ou autotransfusion differee

EXPANSION VOLI~MIQUE

R143

INTERET DU TRAITEMENT MARTIAL APRES HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE ET/OU AUTOTRANSFUSION DIFFEREE M. Mesz, P. Deleplanque, J. Ari~s, F. Maissin, B. Deglaire, J. Fusciardi HSpital Jean Bernard, avenue Jacques Coeur, 86021 Poitiers, France INTRODUCTION : Les dons de sang r~p~t(~s peuvent induire une carence martiale (1).Les pr(~l~vements pour autotransfusion diff~r~e pourraient th(~oriquement exposer aux m~mes risques Iors de la p~riode p~ri-op~ratoire. Ce travail a pour but de mettre en ~vidence I'apparition d'une ~ventuelle carence martiale Iors de pr~l~vements pour autotransfusion diff~r~e (ATD) ou pour h~modilution normovol~mique (HNV), et d'~tudier I'int~r~t d'un ~ventuel traite~nent martial.chez des patients b~n~ficiant de chirurgies vari~es. MATERIEL ET METHODES: De janvier 1986 & juin 1988, tousles patients devant subir une chirurgie rCogl~e,orthop~dique ou cardiothoracique, maxillofaciale ou urologique ont ~tO indus dens rdtude sur les crit~res suivants: probabilit~ d'une transfusion, absence de contre-indication ~ I'HNV, & I'ATD et & un traitement martial prolongd. 180 patients ont ainsi ~t~ s(}lectionn~s et randomis~s par tirage au sort en deux groupes: groupe I : 90 patients recevant un traitement martial, et groupe II : 90 patients ne recevant pas de traitement. Afin que les pertes sanguines ne soient pas diff~rentes dans les 2 groupes, le tirage au sort a ~t~ effectud ~ I'int~rieur de chaque sp~cialit~ chirurgicale. Les pertes sanguines per et postop~ratoires dtaient compensdes volume ~ volume. Les patients de chirurgie orthopc~lique (n=50) et ceux de chirurgie cardiothoracique (n = 50) ont b~ndficid d'une ATD associde ou non & une HNV. Les patients de chirurgie maxillo-faciale (n =40) et ceux de chirurgie urologique (n = 40) ont bdndficid d'une HNV seule. Les pr~ldvements pour ATD ont ~td commences 2 ~ 3 semaines avant I'intervention, & raison d'un pr~lOvement par semaine. Le dernier prdl~vement a eu lieu une semaine avant la date projetde de I'intervention. Ainsi, chaque patient a eu 2 3 pr~l~vements pr~opdratoires. Chaque pr~l~vement rdalis~ & la banque de sang, consistait en un don de sang (450 ml) pr~ldv~ sur poche SAG Mannitol et s~par~ en concentrd ~lobulaire et plasma frais congel~. Lorsque I'hdmatocrite pr(~opdratoire (~ta=tsup~rieur & 35%, une HNV dtait pratiqu(~e la veille de I'intervention sur s~parateur de cellules, ramenant I'hdmatocrite & 32%. Le plasma autologue a ~t~ rdinject~ et le volume des globules rouges corn pensd par une gdlatine flulde modffide. Les patients du groupe I ont re~u 115 mg de sulfate ferreux soit 3 comprimds de Ferrograd R 500 apr~s le premier pr~ldvement sanguin (ATD ou HNV) jusqu'au 30~mejour post opdratoire. Les contr5les blologiques ont dt(~ effectuds: pour les ATD, & TO avant le premier prdl~vement, T'0 aprds le dernier prdl~vement ou T1 le matin de I'intervention, T2 T3 T4 respectivement 7,14 et 30~me jours postop~ratoires, pour les HNV seules, & T0,T1,T2,T3,T4. Ont ~td mesures : la concentration d h~mog ob he, I'hdmatocrite, le taux de rdticulocytes, la concentration de fer sdrique, la concentration de la ferritine (m~thode immuno-enzymatique). L'an~mie a ~t~ d~finie par un taux d'h~moglobine < 10,5 g.100mH, la carence martiale par un fer sdrique < 12mcmol. L~ , des r~serves en fer basses par une ferdtin~mie < 100 ng.ml -~ et des r~serves absantes par une ferritin~mie < 12 ng.mH. L'analyse statistique a utilisd I'analyse de variance, la comparaison des moyennes, le test de Student et des tests non param~triques pour la ferritin~mie. Les rdsultats ont ~t(~consid~r~s significatifs Iorsque la valeur du p ~tait infdrieure & 0,05. Ce protocole a re(;u I'accord du comitd d'~thique de notre ~tablissement. RESULTATS: 142 patients ont dt~ retenus. Les patients exclus ront (~t~pour: intervention annuk~e ou repouss~e (n = 10), intoldrance ou refus secondaire des pr(~h~vements (n=8), intok~rance et ou abandon du traitement (n= 12), absence r(~it~r~ede contr61e biologique (n = 8). Parmi les 142 patients, 74 ont reQu un traitement martial (groupe I) et 68 n'en ont pas re(;u (groupe II). 1" patients avant b~ndfici~ d'une ATD : n=93 (1=49,11=44) (Fig.l). Les 2 groupes ne s0nt pas differents quant & I'~ge, le sexe, la r~partition8 I'int~rieur d'une sp~cialitd chirurgicale, le nombre de pr~l~vements par patient, la fr~quence de I'HNV associde. Le fer sdrique et les r~ticulocytes ont une (~volution comparable dans les 2 groupes aux diffdrents temps ~tudids. L'hamoglobine et I'h~matocrite sont plus has dans le groupe II que dans le groupe I ~ T3 et & T4 (p<0,05). La ferritin(~mie (Fig.3) dtait normale dans les 2 groupes & TO, dans le groupe I erie augmente h T3 et T4, dans le groupe II, erie diminue & T'0 et reste diminude h T3 et T4. 22 patients avaient une ferritindmie basse au ddpart (< 100 ng.ml~), ces patients dvoluent diff~rement dans le groupe Iet le groupe Ih dans le groupe I (n=12), 6 sur 12 (}voluent vers la carence martiale et 1 sur 12 vers I'an~mie, clans le groupe II (n= 10) 10 sur 10 ~voluent vers la carence martiale et 5 sur 10 vers ran~mie. Dens les groupes Iet It, aucun param~tre dtudi~ n'est different entre hommes et femmes ~t tousles temps. 2* oatients ayant b~n~fici~ d'une HNV seule: n=49 (I =25,11=24) (Fig.2). Les 2 groupes ne sont pas diff~rents quant ~ l'~ge le sexe la rdpartition & rintdrieur d'une spdcialit~ chirurgicale, le volume moyen de sang traitS. Aucun des param~tres ~tudids n'dvoluent diff~remment dans les 2 groupes.

II n'a pas ~t~ mis en ~vidence, dans les 2 groupes, de carence martiale ou d'an~mie persistance au 30~me jour postop~ratoire. DISCUSSION: Les pr~l~vements pour ATD et HNV stimulent I'~rythropdi~.se, les r~ticulocytes commengant & s'~lever 6 & 12 heures aprds le pr~l~vement (2). Le facteur limitant est la r~sarve en fer dont la baisse du fer s~rique et I'andmie s0nt des reflets tardifs (2), la ferritin~mie en est le meilleur t~moin (1). La carence martlale postop~ratoire peut avoir des consequences sur les suites & long terme des interventions: seneibilit~ accrue aux infections, anomalies des ~pith~liums, diminution des performances physiques et intellectuelles. Cette ~tude montre : 1) que I'HNV ne provoque pas de carence martiale ni d'an~mie postop~ratoire. Le traitement martial est donc inutile. 2) que I'ATD, donc pr~l~vements multiples, sollicite les r~serves ferriques, et qu'en cas de ferritin~mie initiale basse, I'an~mie post op~ratoire prolong~e par carence martiale est fr~quente. Dans cette indication, la supplementation semble se justifier. Un dosage de ferritine permettrait de d~pister le d(~s~quiIibre & un stade pr~coce avant tout retentiseement sur I'~rythropdf~se. R~f~rences:(1) MILMAN N, SONDERGAARD M:Transfusion 1984;24:464-68. (2). NEWMAN N M, HAMSTRA R et ahJAMA, 1971;218:441-42. Fig.1 H~^rOC~ SERIE ATD ~ . S~ReU~ F~ rrcmol/t 40

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