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La biopsia hepática ciega en la medicina actual
EDITORIAL
La biopsia hepática ciega en la medicina actual L. Gil Grande Unidad de Ecografía. Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares.
La biopsia hepática percutánea ha sido el procedimiento diagnóstico esencial y más específico en el estudio de las enfermedades hepáticas durante las últimas cinco décadas, desde que Menghini describió en 1958 su técnica aspirativa de «Biopsia en un segundo» 1. La relativa baja tasa de mortalidad, 0,11% 2-0,33% 3, condicionada casi en su totalidad por hemorragia intraperitoneal y una tasa de morbilidad generalmente inferior al 5,9% 4 —contrapesado con la información fundamental que ofrece tanto en aspectos diagnósticos como pronósticos y de valoración y tratamiento—, han inclinado la balanza hacia un uso universal del procedimiento. Las indicaciones de la biopsia hepática se han modificado en el transcurso de los años, a medida que se producían progresos tecnológicos a nivel bioquímico, serológico, genético y, sobre todo, de imagen, que influían de forma decisiva en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas, haciendo innecesaria la biopsia hepática o modificando su estatus de gold standar diagnóstico al de evaluador del pronóstico. Por otra parte, el desarrollo de nuevos medicamentos, fundamentalmente para las enfermedades virales, ha establecido indicaciones de biopsia hepática que son imprescindibles para decidir el inicio de un tratamiento antiviral o posponerlo. Así, un índice de actividad histológica (IAH) leve en un paciente con hepatitis crónica C, genotipo 1a 1b, inclina la balanza a posponer el tratamiento antiviral. Por el contrario, un IAH moderado-grave es definitivo para iniciar un tratamiento con interferón y ribavirina. La hemocromatosis hereditaria (HH) es otro ejemplo en el mismo sentido. La identificación de dos mutaciones del gen HFE (C282Y y H63D) en pacientes con hemocromatosis 5 ha modificado el papel de la biopsia hepática en esta enfermedad, pasando de ser el criterio diagnóstico fundamental (basado en la demostración de un aumento en la concentración hepática de Fe2+ en la biopsia hepática) a tener exclusivamente un valor pronóstico. En la actualidad se acepta que los individuos homocigotos para la mutación C282Y/ C282Y y los heterocigotos C282Y/H63D son portadores de la enfermedad y no se requiere una biopsia hepática para establecer el diagnóstico de HH; sin embargo, la evaluación del grado de lesión hepática producida por la sobrecarga de Fe2+ requiere la práctica de biopsia hepática, sobre todo en los pacientes mayores de 40 años con ferritina > 1.000 ng/ml o elevación de transaminasas 6. Una indicación no claramente establecida es la realización de biopsia hepática en presencia de pruebas alteradas de función hepática cuando han sido negativas todas las pruebas de diagnóstico serológico y
cuando se ha excluido toxicidad por medicamentos o consumo excesivo de alcohol. Un estudio prospectivo realizado en la Clínica Mayo 7 concluye que la biopsia hepática rutinaria es de un valor clínico limitado en este grupo de pacientes, ya que los hallazgos más frecuentes, la esteatohepatitis y esteatosis no alcohólica, no tienen tratamiento específico. Por otra parte, una revisión reciente se decanta en términos opuestos, abogando por la realización de biopsia hepática en estos pacientes 8. En un estudio posterior 9, en el que se estudiaron más de 350 biopsias, también se sugiere que la biopsia hepática es un procedimiento claramente indicado, basado en que el 18% de sus pacientes sufrieron modificaciones del tratamiento en función de los hallazgos histológicos, y en un 6% se estableció el diagnóstico de cirrosis con sus implicaciones de screening ecográfico y control de alfafetoproteína para el diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular. Los cambios en las indicaciones de la biopsia hepática que se han producido en los últimos años y que sin duda que se producirán en el futuro estarán determinados por el intento diagnóstico de un enfermo concreto (con factores comórbidos que dificultan el diagnóstico, la etiología desconocida, el establecimiento de un pronóstico, etc.) más que por el diagnóstico de la propia enfermedad. Establecida la indicación de biopsia hepática, si no se ha llevado a cabo con anterioridad, es obligado realizar una ecografía abdominal que descarte o identifique la presencia de masas hepáticas y la ausencia de variaciones anatómicas de vesícula, pulmón y riñones, así como la interposición del colon entre hígado y pared abdominal (síndrome de Chilaiditi). En el momento actual, la biopsia hepática debería hacerse siempre con marcado ecográfico en los momentos previos a la punción porque, como demuestran Campos Franco et al 10, el procedimiento presenta un menor número de complicaciones, al descartar las variantes anatómicas descritas, y mejora en calidad y cantidad el material obtenido para diagnóstico histológico, ofreciendo una rentabilidad diagnóstica superior al 99% en las 750 biopsias realizadas. La mayor seguridad y rentabilidad de la biopsia con marcado ecográfico está sin duda en relación directa con la seguridad que le ofrece al médico «saber lo que está pinchando». La incertidumbre que existía en la biopsia ciega antes de disponer de ecógrafos, sobre todo cuando no se encontraba una matidez hepática clara, y la esperanza casi de plegaria de que no se llenara de bilis la jeringa de aspiración del Menghini (situación que ha provocado más de una «angustia») son sensaciones y vivencias desagradables
Rev Clin Esp 2003;203(5):219-20
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GIL GRANDE L. LA BIOPSIA HEPÁTICA CIEGA EN LA MEDICINA ACTUAL
del pasado. El control ecográfico previo nos permite pasar la aguja sin miedo 2 cm más después de haber constatado un panículo grueso en el paciente obeso o tener seguridad de que el trayecto de la aguja va a ser el correcto en un hígado cirrótico atrófico o, por el contrario, cambiar la vía intercostal por la vía epigástrica cuando la atrofia del lóbulo derecho es importante y existe hipertrofia del izquierdo. La única objeción que podría ponerse al marcado ecográfico previo a la biopsia hepática sería el aumento del coste por consumo de tiempo y la necesidad de colaboración de un ecografista. Estos aspectos son tratados de forma objetiva por los autores y, haciendo abstracción de la biopsia guiada por ecografía, el simple marcado ecográfico es una operación rápida y sencilla, cuyo único incremento de coste es el precio del propio ecógrafo, que, sin duda, queda compensado por el ahorro que implica la disminución de la morbilidad. En nuestra unidad de ecografías se realiza de forma rutinaria la biopsia hepática con marcado ecográfico y los pacientes son premedicados con atropina subcutánea 15 minutos antes de la biopsia; el antecedente de consumo de antiagregantes plaquetarios es considerado como contraindicación 11, requiriendo suspensión del tratamiento durante 7-10 días. La obligación de realizar biopsias en pacientes graves después de un trasplante hepático, a pesar de hemostasias muy deterioradas, nos han conducido a utilizar un adhesivo de fibrina liofilizado (Tissucol®) 12 introducido a través de un catéter que se pasa por la vaina de la aguja tru-cut después de haber extraído el fiador con la muestra de tejido. Con este sistema no hemos tenido complicaciones hemorrágicas, a pesar de hemostasias que no admitirían una biopsia normal.
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Totalmente de acuerdo con los autores, la biopsia hepática percutánea debe realizarse hoy día con marcado ecográfico del punto de punción sin que se pueda encontrar una justificación para métodos superados, ya que la disponibilidad de ecógrafo es un hecho en cualquier hospital español, sin olvidar las posibles implicaciones médico-legales que pudieran derivarse. BIBLIOGRAFÍA 1. Menghini G. One-second needle biopsy of the liver. Gastroenterology 1958;35:190-9. 2. McGill DB, Rakela J, Zinsmeister AR, Ott BJ. A 21-year experience with major haemorrageafter percutaneous liver biopsy. Gastroenterology 1990;99:1396-400. 3. Gilmore IT, Burroughs A, Murray-Lyon IM, Williams R, Jenkins D, Hopkins A. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Phisicians of London. Gut 1995;36:437-41. 4. Perrault J, McGill DB, Ott BJ, Taylor WP. Liver biopsy: complications in 1,000 inpatients and outpatients. Gastroenterology 1978;74:103-6. 5. Feder JN, Gnirke A, Thomas W, et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Natur Genet 1996; 13:399-408. 6. Guyader D, Jacquelinet C, Moirand R, Turlin B, Mendler MH, Chapeau J, et al. Noninvasive prediction of fibrosis in C282Y homocigous haemochromatosis. Gastroenterology1998;115:929-36. 7. Sorbi D, McGill DB, Thistle JL Therneau TM, Henry J, Lindor KD. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalities. Am J Gastroenterol 2000;95:3206-10. 8. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342:1266-71. 9. Skelly MM, James PD, Ryder SD. Findings on liver biopsy to investigate abnormal liver function tests in the absence of diagnostic serology. J Hepatol 2001;35:195-9. 10. Campos Franco J, Alende Sixto MR, González Quintela A, Otero Antón E, Tomé Martínez de Rituerto S, Torre Carballada JA. Complicaciones y rendimiento de la biopsia hepática percutánea con marcado ecográfico. Rev Clin Esp 2002. 11. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344:495-500. 12. López San Román A, García González M, Bárcena Marugán R, et al. Biopsia hepática percutánea sellada con Tissucol® en pacientes de alto riesgo en programa de trasplante hepático. Forum 2000;251:32-4.
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La biopsia hepática ciega en la medicina actual L. Gil Grande Unidad de Ecografía. Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares.
La biopsia hepática percutánea ha sido el procedimiento diagnóstico esencial y más específico en el estudio de las enfermedades hepáticas durante las últimas cinco décadas, desde que Menghini describió en 1958 su técnica aspirativa de «Biopsia en un segundo» 1. La relativa baja tasa de mortalidad, 0,11% 2-0,33% 3, condicionada casi en su totalidad por hemorragia intraperitoneal y una tasa de morbilidad generalmente inferior al 5,9% 4 —contrapesado con la información fundamental que ofrece tanto en aspectos diagnósticos como pronósticos y de valoración y tratamiento—, han inclinado la balanza hacia un uso universal del procedimiento. Las indicaciones de la biopsia hepática se han modificado en el transcurso de los años, a medida que se producían progresos tecnológicos a nivel bioquímico, serológico, genético y, sobre todo, de imagen, que influían de forma decisiva en el diagnóstico de las enfermedades hepáticas, haciendo innecesaria la biopsia hepática o modificando su estatus de gold standar diagnóstico al de evaluador del pronóstico. Por otra parte, el desarrollo de nuevos medicamentos, fundamentalmente para las enfermedades virales, ha establecido indicaciones de biopsia hepática que son imprescindibles para decidir el inicio de un tratamiento antiviral o posponerlo. Así, un índice de actividad histológica (IAH) leve en un paciente con hepatitis crónica C, genotipo 1a 1b, inclina la balanza a posponer el tratamiento antiviral. Por el contrario, un IAH moderado-grave es definitivo para iniciar un tratamiento con interferón y ribavirina. La hemocromatosis hereditaria (HH) es otro ejemplo en el mismo sentido. La identificación de dos mutaciones del gen HFE (C282Y y H63D) en pacientes con hemocromatosis 5 ha modificado el papel de la biopsia hepática en esta enfermedad, pasando de ser el criterio diagnóstico fundamental (basado en la demostración de un aumento en la concentración hepática de Fe2+ en la biopsia hepática) a tener exclusivamente un valor pronóstico. En la actualidad se acepta que los individuos homocigotos para la mutación C282Y/ C282Y y los heterocigotos C282Y/H63D son portadores de la enfermedad y no se requiere una biopsia hepática para establecer el diagnóstico de HH; sin embargo, la evaluación del grado de lesión hepática producida por la sobrecarga de Fe2+ requiere la práctica de biopsia hepática, sobre todo en los pacientes mayores de 40 años con ferritina > 1.000 ng/ml o elevación de transaminasas 6. Una indicación no claramente establecida es la realización de biopsia hepática en presencia de pruebas alteradas de función hepática cuando han sido negativas todas las pruebas de diagnóstico serológico y
cuando se ha excluido toxicidad por medicamentos o consumo excesivo de alcohol. Un estudio prospectivo realizado en la Clínica Mayo 7 concluye que la biopsia hepática rutinaria es de un valor clínico limitado en este grupo de pacientes, ya que los hallazgos más frecuentes, la esteatohepatitis y esteatosis no alcohólica, no tienen tratamiento específico. Por otra parte, una revisión reciente se decanta en términos opuestos, abogando por la realización de biopsia hepática en estos pacientes 8. En un estudio posterior 9, en el que se estudiaron más de 350 biopsias, también se sugiere que la biopsia hepática es un procedimiento claramente indicado, basado en que el 18% de sus pacientes sufrieron modificaciones del tratamiento en función de los hallazgos histológicos, y en un 6% se estableció el diagnóstico de cirrosis con sus implicaciones de screening ecográfico y control de alfafetoproteína para el diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular. Los cambios en las indicaciones de la biopsia hepática que se han producido en los últimos años y que sin duda que se producirán en el futuro estarán determinados por el intento diagnóstico de un enfermo concreto (con factores comórbidos que dificultan el diagnóstico, la etiología desconocida, el establecimiento de un pronóstico, etc.) más que por el diagnóstico de la propia enfermedad. Establecida la indicación de biopsia hepática, si no se ha llevado a cabo con anterioridad, es obligado realizar una ecografía abdominal que descarte o identifique la presencia de masas hepáticas y la ausencia de variaciones anatómicas de vesícula, pulmón y riñones, así como la interposición del colon entre hígado y pared abdominal (síndrome de Chilaiditi). En el momento actual, la biopsia hepática debería hacerse siempre con marcado ecográfico en los momentos previos a la punción porque, como demuestran Campos Franco et al 10, el procedimiento presenta un menor número de complicaciones, al descartar las variantes anatómicas descritas, y mejora en calidad y cantidad el material obtenido para diagnóstico histológico, ofreciendo una rentabilidad diagnóstica superior al 99% en las 750 biopsias realizadas. La mayor seguridad y rentabilidad de la biopsia con marcado ecográfico está sin duda en relación directa con la seguridad que le ofrece al médico «saber lo que está pinchando». La incertidumbre que existía en la biopsia ciega antes de disponer de ecógrafos, sobre todo cuando no se encontraba una matidez hepática clara, y la esperanza casi de plegaria de que no se llenara de bilis la jeringa de aspiración del Menghini (situación que ha provocado más de una «angustia») son sensaciones y vivencias desagradables
Rev Clin Esp 2003;203(5):219-20
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GIL GRANDE L. LA BIOPSIA HEPÁTICA CIEGA EN LA MEDICINA ACTUAL
del pasado. El control ecográfico previo nos permite pasar la aguja sin miedo 2 cm más después de haber constatado un panículo grueso en el paciente obeso o tener seguridad de que el trayecto de la aguja va a ser el correcto en un hígado cirrótico atrófico o, por el contrario, cambiar la vía intercostal por la vía epigástrica cuando la atrofia del lóbulo derecho es importante y existe hipertrofia del izquierdo. La única objeción que podría ponerse al marcado ecográfico previo a la biopsia hepática sería el aumento del coste por consumo de tiempo y la necesidad de colaboración de un ecografista. Estos aspectos son tratados de forma objetiva por los autores y, haciendo abstracción de la biopsia guiada por ecografía, el simple marcado ecográfico es una operación rápida y sencilla, cuyo único incremento de coste es el precio del propio ecógrafo, que, sin duda, queda compensado por el ahorro que implica la disminución de la morbilidad. En nuestra unidad de ecografías se realiza de forma rutinaria la biopsia hepática con marcado ecográfico y los pacientes son premedicados con atropina subcutánea 15 minutos antes de la biopsia; el antecedente de consumo de antiagregantes plaquetarios es considerado como contraindicación 11, requiriendo suspensión del tratamiento durante 7-10 días. La obligación de realizar biopsias en pacientes graves después de un trasplante hepático, a pesar de hemostasias muy deterioradas, nos han conducido a utilizar un adhesivo de fibrina liofilizado (Tissucol®) 12 introducido a través de un catéter que se pasa por la vaina de la aguja tru-cut después de haber extraído el fiador con la muestra de tejido. Con este sistema no hemos tenido complicaciones hemorrágicas, a pesar de hemostasias que no admitirían una biopsia normal.
220
Totalmente de acuerdo con los autores, la biopsia hepática percutánea debe realizarse hoy día con marcado ecográfico del punto de punción sin que se pueda encontrar una justificación para métodos superados, ya que la disponibilidad de ecógrafo es un hecho en cualquier hospital español, sin olvidar las posibles implicaciones médico-legales que pudieran derivarse. BIBLIOGRAFÍA 1. Menghini G. One-second needle biopsy of the liver. Gastroenterology 1958;35:190-9. 2. McGill DB, Rakela J, Zinsmeister AR, Ott BJ. A 21-year experience with major haemorrageafter percutaneous liver biopsy. Gastroenterology 1990;99:1396-400. 3. Gilmore IT, Burroughs A, Murray-Lyon IM, Williams R, Jenkins D, Hopkins A. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Phisicians of London. Gut 1995;36:437-41. 4. Perrault J, McGill DB, Ott BJ, Taylor WP. Liver biopsy: complications in 1,000 inpatients and outpatients. Gastroenterology 1978;74:103-6. 5. Feder JN, Gnirke A, Thomas W, et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Natur Genet 1996; 13:399-408. 6. Guyader D, Jacquelinet C, Moirand R, Turlin B, Mendler MH, Chapeau J, et al. Noninvasive prediction of fibrosis in C282Y homocigous haemochromatosis. Gastroenterology1998;115:929-36. 7. Sorbi D, McGill DB, Thistle JL Therneau TM, Henry J, Lindor KD. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalities. Am J Gastroenterol 2000;95:3206-10. 8. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342:1266-71. 9. Skelly MM, James PD, Ryder SD. Findings on liver biopsy to investigate abnormal liver function tests in the absence of diagnostic serology. J Hepatol 2001;35:195-9. 10. Campos Franco J, Alende Sixto MR, González Quintela A, Otero Antón E, Tomé Martínez de Rituerto S, Torre Carballada JA. Complicaciones y rendimiento de la biopsia hepática percutánea con marcado ecográfico. Rev Clin Esp 2002. 11. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344:495-500. 12. López San Román A, García González M, Bárcena Marugán R, et al. Biopsia hepática percutánea sellada con Tissucol® en pacientes de alto riesgo en programa de trasplante hepático. Forum 2000;251:32-4.
Rev Clin Esp 2003;203(5):219-20