La chirurgie ambulatoire

© Masson, Paris 2006

J. Traumatol. Sport 2006, 23, 83-84

Éditorial

La chirurgie ambulatoire En pratique arthroscopique

Le mythe de la nécessité d’une hospitalisation pour toute intervention chirurgicale ne sera remis en question qu’en 1955 par Farquharson qui rapporte dans « The Lancet » les résultats du traitement ambulatoire de la hernie inguinale sous anesthésie locale chez plus de 600 patients. Il faut attendre, en France, la fin des années 1990 pour que se développe la chirurgie ambulatoire dont la réglementation juridique était amorcée dès 1970 et confirmée par la loi hospitalière du 31 juillet 1991. La conférence de consensus de 1993 en donne la définition suivante : « La chirurgie ambulatoire est l’ensemble des actes chirurgicaux et/ou d’exploration programmés réalisée dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésies de modes variables, et suivie d’une surveillance post-opératoire prolongée permettant sans risque majeur la sortie du patient le jour même de son admission ». Cette définition tient compte des deux textes officiels que sont la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 (« Les établissements de santé publique ou privés ont pour objet de dispenser, avec ou sans hébergement, des soins de courte durée ») et le décret n° 92-1101 du 2 octobre 1992 relatif aux structures de soins alternatives à l’hospitalisation (« Les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire permettent d’effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à un secteur opératoire »). Actuellement, en France, la chirurgie ambulatoire représente approximativement un peu plus de 8 % du volume d’activité en secteur hospitalier publique et plus de 40 % en secteur privé. Des incitatifs médicaux, des innovations technologiques, des actions menées par l’Assurance Maladie, ont permis le développement de ces procédures représentant une réelle alternative à l’hospitalisation, en particulier dans la pratique des arthroscopies.

La plupart des études montrent que les patients pris en charge sur le mode ambulatoire ne sont pas exposés à un surcroît de complications tout en mobilisant moins de ressources en termes de coût direct. En pratique arthroscopique, il est cependant nécessaire d’établir des protocoles qui visent à l’élection des patients. Actuellement, en France, le refus du patient ou de son entourage, l’isolement social ou géographique, restent des contre-indications souvent évoquées à la pratique de la chirurgie ambulatoire en technique arthroscopique. Cependant, compte tenu des critères de sélection, la plupart des interventions arthrosopiques peuvent être actuellement réalisées selon un mode ambulatoire, qu’il s’agisse d’arthroscopies du genou (méniscectomies), d’épaule (syndrome sous-acromial, traitement des tendinopathies calcifiantes non rompues), du coude. Si la prise en charge selon le mode ambulatoire ne peut se développer au détriment de la qualité, l’établissement de protocoles écrits permet de préciser le caractère d’éligibilité des patients et devrait permettre de dépasser la borne supérieure estimée de prises en charge, en particulier pour les arthroscopies du genou, à 75 % alors que seulement 25 % de ces actes sont actuellement réalisés selon un protocole ambulatoire. Là encore, le rôle des sociétés savantes, qu’il s’agisse de la Société Française d’Arthroscopie ou de la Société Française de Traumatologie du Sport, est de pouvoir finaliser ces protocoles, les faire valider par la Haute Autorité de Santé, le but étant, à qualité égale, de pouvoir faire diminuer le coût socio-économique de telles interventions chirurgicales. Ceci permettra à la France de rattraper le retard qu’elle a pris par rapport à d’autres pays européens ou aux États-Unis, retard qui s’explique par l’application d’un faux concept historique : l’hospitalisation de longue durée est considérée

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comme une déclinaison du principe de précaution… Il faut noter toutefois que sur le plan médicolégal, à ce jour, aucun contentieux n’a été généré du fait de la pratique d’une arthroscopie en chirurgie ambulatoire : les excès de juridisme, les faux obstacles doivent être dénoncés par les sociétés savantes. Si le chirurgien arthroscopiste ne doit pas avoir peur de ses éventuelles fautes, il ne

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doit pas se réfugier dans des pratiques archaïques, coûteuses, qui ne le protègent en rien d’un risque médico-légal. Vive la chirurgie ambulatoire en pratique arthroscopique ! H. COUDANE, P. LANDREAU et la Société Française d’Arthroscopie