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La chirurgie de la douleur
Cours du GOLF 2010
La chirurgie de la douleur
E. Emery
Résumé Le traitement de la douleur cancéreuse reste difficile et peu de techniques chirurgicales efficaces sont disponibles. Certaines sont réalisées au niveau de la moelle épinière, telles l’injection intrathécale d’agents neurolytiques, la myelotomie commissurale, la cordotomie spinale antérolatérale sélective (au niveau cervical pour les douleurs cancéreuses thoraciques) et la drezotomie (dorsal root entry zone) cervicale microchirurgicale sélective (au niveau cervical), pour le traitement spécifique de la douleur du syndrome de Pancoast-Tobias.
Service de Neurochirurgie, Hôpital Côte de Nacre 14033 Caen cedex 05, France.
Mots-clés : Douleur chronique • Cancer • Neurochirurgie de la douleur.
Correspondance : [email protected] Conflits d’intérêt : aucun.
Rev Mal Respir Actual 2010 ; 2 : 245-246
Rev Mal Respir Actual 2010 ; 2 : 245-246 © 2010 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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E. Emery
Surgical treatment of chronic pain
E. Emery
Summary The treatment of cancer pain is difficult and there are few surgical techniques available. Some of them are still realized at the level of the spinal cord, such as intrathecal infusion of neurolytic agents, myelotomy, selective anterolateral cordotomy (at the cervical level for thoracic cancer pain), and DREZtomy (dorsal root entry zone) at the cervical level for the treatment of pain evolving in the Pancoast Tobias syndrome.
et correspondant aux métamères incriminés par la douleur. La section microchirurgcale se poursuit dans le sillon postérolatéral de la moelle jusqu’à 4 mm de profondeur, suivie de microcoagulations dans la corne postérieure de façon à interrompre la transmission des influx nociceptifs au deuxième neurone, relai du faisceau spinothalamique. Cette microchirurgie donne d’excellents résultats immédiats sans risque de déficit neurologique, permettant un sevrage rapide de la morphine, mais son effet n’est pas durable dans le temps (rémission de 6 mois environ) en raison de l’évolution du cancer primitif [2, 3].
Key-words: Cancer pain • Surgery • Spinal cord selective sections.
Rev Mal Respir Actual 2010 ; 2 : 245-246 [email protected]
L
a prise en charge de la douleur chronique évoluant dans le cadre de pathologies cancéreuses est difficile, car les mécanismes physiopathologiques de la douleur sont souvent intriqués (douleur nociceptive, douleur neuropathique) ce qui sera réexpliqué lors de la présentation orale. Les douleurs osseuses en particulier les métastases vertébrales sont autant liées à l’expansion tumorale au sein de la vertèbre, avec des phénomènes inflammatoires qu’à des mécanismes de micro-instabilité vertébrale. Ces douleurs peuvent être améliorées par la cimentoplastie, par la stabilisation vertébrale chirurgicale ou par la radiothérapie dès que les antalgiques ne suffisent plus. Les douleurs liées à un envahissement ou une compression des structures nerveuses (racines nerveuses) peuvent être traitées par la décompression chirurgicale, par radicotomie postérieure lors de l’envahissement d’une racine dorsale. Les techniques chirurgicales spécifiques de la douleur sont l’infusion de morphine intrathécale par pompe programmable, la myélotomie commissurale ou la cordotomie spinale antérolatérale. Ces dernières sont des chirurgies de la moelle épinière stricto sensu, visant à interrompre les voies de transmission de la douleur. Elles sont d’indications de plus en plus rares (essentiellement cancers pelviens, rarement mésothéliomes) [1]. Une technique chirurgicale doit par contre être connue des oncologues thoraciques lorsqu’il faut traiter un cancer pulmonaire de l’apex pulmonaire (Pancoast-Tobias) avec envahissement du plexus brachial conduisant à des douleurs plexuelles très invalidantes et mal soulagées par la morphine per os. Il s’agit de la drezotomie cervicale microchirurgicale sélective (fig. 1). Le principe est une section sélective des petites fibres Aδ et C des radicelles postérieures lors de leur entrée dans la moelle épinière
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Fig. 1. Technique drezotomie microchirurgicale. D’après [2].
Références 1
2
3
Kanpolat Y : Neurosurgical management of pain. In pratical handbook of cancer. Neurosurgery. Vol 3, pp 273-91. Marc Sindov Editor. Spring View, New York. Kanpolat Y, Tuna H, Bozkurt M, Elahan AH : Spinal and nucleus caudalis dorsal root entry zone operations for chronic pain. Neurosurgery 2008 ; 62 : 235-42. Sindou MP, Blondet E, Emery E, Mertens P : Microsurgical lesioning in the dorsal root entry zone for pain due to brachial plexus avulsion: a prospective series of 55 patients. J Neurosurg 2005 ; 102 : 1018-28.
La chirurgie de la douleur
E. Emery
Résumé Le traitement de la douleur cancéreuse reste difficile et peu de techniques chirurgicales efficaces sont disponibles. Certaines sont réalisées au niveau de la moelle épinière, telles l’injection intrathécale d’agents neurolytiques, la myelotomie commissurale, la cordotomie spinale antérolatérale sélective (au niveau cervical pour les douleurs cancéreuses thoraciques) et la drezotomie (dorsal root entry zone) cervicale microchirurgicale sélective (au niveau cervical), pour le traitement spécifique de la douleur du syndrome de Pancoast-Tobias.
Service de Neurochirurgie, Hôpital Côte de Nacre 14033 Caen cedex 05, France.
Mots-clés : Douleur chronique • Cancer • Neurochirurgie de la douleur.
Correspondance : [email protected] Conflits d’intérêt : aucun.
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Surgical treatment of chronic pain
E. Emery
Summary The treatment of cancer pain is difficult and there are few surgical techniques available. Some of them are still realized at the level of the spinal cord, such as intrathecal infusion of neurolytic agents, myelotomy, selective anterolateral cordotomy (at the cervical level for thoracic cancer pain), and DREZtomy (dorsal root entry zone) at the cervical level for the treatment of pain evolving in the Pancoast Tobias syndrome.
et correspondant aux métamères incriminés par la douleur. La section microchirurgcale se poursuit dans le sillon postérolatéral de la moelle jusqu’à 4 mm de profondeur, suivie de microcoagulations dans la corne postérieure de façon à interrompre la transmission des influx nociceptifs au deuxième neurone, relai du faisceau spinothalamique. Cette microchirurgie donne d’excellents résultats immédiats sans risque de déficit neurologique, permettant un sevrage rapide de la morphine, mais son effet n’est pas durable dans le temps (rémission de 6 mois environ) en raison de l’évolution du cancer primitif [2, 3].
Key-words: Cancer pain • Surgery • Spinal cord selective sections.
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a prise en charge de la douleur chronique évoluant dans le cadre de pathologies cancéreuses est difficile, car les mécanismes physiopathologiques de la douleur sont souvent intriqués (douleur nociceptive, douleur neuropathique) ce qui sera réexpliqué lors de la présentation orale. Les douleurs osseuses en particulier les métastases vertébrales sont autant liées à l’expansion tumorale au sein de la vertèbre, avec des phénomènes inflammatoires qu’à des mécanismes de micro-instabilité vertébrale. Ces douleurs peuvent être améliorées par la cimentoplastie, par la stabilisation vertébrale chirurgicale ou par la radiothérapie dès que les antalgiques ne suffisent plus. Les douleurs liées à un envahissement ou une compression des structures nerveuses (racines nerveuses) peuvent être traitées par la décompression chirurgicale, par radicotomie postérieure lors de l’envahissement d’une racine dorsale. Les techniques chirurgicales spécifiques de la douleur sont l’infusion de morphine intrathécale par pompe programmable, la myélotomie commissurale ou la cordotomie spinale antérolatérale. Ces dernières sont des chirurgies de la moelle épinière stricto sensu, visant à interrompre les voies de transmission de la douleur. Elles sont d’indications de plus en plus rares (essentiellement cancers pelviens, rarement mésothéliomes) [1]. Une technique chirurgicale doit par contre être connue des oncologues thoraciques lorsqu’il faut traiter un cancer pulmonaire de l’apex pulmonaire (Pancoast-Tobias) avec envahissement du plexus brachial conduisant à des douleurs plexuelles très invalidantes et mal soulagées par la morphine per os. Il s’agit de la drezotomie cervicale microchirurgicale sélective (fig. 1). Le principe est une section sélective des petites fibres Aδ et C des radicelles postérieures lors de leur entrée dans la moelle épinière
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Fig. 1. Technique drezotomie microchirurgicale. D’après [2].
Références 1
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Kanpolat Y : Neurosurgical management of pain. In pratical handbook of cancer. Neurosurgery. Vol 3, pp 273-91. Marc Sindov Editor. Spring View, New York. Kanpolat Y, Tuna H, Bozkurt M, Elahan AH : Spinal and nucleus caudalis dorsal root entry zone operations for chronic pain. Neurosurgery 2008 ; 62 : 235-42. Sindou MP, Blondet E, Emery E, Mertens P : Microsurgical lesioning in the dorsal root entry zone for pain due to brachial plexus avulsion: a prospective series of 55 patients. J Neurosurg 2005 ; 102 : 1018-28.