La asociación de la aspirina y una estatina tiene un efecto aditivo en la reducción de la enfermedad cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica

PREVENCIÓN La asociación de la aspirina y una estatina tiene un efecto aditivo en la reducción de la enfermedad cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica Hennekens CH, Sacks FM, Tonkin A, Jukema JW, Byington RP, Pitt B, et al. Additive benefits of pravastatin and aspirin to decrease risks of cardiovascular disease: randomized and observational comparisons of secondary prevention trials and their meta-analyses. Arch Intern Med 2004;164:40-4. Objetivo. Evaluar el beneficio aditivo de la asociación de la aspirina y una estatina para reducir la enfermedad cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica. Diseño. Análisis de 5 ensayos clínicos de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica realizados con pravastatina frente a placebo, y con información en el grupo control e intervención de la utilización de la aspirina. Dentro de los ensayos clínicos, existen 2 grandes estudios: el Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) y el Cholesterol and Recurrents Events (CARE), y 3 estudios angiográficos: el Regresión Growth Evaluation Statin Study (REGRESS), el Pravastain Limitation of Atherosclerosis on the Coronary arteries-1 (PLAC-1) y el PLAC-2. La duración del seguimiento debía ser de al menos 2 años (LIPID: 6,1 años; CARE: 5 años, y angiográficos: 2 años). Emplazamiento. Pacientes pertenecientes a 5 ensayos clínicos de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Población de estudio. El total de pacientes incluidos fue de 14.617 (LIPID: 9.014; CARE: 4.159, y angiográficos: 1.444). Los ensayos clínicos seleccionados fueron de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica y con, al menos, 2 años de seguimiento. Las pérdidas durante el seguimiento en los 2 grandes ensayos clínicos fueron prácticamente nulas (un paciente en el LIPID y ninguno en el CARE). Intervención. La asociación de pravastatina 40 mg/día vía oral y aspirina era la intervención que había que estudiar, pero con 2 formas diferentes de administración: aleatoriamente, la pravastatina, 40 mg/día (objetivo fundamental de los estudios), y observacionalmente, la aspirina. La prescripción de la aspirina dependía de los criterios del médico investigador (estudio observacional). No existían datos sobre las dosis empleadas, la continuidad del tratamiento. El porcentaje de personas tratadas varía con los estudios (un 82,7% en el LIPID; un 83,7% en el CARE; un 54,4% en el REGRES; un 67,5% en el PLAC-1, y un 42,7% en el PLAC-2). Medición del resultado. Las variables utilizadas para medir el resultado fueron de reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular: infarto de miocardio fatal o no, ictus isquémico y un resultado compuesto de mortalidad de causa cardiovascular, infarto de miocardio fatal y no fatal, bypass de la arteria coronaria, angioplastia coronaria transluminal percutánea e ictus isquémico. Resultados principales. Los resultados del metaanálisis de los 5 ensayos clínicos mostraron que la asociación de aspirina y pravastatina ocasionó una reducción relativa del riesgo (RRR) del infarto de miocardio del 31% frente a aspirina sola y del 26% frente a la estatina sola. Los correspondientes valores de RRR del ictus fueron del 29 y el 31%, y los del resultado compuesto, del 24 y el 13% (todos los resultados fueron estadísticamente significativos). El cálculo del número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para prevenir un infarto de la pravastatina y la aspirina en el estudio LIPID sería de 30, comparado con la aspirina sola y de 45 frente a la pravastatina sola (calculado a partir de los datos del estudio). Conclusión. La utilización conjunta de una estatina y la aspirina tiene un beneficio aditivo con respecto a la utilización aislada de cada uno de estos fármacos, y evitaría un gran número de muertes prematuras.

358

FMC 2004;11(6):349-70

Comentario Se ha demostrado consistentemente el efecto beneficioso de la aspirina aislada o de las estatinas en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. Debido a que la aspirina tiene un efecto inmediato al actuar sobre la agregación plaquetaria, y las estatinas muestran un beneficio que tarda más en expresarse (un año), es factible que la asociación de estos 2 fármacos tenga un resultado beneficioso aditivo. Aunque en las guías de práctica clínica se recomienda esta asociación, se desconoce el verdadero efecto. Consideraciones éticas obligan a depender de datos de ensayos clínicos realizados con anterioridad y con otros objetivos, como la evaluación del efecto de la pravastatina en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, para obtener datos que puedan avalar el objetivo principal del estudio. El estudio aquí comentado aprovecha que no todos los pacientes con una cardiopatía isquémica toman aspirina para establecer 3 grupos de comparación: estatina asociada a la aspirina, estatina sola y aspirina sola. Precisamente, esta dependencia limita metodológicamente el estudio, pero el análisis ajustado por las variables de confusión ofrece resultados semejantes. La utilización asociada de 2 fármacos eficaces aisladamente para la prevención cardiovascular tiene efectos aditivos en el caso de la aspirina y la estatina, que también existen con las estatinas y los antihipertensivos, pero parece que hay una atenuación del beneficio cuando se asocian inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y aspirina. La demostración de los 2 primeros efectos iría a favor de los espectaculares beneficios calculados con la polypill (reducción en más del 80% de la enfermedad cardiovascular)1, pero el último minusvalora su utilización. La necesidad de utilizar la aspirina y una estatina en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular ya se ha demostrado aisladamente; ahora, además, la posible potenciación del efecto beneficioso sería la conclusión práctica del estudio. Esta nueva evidencia convierte todavía más en injustificables los repetidos resultados de un utilización insuficiente de estos 2 fármacos en prevención secundaria2.

Antonio Maiques Galán Centro de Salud de Manises. Valencia. España.

Bibliografía 1. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003; 326:1419. 2. Euro Heart Survey Programme. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from EUROASPIRE II. Euro Heart Survey Programme. Eur Heart J 2001; 22:554-72.

110