maintenir la perme  95% [IC] 1,63-3,81; p < 0,001). Le DV (odds ratio [OR] ¼ 2,87, intervalle de confiance a p < 0,001), le tabagisme (OR ¼ 1,83, IC 95% 1,39-3,20; p ¼ 0,02), et le type de pontage taient des variables lie es a  un taux plus e leve  de (OR ¼ 1,86, IC 95% 1,49-2,47; p ¼ 0,02) e intervention. Il n’y avait aucune diffe rence de perme abilite  des greffes (p ¼ 0,13) ou des taux re d’amputation (p ¼ 0,35) entre les deux groupes. L’utilisation de plus petites greffes veineuses tait associe e a  un taux plus e leve  de re intervention. A` condition que ces greffes soient sure es et re pare es si ne cessaire, l’utilisation de plus petites greffes veineuses est efficace et veille  des conduits autoge nes pour les reconstructions arte rielles sousaugmente la disponibilite inguinales.

INTRODUCTION Les pontages sous-inguinaux en veine autog ene sont reconnus pour traiter les claudications intermittentes serr ees ou les isch emies critiques des membres a la st enose, inferieurs.1 Ces pontages sont enclins  enose qui peut entraıˆner l’ echec du pontage.2-5 Une st peut se d evelopper  a partir d’une erreur technique, d’une valvule veineuse, d’une anomalie pr eexistante de la veine, et d’une hyperplasie myointimale.

Department of Vascular Surgery, Ninewells Hospital, Dundee DD1 9SY, Royaume Uni. Correspondance: Reza Mofidi, 27-14 Hawthornbank Lane, Edinburgh EH4 3BH, Royaume Uni, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 17-23 DOI: 10.1016/j.acvfr.2009.04.001 Ó Annals of Vascular Surgery Inc.  e par ELSEVIER MASSON SAS Edit

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Plusieurs facteurs influencent les resultats des pontages veineux sous-inguinaux.4-7 Tandis que plusieurs de ces facteurs sont endogenes aux patients et au dela du controˆle direct du chirurgien, la taille et la qualite du conduit veineux disponible pour le pontage ont ete consideres des facteurs importants affectant les resultats des pontages sous-inguinaux.7 Bien que l’utilisation de veines plus petites n’ait pas ineluctablement comme consequence l’echec du pontage,8 un certain nombre d’auteurs ont sugger e que les greffes ayant un diametre <3,5 mm avaient un plus grand risque d’echec.9-11 Dans ces circonstances, l’utilisation de veines compilees ou des veines du bras plutoˆt que de veines saphene de petit-calibre est preconisee.12 Le but de cette etude etait d’evaluer l’influence du diametre minimum de la veine mesure lors de la cartographie veineuse preoperatoire sur les resultats a court et a moyen terme des pontages

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sous-inguinaux et d’ evaluer l’ampleur de l’augmentation postop eratoire du diam etre de la veine.

 THODES ME Les patients cons ecutifs ayant eu un pontage sousinguinal en veine autologue entre le 1er janvier 2001 et le 31 d ecembre 2006 ont  et e identifies d’une base de donn ees prospective. Les donnees de la base ont  et e compl et ees par la revue r etrospective des dossiers et confront ees aux bases de donnees des laboratoires de l’hoˆpital. Tous les patients ont eu un rep erage pr eoperatoire de la veine par examen duplex (Sequoia; Acuson, Redwood, CA, Etats-Unis) avec un capteur lineaire de 5 MHz, par deux techniciens vasculaires exp eriment es. L’examen ultrasonore employait un angle d’insonation aussi proche que possible de 60 et  etudiait les veines grandes et petites saphenes bilat eralement; les veines des membres superieurs  etaient examin ees si les deux pr ec edentes n’etaient pas disponibles ou  etaient de qualit e douteuse. Les veines  etaient examin ees sur toute leur longueur avec les patients en position debout. Le diametre interne maximum de la veine  etait enregistre a la cuisse proximale et distale, au genou, et  a la cheville. Les patients  etaient s epar es en deux categories bas ees sur le diam etre minimum de la veine grande saph ene en position debout: <3,5 et 3,5 mm. La longueur necessaire de veine grande saphene homolat erale  etait pr elev ee et examin ee en perop eratoire pour sa distensibilit e et sa qualite g en erale. Si elle  etait trouv ee peu satisfaisante, la veine grande saph ene controlat erale  etait utilisee. enes et les veines du bras Les veines petites saph  etaient utilis ees chez les patients dont la veine grande saph ene avait d ej a et e pr elev ee ou chez qui la veine grande saph ene avait  et e consid eree inutilisable pour la chirurgie de pontage par la cartographie pr eop eratoire. Ensuite, tous les patients ont  et e enroˆles dans un programme de surveillance des greffes veineuses. Celui-ci comportait un duplex et la mesure de l’index de pression cheville bras (ICB) avant la sortie de l’hoˆpital et  a 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an, et 2 ans apr es l’op eration. Un autre duplex en dehors du programme de surveillance  etait effectue pour des raisons cliniques. Le protocole duplex de la surveillance des greffes veineuses incluait l’ evaluation de la greffe veineuse sur toute sa longueur et l’examen des art eres d’amont et d’aval pour la qualit e du flux bas ee sur la vitesse, les formes de l’onde, et les caract eristiques couleurs du flux. La vitesse systolique maximale (VSM) etait

Surveillance des pontages veineux de petit calibre 19

mesuree aux emplacements des stenoses et a de multiples niveaux de la greffe et en aval. Le rapport de vitesse au niveau des stenoses etait calcul e. Les donnees concernant toutes les complications postoperatoires et des interventions chirurgicales et radiologiques supplementaires etaient enregistr ees. Les complications postoperatoires, les taux cumulatifs de permeabilite a 30 mois, et les taux d’amputation etaient calcules par rapport au diametre preop eratoire minimum de la greffe veineuse (DV). Une stenose critique de greffe veineuse  etait definie comme une VSM > 300 cm/sec ou une augmentation de 3,5 fois de VSM au site de la stenose par rapport a la VSM pre-stenotique, une VSM < 40 cm/sec en aval d’une stenose, ou une baisse >0,15 des mesures postoperatoires de l’ICB. Les caracteristiques demographiques, le type d’operation, le substitut, et les informations de suivi etaient enregistres dans une base de donnees automatisee (Access et Excel; Microsoft, Redmond, WA). L’analyse de donnees a et e faite retrospectivement. L’analyse statistique a et e faite avec le logiciel Statistical Package for Social Sciences, la version 12 (SPSS, Inc., Chicago, IL). Les r esultats ont ete analyses et rapportes selon les normes de la Society for Vascular Surgery et du North American Chapter of the International Society for Cardiovases en cular Surgery.12 Les groupes ont ete compar termes de stenose, de besoin de reintervention, de permeabilite de la greffe, et d’amputation. La permeabilite et le sauvetage de membre  etaient determines par analyse de Kaplan-Meier. Le lien entre la permeabilite des greffes ou le sauvetage de membre et des facteurs de risque d’echec de greffe veineuse comme le site de l’anastomose distale, le DV minimum, et d’autres facteurs de risque de l’atherome a ete analyse avec le modele proportionnel de risques de Cox. Le lien entre le besoin de reintervention duˆ au developpement d’une stenose de greffe veineuse et les variables ci-dessus a ete evalue en employant l’analyse de regression logistique multivariee. Les differences entre les groupes ont ete evaluees avec le test du log rank. p < 0,05 etait considere significatif.

 SULTATS RE Il y avait 377 pontages veineux sous-inguinaux faits chez 351 patients au cours de la p eriode d’etude, dont 238 (67,7%) etaient des hommes et 113 (32,3%) etaient des femmes. L’aˆge m edian des patients etait de 73 ans (extreˆmes 37-92). Cent quatre-vingt-dix-sept patients (56,1%) etaient fumeurs, 150 (42,7%) avaient un diab ete,

7

6

5

web 4C/FPO

et 33 (9,4%) avaient une insuffisance r enale chronique. L’indication op eratoire  etait une ischemie critique menac¸ante dans 330 cas (87,5%) et une claudication intermittente invalidante dans 48 cas (12,5%). Trois cents quarante-six pontages (92,1%) prenaient leur origine sur l’art ere f emorale a l’aine, huit sur l’art ere iliaque externe (2,1%), et 23 (5,8%) avaient une anastomose proximale sur l’art ere f emorale superficielle. Les anastomoses distales  etaient sur la poplit ee sus-articulaire pour 125 pontages (33,2%), sur la poplit ee sous-articulaire pour 135 (35,8%), et sur les art eres jambieres pour 117 (31,0%). Trois cents vingt-six pontages  etaient des greffes veineuses invers ees et 51  etaient des pontages veineux in situ. Nous avons utilise la veine grande saph ene homolat erale ou controlat erale d’un seul tenant comme conduit veineux pour 321 pontages (85,1%). Pour 29 pontages (7,7%) la veine grande saph ene compil ee a ete employ ee, alors que pour 18 (4,8%) la veine petite saph ene  etait utilis ee; chez neuf patients (2,4%) les veines du membre sup erieur ont  et e utilis ees pour cr eer le pontage. Le diam etre interne pr eop eratoire m edian des greffes veineuses utilis ees  etait de 3,9 mm (extreˆetre interne pr eop eratoire mes 2,4-6,7). Le diam minimum de la greffe  etait <3,5 mm dans 139 greffes veineuses (36,9%) et 3,5 mm dans 238 greffes (63,1%). La distribution du DV dans chaque groupe est illustr ee sur la Figure 1. Le tableau I donne la d emographie des patients avec un DV pr eop eratoire <3,5 mm compar es  a ceux avec un DV pr eop eratoire 3,5 mm. La dur ee m ediane du suivi  etait de 23 mois (extreˆmes 8-67). Quatre-vingt-quatre patients (24%) sont morts pendant le suivi. Globalement, les taux de perm eabilit e primaire, primaires assiste et secondaire selon Kaplan-Meier  a 40 mois  etaient respectivement de 73%, 79%, et 83%. Huit greffes ont n ecessit e une r eintervention au cours de la p eriode postop eratoire pr ecoce pour des anomalies critiques, qui ont  et e identifiees pr ecocement. Sept de ces anomalies concernaient des greffes veineuses <3,5 mm de diam etre. Quatre-vingt-sept greffes ont d evelopp e une stenose critique (22,5%) au cours de la p eriode de suivi. Douze patients (13,8%) ont d evelopp e des symptoˆmes r ecurrents, et 27 patients (31%) ont eu une baisse significative des mesures postop eratoires de l’ICB. Le reste des patients est rest e asymptomatique sans  evidence clinique de st enose de la greffe veineuse. Chez les 87 patients qui ont eu une st enose critique de greffe veineuse, neuf greffes se sont occluses avant la r eparation programm ee, une autre

Annales de chirurgie vasculaire

Diamètre minimum des greffes veineuses

20 Mofidi et al.

4

3

2 <3,5mm

>ou =3,5mm

Distribution du diamètre des greffes veineuses

Fig. 1. Distribution du DV minimum pr eop eratoire en greffes <3,5 mm et greffes 3,5 mm. Test de Mann-Whitney ( p < 0,0001).

s’est occluse apres l’angiographie diagnostique qui montrait que la stenose n’etait pas favorable  a l’angioplastie, et une greffe n’a pas ete reoper ee. Treize greffes ont eu une reparation ouverte, et 63 autres ont ete corrigees par voie endovasculaire avec un melange d’angioplastie conventionnelle et de cutting balloon. Une proportion significativement plus elev ee des pontages crees avec des veines ayant un DV preoperatoire <3,5 mm a necessite une reintervention pour maintenir la permeabilite de la greffe comparee aux greffes veineuses qui avaient un diametre 3,5 mm (c2 ¼ 7,7, p < 0,001) (Fig. 2). Le DV preoperatoire (odds ratio [OR] ¼ 2,87, intervalle de confiance a 95% [IC] 1,63-3,81; p < 0,001), le tabagisme (OR ¼ 1,83, IC 95% 1,39-3,20; p ¼ 0,02), et le type de pontage (OR ¼ 1,86, IC 95% 1,49-2,47; p ¼ 0,02) etaient les seules variables liees a un plus grand risque de reintervention afin de maintenir la permeabilite (Tableau II). La difference des taux de permeabilite primaire assistee entre les greffes avec DV preoperatoire <3,5 mm et les greffes avec DV preoperatoire 3,5 mm n’atteignait pas la significativite statistique (log rank ¼ 2,29, p ¼ 0,13) (Fig. 3). En outre, il n’y avait aucune difference significative des taux d’amputation entre les greffes veineuses cre ees a l’aide de veines ayant un diametre preoperatoire minimum <3,5 mm comparees a celles ayant un diametre preoperatoire minimum 3,5 mm (log rank ¼ 1,69, p ¼ 0,35) (Fig. 4). Il n’y avait aucune association significative entre le DV preoperatoire minimum et une diminution de la permeabilit e primaire assistee (Tableau III) ou un taux d’amputation plus eleve (Tableau IV).

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Surveillance des pontages veineux de petit calibre 21

Tableau I. D emographie des patients avec un DV preoperatoire <3,5 mm et de ceux ayant un DV 3,5 mm

Age median, ans (extreˆmes) Sexe (H:F) Indication (claudication/douleurs de repos/gangrene) Diabete (%) Tabac (%) Hyperlipidemie (%) Insuffisance renale (%) Type de pontage (fem-pop sus-a/fem-pop sous-a/jambier)

DV <3,5 mm (n ¼ 139)

DV 3,5 mm (n ¼ 238)

Significativite

72 (39-95) 93/46 9/81/49

72 (44-89) 171/67 31/115/84

p ¼ 0,85 c2 ¼ 1,02, p ¼ 0,717* c2 ¼ 8,4, p ¼ 0,010

62 (44,9) 74 (53,6) 31 (22,3) 13 (9,4) 77/88/73

88 (37,0) 123 (51,7) 48 (20,2) 20 (9,2) 44/47/48

c2 ¼ 2,24, c2 ¼ 0,13, c2 ¼ 0,24, c2 ¼ 0,51, c2 ¼ 0,66,

p ¼ 0,130* p ¼ 0,776 p ¼ 0,623* p ¼ 0,475* p ¼ 0,720

L’hyperlipid emie etait definie comme un rapport lipoproteines de haute densite/basse densite >3,5 ou un taux de cholesterol a jeun >5 mmol/L, et l’insuffisance renale grave etait definie comme un taux de filtration glomerulaire prevu <20 mL/min ou un traitement permanent de remplacement renal. Sus-a, sus-articulaire; sous-a, sous-articulaire; fem-pop, femoro-poplite. *correction de Yates.

Tableau II. Facteurs affectant le taux de reintervention apres pontage sous-inguinal evalues en analyse par regression lineaire multivariee

Pas de réintervention Réintervention nécessaire 100%

Nombre de greffes

web 4C/FPO

90% 80%

Variable

OR (IC 95%)

p

Diam etre greffe veineuse Diab ete Insuffisance r enale Tabac Hyperlipid emie Type de pontage

2,87 0,89 1,16 1,83 1,39 1,86

<0,001 0,160 0,310 0,022 0,113 0,019

70% 60% 50% 40% 30% 20%

32,3%

10%

(1,63-3,81) (0,71-1,05) (0,85-1,30) (1,39-3,20) (0,90-2,33) (1,49-2,47)

20,2%

0% Moins de 3,5

3,5 ou plus

Diamètre préopératoire minimum des veines (mm) 2

(chi = 7,7, P<0,001)

Fig. 2. Comparaison de la proportion de greffes veineuses necessitant une reintervention pour maintenir la permeabilite, stratifiee en fonction du diametre interne preoperatoire minimum de la greffe veineuse.

DISCUSSION Les greffes veineuses autog enes sont les conduits pr ef er es pour les reconstructions art erielles sousinguinales.2,3 En l’absence de veine autogene, l’utilisation des proth eses, bien que n ecessaire, est associ ee  a une incidence plus  elev ee d’occlusion de pontage, qui peut mener  a la perte du membre eme fr equemment affect e.13 Cependant, un probl rencontr e est le petit diam etre des veines identifie lors du rep erage pr eop eratoire, qui peut eˆtre consid er e peu convenable pour une reconstruction art erielle sous-inguinale. Des auteurs precedents ont rapport e que l’incidence des veines de

petit-calibre pendant la cartographie veineuse est relativement haute et, dans ces circonstances, la veine grande saphene controlaterale, les veines petites saphenes, ou les veines des bras sont cherchees comme conduits pour les pontages veineux sous-inguinaux.14 La principale modalite utilisee pour la cartographie veineuse preoperatoire est l’echo-Doppler en mode B. Les mesures preoperatoires sont souvent faites sur le patient debout afin d’augmenter le diametre. Toutefois comme ces mesures sont faites sur une veine situee dans le systeme veineux  a basse pression, elles peuvent ne pas refleter le diam etre vrai d’une veine dilatee apres qu’elle soit plac ee edentes dans le systeme arteriel.11 Des etudes prec sur les pontages veineux in situ ont prouve qu’il y a une augmentation significative du diametre de la veine sur le Doppler postoperatoire precoce.11 De maniere interessante, le pourcentage d’augmentation du diametre veineux etait plus important avec les veines de faible diametre comparees aux veines de grand diametre.11

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1.0

1.0

.9

.9

.8

.8

.7 .6 .5 .4 .3

diamètre des greffes veineuses <3,5 mm >ou = 3,5 mm

.2 .1

10

.7 .6 .5 .4 .3 .2 .1

0.0 0

diamètre veineux <3,5 mm >ou = 3,5 mm

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Taux d'amputation

Perméabilité primaire assistée

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22 Mofidi et al.

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30

40

Suivi (mois)

Fig. 3. Analyse Kaplan-Meier de la permeabilit e primaire assistee des greffes veineuses chez les patients ayant eu un pontage veineux sous-inguinal, stratifi ee selon le diametre preoperatoire minimum de la greffe veineuse.

Fillinger et coll.,  evaluant l’adaptation des greffes a l’environnement veineuses sous-inguinales15  h emodynamique, ont rapport e que les veines de petit diam etre r epondent plus aux forces de cisaillement, avec une plus grande augmentation de taille que les veines de grand diam etre. De maniere int eressante, les veines de grand diam etre avec des forces de cisaillement initiales basses diminuent de diam etre au cours du temps.15 Cependant, un processus semblable mais concurrentiel d’adaptation a la circulation arterielle est responsable de l’hyperplasie n eo-intimale, avec comme cons equence le d eveloppement d’une st enose de la greffe veieristiques macroscopiques neuse.16 D’autres caract et histologiques des greffes veineuses, telles que leur compliance r eduite, l’hyperplasie du muscle lisse, et l’infiltrat inflammatoire, ont  et e associ ees au d eveloppement des st enoses.17-19 En outre, Wese une association terband et coll.20 ont rapport  etroite entre l’angiog en ese intimale et sous-intimale et l’ epaisseur de l’intima dans les st enoses de greffes veineuses humaines. Dans cette  etude l’utilisation de veines d’un diam etre pr eop eratoire minimum <3,5 mm etait associ ee  a des taux de perm eabilit e et de sauvetage de membre satisfaisants  a 40 mois.21,22 L’utilisation de veines d’un plus petit diam etre pr eop eratoire signifiait que la plupart des pontages sous-inguinaux (85%)  etaient faits avec la veine grande saph ene, ce qui r eduisait consid erablement la duree op eratoire et le besoin de greffes compilees. L’alternative  a cette approche est l’utilisation de segments compiles de veine grande saph ene ou de veines petite saph ene, c ephalique, ou basilique au

0.0 0

10

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40

Suivi (mois)

Fig. 4. Analyse Kaplan-Meier du taux d’amputation au cours du temps chez les patients ayant eu un pontage veineux sous-inguinal stratifi ee selon le diam etre pr eop eratoire minimum de la greffe veineuse.

lieu d’une veine grande saphene ininterrompue de petit calibre. Avec cette strategie, la longueur du conduit necessaire ne peut souvent eˆtre obtenue avec un seul segment veineux, et deux segments ou plus doivent eˆtre employes. Ceci souleve la crainte qu’une anastomose veino-veineuse puisse eˆtre un site d’hyperplasie intimale. En depit de leur complexite, les taux de permeabilite obtenus avec des veines du bras sont semblables a ceux obtenus avec la veine grande saphene continue.23 Une proportion significative des pontages veineux sous-inguinaux developpe des stenoses de pontage, qui menacent la permeabilite.24 Varty et coll.8 ont signale que la DV preoperatoire est un facteur de risque independant du developpement des stenoses de greffes veineuses. Dans cette etude il y avait un taux sensiblement plus eleve de reinterventions pour stenose de greffe veineuse pour les pontages fait en employant des greffes veineuses de petit calibre. Cependant, malgre le fait que le DV etait un facteur de risque independant de reintervention, il n’y avait aucune difference significative de permeabilite primaire assistee ou de taux d’amputation entre les greffes creees a l’aide de veines ayant un diametre preoperatoire minimum <3,5 mm et celles ayant un diametre 3,5 mm. Ceci accentue encore l’importance de la surveillance des greffes veineuses et de la reparation rapide des stenoses de greffe veineuse dans cette population de patients. La surveillance des greffes veineuses a ete un sujet controverse. Bien qu’il soit certain qu’une proportion significative des greffes veineuses developpent une stenose et que l’histoire naturelle de la stenose des greffes veineuses est l’occlusion

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Surveillance des pontages veineux de petit calibre 23

Tableau III. Facteurs affectant la perm eabilite primaire assist ee apr es pontage sous-inguinal  evalu es par analyse en r egression multivariee de Cox Variable

OR (IC 95%)

p

Diametre greffe veineuse Diabete Insuffisance r enale Tabac Hyperlipidemie Type de pontage

1,34 2,40 2,90 2,46 0,97 0,85

0,0901 0,0017 0,0002 0,004 0,95 0,2776

(0,94-2,55) (1,39-4,13) (1,65-5,10) (1,49-4,06) (0,44-2,16) (0,47-1,54)

t de pontage,12-20 il n’a jusqu’ici e e montre aucune  evidence d efinitive sugg erant que la surveillance duplex est sup erieure au suivi clinique en am eliorant la perm eabilit e des greffes veineuses ou en r eduisant les taux d’amputation. Ihlberg et coll.25 ont  etudi e 185 greffes veineuses, randomisees pour une surveillance duplex ou clinique. Ils n’ont trouve aucune diff erence significative entre les deux groupes en termes de perm eabilit e ou de sauvetage de membre  a 1 an. Dans une  etude de taille semblable, Lundell et coll.26 ont rapporte une am elioration significative de la perm eabilite des pontages chez les patients qui avaient  ete recrutes dans la surveillance duplex apr es 3 ans de suivi. Plus r ecemment, le Vein Graft Surveillance Randomized Trial (VGST) a rapport e l’absence d’amelioration significative des r esultats avec la surveillance duplex des pontages veineux sous- inguinaux.27 Tous les patients recrut es dans le VGST ont eu un examen duplex lors du recrutement, 6 semaines apres le pontage. Il ya de plus en plus de preuves que beaucoup de patients qui d eveloppent une stenose de greffe veineuse ont une st enose significative de greffe veineuse  a 6 semaines.28,29 Inversement, les r esultats des greffes veineuses sans  evidence de st enose de greffe veineuse lors du premier duplex postop eratoire sont relativement bons, et ces patients peuvent ne pas b en eficier d’une surveillance intensive.29 L’histoire naturelle des greffes veineuses qui d eveloppent une st enose critique, particuli erement si elle est pr ecoce est l’echec du pontage, associ ee  a un taux  elev e de perte du membre.29 Meˆme si le DV est un des facteurs lies au plus grand risque de st enose des greffes veineuses, d’autres facteurs, tels que le tabagisme non ene s erique,31,32 et le sevr e,30,31 le taux de fibrinog taux s erique de prot eine C-r eactive,30,31 ont ete associ es au d eveloppement progressif d’une hyperplasie n eointimale et  a l’ echec des greffes veineuses. Dans cette  etude, en plus du DV, le tabagisme non sevr e et l’anastomose distale du pontage etaient

Tableau IV. Facteurs affectant le taux d’amputation apres pontage sous-inguinal evalu es par analyse en regression multivariee de Cox Variable

OR (IC 95%)

p

Diam etre greffe veineuse Diab ete Insuffisance r enale Tabac Hyperlipid emie Type de pontage

1,33 2,81 3,93 2,29 0,8339 0,5876

0,295 0,002 <0,001 0,005 0,659 0,138

(0,78-2,29) (1,62-4,88) (2,02-7,66) (1,29-4,05) (0,37-1,87) (0,29-1,19)

associes a une plus grande incidence des stenoses de greffes veineuses. En outre, le diabete, le tabagisme, et l’insuffisance renale etaient associes a une permeabilite reduite des pontages et augmentaient le risque d’amputation. Bien qu’il ne s’agisse pas de constatations nouvelles,30-35 elles rappellent d’importance du controˆle des facteurs de risque pour maintenir la permeabilite des pontages et sauver les membres chez les patients qui ont eu un pontage veineux sous-inguinal. Les visites de surveillance des greffes veineuses sont un moyen id eal de prevention secondaire des facteurs de risque de l’atherome, avec un impact direct sur les taux de permeabilite et de sauvetage de membre. Les resultats de cette etude montrent que des veines de petit calibre peuvent eˆtre utilisees sans risque pour les reconstructions sous-inguinales, quoiqu’avec un taux sensiblement plus elev e de reinterventions pour maintenir la permeabilit e par rapport aux veines de grand-calibre. A` condition d’eˆtre integres dans un programme de surveillance et si necessaire repares, les pontages sous-inguinaux avec des greffes veineuses plus petites reussissent et augmentent la disponibilite en conduits autog enes pour les reconstructions arterielles sous-inguinales.

Les auteurs remercient la contribution significative des techniciens vasculaires Ms. Rosie Levison, Ms. Rose Ross, and Mr. Scott Steedman, qui ont realise la cartographie veineuse preoperatoire et la surveillance des pontages veineux.  FE  RENCES RE 1. Sayers RD, Raptis S, Berce M, Miller JH. Long-term results of femorotibial bypass with vein or polytetrafluoroethylene. Br J Surg 1998;85:934-938. 2. Londrey GL, Ramsey DE, Hodgson KJ, Barkmeier LD, Sumner DS. Infrapopliteal bypass for severe ischaemiadcomparison of autogenous vein, composite and prosthetic grafts. J Vasc Surg 1991;13:631-636. 3. Enzler MA, Rouss M, Seifert B, Berger M. The influence of gender on the outcome of arterial procedures in the lower extremity. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:446-451.

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