La Colaboración Cochrane cumple 20 años

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www.elsevier.es/medicinaclinica

Artı´culo especial

˜ os La Colaboracio´n Cochrane cumple 20 an The Cochrane Collaboration turns 20 Xavier Bonfill a,b,c,d, en nombre del Centro Cochrane Iberoamericano^ a

Centro Cochrane Iberoamericano, Servei d’Epidemiologia Clı´nica i Salut Pu´blica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan˜a Instituto de Investigacio´n Biome´dica Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, Espan˜a Centro de Investigacio´n Biome´dica en Red de Epidemiologı´a y Salud Pu´blica (CIBERESP), Barcelona, Espan˜a d Universitat Auto`noma de Barcelona, Campus de Bellaterra, Cerdanyola del Valle`s, Barcelona, Espan˜a b c

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

Historia del artı´culo: Recibido el 26 de noviembre de 2013 Aceptado el 6 de febrero de 2014 On-line el xxx

Introduccio´n

Caracterı´sticas que definen la Colaboracio´n Cochrane

Si bien la creacio´n formal de la Colaboracio´n Cochrane (CC) en 1993 es contempora´nea de la formulacio´n por primera vez del concepto de «Medicina basada en la evidencia» por parte de Gordon Guyatt1, su origen comenzo´ a gestarse bastante antes. Esta organizacio´n toma el nombre del epidemio´logo Archie Cochrane ˜ os sesenta del siglo XX fue pionero en (1909-1988), que desde los an definir y aplicar conceptos hoy ampliamente asumidos: efectividad, eficiencia, ası´ como la necesidad de contar con revisiones crı´ticas de la literatura me´dica actualizadas perio´dicamente para fundamentar las decisiones clı´nicas y sanitarias2. Inspirados en Cochrane y en otros autores3, investigadores de la National Perinatal Epidemiology Unit en Oxford, bajo la batuta de Iain Chalmers, comenzaron a revisar y sintetizar los hallazgos de los ensayos clı´nicos existentes sobre la atencio´n al parto y el perı´odo perinatal4, sentando las bases de lo que deberı´an ser las revisiones sistema´ticas. Como homenaje a aquel grupo pionero, el logo de la CC refleja el beneficio de administrar corticoides a las embarazadas con riesgo de parto prematuro5 (fig. 1), una de sus revisiones ma´s emblema´ticas. ˜ os, la CC hace balance de Una vez cumplidos los primeros 20 an su trayectoria y se plantea co´mo afrontar los mismos retos originarios, pero adaptados a las circunstancias actuales.

La CC se creo´ para dar respuesta a los problemas derivados del uso indebido o insuficiente de la informacio´n cientı´fica en la toma de decisiones clı´nicas y sanitarias: la dificultad de acceso a todos los datos relevantes de los estudios, su exceso y dispersio´n, la dificultad que supone integrarlos de forma juiciosa y ponderada, la divulgacio´n sesgada o selectiva de los resultados de la investigacio´n clı´nica, o las barreras idioma´ticas, entre otros6. En este sentido, los objetivos de la CC coinciden con los de la medicina basada en la evidencia1,7, pero los distinguen unas caracterı´sticas muy definitorias. Se trata de una organizacio´n estructurada que reclama a sus miembros primar la colaboracio´n, el voluntarismo, la eficiencia, la validez, la actualizacio´n permanente, la relevancia, la accesibilidad, la calidad, la continuidad y la participacio´n4. Su objetivo principal es producir, actualizar y difundir revisiones sistema´ticas de las intervenciones clı´nicas y sanitarias, en contraposicio´n a las revisiones narrativas basadas en la opinio´n. Las revisiones sistema´ticas han cobrado una progresiva importancia como herramientas imprescindibles para la sı´ntesis de la informacio´n, y por ello son cada vez ma´s numerosas las personas e instituciones que las elaboran8,9. Sin embargo, las revisiones Cochrane tienen unas caracterı´sticas especı´ficas que las hacen u´nicas (tabla 1), con un nivel de calidad elevado y, en general, superior al de las dema´s revisiones10–13. La organizacio´n se estructura en una red de redes, de a´mbito mundial, multidisciplinar, independiente, sin a´nimo de lucro y abierta a quienes desean involucrarse. La rigen unos criterios de transparencia, cooperacio´n y discusio´n descentralizada. El ma´ximo o´rgano de direccio´n y representacio´n es el Comite´

Correo electro´nico: xbonfi[email protected] Los nombres de los miembros del Centro Cochrane Iberoamericano coautores de este trabajo esta´n relacionados en el anexo. ^

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.02.003

˜ os. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/ Co´mo citar este artı´culo: Bonfill X. La Colaboracio´n Cochrane cumple 20 an j.medcli.2014.02.003

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1972: Primer ensayo clínico aleatorizado (ECA)

1991: Último ECA Metanálisis: Los corticoides reducen el riesgo de muerte perinatal entre un 30-50%

The Cochrane Collaboration

Figura 1. Logo de la Colaboracio´n Cochrane (resultados del metaana´lisis sobre el beneficio de los corticoides ante la amenaza de parto prematuro).

Directivo (Steering Group), formado por miembros elegidos democra´ticamente y renovados con periodicidad, que representan de forma equitativa los diferentes a´mbitos de participacio´n en la organizacio´n. Cochrane se organiza en diversos tipos de entidades que funcionan con plena autonomı´a, aunque de manera coordinada con el resto (http://www.cochrane.org/about-us). Los Grupos de Revisio´n, en nu´mero actual de 53, se focalizan en a´reas especı´ficas de la salud y constituyen la principal estructura productiva, ya que se responsabilizan de aprobar y publicar las revisiones sistema´ticas elaboradas por los distintos autores. Su trabajo esta´ apoyado por los Centros Cochrane, que coordinan y promueven las actividades Cochrane en su a´rea geogra´fica y/o lingu¨ı´stica y ofrecen formacio´n a las personas interesadas en la produccio´n de revisiones sistema´ticas. Actualmente existen 14 centros, con numerosas delegaciones (branches) adicionales. Los Grupos de

Me´todos mejoran continuamente la metodologı´a utilizada en las revisiones sistema´ticas, mientras que los A´mbitos (fields) se centran en dimensiones transversales a problemas de salud especı´ficos, como, por ejemplo, la atencio´n primaria o las vacunas, entre otros. Por u´ltimo, la Red de Pacientes y Ciudadanos (consumers) ofrece un foro para la participacio´n directa de los pacientes y usuarios en general. ˜ os Logros alcanzados en los 20 an Seguramente el logro ma´s importante de Cochrane en sus ˜ os de existencia es haberse consolidado como un referente 20 an mundial de la atencio´n sanitaria basada en la evidencia por su capacidad para aportar informacio´n rigurosa e independiente a los profesionales y a los sistemas de salud de todo el mundo14,15. Fruto, y a la vez causa, de este reconocimiento es su implantacio´n

Tabla 1 Comparacio´n de revisiones narrativas, revisiones sistema´ticas y revisiones Cochrane Aspecto

Revisio´n narrativaa

Revisio´n sistema´tica

Especı´fico de las revisiones Cochrane

Pregunta

Se basa en una pregunta clı´nica clara

Protocolo Me´todos

Normalmente parte de una discusio´n general Ninguno Variables y a menudo no especificados

Finalizado antes de iniciar la revisio´n Claramente definidos

Autores

Expertos del a´rea

El equipo incluye a metodo´logos

Conflictos de intere´s

Generalmente mal descritos

Declaracio´n variable

Seleccio´n de estudios

Criterios de inclusio´n vagos, sin descripcio´n de los motivos de exclusio´n

Criterios de inclusio´n explı´citos

Bu´squedas de la literatura

No realizan bu´squedas o no son exhaustivas

Dirigidas a identificar las publicaciones relevantes (en ocasiones solo en ingle´s) y datos no publicados

La pregunta clı´nica es imprescindible y se discute con los editores Evaluado por pares y publicado Me´todos estandarizados, desarrollados colaborativamente por metodo´logos expertos. Asesoramiento en aspectos especı´ficos El equipo incluye metodo´logos y expertos del a´rea, y ocasionalmente, usuarios o pacientes Criterios estandarizados de declaracio´n de conflictos de intere´sb Criterios de inclusio´n explı´citos y descripcio´n en la revisio´n de los estudios excluidos y sus motivos Me´todos estandarizados en la Colaboracio´n Cochrane, que incluyen bu´squedas de estudios registrados en una base de datos central (CENTRAL) Exploracio´n sistema´tica del riesgo de sesgo y las fuentes de heterogeneidad preespecificados

Valoracio´n del riesgo de sesgo

Generalmente no se tienen en cuenta las diferencias en el riesgo de sesgo de los estudios No distinguen entre estudios Sı´ntesis de datos metodolo´gicamente va´lidos y no va´lidos Valoracio´n de la fuerza No se realiza de la evidencia

Explora el riesgo de sesgo y las fuentes de heterogeneidad

Revisio´n por pares

Realizada por expertos del a´rea

Actualizaciones Duplicidades

Normalmente no se realiza Sin mecanismos para evitar duplicaciones

No siempre incluye a personas familiarizadas con las revisiones sistema´ticas Normalmente no se realiza Sin mecanismos para evitar duplicaciones

Las conclusiones se basan solo en estudios metodolo´gicamente va´lidos Normalmente no se realiza

Las conclusiones se basan solo en estudios metodolo´gicamente va´lidos Aplicacio´n del sistema GRADE para clasificar la calidad de la evidencia e inclusio´n a tablas resumen y a la discusio´n de los resultados Incluye especialistas en revisiones sistema´ticas y, a menudo, usuarios o pacientes Las revisiones se mantienen actualizadasc Mecanismos establecidos para evitar revisiones duplicadas

a

Tambie´n citadas como «revisio´n de autor», «punto de vista», u «opinio´n». www.cochrane.org/editorial-and-publishing-policy-resource/conflicts-interest-and-cochrane-reviews c Desde 2014 se identificara´n las revisiones que no requieren ma´s actualizaciones, para priorizar la actualizacio´n de revisiones de temas actuales, en los que existe incertidumbre o equivalencia clı´nica. b

˜ os. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/ Co´mo citar este artı´culo: Bonfill X. La Colaboracio´n Cochrane cumple 20 an j.medcli.2014.02.003

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MEDCLI-2896; No. of Pages 6 X. Bonfill / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000

19 9 19 5 9 19 6 9 19 7 9 19 8 9 20 9 0 20 0 0 20 1 0 20 2 0 20 3 0 20 4 0 20 5 0 20 6 0 20 7 0 20 8 0 20 9 1 20 0 20 2 11 13 01 (1 2 -1 0)

0

Número total de revisiones Cochrane publicadas hasta la fecha (incluye las revisiones retiradas) Número total de revisiones Cochrane actualizadas hasta la fecha (incluye las revisiones retiradas) Número total de protocolos de revisiones Cochrane producidos hasta la fecha Fuente: Cochrane database of systematic reviews in numbers [página de internet]. Oxford, UK: The Cochrane Collaboration; 2004-2013 [consultada en novembre de 2013]. Disponible en: www.cochrane.org.

Figura 2. Publicacio´n de revisiones sistema´ticas en The Cochrane Library.

progresiva en todo el mundo, con un incremento anual de un 20% ˜ os. Actualmente, ma´s de 31.000 personas durante los u´ltimos 5 an participan activamente en Cochrane en ma´s de 100 paı´ses16, el 70% de los cuales son autores de revisiones sistema´ticas Cochrane. Menos del 2% de estas personas esta´n contratadas a tiempo completo o parcial por alguna entidad Cochrane, mientras que el resto contribuye con su tiempo de forma voluntaria o su dedicacio´n la asumen otras instituciones (universidades, institutos de investigacio´n, etc.), alguna de las cuales se encuentra entre las mejores instituciones me´dicas y acade´micas de cada paı´s. La Organizacio´n Mundial de la Salud (OMS) otorgo´ a Cochrane en 2011 un puesto permanente en su Asamblea Mundial, reconociendo su importancia. Las revisiones sistema´ticas Cochrane se publican en The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), una de las bases de datos de la revista electro´nica The Cochrane Library. En agosto de 201317 la CDSR ha alcanzado las 8.000 publicaciones (5.665 revisiones y 2.335 protocolos de revisio´n) (fig. 2). Una muestra de la influencia de las revisiones Cochrane son las cerca de 30.000 citaciones recibidas hasta 201118, que han determinado un factor de impacto (2012) de 5,703, situa´ndola en el primer decil de las revistas de la categorı´a de Medicina General e Interna19. Adema´s, las revisiones Cochrane tienen una creciente presencia en los medios de comunicacio´n (con ma´s de 5.000 menciones durante 201118), y en estos momentos la mitad de la poblacio´n mundial puede consultarlas gratuitamente20. Tambie´n es especialmente destacable la creacio´n y desarrollo de CENTRAL, la mayor base de datos de referencias bibliogra´ficas de ensayos clı´nicos para su utilizacio´n durante la elaboracio´n de las revisiones21 y ası´ evitar en la medida de lo posible el sesgo de publicacio´n22,23. CENTRAL permite consultar referencias de ensayos clı´nicos identificadas tanto en las bases de datos electro´nicas como a partir de la bu´squeda manual en revistas de todo el mundo y en las actas de congresos cientı´ficos23. Mediante un gran esfuerzo colectivo

3

y coordinado, se ha conseguido que CENTRAL, a finales de 2012, dispusiera de 680.109 referencias de ensayos clı´nicos19. La metodologı´a para elaborar revisiones sistema´ticas Cochrane esta´ en continua evolucio´n para garantizar que sean cada vez ma´s rigurosas. Gracias a una gran diversidad de desarrollos metodolo´gicos, estadı´sticos e informa´ticos se han establecido los esta´ndares actuales de revisio´n, que son de utilizacio´n abierta y gratuita. Un ejemplo de estos avances es el software Review Manager24, creado para facilitar el desarrollo de revisiones sistema´ticas y metaana´lisis de intervenciones terape´uticas o diagno´sticas. Tambie´n se ha desarrollado el Manual Cochrane de revisiones sistema´ticas de intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions)25, que detalla los pasos necesarios para la preparacio´n y actualizacio´n de una revisio´n Cochrane, aunque sus directrices tambie´n son utilizadas en la elaboracio´n de otras revisiones sistema´ticas. El proyecto de Expectativas metodolo´gicas de las revisiones Cochrane de intervenciones (Methodological Expectations of Cochrane Intervention Reviews)26 tiene el doble objetivo de establecer y aplicar criterios metodolo´gicos claros y transparentes para el desarrollo y reporte de las revisiones sistema´ticas. Adema´s, muchos autores Cochrane esta´n directamente implicados en el desarrollo de guı´as de pra´ctica clı´nica que tratan de acercar la evidencia al punto de la decisio´n clı´nica27–30. En este sentido, cada vez es ma´s frecuente la utilizacio´n de revisiones sistema´ticas en la formulacio´n de recomendaciones de las guı´as (se han utilizado hasta 1.158 revisiones Cochrane en un total de 238 guı´as de la OMS, NICE o SIGN30). Por otro lado, numerosos miembros de Cochrane forman parte del grupo GRADE31, y la propia CC se ha adherido formalmente a las directrices formuladas por este grupo para clasificar la calidad de la evidencia de los desenlaces de intere´s incluidos en las revisiones sistema´ticas32. Las revisiones Cochrane han contribuido al desarrollo de documentos de impacto internacional, como los informes de evaluacio´n de tecnologı´as publicados por distintas agencias o, por ejemplo, la Biblioteca Electro´nica de Documentacio´n Cientı´fica sobre Medidas Nutricionales33, la Biblioteca de Salud Reproductiva34 o la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS35. Adema´s, las revisiones Cochrane se usan regularmente en la formulacio´n de polı´ticas sanitarias, como las recomendaciones canadienses para la salud de los inmigrantes y refugiados36, o los materiales para la toma de decisiones basadas en la evidencia ante cata´strofes naturales o crisis humanitarias37. Cochrane ha emprendido iniciativas, junto con otros organismos y asociaciones internacionales, para paliar el problema que supone la falta de transparencia en la investigacio´n. Ası´, ha participado activamente en iniciativas como la del Ottawa Group38, clave para promover el registro prospectivo de los ensayos clı´nicos, la propuesta para mejorar la publicacio´n de revisiones sistema´ticas y metaana´lisis recogida en la declaracio´n PRISMA39, y, ma´s ˜ a conocida como AllTrials40–42, a favor recientemente, la campan del acceso a todos los resultados de los ensayos clı´nicos en bases de datos pu´blicas de libre acceso, independientemente de quienes sean sus promotores. Finalmente, las revisiones Cochrane tienen un impacto en la polı´tica de investigacio´n, pues contribuyen a reducir la que es ma´s irrelevante o redundante43-45. Asimismo, el contenido derivado de estas revisiones se utiliza tambie´n para orientar el ana´lisis de la adecuacio´n de las prestaciones sanitarias45 y para preparar informacio´n dirigida a los pacientes y ciudadanos y presentada en publicaciones fuera del a´mbito acade´mico46,47. La Red Cochrane Iberoamericana El Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb) se registro´ formal˜ ol en 1997 en la Corporacio´ mente como Centro Cochrane Espan

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4 Tabla 2 Contenido de La Biblioteca Cochrane Base de datos Contenido en espan˜ol Revisiones Cochrane

Contenido

Evidencias en Pediatrı´a

Resumen estructurado de revisiones sistema´ticas Cochrane, con acceso al texto completo publicado en The Cochrane Database of Systematic Reviews ˜ olas Informes de las Agencias de Evaluacio´n de Tecnologı´as Sanitarias espan Artı´culos de la revista editada por la Fundacio´n Instituto de Investigacio´n en Servicios de Salud Resu´menes de estudios cientı´ficos sobre la espalda Referencias de publicaciones de ensayos clı´nicos en revistas iberoamericanas Artı´culos de la revista editada por la Fundacio´n para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atencio´n Primaria de la Salud Argentina ˜ ola de Pediatrı´a Artı´culos de la revista secundaria de la Asociacio´n Espan

Contenido en ingle´s CENTRAL Cochrane Methodology Register About The Cochrane Collaboration Database of Abstracts of Reviews of Effects Health Technology Assessment Database NHS Economic Evaluation Database

Referencias de publicaciones de ensayos clı´nicos Referencias de publicaciones metodolo´gicas sobre ensayos clı´nicos y revisiones sistema´ticas Informacio´n sobre el alcance y objetivos de las entidades Cochrane Resu´menes crı´ticos de revisiones sistema´ticas de calidad Informes de evaluacio´n de tecnologı´as sanitarias Resu´menes crı´ticos de evaluaciones econo´micas

Agencias Gestio´n Clı´nica y Sanitaria Web tema´tica de la espalda de la Fundacio´n Kovacs Registro de Ensayos Clı´nicos Iberoamericanos Evidencia. Actualizacio´n en la pra´ctica ambulatoria

Sanita`ria Parc Taulı´ de Sabadell. En junio de 2000 se inauguro´ oficialmente una nueva sede del renombrado Centro Cochrane Iberoamericano en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. El cambio de denominacio´n implicaba el compromiso estrate´gico de impulsar y desarrollar actividades en todo el a´mbito iberoamericano, adema´s de mantener el apoyo para las personas e ˜ a y Portugal. Para alcanzar este objetivo de instituciones de Espan una forma ma´s eficiente se constituyo´ la Red Cochrane Iberoamericana (RCIb), coordinada por el CCIb, para integrar a todas aquellas personas a tı´tulo individual e instituciones iberoamericanas que compartieran la visio´n de Cochrane. La estructura de la RCIb puede consultarse en http://cochrane.es/redesregionales, y cuenta actualmente con 28 entidades vinculadas, en un total de 16 paı´ses, que asumen tareas de formacio´n, divulgacio´n y produccio´n de revisiones. La RCIb ha desarrollado una actividad formativa intensa. Tan ˜ a se han impartido ma´s de 250 cursos, y el programa solo en Espan de tutorizacio´n, que incluye estancias en Barcelona, ha acogido a ma´s de 150 personas, mayoritariamente de Ame´rica Latina. La formacio´n tambie´n se ha impartido a distancia mediante cursos electro´nicos, en los que han participado ma´s de 3.000 alumnos, y ma´s recientemente en formato de videotalleres, en colaboracio´n con la Organizacio´n Panamericana de la Salud (OPS)48. Fruto de estos esfuerzos son los ya ma´s de 670 autores iberoamericanos que han participado en la elaboracio´n de revisiones Cochrane, con una produccio´n de 256 revisiones y 155 protocolos publicados en The Cochrane Library. Otro hito muy importante lo constituye la creacio´n de la Biblioteca Cochrane Plus, plataforma electro´nica para la que se ˜ ol las revisiones originalmente traducen y editan al espan publicadas en ingle´s en The Cochrane Library (tabla 2). Desde 2003, y gracias a una suscripcio´n realizada de manera ininterrumpida por el Ministerio de Sanidad, Polı´tica Social e Igualdad, se puede consultar de manera abierta y gratuita. En los paı´ses de Ame´rica Latina el acceso se realiza a trave´s de la Biblioteca Virtual en Salud, gracias al convenio establecido con BIREME, centro de documentacio´n de la OPS. El uso de la Biblioteca Cochrane ha ido aumentando progresivamente, consolida´ndose con una media de 4.500.000 consultas anuales, con cerca de 650.000 usuarios u´nicos durante 2012. El esfuerzo de traduccio´n no se ha limitado a las revisiones, sino que se ha ampliado a documentos de apoyo metodolo´gico, como el Manual Cochrane de revisiones sistema´ticas de intervenciones49 y las Expectativas metodolo´gicas de las revisiones Cochrane de intervenciones50, entre otros materiales de formacio´n51.

Por otro lado, desde el CCIb se potencian otras actividades, algunas directamente derivadas de la actividad de Cochrane y otras como resultado de la interaccio´n entre disciplinas y me´todos de investigacio´n relacionados con las revisiones sistema´ticas. El CCIb da apoyo a Grupos de Revisio´n Cochrane ubicados en algu´n paı´s de la RCIb (Ca´ncer de Pulmo´n en Barcelona, Movimientos Anormales en Lisboa e Infecciones de Transmisio´n Sexual en Bogota´) y participa activamente en algunos de los grupos de trabajo de la CC, como, por ejemplo, el de Me´todos Estadı´sticos, el de Formacio´n, o el de Traduccio´n. En el apartado de investigacio´n clı´nica y metodolo´gica, el CCIb participa en importantes proyectos de investigacio´n internacionales, como ensayos clı´nicos sin intere´s comercial (POISE-152, VISION53, POISE-2, SIRS, ATLAS54, STOPIT55); estudios sobre aspectos relacionados con la falta de transparencia en la difusio´n de los resultados de la investigacio´n (proyecto europeo OPEN); estudios que evalu´an me´todos y formatos de presentacio´n de recomendaciones (proyecto europeo DECIDE); o estudios sobre resultados de salud o de adecuacio´n de servicios de salud (proyectos EMPARO y MAPAC). El CCIb es el grupo que ha participado en el desarrollo de un mayor nu´mero de guı´as de pra´ctica clı´nica basadas en la evidencia ˜a, en colaboracio´n con otras entidades u publicadas en Espan organismos de a´mbito nacional y que son incluidas en GuiaSalud (www.guiasalud.es). Como resultado de estos intereses y variedad de actividades, el CCIb esta´ integrado en diversos organismos y redes de investigacio´n, como son el Instituto de Investigacio´n Biome´dica Sant Pau, acreditado por el Instituto de Salud Carlos III, el CIBER de Epidemiologı´a y Salud Pu´blica, grupo de investigacio´n consolidado acreditado por la Age`ncia de Gestio´ d’Ajuts Universitaris i de Recerca de la Generalitat de Catalunya, la Red Latinoamericana de Epidemiologı´a Clı´nica o el grupo de trabajo GRADE. Tambie´n mantiene una colaboracio´n continua con las agencias de evaluacio´n de tecnologı´as ˜olas o con la OPS. espan Tambie´n destaca el proyecto para identificar el mayor nu´mero posible de ensayos clı´nicos iberoamericanos. Gracias al trabajo de ˜ oles como latinoameuna amplia red de voluntarios, tanto espan ricanos, se lleva a cabo la bu´squeda manual de ensayos en 553 revistas biome´dicas de 16 paı´ses, lo que ha permitido, hasta la fecha, la identificacio´n de 4.670 referencias de ensayos publicados ˜ ol. Estas referencias, adema´s de incorporarse a CENTRAL, en espan son una base muy interesante para analizar crı´ticamente la realizacio´n de ensayos clı´nicos en funcio´n de las respectivas especialidades me´dicas o de los problemas de salud56–59. Finalmente, cabe destacar la organizacio´n del Colloquium Cochrane, congreso mundial anual, en 2 ocasiones por parte del CCIb (Barcelona en 2003 y Madrid en 2011).

˜ os. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/ Co´mo citar este artı´culo: Bonfill X. La Colaboracio´n Cochrane cumple 20 an j.medcli.2014.02.003

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Retos y perspectivas de futuro de Cochrane Aunque es justa y legı´tima la satisfaccio´n por los logros conseguidos, ma´s importante todavı´a es definir y encarar los retos presentes y futuros20. La conocida como Estrategia Cochrane 202060 ha sido ampliamente discutida y aprobada en la organizacio´n y consta de 4 ejes clave:

5

Todo ello, junto con su transparencia e independencia, la hace u´nica en el mundo. Por tanto, se encuentra en una posicio´n privilegiada para seguir facilitando una toma de decisiones clı´nicas y sanitarias ma´s informadas, aunque debera´ afrontar nuevos retos, que no son menores, para seguir alcanzando los mismos objetivos que determinaron su fundacio´n. Financiacio´n

1. Publicar revisiones de calidad que sinteticen y actualicen perio´dicamente la mejor evidencia existente, aplicada a un amplio abanico de problemas de salud. Para ello se desarrollara´ una lista de temas prioritarios, actualizada con frecuencia. Otro desafı´o sera´ el de combinar de manera va´lida los datos de ensayos aleatorizados con los derivados de estudios observacionales. 2. Facilitar la diseminacio´n de los contenidos Cochrane a todo el mundo. En este sentido, se apuesta por establecer polı´ticas progresivas de acceso abierto, que sera´ total para parte de sus contenidos. Progresivamente las revisiones Cochrane completas tendra´n un acceso universal y gratuito. Se impulsara´n polı´ticas activas de promocio´n y formacio´n en aquellas a´reas en las que se ha conseguido una menor penetracio´n, especialmente en A´frica, Asia y Europa del Este. En paralelo, esta´ en marcha una iniciativa muy ambiciosa para poder publicar simulta´neamente las revisiones Cochrane en los 6 idiomas oficiales de la OMS, expandible a otros. Adema´s, se pretende mejorar su presentacio´n para que puedan ser utilizados en una variedad de formatos, y ası´ adaptarse mejor a las necesidades de los usuarios. 3. Mantener una estructura y un sistema de gestio´n de la organizacio´n eficiente y transparente. El desarrollo de Cochrane se ha realizado gracias al voluntarismo de sus miembros, pero su estructura organizativa se ha alterado relativamente poco desde sus inicios. Por ello, se esta´ reforzando una gestio´n ma´s centralizada y profesionalizada para canalizar mejor las iniciativas surgidas desde distintas partes del planeta, asegurando que no se pierde la buena comunicacio´n, la toma de decisiones abierta y el trabajo en equipo. 4. Lograr la sostenibilidad econo´mica. A largo plazo, mantener la ingente cantidad de informacio´n y conocimiento que genera la organizacio´n no es fa´cil. Para ello, la opcio´n pasa por ampliar la presencia de Cochrane alrededor del mundo para dividir la carga econo´mica entre un mayor nu´mero de entidades, hasta ahora concentradas en un nu´mero limitado de paı´ses, especialmente el Reino Unido, Canada´ y Australia. Para alcanzar este objetivo, sera´ muy importante el establecimiento de alianzas estrate´gicas con organismos y entidades pu´blicas y privadas de todo el mundo, que compartan con Cochrane la necesidad de producir informacio´n independiente y de alta calidad en la que basar las decisiones clı´nicas y sanitarias. En este sentido, se considera de vital importancia establecer sinergias con entidades que persiguen fines y realizan tareas afines, como, por ejemplo, las agencias de evaluacio´n de tecnologı´as, de forma que los esfuerzos realizados sean ma´s eficientes y tengan un mayor impacto.

Conclusiones ˜ os de vida Cochrane ha hecho En sus primeros 20 an contribuciones muy importantes en forma de revisiones sistema´ticas publicadas, renovaciones metodolo´gicas, programas de formacio´n, desarrollos tecnolo´gicos y revalorizacio´n de los aspectos e´ticos de la investigacio´n y la comunicacio´n, entre otros. Ha demostrado que la cooperacio´n mundial entre personas y entidades muy diversas no solo es necesaria, sino que es posible.

Este trabajo se ha desarrollado sin ningu´n tipo de financiacio´n externa. Para desarrollar su actividad, el CCIb ha contado con el apoyo econo´mico puntual o continuado de: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Institut d’Investigacio´ Biome`dica Sant Pau (IIB Sant Pau), Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Instituto de Salud Carlos III, Age`ncia de Gestio´ d’Ajuts Universitaris i de Recerca de la Generalitat de Catalunya y CIBER de Epidemiologı´a y Salud Pu´blica. Conflicto de intereses El autor no tiene otro conflicto de intere´s que el de formar parte del equipo de investigadores del CCIb. Agradecimientos Los autores desean expresar su agradecimiento a las numerosas personas que en una u otra medida han hecho contribuciones en esta larga travesı´a, y tambie´n a Maroussia Tzanova, Marta Gorgues, He´ctor Pardo y Meritxell Giro´s, por su ayuda en la preparacio´n de este manuscrito.

Anexo. Miembros del Centro Cochrane Iberoamericano coautores de este trabajo Gerard Urru´tia, Marta Roque´, Ivan Sola` (Instituto de Investigacio´n Biome´dica Sant Pau, Servei d’Epidemiologia Clı´nica i Salut Pu´blica, CIBERESP), y Jordi Pardo (Centre for Global Health, Institute of Population Health, University of Ottawa). Bibliografı´a 1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268:2420–5. 2. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency: Random reflections on health services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972. 3. Mulrow C. The medical review article: State of the science. Ann Intern Med. 1987;106:485–8. 4. The Cochrane Collaboration. History [pa´gina web]. [Consultado 9 Set 2013]. Disponible en: www.cochrane.org/about-us/history 5. Cochrane Collaboration logo. Explanation of the Cochrane logo [pa´gina web]. [Consultado 9 Set 2013]. Disponible en: www.cochrane.org/about-us/history/ our-logo 6. Bonfill X, Etcheverry C, Martı´ J, Glutting JP, Urrutia G, Pladevall M. El desarrollo de ˜ola. Med Clin (Barc). 1999;112 Suppl 1:17–20. la Colaboracio´n Cochrane espan 7. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71–2. 8. Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: How will we ever keep up? PLoS Med. 2010;7:e1000326. 9. MacLehose H, Hilton J. Changes to the Cochrane Library during the Cochrane Collaboration’s first 20 years. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:ED000050. 10. Jadad AR, Cook DJ, Jones A, Klassen TP, Tugwell P, Moher M, et al. Methodology and reports of systematic reviews and meta-analyses: A comparison of Cochrane reviews with articles published in paper-based journals. JAMA. 1998;280:278–80. 11. Shea B, Moher D, Graham I, Pham B, Tugwell P. A comparison of the quality of Cochrane reviews and systematic reviews published in paper-based journals. Eval Health Prof. 2002;25:116–29. 12. Tricco AC, Tetzlaff J, Pham B, Brehaut J, Moher D. Non-Cochrane vs. Cochrane reviews were twice as likely to have positive conclusion statements: Crosssectional study. J Clin Epidemiol. 2009;62:380–6. e1. 13. Moher D, Tetzlaff J, Tricco AC, Sampson M, Altman DG. Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews. PLoS Med. 2007;4:e78. 14. Naylor CD. Grey zones of clinical practice: Some limits to evidence-based medicine. Lancet. 1995;345:840–2.

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