- Email: [email protected]
La bronchopneumopathie chronique obstructive, un véritable fléau
analyse de prescription pneumologie
La bronchopneumopathie chronique obstructive, un véritable fléau Claire DAVIDa,* Pharmacienne
Tomas BOINETb Médecin généraliste
a 417 chemin des Chênes,72370 Surfonds, France
La bronchopneumopathie chronique obstructive est une maladie qui se développe lentement mais peut devenir extrêmement invalidante. Les recommandations concernant sa prise en charge sont nombreuses et codifiées. À l’officine, le pharmacien joue un rôle important de sensibilisation vis-à-vis du tabagisme. Le bon usage des traitements conditionne leur efficacité au sein de la stratégie thérapeutique. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Mots clés - bronchopneumopathie chronique obstructive ; handicap ; maladie respiratoire ; tabac
b
Centre municipal de santé, Rue du Petit-Train, 72160 Connerré, France
Chronic obstructive pulmonary disease, a genuine scourge. Chronic obstructive pulmonary disease develops slowly, but can become extremely disabling. There are numerous codified recommendations regarding its management. Pharmacists can play an important role in raising awareness about smoking. The proper use of treatments determines their effectiveness as part of therapeutic strategy. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Keywords - chronic obstructive pulmonary disease; disability; respiratory disease; tobacco
L
a bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique invalidante, potentiellement mortelle, qui se caractérise par une diminution du souffle liée à une inflammation avec encombrement et perte d’élasticité des bronches entraînant une altération des échanges gazeux [1].
La vision du médecin
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. David).
14
En 2016, 7,5 % des adultes de plus de 40 ans souffraient d’une BPCO, soit environ 2,5 millions de personnes [2]. Cependant, la prévalence de cette pathologie reste sous-estimée, 70 à 90 % des patients n’étant pas diagnostiqués. Son poids financier est considérable : le plan BPCO 2005-2010 l’estimait à 3,5 milliards d’euros par an, avec un coût moyen par patient de 4 000 euros par an [3]. Au stade de l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) hypoxique, le traitement repose sur une oxygénothérapie de longue durée (plus de quinze heures par jour) dont bénéficiaient 145 000 personnes en France en 2013 [4].
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2019.07.002
Rappel physiologique F L’arbre trachéobronchique véhicule le flux aérien du milieu ambiant jusqu’aux alvéoles pulmo naires, unités fonctionnelles où se réalisent les échanges gazeux oxygène (O2) - dioxyde de carbone (CO2). La lumière des voies respiratoires est physiologiquement maintenue ouverte en permanence lors des mouvements respiratoires. La paroi des bronches et des bronchioles contient des fibres musculaires lisses responsables de la motricité bronchique : bronchoconstriction lors de leur stimulation (et des crises d’asthme), bronchodilatation au moment de leur relâchement. Trachées et bronches sont recouvertes d’un épithélium respiratoire cilié muco-sécrétant dont les sécrétions piègent les particules inspirées évacuées ensuite par mouvements ciliaires [5]. F Dans le cas de la bronchite chronique ou de la BPCO, une hyperplasie et une hypertrophie des cellules muqueuses et sous-muqueuses, des grosses bronches et surtout des petites voies aériennes, associent
œdème, fibrose péribronchique, altération ciliaire, bouchons de mucus intraluminaux, augmentation des muscles lisses et hyperréactivité. L’obstruction bronchique progressive induite sera accompagnée et aggravée par la coaction des facteurs irritatifs (tabac, poussières, polluants, infections, prédispositions…) sur le surfactant (inhibition des antiprotéases, libération d’enzymes protéolytiques par les cellules de l’inflammation) contribuant à l’altération concomitante emphysémateuse du tissu alvéolaire (zone respiratoire des échanges gazeux) [6].
Étiologie et facteurs de risque F La BPCO est due au tabagisme (actif et/ou passif) dans plus de 80 % des cas. Le risque augmente avec l’ancienneté et l’intensité de l’intoxication tabagique (plus de vingt paquetsannées [PA] chez l’homme et plus de quinze PA chez la femme), en fonction de la susceptibilité individuelle. F Les autres facteurs favorisants sont la consommation de cannabis, l’exposition professionnelle ou
Actualités pharmaceutiques • n° 589 • octobre 2019 •
analyse de prescription
domestique à la pollution de l’air et les antécédents d’infections pulmonaires sévères pendant l’enfance. Rarement, un facteur génétique est en cause, comme le déficit en alpha-1-antitrypsine responsable de l’emphysème panlobulaire [2].
les comorbidités existantes (cardiovasculaires, anémie, apnée du sommeil), puis de proposer au patient, si nécessaire et avec son accord, de bénéficier du dispositif de l’affection de longue durée (ALD) [7].
Symptômes
Cas clinique
F La BPCO évolue longtemps sans symptômes, c’est le plus souvent vers 40-50 ans qu’apparaissent, chez un adulte tabagique, une toux matinale, prolongée et récidivante (toux du fumeur durant plus de trois mois par an pendant au moins deux ans), une expectoration muqueuse et un essoufflement. Ce dernier, minime et survenant lors des efforts au début, puis progressivement croissant, peut devenir permanent et invalidant au stade de l’IRC sévère. La BPCO est souvent caractérisée par des exacerbations avec majoration des symptômes pouvant engager le pronostic vital, justifiant des consultations médicales urgentes et/ou une hospitalisation. F Le bilan réalisé par le médecin généraliste permettra : • de confirmer le diagnostic (histoire clinique, terrain particulier, mesure du débit expiratoire de pointe [DEP], saturation en O2, radiographie pulmonaire) avec l’aide, si besoin, du pneumologue (spirométrie [mesure du volume expiratoire maximal par seconde ou VEMS], pléthysmographie, gaz du sang, test d’exercice, enregistrement du sommeil, dosage de l’alpha-1-antitrypsine, endoscopie bronchique, prescriptions spécialisées, nébulisations, oxygénothérapie, réhabilitation respiratoire) ; • d’éliminer une autre affection (cancer, pathologie cardiaque isolée ou associée, maladie pleuropulmonaire autre, asthme [diagnostic différentiel difficile]) ; • de compléter l’évaluation initiale en recherchant la sévérité de la maladie (stade), ses complications (dénutrition, anxio-dépression…),
F Anastasia G., 36 ans, 170 cm pour 47 kg (indice de masse corporelle = 16,26), ne présente aucun antécédent particulier, hormis une tabagie entretenue estimée à 18 PA. F En avril 2017, elle souffre d’une forte bronchite fébrile prolongée avec expectoration sale. Cet épisode justifie deux consultations successives ainsi que la prescription d’amoxicilline, puis de macrolide et de N-acétyl-cystéine associés à du paracétamol. F En mai 2017, la patiente consulte à nouveau pour une toux traînante avec wheezing (sibilance) persistant, ce qui motive la prescription de Seretide® 250 μg matin et soir pour un mois, puis un relais par Bécotide® 250 μg seul durant un mois supplémentaire. F En septembre 2017, la persistance de la bronchite sifflante justifie la mesure du DEP au peakflow. Le DEP, à 320 L/min (74 % de la valeur théorique), confirme la composante obstructive franche persistante. La patiente est avertie du danger que représente la poursuite du tabac, c’est-à-dire du risque de voir sa pathologie évoluer en BPCO. Une aide au sevrage tabagique lui est donc proposée, mais elle la refuse. Spiriva® 18 μg est instauré pour trois mois. Il est également conseillé à Anastasia G. de se faire vacciner contre la grippe et d’effectuer des démarches auprès de son bailleur pour changer de logement, le sien étant gagné par l’humidité et les moisissures. F En février 2018, le bilan est satisfaisant, la radiographie pulmonaire est normale. L’administration de Spiriva® est poursuivie malgré
Actualités pharmaceutiques • n° 589 • octobre 2019 •
© Drobot Dean/stock.adobe.com
pneumologie
Figure 1. Ordonnance d’Anastasia G. la persistance d’une toux matinale accompagnée de crachats. La patiente a emménagé dans un appartement plus sain. F En mai 2018, le sevrage tabagique est mis en place. F En octobre 2018, une exacerbation de BPCO fébrile nécessite à nouveau un traitement par amoxicilline, puis macrolide avec cure de prednisolone. F En décembre 2018, le pneumologue consulté substitue Spiriva® par Ultibro Breezhaler®, associé à Bécotide® 250 μg (figure 1).
La vision du pharmacien F La BPCO ne peut être guérie, mais sa prise en charge globale permet de stabiliser ou de ralentir son évolution, voire d’amender certains symptômes. La stratégie s’articule autour de quatre points : • évaluer et suivre la maladie avec la participation du patient ; • supprimer l’exposition aux facteurs de risque ; • prescrire des traitements inhalés ou oraux, une prise en charge des exacerbations, ainsi qu’une vaccination antigrippale (tous stades) et antipneumococcique (stades III et IV) ; • améliorer l’exercice physique notamment grâce à la réhabilitation respiratoire. F Quand la maladie atteint le stade très sévère (IV), une oxygénothérapie de longue durée ou une ventilation non invasive (VNI) est envisagée1 [7].
Notes 1
L’oxygénothérapie de longue durée et la ventilation non invasive ne seront pas traitées dans cet article.
2
Les corticoïdes inhalés ne doivent être employés qu’en association aux bronchodilatateurs de longue durée d’action.
3
Ces programmes sont très utiles mais rarement mis en œuvre.
Références [1] Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée. La prise en charge de votre maladie, la bronchopneumopathie chronique obstructive. Mars 2007. www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/ pdf/guide_patient-bcpo.pdf [2] Assurance maladie. Comprendre la BPCO. www.ameli.fr/sarthe/ assure/sante/themes/bpco/ comprendre-bpco [3] Ministère des Solidarités et de la Santé. Programme d’actions en faveur de la BPCO. https://solidarites-sante.gouv.fr/ IMG/pdf/plan_bpco.pdf [4] Haute Autorité de santé. Le Webzine de la HAS. BPCO – Causes fréquentes : tabagisme et expositions professionnelles. www.has-sante.fr/portail/ jcms/c_1518063/fr/bpcocauses-frequentes-tabagismeet-expositions-professionnelles [5] Espace des référentiels de spécialités pour Sides. Bases anatomiques des pathologies bronchiques. https://wiki.sidesante.fr/doku.php?id=sides:reftrans:anat:appareil_respiratoire: bases_anatomiques_des_ pathologies_bronchiques
15
analyse de prescription pneumologie
Tableau 1. Traitements de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [8,9]. Classes de molécules, voies d’administration
Nom des spécialités
Indications et précautions d’emploi
Effets indésirables principaux
Contre-indications principales
BCA avec ou sans gaz propulseur (salbutamol, terbutaline)1
Ventoline®, Airomir®, Bricanyl®...
Le salbutamol inhalé peut être utilisé pour le traitement des exacerbations de BPCO (associé ou non à un corticoïde oral), pour tester la réversibilité de l’obstruction bronchique ou lors des explorations fonctionnelles respiratoires2
Tremblements des extrémités, tachycardie sinusale modérée, crampes, réaction d’intolérance (urticaire)
Intolérance aux principes actifs (toux et bronchospasme après inhalation)
BLA avec ou sans gaz propulseur (formotérol, salmétérol)
Formoair®, Serevent®...
Traitement symptomatique de la BPCO
Tremblements des extrémités, tachycardie sinusale modérée, crampes, réaction d’intolérance (urticaire)
Hypersensibilité à l’un des composants
BLA en poudre ou solution pour inhalation (indacatérol, olodatérol)
Onbrez Breezhaler®, Striverdi Respimat®...
Traitement bronchodilatateur continu de la BPCO En l’absence de réponse à la dose de 300 μg, changer la stratégie thérapeutique Augmente la fréquence cardiaque et l’hypokaliémie
Rhinopharyngite, infection respiratoire haute, toux, rhinorrhée, sinusite, hyperglycémie, diabète, céphalées, cardiopathie ischémique, spasmes musculaires, œdèmes périphériques
Hypersensibilité, asthme, patient de moins de 18 ans
Anticholinergiques inhalés (ipratropium associé ou non au fénotérol, tiotropium, glycopyronium…)
Atrovent®, Spiriva®, Seebri Breezhaler ®...
Traitement de l’exacerbation de BPCO en association aux β-2 agonistes de courte durée d’action (ipratropium), du bronchospasme de la BPCO ou de la poussée aiguë (nébuliseur)
Effets atropiniques (risque de glaucome par fermeture de l’angle, de rétention urinaire), risque accru d’accidents cardiovasculaires et sécheresse buccale pour le tiotropium
Hypersensibilité et insuffisance rénale, déconseillé au premier trimestre de la grossesse ou en période d’allaitement
Bécotide®, Qvar®, Flixotide®...
Traitement de la BPCO spastique Toujours chercher la dose minimale efficace Se rincer la bouche et avaler un verre d’eau après utilisation pour limiter les risques de candidose oropharyngée Traiter toute surinfection bronchique associée
Irritation locale transitoire, candidoses oropharyngées
Tuberculose pulmonaire évolutive ou latente non traitée Ne pas associer aux inhibiteurs puissants du cytochrome 3A4 (kétoconazole, ritonavir…)
BLA avec corticoïdes poudre ou solution pour inhalation (formotérol et béclométasone, fluticasone ou salmétérol et fluticasone…)
Innovair Nexthaler®, Symbicort®, Seretide®, Relvar Ellipta®...
Traitement symptomatique de la BPCO Formotérol + budésonide : traitement symptomatique de la BPCO sévère (VEMS < 50 %) en cas d’exacerbations répétées et de symptômes persistants malgré un traitement continu par BLA seul Traiter toute surinfection bronchique associée
Crampes musculaires douloureuses
Hypersensibilité
Anticholinergiques et BLA inhalés (glycopyrronium et indacatérol ou tiotropium et olodatérol)
Ultibro Breezhaler®, Spiolto Respimat®...
Traitement continu symptomatique de la BPCO Synergie et rapidité d’action accrue
Infections respiratoires, vertiges, céphalées, toux, problèmes dentaires et gastriques, douleurs musculosquelettiques, fièvre et sécheresse buccale pour le tiotropium et l’olodatérol
Hypersensibilité, asthme, patient de moins de 18 ans et contre-indications des anticholinergiques
BLA oraux à libération prolongée (terbutaline, bambutérol)
Bricanyl®, Oxeol®
Traitement des BPCO réversibles (chez la personne âgée) À utiliser avec prudence en cas de problèmes cardiaques, d’hypertension artérielle, de diabète grave ou mal équilibré, d’hyperthyroïdie, de risque d’hémorragie utérine et d’insuffisance rénale pour le bambutérol.
Très rare
Enfants, infarctus du myocarde aigu, angor instable, angor sévère
Méthylxantines (théophyline orale à libération prolongée ou immédiate)
Euphylline®, Dilatrane®...
Traitement de la BPCO en cas d’inefficacité ou d’intolérance des β-2 agonistes et des corticoïdes Marge thérapeutique étroite : bien respecter et adapter les posologies (suivi du taux plasmatique et des interactions médicamenteuses)
Nervosité, problèmes gastriques, tachycardie, céphalées, insomnie, tremblements
Enfants et hypersensibilité
Bronchodilatateurs seuls
Corticoïdes inhalés Béclométasone (avec ou sans gaz propulseur, nébuliseur), fluticasone (poudre ou suspension pour inhalation) Seulement en association aux BLA inhalés Associations fixes
Bronchodilatateurs oraux
BCA : bronchodilatateur de courte durée d’action ; BLA : bronchodilatateur de longue durée d’action ; VEMS : volume expiratoire maximal par seconde. 1 Les formes pour inhalation (unidoses) sont réservées aux pneumologues et aux pédiatres. 2 Il n’y a pas lieu d’associer systématiquement un corticoïde inhalé à un bronchodilatateur dans le traitement de la BPCO. Remarques : penser à traiter toute surinfection bronchique concomitante ; liste non exhaustive.
16
Actualités pharmaceutiques • n° 589 • octobre 2019 •
analyse de prescription pneumologie
Les traitements médicamenteux F Au stade léger (stade I : VEMS > 80 %), la Haute Autorité de santé (HAS) recommande, en cas de nécessité, l’usage d’un bronchodilatateur de courte durée d’action (BCA, β-2 agoniste ou anticholinergique). F Au stade modéré (stade II : VEMS entre 50 et 80 %), il convient de prescrire un bronchodilatateur de longue durée d’action (BLA ; β-2 agoniste ou anticholinergique). F Traitement de deuxième intention, l’association BLA-corticoïdes inhalés2 doit être réservée aux patients qui présentent une BPCO sévère (stade III : VEMS entre 30 et 50 %), en cas d’antécédents d’exacerbations fréquentes et de symptômes significatifs malgré un traitement continu par bronchodilatateur. L’addition des corticoïdes inhalés n’a pas démontré d’effet sur la mortalité, ils augmentent en revanche le risque d’infections respiratoires basses, en particulier de pneumonies. La prescription d’une corticothérapie orale au long cours n’est pas recommandée. Une association BLAcorticoïde et anticholinergique est proposée si la dyspnée ou les exacerbations persistent malgré le traitement (tableau 1) [8,9]. Enfin, l’alpha-1-antitrypsine peut être prescrite en cas de déficit [7].
Réhabilitation respiratoire F La réhabilitation respiratoire fait entièrement partie de la prise en charge du patient et permet d’améliorer sa qualité de vie. Elle comprend notamment des séances d’activité physique et de l’éducation thérapeutique respiratoire individualisée. F Une équipe multidisciplinaire de professionnels de santé formés (kinésithérapeute, professeur d’activité physique adaptée, psychologue, diététicien, pharmacien…) élabore un programme
Actualités pharmaceutiques • n° 589 • octobre 2019 •
complet pour apprendre au patient à gérer sa pathologie et anticiper les risques d’exacerbation3 [10].
Le rôle du pharmacien d’officine Le pharmacien d’officine peut, à l’occasion d’une délivrance, sensibiliser le patient fumeur ou présentant des troubles respiratoires au risque de BPCO. Il a la possibilité de lui proposer un autoquestionnaire de dépistage (encadré 1) [11].
Sevrage tabagique Le sevrage tabagique est indispensable pour stabiliser la pathologie. Le pharmacien doit contribuer à cette prise de conscience et conseiller des traitements (substituts nicotiniques). Le test de Fagerström permettra de quantifier le niveau de dépendance individuel et de proposer une prise en charge adaptée.
Règles hygiéno-diététiques Le patient doit maintenir une activité physique régulière adaptée et une alimentation équilibrée. Le pharmacien peut lui donner un certain nombre d’informations utiles : associations, réseaux de soin et spécialistes présents dans son département.
Bon usage et observance Le pharmacien d’officine doit s’assurer que le patient a bien compris les modalités d’utilisation de son traitement et que son observance est optimisée [7]. F Les aérosols avec gaz propulseur sont des dispositifs qui nécessitent une bonne synchronisation main-poumon. Leur utilisation doit être expliquée : • agiter l’appareil, expirer entièrement, placer l’embout buccal entre les lèvres en orientant la cartouche vers le haut et inspirer par la bouche profondément en déclenchant la pulvérisation (pression sur la cartouche) ;
Encadré 1. Autoquestionnaire de dépistage de la BPCO [11] La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire chronique, fréquente mais que les personnes ignorent souvent. F Si vous répondez à ces questions, cela aidera à savoir si vous souffrez d’une BPCO Toussez-vous souvent (tous les jours) ? Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ? Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ? Avez-vous plus de 40 ans ? Avez-vous fumé ou fumez-vous1 ? F Si vous répondez positivement à trois de ces questions2, le médecin généraliste peut soit mesurer votre souffle à l’aide d’un spiromètre soit vous orienter vers un pneumologue. Découvrir une BPCO précocement permettra de prévenir des lésions pulmonaires ultérieures. Des traitements sont disponibles pour que vous vous sentiez mieux. 1
Ou avez-vous été exposé de manière prolongée ou répétée à des gaz, poussières, fumées, vapeurs durant votre travail ? 2 Deux réponses “oui” peuvent déjà constituer un signe d’alarme.
• retenir sa respiration pendant 10 à 15 secondes. Si ce geste s’avère difficile, il convient d’opter pour des spécialités dénuées de gaz propulseur dont la délivrance est déclenchée par l’inspiration du patient. F Des principes actifs adaptés à des appareils pour nébulisation (disponibles en location en officine) peuvent être prescrits par le pneumologue : • le patient respire de façon habituelle, le produit étant véhiculé par un débit d’air ou d’oxygène (6 à 8 L par minute), pendant 10 à 15 minutes (à renouveler trois à six fois par jour) ; • toute unidose entamée doit être éliminée et la cuve vidée à chaque utilisation. Un patient qui rencontre des difficultés à prendre en main son aérosol peut se voir proposer d’utiliser une chambre d’inhalation. F En cas de traitement par corticoïdes inhalés seuls ou en association, il est impératif de se rincer la bouche pour éviter tout risque de candidose oropharyngée. w
Références [6] Isselbacher KJ, Harrison TR et al. Médecine interne : Harrison. Paris: Arnette Blackwell; 1995. [7] Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soin. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Juin 2014. www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/ pdf/2012-04/guide_parcours_ de_soins_bpco_finale.pdf [8] Vital Durand D, Le Jeunne C. Dorosz, guide pratique des médicaments. Paris: Maloine; 2019. [9] Ministère des Solidarités et de la Santé. Base de données publique des médicaments. http://base-donnees-publique. medicaments.gouv.fr [10] BPCO association. Faire connaître et reconnaître la Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive. https:// bpco-asso.com/la-rehabilitationrespiratoire-en-6-questions/ [11] Haute Autorité de santé. Auto-questionnaire dépistage BPCO. www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/ application/pdf/2014-06/ questionnaire_depistage_ bpco_gold_web.pdf Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
17
La bronchopneumopathie chronique obstructive, un véritable fléau Claire DAVIDa,* Pharmacienne
Tomas BOINETb Médecin généraliste
a 417 chemin des Chênes,72370 Surfonds, France
La bronchopneumopathie chronique obstructive est une maladie qui se développe lentement mais peut devenir extrêmement invalidante. Les recommandations concernant sa prise en charge sont nombreuses et codifiées. À l’officine, le pharmacien joue un rôle important de sensibilisation vis-à-vis du tabagisme. Le bon usage des traitements conditionne leur efficacité au sein de la stratégie thérapeutique. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Mots clés - bronchopneumopathie chronique obstructive ; handicap ; maladie respiratoire ; tabac
b
Centre municipal de santé, Rue du Petit-Train, 72160 Connerré, France
Chronic obstructive pulmonary disease, a genuine scourge. Chronic obstructive pulmonary disease develops slowly, but can become extremely disabling. There are numerous codified recommendations regarding its management. Pharmacists can play an important role in raising awareness about smoking. The proper use of treatments determines their effectiveness as part of therapeutic strategy. © 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Keywords - chronic obstructive pulmonary disease; disability; respiratory disease; tobacco
L
a bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique invalidante, potentiellement mortelle, qui se caractérise par une diminution du souffle liée à une inflammation avec encombrement et perte d’élasticité des bronches entraînant une altération des échanges gazeux [1].
La vision du médecin
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. David).
14
En 2016, 7,5 % des adultes de plus de 40 ans souffraient d’une BPCO, soit environ 2,5 millions de personnes [2]. Cependant, la prévalence de cette pathologie reste sous-estimée, 70 à 90 % des patients n’étant pas diagnostiqués. Son poids financier est considérable : le plan BPCO 2005-2010 l’estimait à 3,5 milliards d’euros par an, avec un coût moyen par patient de 4 000 euros par an [3]. Au stade de l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) hypoxique, le traitement repose sur une oxygénothérapie de longue durée (plus de quinze heures par jour) dont bénéficiaient 145 000 personnes en France en 2013 [4].
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2019.07.002
Rappel physiologique F L’arbre trachéobronchique véhicule le flux aérien du milieu ambiant jusqu’aux alvéoles pulmo naires, unités fonctionnelles où se réalisent les échanges gazeux oxygène (O2) - dioxyde de carbone (CO2). La lumière des voies respiratoires est physiologiquement maintenue ouverte en permanence lors des mouvements respiratoires. La paroi des bronches et des bronchioles contient des fibres musculaires lisses responsables de la motricité bronchique : bronchoconstriction lors de leur stimulation (et des crises d’asthme), bronchodilatation au moment de leur relâchement. Trachées et bronches sont recouvertes d’un épithélium respiratoire cilié muco-sécrétant dont les sécrétions piègent les particules inspirées évacuées ensuite par mouvements ciliaires [5]. F Dans le cas de la bronchite chronique ou de la BPCO, une hyperplasie et une hypertrophie des cellules muqueuses et sous-muqueuses, des grosses bronches et surtout des petites voies aériennes, associent
œdème, fibrose péribronchique, altération ciliaire, bouchons de mucus intraluminaux, augmentation des muscles lisses et hyperréactivité. L’obstruction bronchique progressive induite sera accompagnée et aggravée par la coaction des facteurs irritatifs (tabac, poussières, polluants, infections, prédispositions…) sur le surfactant (inhibition des antiprotéases, libération d’enzymes protéolytiques par les cellules de l’inflammation) contribuant à l’altération concomitante emphysémateuse du tissu alvéolaire (zone respiratoire des échanges gazeux) [6].
Étiologie et facteurs de risque F La BPCO est due au tabagisme (actif et/ou passif) dans plus de 80 % des cas. Le risque augmente avec l’ancienneté et l’intensité de l’intoxication tabagique (plus de vingt paquetsannées [PA] chez l’homme et plus de quinze PA chez la femme), en fonction de la susceptibilité individuelle. F Les autres facteurs favorisants sont la consommation de cannabis, l’exposition professionnelle ou
Actualités pharmaceutiques • n° 589 • octobre 2019 •
analyse de prescription
domestique à la pollution de l’air et les antécédents d’infections pulmonaires sévères pendant l’enfance. Rarement, un facteur génétique est en cause, comme le déficit en alpha-1-antitrypsine responsable de l’emphysème panlobulaire [2].
les comorbidités existantes (cardiovasculaires, anémie, apnée du sommeil), puis de proposer au patient, si nécessaire et avec son accord, de bénéficier du dispositif de l’affection de longue durée (ALD) [7].
Symptômes
Cas clinique
F La BPCO évolue longtemps sans symptômes, c’est le plus souvent vers 40-50 ans qu’apparaissent, chez un adulte tabagique, une toux matinale, prolongée et récidivante (toux du fumeur durant plus de trois mois par an pendant au moins deux ans), une expectoration muqueuse et un essoufflement. Ce dernier, minime et survenant lors des efforts au début, puis progressivement croissant, peut devenir permanent et invalidant au stade de l’IRC sévère. La BPCO est souvent caractérisée par des exacerbations avec majoration des symptômes pouvant engager le pronostic vital, justifiant des consultations médicales urgentes et/ou une hospitalisation. F Le bilan réalisé par le médecin généraliste permettra : • de confirmer le diagnostic (histoire clinique, terrain particulier, mesure du débit expiratoire de pointe [DEP], saturation en O2, radiographie pulmonaire) avec l’aide, si besoin, du pneumologue (spirométrie [mesure du volume expiratoire maximal par seconde ou VEMS], pléthysmographie, gaz du sang, test d’exercice, enregistrement du sommeil, dosage de l’alpha-1-antitrypsine, endoscopie bronchique, prescriptions spécialisées, nébulisations, oxygénothérapie, réhabilitation respiratoire) ; • d’éliminer une autre affection (cancer, pathologie cardiaque isolée ou associée, maladie pleuropulmonaire autre, asthme [diagnostic différentiel difficile]) ; • de compléter l’évaluation initiale en recherchant la sévérité de la maladie (stade), ses complications (dénutrition, anxio-dépression…),
F Anastasia G., 36 ans, 170 cm pour 47 kg (indice de masse corporelle = 16,26), ne présente aucun antécédent particulier, hormis une tabagie entretenue estimée à 18 PA. F En avril 2017, elle souffre d’une forte bronchite fébrile prolongée avec expectoration sale. Cet épisode justifie deux consultations successives ainsi que la prescription d’amoxicilline, puis de macrolide et de N-acétyl-cystéine associés à du paracétamol. F En mai 2017, la patiente consulte à nouveau pour une toux traînante avec wheezing (sibilance) persistant, ce qui motive la prescription de Seretide® 250 μg matin et soir pour un mois, puis un relais par Bécotide® 250 μg seul durant un mois supplémentaire. F En septembre 2017, la persistance de la bronchite sifflante justifie la mesure du DEP au peakflow. Le DEP, à 320 L/min (74 % de la valeur théorique), confirme la composante obstructive franche persistante. La patiente est avertie du danger que représente la poursuite du tabac, c’est-à-dire du risque de voir sa pathologie évoluer en BPCO. Une aide au sevrage tabagique lui est donc proposée, mais elle la refuse. Spiriva® 18 μg est instauré pour trois mois. Il est également conseillé à Anastasia G. de se faire vacciner contre la grippe et d’effectuer des démarches auprès de son bailleur pour changer de logement, le sien étant gagné par l’humidité et les moisissures. F En février 2018, le bilan est satisfaisant, la radiographie pulmonaire est normale. L’administration de Spiriva® est poursuivie malgré
Actualités pharmaceutiques • n° 589 • octobre 2019 •
© Drobot Dean/stock.adobe.com
pneumologie
Figure 1. Ordonnance d’Anastasia G. la persistance d’une toux matinale accompagnée de crachats. La patiente a emménagé dans un appartement plus sain. F En mai 2018, le sevrage tabagique est mis en place. F En octobre 2018, une exacerbation de BPCO fébrile nécessite à nouveau un traitement par amoxicilline, puis macrolide avec cure de prednisolone. F En décembre 2018, le pneumologue consulté substitue Spiriva® par Ultibro Breezhaler®, associé à Bécotide® 250 μg (figure 1).
La vision du pharmacien F La BPCO ne peut être guérie, mais sa prise en charge globale permet de stabiliser ou de ralentir son évolution, voire d’amender certains symptômes. La stratégie s’articule autour de quatre points : • évaluer et suivre la maladie avec la participation du patient ; • supprimer l’exposition aux facteurs de risque ; • prescrire des traitements inhalés ou oraux, une prise en charge des exacerbations, ainsi qu’une vaccination antigrippale (tous stades) et antipneumococcique (stades III et IV) ; • améliorer l’exercice physique notamment grâce à la réhabilitation respiratoire. F Quand la maladie atteint le stade très sévère (IV), une oxygénothérapie de longue durée ou une ventilation non invasive (VNI) est envisagée1 [7].
Notes 1
L’oxygénothérapie de longue durée et la ventilation non invasive ne seront pas traitées dans cet article.
2
Les corticoïdes inhalés ne doivent être employés qu’en association aux bronchodilatateurs de longue durée d’action.
3
Ces programmes sont très utiles mais rarement mis en œuvre.
Références [1] Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée. La prise en charge de votre maladie, la bronchopneumopathie chronique obstructive. Mars 2007. www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/ pdf/guide_patient-bcpo.pdf [2] Assurance maladie. Comprendre la BPCO. www.ameli.fr/sarthe/ assure/sante/themes/bpco/ comprendre-bpco [3] Ministère des Solidarités et de la Santé. Programme d’actions en faveur de la BPCO. https://solidarites-sante.gouv.fr/ IMG/pdf/plan_bpco.pdf [4] Haute Autorité de santé. Le Webzine de la HAS. BPCO – Causes fréquentes : tabagisme et expositions professionnelles. www.has-sante.fr/portail/ jcms/c_1518063/fr/bpcocauses-frequentes-tabagismeet-expositions-professionnelles [5] Espace des référentiels de spécialités pour Sides. Bases anatomiques des pathologies bronchiques. https://wiki.sidesante.fr/doku.php?id=sides:reftrans:anat:appareil_respiratoire: bases_anatomiques_des_ pathologies_bronchiques
15
analyse de prescription pneumologie
Tableau 1. Traitements de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [8,9]. Classes de molécules, voies d’administration
Nom des spécialités
Indications et précautions d’emploi
Effets indésirables principaux
Contre-indications principales
BCA avec ou sans gaz propulseur (salbutamol, terbutaline)1
Ventoline®, Airomir®, Bricanyl®...
Le salbutamol inhalé peut être utilisé pour le traitement des exacerbations de BPCO (associé ou non à un corticoïde oral), pour tester la réversibilité de l’obstruction bronchique ou lors des explorations fonctionnelles respiratoires2
Tremblements des extrémités, tachycardie sinusale modérée, crampes, réaction d’intolérance (urticaire)
Intolérance aux principes actifs (toux et bronchospasme après inhalation)
BLA avec ou sans gaz propulseur (formotérol, salmétérol)
Formoair®, Serevent®...
Traitement symptomatique de la BPCO
Tremblements des extrémités, tachycardie sinusale modérée, crampes, réaction d’intolérance (urticaire)
Hypersensibilité à l’un des composants
BLA en poudre ou solution pour inhalation (indacatérol, olodatérol)
Onbrez Breezhaler®, Striverdi Respimat®...
Traitement bronchodilatateur continu de la BPCO En l’absence de réponse à la dose de 300 μg, changer la stratégie thérapeutique Augmente la fréquence cardiaque et l’hypokaliémie
Rhinopharyngite, infection respiratoire haute, toux, rhinorrhée, sinusite, hyperglycémie, diabète, céphalées, cardiopathie ischémique, spasmes musculaires, œdèmes périphériques
Hypersensibilité, asthme, patient de moins de 18 ans
Anticholinergiques inhalés (ipratropium associé ou non au fénotérol, tiotropium, glycopyronium…)
Atrovent®, Spiriva®, Seebri Breezhaler ®...
Traitement de l’exacerbation de BPCO en association aux β-2 agonistes de courte durée d’action (ipratropium), du bronchospasme de la BPCO ou de la poussée aiguë (nébuliseur)
Effets atropiniques (risque de glaucome par fermeture de l’angle, de rétention urinaire), risque accru d’accidents cardiovasculaires et sécheresse buccale pour le tiotropium
Hypersensibilité et insuffisance rénale, déconseillé au premier trimestre de la grossesse ou en période d’allaitement
Bécotide®, Qvar®, Flixotide®...
Traitement de la BPCO spastique Toujours chercher la dose minimale efficace Se rincer la bouche et avaler un verre d’eau après utilisation pour limiter les risques de candidose oropharyngée Traiter toute surinfection bronchique associée
Irritation locale transitoire, candidoses oropharyngées
Tuberculose pulmonaire évolutive ou latente non traitée Ne pas associer aux inhibiteurs puissants du cytochrome 3A4 (kétoconazole, ritonavir…)
BLA avec corticoïdes poudre ou solution pour inhalation (formotérol et béclométasone, fluticasone ou salmétérol et fluticasone…)
Innovair Nexthaler®, Symbicort®, Seretide®, Relvar Ellipta®...
Traitement symptomatique de la BPCO Formotérol + budésonide : traitement symptomatique de la BPCO sévère (VEMS < 50 %) en cas d’exacerbations répétées et de symptômes persistants malgré un traitement continu par BLA seul Traiter toute surinfection bronchique associée
Crampes musculaires douloureuses
Hypersensibilité
Anticholinergiques et BLA inhalés (glycopyrronium et indacatérol ou tiotropium et olodatérol)
Ultibro Breezhaler®, Spiolto Respimat®...
Traitement continu symptomatique de la BPCO Synergie et rapidité d’action accrue
Infections respiratoires, vertiges, céphalées, toux, problèmes dentaires et gastriques, douleurs musculosquelettiques, fièvre et sécheresse buccale pour le tiotropium et l’olodatérol
Hypersensibilité, asthme, patient de moins de 18 ans et contre-indications des anticholinergiques
BLA oraux à libération prolongée (terbutaline, bambutérol)
Bricanyl®, Oxeol®
Traitement des BPCO réversibles (chez la personne âgée) À utiliser avec prudence en cas de problèmes cardiaques, d’hypertension artérielle, de diabète grave ou mal équilibré, d’hyperthyroïdie, de risque d’hémorragie utérine et d’insuffisance rénale pour le bambutérol.
Très rare
Enfants, infarctus du myocarde aigu, angor instable, angor sévère
Méthylxantines (théophyline orale à libération prolongée ou immédiate)
Euphylline®, Dilatrane®...
Traitement de la BPCO en cas d’inefficacité ou d’intolérance des β-2 agonistes et des corticoïdes Marge thérapeutique étroite : bien respecter et adapter les posologies (suivi du taux plasmatique et des interactions médicamenteuses)
Nervosité, problèmes gastriques, tachycardie, céphalées, insomnie, tremblements
Enfants et hypersensibilité
Bronchodilatateurs seuls
Corticoïdes inhalés Béclométasone (avec ou sans gaz propulseur, nébuliseur), fluticasone (poudre ou suspension pour inhalation) Seulement en association aux BLA inhalés Associations fixes
Bronchodilatateurs oraux
BCA : bronchodilatateur de courte durée d’action ; BLA : bronchodilatateur de longue durée d’action ; VEMS : volume expiratoire maximal par seconde. 1 Les formes pour inhalation (unidoses) sont réservées aux pneumologues et aux pédiatres. 2 Il n’y a pas lieu d’associer systématiquement un corticoïde inhalé à un bronchodilatateur dans le traitement de la BPCO. Remarques : penser à traiter toute surinfection bronchique concomitante ; liste non exhaustive.
16
Actualités pharmaceutiques • n° 589 • octobre 2019 •
analyse de prescription pneumologie
Les traitements médicamenteux F Au stade léger (stade I : VEMS > 80 %), la Haute Autorité de santé (HAS) recommande, en cas de nécessité, l’usage d’un bronchodilatateur de courte durée d’action (BCA, β-2 agoniste ou anticholinergique). F Au stade modéré (stade II : VEMS entre 50 et 80 %), il convient de prescrire un bronchodilatateur de longue durée d’action (BLA ; β-2 agoniste ou anticholinergique). F Traitement de deuxième intention, l’association BLA-corticoïdes inhalés2 doit être réservée aux patients qui présentent une BPCO sévère (stade III : VEMS entre 30 et 50 %), en cas d’antécédents d’exacerbations fréquentes et de symptômes significatifs malgré un traitement continu par bronchodilatateur. L’addition des corticoïdes inhalés n’a pas démontré d’effet sur la mortalité, ils augmentent en revanche le risque d’infections respiratoires basses, en particulier de pneumonies. La prescription d’une corticothérapie orale au long cours n’est pas recommandée. Une association BLAcorticoïde et anticholinergique est proposée si la dyspnée ou les exacerbations persistent malgré le traitement (tableau 1) [8,9]. Enfin, l’alpha-1-antitrypsine peut être prescrite en cas de déficit [7].
Réhabilitation respiratoire F La réhabilitation respiratoire fait entièrement partie de la prise en charge du patient et permet d’améliorer sa qualité de vie. Elle comprend notamment des séances d’activité physique et de l’éducation thérapeutique respiratoire individualisée. F Une équipe multidisciplinaire de professionnels de santé formés (kinésithérapeute, professeur d’activité physique adaptée, psychologue, diététicien, pharmacien…) élabore un programme
Actualités pharmaceutiques • n° 589 • octobre 2019 •
complet pour apprendre au patient à gérer sa pathologie et anticiper les risques d’exacerbation3 [10].
Le rôle du pharmacien d’officine Le pharmacien d’officine peut, à l’occasion d’une délivrance, sensibiliser le patient fumeur ou présentant des troubles respiratoires au risque de BPCO. Il a la possibilité de lui proposer un autoquestionnaire de dépistage (encadré 1) [11].
Sevrage tabagique Le sevrage tabagique est indispensable pour stabiliser la pathologie. Le pharmacien doit contribuer à cette prise de conscience et conseiller des traitements (substituts nicotiniques). Le test de Fagerström permettra de quantifier le niveau de dépendance individuel et de proposer une prise en charge adaptée.
Règles hygiéno-diététiques Le patient doit maintenir une activité physique régulière adaptée et une alimentation équilibrée. Le pharmacien peut lui donner un certain nombre d’informations utiles : associations, réseaux de soin et spécialistes présents dans son département.
Bon usage et observance Le pharmacien d’officine doit s’assurer que le patient a bien compris les modalités d’utilisation de son traitement et que son observance est optimisée [7]. F Les aérosols avec gaz propulseur sont des dispositifs qui nécessitent une bonne synchronisation main-poumon. Leur utilisation doit être expliquée : • agiter l’appareil, expirer entièrement, placer l’embout buccal entre les lèvres en orientant la cartouche vers le haut et inspirer par la bouche profondément en déclenchant la pulvérisation (pression sur la cartouche) ;
Encadré 1. Autoquestionnaire de dépistage de la BPCO [11] La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire chronique, fréquente mais que les personnes ignorent souvent. F Si vous répondez à ces questions, cela aidera à savoir si vous souffrez d’une BPCO Toussez-vous souvent (tous les jours) ? Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ? Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ? Avez-vous plus de 40 ans ? Avez-vous fumé ou fumez-vous1 ? F Si vous répondez positivement à trois de ces questions2, le médecin généraliste peut soit mesurer votre souffle à l’aide d’un spiromètre soit vous orienter vers un pneumologue. Découvrir une BPCO précocement permettra de prévenir des lésions pulmonaires ultérieures. Des traitements sont disponibles pour que vous vous sentiez mieux. 1
Ou avez-vous été exposé de manière prolongée ou répétée à des gaz, poussières, fumées, vapeurs durant votre travail ? 2 Deux réponses “oui” peuvent déjà constituer un signe d’alarme.
• retenir sa respiration pendant 10 à 15 secondes. Si ce geste s’avère difficile, il convient d’opter pour des spécialités dénuées de gaz propulseur dont la délivrance est déclenchée par l’inspiration du patient. F Des principes actifs adaptés à des appareils pour nébulisation (disponibles en location en officine) peuvent être prescrits par le pneumologue : • le patient respire de façon habituelle, le produit étant véhiculé par un débit d’air ou d’oxygène (6 à 8 L par minute), pendant 10 à 15 minutes (à renouveler trois à six fois par jour) ; • toute unidose entamée doit être éliminée et la cuve vidée à chaque utilisation. Un patient qui rencontre des difficultés à prendre en main son aérosol peut se voir proposer d’utiliser une chambre d’inhalation. F En cas de traitement par corticoïdes inhalés seuls ou en association, il est impératif de se rincer la bouche pour éviter tout risque de candidose oropharyngée. w
Références [6] Isselbacher KJ, Harrison TR et al. Médecine interne : Harrison. Paris: Arnette Blackwell; 1995. [7] Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soin. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Juin 2014. www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/application/ pdf/2012-04/guide_parcours_ de_soins_bpco_finale.pdf [8] Vital Durand D, Le Jeunne C. Dorosz, guide pratique des médicaments. Paris: Maloine; 2019. [9] Ministère des Solidarités et de la Santé. Base de données publique des médicaments. http://base-donnees-publique. medicaments.gouv.fr [10] BPCO association. Faire connaître et reconnaître la Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive. https:// bpco-asso.com/la-rehabilitationrespiratoire-en-6-questions/ [11] Haute Autorité de santé. Auto-questionnaire dépistage BPCO. www.has-sante.fr/ portail/upload/docs/ application/pdf/2014-06/ questionnaire_depistage_ bpco_gold_web.pdf Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
17