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La corrección de la atenuación en los estudios de perfusión miocárdica ¿Cuándo es necesaria?
editorial Rev. Esp. Med. Nuclear 22, 1 (3-5), 2003
La corrección de la atenuación en los estudios de perfusión miocárdica ¿Cuándo es necesaria? Attenuation correction in studies of myocardial perfusion. When is it necessary?
En el año 2002 se ha publicado el posicionamiento conjunto de las sociedades americanas de Medicina Nuclear y de Cardiología Nuclear1, 2 sobre el uso de la corrección de la atenuación (CA) en el contexto de los estudios de perfusión miocárdica. En las conclusiones se sugiere que, con la rápida evolución y mejora de los sistemas de CA junto con la mayor experiencia en la evaluación de estas imágenes, en un futuro las imágenes de perfusión miocárdica deberían siempre obtenerse con CA. Además, éstas deberían convertirse en el estándar en la presentación de los datos de perfusión miocárdica. Ahora bien, también se puntualiza que las imágenes de CA deberían interpretarse siempre conjuntamente con las imágenes no corregidas (NC). Algunos estudios que analizan el valor diagnóstico de las imágenes con CA 3-7 (tabla 1), concluyen que con ellas se mejora la especificidad en el diagnóstico de enfermedad coronaria. No obstante, se trata de algunas series 3, 4 que parten de una especificidad muy baja, incluso inferior al 50%. Otros autores 8-10, sin embargo, no han observado mejoría significativa de la especificidad.
¿POR QUÉ USAR LA CORRECCIÓN DE LA ATENUACIÓN?
La razón básica del uso de la CA es poder neutralizar la pérdida de actividad que se detecta en la gammacámara debida a la interposición de los tejidos del paciente, y como esta pérdida es proporcional a la densidad de cada tejido, es posible obtener una imagen de transmisión del tórax que muestre las densidades tisulares reales, y así poder corregir la pérdida de cuentas de la imagen de emisión. Por otro lado, no sólo deberían corregirse las imágenes por la atenuación tisular que sufren, sino también por la radiación difusa (scatter), el movimiento del paciente (voluntario o involuntario: respiración) y la pérdida de resolución en profundidad de nuestros detectores.
¿QUÉ PROBLEMA RESUELVE LA CORRECCIÓN DE LA ATENUACIÓN?
En principio debería resolver las atenuaciones fisiológicas de la zona de detección, fundamentalmente la atenuación mamaria en las mujeres, afecta la región anteroapical, y la atenuación diafragmática en los varones y en menor medida en las mujeres, afecta a la cara inferior. Las imágenes de CA muestran, en general, mayor homogeneidad entre las caras, y en ellas deja de verse la cara lateral como la región de mayor intensidad. Por otra parte, el adelgazamiento apical es más manifiesto.
¿CUÁNDO APLICAR LA CORRECCIÓN DE LA ATENUACIÓN?
Hay que tener presente que una adecuada preparación del personal para evaluar estudios NC proporciona unos buenos resultados para el diagnóstico de enfermedad coronaria 11, tam9
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(1):3-5
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Aguadé Bruix S. La corrección de la atenuación en los estudios de perfusión miocárdica ¿Cuándo es necesaria?
Tabla 1 COMPARACIÓN ENTRE EL VALOR DIAGNÓSTICO DE LAS IMÁGENES CON Y SIN CORRECCIÓN DE LA ATENUACIÓN (CA) 1, 2 Sensibilidad Autor Ficaro 3 Hendel 4 Links 5 Gallowitsch 6 Lenzo 7 Maddahi 11 Santana-Boado 12
Especificidad
No CA
CA
No CA
CA
78% 76% 84% 89% 93% 90% 86%
84% 78% 88% 94% 93% — —
48% 44% 69% 69% 84% 93% 91%
82% 50% 92% 84% 88%
— —
bién en nuestro medio 12 (sensibilidades del 86 al 91% y especificidades del 87 al 91%). Sobre esta base, la mejora o ayuda a la interpretación que debe añadir la CA debería ser muy alta para mejorar estas cifras. Así, el uso generalizado de la CA en todos los pacientes permitiría, en el momento de la valoración, decidir con que tipo de imágenes nos apoyamos para realizar el informe clínico. Pero usada de esta forma sistemática producimos un consumo exagerado de recursos y tiempo. La óptima utilización de la CA debe fundamentarse en una selección previa de los pacientes, basándose en criterios preestablecidos (biotipo, datos antropométricos, tamaño de mamas,…) que a priori definan los sujetos con mayor probabilidad de sufrir atenuación. En este momento y en nuestro medio, no hay demasiada experiencia en la interpretación de las imágenes con CA, por varios motivos: por la reciente introducción de los equipos con CA con un software capacitado para el adecuado procesado de la misma, por la falta de bases de datos de referencia con CA, y por la gran cantidad de artefactos que se producen sobre las imágenes de CA (actividad subdiafragmática, movimiento del paciente, etc.). Todo ello implica una cierta desconfianza en las imágenes con CA, aunque siempre se valoren después de las NC. Finalmente, en nuestro país y dentro de un contexto de contención de costes y rentabilidad es obligado matizar el uso de los nuevos complementos de las gammacámaras, sobre todo si el valor añadido no está bien definido. No solo por el sobreprecio inicial del equipo, sino también por el aumento de los costes de mantenimiento (fuentes de Gadolinio-153, espacio en disco duro,…) y de recursos humanos (tiempo de procesado, tiempo de evaluación,…). Aún así, y observando como en el PET se usa sistemáticamente la CA, es probable que la adecuada evolución de los equipos y programas permita alcanzar pronto las cotas propuestas por las sociedades americanas en cuanto a las imágenes de perfusión miocárdica. Teniendo en cuenta todos los factores expuestos, es lógico suponer que el rendimiento clínico de la CA sea menor que el que se ha obtenido con la técnica del gated-SPET, por lo cual, en nuestra opinión debería preferenciarse la realización del gated-SPET cuando la gammacámara no pueda realizar la adquisición de ambas simultáneamente.
BIBLIOGRAFÍA 1. Robert C, Hendel, James R, Corbett S, James Cullom E, Gordon DePuey, et al. The value and practice of attenuation correction for myocardial perfusion SPECT imaging: a joint position statement from the American Society of Nuclear Cardiology and the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Cardiol 2002;9:135-43.
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Aguadé Bruix S. La corrección de la atenuación en los estudios de perfusión miocárdica ¿Cuándo es necesaria?
2. Robert C, Hendel, James R, Corbett S, James Cullom E, Gordon DePuey, et al. The value and practice of attenuation correction for myocardial perfusion SPECT imaging: a joint position statement from the American Society of Nuclear Cardiology and the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Cardiol 2002;43:273-80. 3. Ficaro EA, Fessler JA, Sherve PD, Kritzman JN, Rose PA, Corbett JR. Simultaneous transmission/emission myocardial perfusion tomography: diagnostic accuracy of attenuation corrected 99mTc sestamibi single-photon emission computed tomography. Circulation 1996;93:463-73. 4. Hendel RC, Berman DS, Follansbee W, Heller GV, Cullom SJ. A multicenter clinical trial to evaluate the efficacy of correction for photon attenuation and scatter in SPECT myocardial perfusion imaging. Circulation 1999;99:2742-9. 5. Links JM, Becker LC, Rigo P, Taillefer R, Hanelin L, Anstett F, et al. Combined corrections for attenuation, depthdependent blur, and motion in cardiac SPECT: a multicenter trial. J Nucl Cardiol 2000;7:414-25. 6. Gallowitsch HJ, Sykora J, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Molnar M, et al. Attenuation-corrected 201thallium single-photon emission tomography using a 153gadolinium moving line source: clinical value and the impact of attenuation correction on the extent and severity of perfusion abnormalities. Eur J Nucl Med 1998;25:220-8. 7. Lenzo N, Ficaro NP, Kritzman JN, Corbett JR. Clinical comparison of Profile attenuation correction and the Michigan modified STEP methods [abstract]. J Nucl Cardiol 2001;8:S19. 8. El Fakhri G, Buvat I, Benali H, Tood-Pokropek A, Di Paola R. Relative impact of scatter, collimator response, attenuation, and finite spatial resolution corrections in cardiac SPECT. J Nucl Med 2000;41:1400-8. 9. Lee DS, So Y, Cheon GJ, Kim KM, Lee MM, Chung JK, et al. Limited incremental diagnostic values attenuationnoncorrected gating and ungated attenuation correction to rest/stress myocardial perfusion SPECT in patients with an intermediate likelihood of coronary artery disease. J Nucl Med 2000;41:852-9. 10. Heller EN, DeMan P, Liu YH, Dione DP, Zubal IG, Wackers FJ, et al. Extracardiac activity complicates quantitative cardiac SPECT imaging using a simultaneous transmission-emission approach. J Nucl Med 1997;38:1882-90. 11. Maddahi J, Kiat H, Van Train KF, et al. 99mTc sestamibi myocardial perfusion imaging for evaluation of coronary artery disease. En: Zaret BL, Beller GA (eds.), Nuclear Cardiology, 1992, CV Mosby, St. Louis. p. 191-200. 12. Santana-Boado C, Candell-Riera J, Diagnostic accuracy of SPET. En: Candell-Riera J, Castell-Conesa J, Aguadé Bruix S (eds.). Myocardium at risk and viable myocardium, 2001, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht. p. 69-93.
S. Aguadé Bruix SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON. BARCELONA
FE DE ERRATAS
Por error, este editorial no salió publicado en el número anterior: Volumen 21, N.º 6, 2002.
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La corrección de la atenuación en los estudios de perfusión miocárdica ¿Cuándo es necesaria? Attenuation correction in studies of myocardial perfusion. When is it necessary?
En el año 2002 se ha publicado el posicionamiento conjunto de las sociedades americanas de Medicina Nuclear y de Cardiología Nuclear1, 2 sobre el uso de la corrección de la atenuación (CA) en el contexto de los estudios de perfusión miocárdica. En las conclusiones se sugiere que, con la rápida evolución y mejora de los sistemas de CA junto con la mayor experiencia en la evaluación de estas imágenes, en un futuro las imágenes de perfusión miocárdica deberían siempre obtenerse con CA. Además, éstas deberían convertirse en el estándar en la presentación de los datos de perfusión miocárdica. Ahora bien, también se puntualiza que las imágenes de CA deberían interpretarse siempre conjuntamente con las imágenes no corregidas (NC). Algunos estudios que analizan el valor diagnóstico de las imágenes con CA 3-7 (tabla 1), concluyen que con ellas se mejora la especificidad en el diagnóstico de enfermedad coronaria. No obstante, se trata de algunas series 3, 4 que parten de una especificidad muy baja, incluso inferior al 50%. Otros autores 8-10, sin embargo, no han observado mejoría significativa de la especificidad.
¿POR QUÉ USAR LA CORRECCIÓN DE LA ATENUACIÓN?
La razón básica del uso de la CA es poder neutralizar la pérdida de actividad que se detecta en la gammacámara debida a la interposición de los tejidos del paciente, y como esta pérdida es proporcional a la densidad de cada tejido, es posible obtener una imagen de transmisión del tórax que muestre las densidades tisulares reales, y así poder corregir la pérdida de cuentas de la imagen de emisión. Por otro lado, no sólo deberían corregirse las imágenes por la atenuación tisular que sufren, sino también por la radiación difusa (scatter), el movimiento del paciente (voluntario o involuntario: respiración) y la pérdida de resolución en profundidad de nuestros detectores.
¿QUÉ PROBLEMA RESUELVE LA CORRECCIÓN DE LA ATENUACIÓN?
En principio debería resolver las atenuaciones fisiológicas de la zona de detección, fundamentalmente la atenuación mamaria en las mujeres, afecta la región anteroapical, y la atenuación diafragmática en los varones y en menor medida en las mujeres, afecta a la cara inferior. Las imágenes de CA muestran, en general, mayor homogeneidad entre las caras, y en ellas deja de verse la cara lateral como la región de mayor intensidad. Por otra parte, el adelgazamiento apical es más manifiesto.
¿CUÁNDO APLICAR LA CORRECCIÓN DE LA ATENUACIÓN?
Hay que tener presente que una adecuada preparación del personal para evaluar estudios NC proporciona unos buenos resultados para el diagnóstico de enfermedad coronaria 11, tam9
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(1):3-5
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Aguadé Bruix S. La corrección de la atenuación en los estudios de perfusión miocárdica ¿Cuándo es necesaria?
Tabla 1 COMPARACIÓN ENTRE EL VALOR DIAGNÓSTICO DE LAS IMÁGENES CON Y SIN CORRECCIÓN DE LA ATENUACIÓN (CA) 1, 2 Sensibilidad Autor Ficaro 3 Hendel 4 Links 5 Gallowitsch 6 Lenzo 7 Maddahi 11 Santana-Boado 12
Especificidad
No CA
CA
No CA
CA
78% 76% 84% 89% 93% 90% 86%
84% 78% 88% 94% 93% — —
48% 44% 69% 69% 84% 93% 91%
82% 50% 92% 84% 88%
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bién en nuestro medio 12 (sensibilidades del 86 al 91% y especificidades del 87 al 91%). Sobre esta base, la mejora o ayuda a la interpretación que debe añadir la CA debería ser muy alta para mejorar estas cifras. Así, el uso generalizado de la CA en todos los pacientes permitiría, en el momento de la valoración, decidir con que tipo de imágenes nos apoyamos para realizar el informe clínico. Pero usada de esta forma sistemática producimos un consumo exagerado de recursos y tiempo. La óptima utilización de la CA debe fundamentarse en una selección previa de los pacientes, basándose en criterios preestablecidos (biotipo, datos antropométricos, tamaño de mamas,…) que a priori definan los sujetos con mayor probabilidad de sufrir atenuación. En este momento y en nuestro medio, no hay demasiada experiencia en la interpretación de las imágenes con CA, por varios motivos: por la reciente introducción de los equipos con CA con un software capacitado para el adecuado procesado de la misma, por la falta de bases de datos de referencia con CA, y por la gran cantidad de artefactos que se producen sobre las imágenes de CA (actividad subdiafragmática, movimiento del paciente, etc.). Todo ello implica una cierta desconfianza en las imágenes con CA, aunque siempre se valoren después de las NC. Finalmente, en nuestro país y dentro de un contexto de contención de costes y rentabilidad es obligado matizar el uso de los nuevos complementos de las gammacámaras, sobre todo si el valor añadido no está bien definido. No solo por el sobreprecio inicial del equipo, sino también por el aumento de los costes de mantenimiento (fuentes de Gadolinio-153, espacio en disco duro,…) y de recursos humanos (tiempo de procesado, tiempo de evaluación,…). Aún así, y observando como en el PET se usa sistemáticamente la CA, es probable que la adecuada evolución de los equipos y programas permita alcanzar pronto las cotas propuestas por las sociedades americanas en cuanto a las imágenes de perfusión miocárdica. Teniendo en cuenta todos los factores expuestos, es lógico suponer que el rendimiento clínico de la CA sea menor que el que se ha obtenido con la técnica del gated-SPET, por lo cual, en nuestra opinión debería preferenciarse la realización del gated-SPET cuando la gammacámara no pueda realizar la adquisición de ambas simultáneamente.
BIBLIOGRAFÍA 1. Robert C, Hendel, James R, Corbett S, James Cullom E, Gordon DePuey, et al. The value and practice of attenuation correction for myocardial perfusion SPECT imaging: a joint position statement from the American Society of Nuclear Cardiology and the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Cardiol 2002;9:135-43.
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Aguadé Bruix S. La corrección de la atenuación en los estudios de perfusión miocárdica ¿Cuándo es necesaria?
2. Robert C, Hendel, James R, Corbett S, James Cullom E, Gordon DePuey, et al. The value and practice of attenuation correction for myocardial perfusion SPECT imaging: a joint position statement from the American Society of Nuclear Cardiology and the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Cardiol 2002;43:273-80. 3. Ficaro EA, Fessler JA, Sherve PD, Kritzman JN, Rose PA, Corbett JR. Simultaneous transmission/emission myocardial perfusion tomography: diagnostic accuracy of attenuation corrected 99mTc sestamibi single-photon emission computed tomography. Circulation 1996;93:463-73. 4. Hendel RC, Berman DS, Follansbee W, Heller GV, Cullom SJ. A multicenter clinical trial to evaluate the efficacy of correction for photon attenuation and scatter in SPECT myocardial perfusion imaging. Circulation 1999;99:2742-9. 5. Links JM, Becker LC, Rigo P, Taillefer R, Hanelin L, Anstett F, et al. Combined corrections for attenuation, depthdependent blur, and motion in cardiac SPECT: a multicenter trial. J Nucl Cardiol 2000;7:414-25. 6. Gallowitsch HJ, Sykora J, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Molnar M, et al. Attenuation-corrected 201thallium single-photon emission tomography using a 153gadolinium moving line source: clinical value and the impact of attenuation correction on the extent and severity of perfusion abnormalities. Eur J Nucl Med 1998;25:220-8. 7. Lenzo N, Ficaro NP, Kritzman JN, Corbett JR. Clinical comparison of Profile attenuation correction and the Michigan modified STEP methods [abstract]. J Nucl Cardiol 2001;8:S19. 8. El Fakhri G, Buvat I, Benali H, Tood-Pokropek A, Di Paola R. Relative impact of scatter, collimator response, attenuation, and finite spatial resolution corrections in cardiac SPECT. J Nucl Med 2000;41:1400-8. 9. Lee DS, So Y, Cheon GJ, Kim KM, Lee MM, Chung JK, et al. Limited incremental diagnostic values attenuationnoncorrected gating and ungated attenuation correction to rest/stress myocardial perfusion SPECT in patients with an intermediate likelihood of coronary artery disease. J Nucl Med 2000;41:852-9. 10. Heller EN, DeMan P, Liu YH, Dione DP, Zubal IG, Wackers FJ, et al. Extracardiac activity complicates quantitative cardiac SPECT imaging using a simultaneous transmission-emission approach. J Nucl Med 1997;38:1882-90. 11. Maddahi J, Kiat H, Van Train KF, et al. 99mTc sestamibi myocardial perfusion imaging for evaluation of coronary artery disease. En: Zaret BL, Beller GA (eds.), Nuclear Cardiology, 1992, CV Mosby, St. Louis. p. 191-200. 12. Santana-Boado C, Candell-Riera J, Diagnostic accuracy of SPET. En: Candell-Riera J, Castell-Conesa J, Aguadé Bruix S (eds.). Myocardium at risk and viable myocardium, 2001, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht. p. 69-93.
S. Aguadé Bruix SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON. BARCELONA
FE DE ERRATAS
Por error, este editorial no salió publicado en el número anterior: Volumen 21, N.º 6, 2002.
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