La détersion mécanique : état des lieux sur les pratiques infirmières

traitement et soins 

La détersion mécanique : état des lieux sur les pratiques infirmières Élodie LABEDADEa,* Infirmière diplômée d’État

Anne PHILIPPEb Infirmière diplômée d’État, consultante plaies et cicatrisation

Isabelle FROMANTINc,d Infirmière diplômée d’État, PhD a Département de chirurgie, institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France

Direction des soins, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, GH Est-Parisien, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France

b

Unités plaies et cicatrisation, département Anesthésieréanimation-douleur, institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France

c

d Chaire de recherches en sciences infirmières, laboratoire Éducations et pratiques de santé EA 3412, université Paris 13, 93017 Bobigny, France

*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E.Labedade)

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La détersion mécanique est un soin permettant le retrait des tissus fibrineux et nécrotiques d’une plaie. Elle nécessite une évaluation préalable du patient et de sa plaie ainsi qu’une maîtrise de ce geste technique. Un état des lieux des pratiques de la détersion mécanique par des infirmières diplômées d’État a été réalisé au sein de deux hôpitaux parisiens. Nos résultats mettent en exergue les freins à sa réalisation. La solution passe par une meilleure collaboration entre médecins et infirmières et une formation adaptée. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Mots clés – collaboration pluridisciplinaire ; détersion mécanique ; formation infirmière ; plaie ; soins infirmiers

Mechanical debridement: state of play on nursing practices. Mechanical debridement is a treatment that allows the removal of fibrinous and necrotic tissues from a wound. It requires a preliminary evaluation of the patient and of his wound and also mastery of his technical procedure. An inventory of mechanical debridement practices by nurses has been achieved within two hospitals in Paris. Our results highlight the obstacles to its realization. The solution is a better collaboration between doctors and nurses and an appropriate training. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved

Keywords – multidisciplinary collaboration; mechanical debridement; nursing training; wound; medical care

L

a détersion mécanique (DM) consiste en un retrait des tissus fibrineux et nécrotiques d’une plaie à l’aide d’instruments stériles (bistouris, curettes, ciseaux, pinces). C’est un moyen rapide de lever les obstacles gênant la réparation cellulaire, participant ainsi à la préparation du lit de la plaie [1], limitant le risque infectieux [2] et la formation du biofilm [3]. Procéder à une DM nécessite de connaître le patient et sa pathologie, et de s’assurer que le traitement de la plaie relève du soin infirmier [4], dans le cadre d’une collaboration étroite entre médecins et soignants. Le geste doit être maîtrisé, le matériel adapté au type de tissus à déterger et à la localisation de la plaie [1,5,6]. La douleur doit être anticipée et soulagée, et le risque potentiel de saignements évalué [7,8]. FF L’ i n t é rê t d e l a D M d a n s la détersion des plaies est réel, si bien qu’aujourd’hui elle fait partie des recommandations de soins dans le traitement des escarres [9]. Les soins

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de plaies sont légiférés par les articles R. 4311-5 et R. 4311-7 du décret n° 2004-802 du Code de la santé publique [10,11]. Ces soins « […] intègrent qualité technique et […] sont réalisés en tenant compte de l’évolution des sciences et des techniques » [12]. La DM n’est pas citée explicitement, mais, au regard des textes et articles de loi en vigueur, elle s’inscrit dans les soins infirmiers des plaies dans le but d’assurer des soins de qualité adaptés et d’agir dans “l’intérêt thérapeutique” du patient [13]. FF Cependant, le cadre juridique doit être précisé devant tout doute sur la légitimité de la réalisation d’une DM par une infirmière diplômée d’État (IDE) [14]. Néanmoins, l’IDE n’est pas isolée dans la prise de décision à pratiquer la DM. À l’image des soins d’escarres, la DM doit faire l’objet d’une collaboration pluridisciplinaire [9]. FF L’objectif de notre travail était de réaliser un état des lieux autour des pratiques de la DM par les IDE exerçant en milieu hospitalier à l’aide d’un questionnaire.

Matériel et méthodes Notre enquête a été conduite entre le 15 février 2017 et le 30 avril 2017 sur la base d’un questionnaire distribué aux IDE de 13 services répartis sur 2 sites (institut Curie, Paris, et hôpital Saint-Antoine, Assistance publiqueHôpitaux de Paris [AP-HP]), exerçant dans des services de chirurgie (n = 4), de médecine (n = 6) ou de réanimation/soins intensifs (n = 3), travaillant exclusivement de jour. FF Le questionnaire a été élaboré par deux IDE, dont une référente en plaies et cicatrisation (P &  C), comprenant 16 items : 2 de ces 16 items étaient destinés aux soignants (expérience, lieu d’exercice)  ;10 étaient dédiés au retour d’expérience sur la prise en charge des plaies en général, la collaboration pluridisciplinaire (médecins/ IDE) et la DM en particulier (organisation/pratique) ; 3 étaient centrés sur les plaies chroniques et comparaient l’utilisation d’un pansement versus la pratique de la DM. Enfin, 1 revenait sur le recours aux équipes P & C dans le cadre de la prise en charge de plaies complexes.

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Figure 1. Mode décisionnel du type de soin apporté à une plaie (choix multiples possibles pour chaque répondant).

Résultats Le questionnaire a été distribué à un total de 110 IDE appartenant à l’un des 13 services décrits cidessus. Parmi les 80 questionnaires récupérés (81 %), 67 (61 %) étaient exploitables. Les 13 questionnaires exclus comportaient des réponses incomplètes. FF Expérience. Parmi les 67 questionnaires analysés, 33 IDE déclaraient exercer depuis plus de 5 ans. Par ailleurs, 36 travaillaient en service de médecine, 25, exclusivement en service de chirurgie et 6 appartenaient à des équipes polyvalentes pouvant travailler dans les trois types de services. Enfin, 43 d’entre elles prenaient en charge plus de 3 plaies par semaine. FF Organisation des soins. La collaboration pluridisciplinaire apparaît comme étant le premier mode décisionnel pour le choix du type de soin à apporter à une plaie (n = 42), avec une délégation aux IDE pour 30 d’entre elles (figure 1). FF Pratique de la DM. Parmi les 66 IDE qui pratiquent la DM, 41 disent la pratiquer parfois et 20, rarement (tableau 1). Celle-ci est jugée nécessaire après leur propre ­évaluation pour 59 d’entre elles.

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Tableau 1. Résultats sur la pratique de la détersion mécanique (DM) par les IDE.

Pratique de la DM

Tissus détergés

Utilisation d’un pansement spécifique plus efficace qu’une DM

Nbre IDE n = 67

< 5 ans d’exercice n = 34

> 5 ans d’exercice n = 33

Oui

5

4

1

Parfois

41

21

20

Rarement

20

8

12

Non

1

1

-

Fibrine

64

32

32

Nécrose

38

18

20

Oui

14

6

8

Non

37

19

18

Ne sait pas

16

9

7

Oui

24

11

13

Non

35

18

17

Ne sait pas

8

5

3

Pour la détersion des plaies fibrineuses Pour la détersion des plaies nécrotiques

La DM considérée comme un acte exclusivement médical

Oui

1

-

1

Non

58

27

31

Ne sait pas

8

7

1

Demande d’un avis médical avant de pratiquer une DM

Oui

38

20

18

Non

29

14

15

DM jugée utile mais non pratiquée

Oui

51

27

24

Non

16

7

9

Existe-t-il des contreindications à la DM des plaies chroniques ?

Oui

46

22

24

Non

1

1

-

Ne sait pas

20

11

9

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Discussion

Figure 2. Critères influençant le choix du professionnel (médecins, IDE) pratiquant la détersion mécanique

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(choix multiples possibles pour chaque répondant).

Figure 3. Freins à la pratique de la détersion mécanique.

Par ailleurs, il ressort de l‘analyse des questionnaires que : • 17 IDE peuvent ou non répondre à une prescription médicale et 3 pratiquent une DM uniquement sur prescription ; • 8 IDE font appel à des IDE spécialisées en P & C (n = 7) ou en stomathérapie (n = 1) avant la pratique d’une DM ; • 58 la désignent comme étant un soin infirmier ; • 38 sollicitent un avis médical avant sa réalisation. Le cas échéant, pour définir le professionnel qui effectuera la DM, c’est l’étiologie de la plaie qui apparaît comme étant le critère dominant (n = 40,) suivi du risque

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de saignement (n = 33), de la profondeur de la plaie (n = 9) et de la douleur (n = 16) (figure 2). Sur les 67 IDE ayant retourné le questionnaire, 51 disent qu’il leur arrive de ne pas pratiquer de DM tout en l’ayant jugée utile. FF Les trois principaux freins à la DM sont le risque de saignement (n = 38), le risque de douleur (n = 36) et les contre-indications (artériopathie oblitérante des membres inférieurs [AOMI], dénutrition sévère) (n = 28) (tableau 1, figure 3). Enfin, concernant la DM des plaies complexes, la quasi-totalité des IDE (n = 65) fait appel à un référent P & C.

Cette étude, réalisée dans 13 services de deux hôpitaux ­parisiens, a permis de recueillir des informations exploitables auprès de 67 IDE. Son objectif était de recenser les pratiques autour de la DM et de mettre en exergue le fait qu’il existe des freins à son recours. À notre connaissance, il s’agit de la première étude française dédiée à la thématique de la DM infirmière. En raison du nombre restreint de soignants inclus, celle-ci n’est pas représentative de l’ensemble des pratiques hospitalières, d’autant plus que les deux établissements au sein desquels elle a été réalisée possèdent eux-mêmes des ­référents P & C. Au regard du nombre important d’annotations manuscrites et de questionnaires incomplets qui nous ont été retournés, il semble que la construction du questionnaire ait limité l’expression des soignants. Des zones d’expression libre auraient probablement permis de nuancer les propos ou d’affiner les réponses, par exemple en permettant à l’IDE de rapporter pour quel type de plaie ou encore à quelle ­fréquence un avis médical est ­sollicité avant la réalisation d’une DM.

Pratique de la détersion Représentation

FF La DM est bien définie comme un soin infirmier (n = 58). Pourtant, ce geste semble peu effectué, ou en tout cas de manière non systématique par des soignants globalement habitués à la prise en charge des plaies. Près d’un tiers des IDE (n = 21) disent ne pratiquer que rarement, voire jamais de DM lors des soins de plaies (tableau 1). Parfois, le terme ne renvoie pas à une fréquence précise, mais on pourrait interpréter que le recours à la DM est moins systématique que chez

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les IDE ayant répondu “oui” (n = 4) à cette question. Ces résultats semblent aller dans le même sens qu’une enquête sur les connaissances et les pratiques liées aux soins de plaies chroniques, réalisée auprès de 48 IDE exerçant en secteur hospitalier et en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Elle montre que la DM n’est pratiquée que par 10,4 % des IDE bien que la méthode soit connue par celles-ci [15]. FF La DM n’apparaît toutefois pas comme étant un soin infirmier chronophage, ce que révèle notre étude est que le manque de temps est rapporté par 9 IDE.

Freins FF N o t re e n q u ê t e a m i s e n exergue l’existence de freins à la réalisation d’une DM dans les soins de plaies (figure 3). Il faut néanmoins émettre des réserves sur la notion de “risque”. Un risque peut être évalué par des critères objectifs, mais la subjectivité du soignant est à prendre en considération. D’un soignant à un autre, l’évaluation du risque est faite différemment, notamment lorsqu’il s’agit de hiérarchiser un risque par rapport à un autre. FF Les risques de douleur et de saignement (cités comme les premières causes empêchant la pratique d’une DM) (figure 3) trouvent des réponses thérapeutiques adaptées en fonction de leur potentiel de survenue. La DM doit se cantonner au retrait des tissus morts, ce qui théoriquement réduit le risque de saignements. Un saignement limité peut être contenu par l’application de pansements hémostatiques type alginates, Pangen® ou Surgicel®. FF La douleur doit être anticipée et soulagée de façon systématique. Les antalgiques de différents paliers doivent être administrés sur prescription médicale par voie

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générale ou locale avant le soin, et par aérosol pendant le soin [7,8]. Sans avoir recours à la prescription, des séances d’hypnose peuvent être faites lors des soins par du personnel formé à sa pratique [7-16]. Les équipes mobiles ou les référents de la douleur peuvent également apporter des solutions lorsque le contexte de soin devient complexe et que les mesures mises en place restent insuffisantes pour assurer des soins de qualité [17]. FF Si le risque hémorragique est trop important ou quand la douleur liée au soin n’est pas contrôlable, la DM par une IDE au lit du patient n’est plus indiquée. Elle doit alors être réalisée par un chirurgien, sous sédation, voire sous anesthésie générale, au bloc opératoire [18] . Ceci permet à la fois de réaliser des gestes d’hémostases si nécessaire et de rendre le soin non douloureux pour le patient grâce à la sédation [1,19]. Dans ce cas, il faut toutefois pouvoir avoir accès à un plateau technique et avoir des chirurgiens disponibles pour pratiquer cette détersion.

Contre-indications Les contre-indications (dénutrition, AOMI) sont les éléments indiscutables pour limiter la pratique de la DM par l’IDE. Des solutions sur le plan général doivent être apportées afin de corriger les causes de la plaie et favoriser la cicatrisation [4]. Cependant, notre étude montre que l’existence de contre-indications n’est pas connue de près d’un tiers des IDE (n = 21).

Collaboration médicale/ paramédicale FF Le dialogue entre médecins et IDE est essentiel dans la prise en charge des plaies et leur DM. Il est d’ailleurs cité comme étant le premier mode décisionnel pour le choix du type de soins apportés à la plaie (annexe A).La collaboration pluridisciplinaire est également citée comme premier mode de décision

pour les soins de plaies (données personnelles) dans une étude parallèle menée auprès de 10 médecins et 10 chirurgiens travaillant dans ces 13 services. Cette discussion permettra de poser l’indication ou non à la pratique de la DM par l’IDE, d’en évaluer les risques potentiels et de mettre en place des solutions adaptées pour les contrôler. FF Le recours à un avis médical avant de procéder à une DM est fréquent (n = 38) (tableau 1). Si cette demande n’est pas toujours systématique, il faut souligner l’importance de la proximité des équipes médicales et de la validation du geste par celles-ci quand cela est nécessaire. Tous les médecins affirment déléguer la DM aux IDE. Lorsque l’on s’intéresse aux modalités de la délégation, elle apparaît comme étant peu prescrite et souvent implicite. Ce caractère implicite est certainement lié au fait qu’il existe un dialogue direct et constant à l’hôpital au sein des équipes pluridisciplinaires. Il pourrait également être envisagé que la DM soit perçue comme un soin “mineur” par les médecins. La DM est probablement sousentendue dans la prescription du soin de la plaie sans qu’elle y soit citée. Cet aspect implicite pourrait être une des raisons pour lesquelles il subsiste des appréhensions à la pratique de ce geste et freine son usage. Des outils d’aide à la décision travaillés et validés par des groupes de travail pluridisciplinaires pourraient aider à la prise de décision autonome [1,19].

Formation et accompagnement des équipes FF L’appréhension du geste (n = 14) et le manque de technicité (n = 12) sont également des freins non négligeables à la pratique de la DM puisqu’ils concernent un peu plus d’un tiers des IDE. Ils pourraient trouver des réponses

Références [1] Strohal R, Dissemond J, Jordan O’Brien J, Piaggesi A, Rimdeika R, Young T, et al. EWMA Document: Debridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care. 2013;22(1):5. [2] Schultz GS, Sibbald G, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003;11(Suppl 1):S1-S28. [3] Fromantin I, Larreta Garde V, Seyer D. Biofilm et détersion. Soins. 2011;56(752):56. [4] Téot L. Les indications de la détersion. Soins. 2011;56(752):34-5. [5] Palmier S, Peignier C. La détersion mécanique des plaies par l’infirmière. Soins. 2011;56(752):38-41. [6] Johnson J, Nixon BP, Armstrong DG. How to debride a wound: it’s important to understand these five basic methods. p. 121-3. http://podiatrym.com/cme/ Nov03CME1.pdf. [7] Fromantin I, Charitansky H. La détersion en pratique. Soins. 2007;52(713):19-22. [8] Meaume S. Les risques de la détersion. Soins. 2011;56(752):42-3. [9] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Conférence de consensus. Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé. Texte des recommandations. 2001. www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/ escarresdef_long.pdf. [10] Légifrance. Code de la santé publique, article R. 4311-5, alinéas 20-22, 24. www.legifrance.gouv. fr/affichCodeArticle.do?c idTexte=LEGITEXT00000 6072665&idArticle=LEGIA RTI000006913892. [11] Code de la santé publique, article R. 43117, alinéa 9. www.legifrance. gouv.fr/affichCodeArticle. do?cidTexte=LEGITEXT000 006072665&idArticle=LEGIA RTI000006913895.

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Références [12] Code de la santé publique, article R. 43112. www.legifrance.gouv.fr/ affichCodeArticle.do?idArticle =LEGIARTI000006913889&cid Texte=LEGITEXT00000607266 5&dateTexte=20130103. [13] Code civil, article 16-3. www.legifrance.gouv.fr/ affichCodeArticle.do?cidText e=LEGITEXT000006070721& idArticle=LEGIARTI00000641 9295&dateTexte=&categorie Lien=cid. [14] Philippe A, Candas E. Détersion mécanique : un acte infirmier? JPC. 2015;97:14-7. [15] Nolet A, Boussemart I, Miquel P. Enquête dans un centre hospitalier sur les connaissances et les pratiques des infirmiers concernant les techniques de détersion des plaies chroniques. JPC. 2015;97:8-13. [16] Barbier E, Toussaint P. Pratique de l’hypnoanalgésie dans la prise en charge des plaies. JPC 2010;74:6-8. [17] Circulaire DHOS/E2 n° 2002-266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 20022005 dans les établissements de santé. http://solidaritessante.gouv.fr/IMG/pdf/ circulaire_266_300402.pdf.

grâce à la ­formation initiale. Il subsiste également des méconnaissances sur la prise en charge des plaies puisque 21 des 67 IDE interrogées ne connaissent pas l’existence de contre-indications à la DM des plaies chroniques. FF Actuellement, le traitement des plaies et le processus de cicatrisation ne font pas l’objet d’une unité d’enseignement ni de modalités d’évaluation spécifiques pour l’obtention du diplôme d’État infirmier [20] et, depuis 2014, la maîtrise des pansements, simples ou complexes, n’est plus soumise à validation comme acte de soin. Il est à la discrétion des instituts de formation en soins infirmiers de dédier du temps de formation à la prise en charge des plaies, et la présence de l’élève aux cours n’est pas obligatoire. C’est ainsi que l’on peut aujourd’hui rencontrer de nouvelles IDE sans aucune connaissance sur les plaies. Pourtant, la plaie est commune à toutes les spécialités médicales ou chirurgicales.

Ainsi, des professionnels formés seraient plus à même de pratiquer des soins adaptés et de qualité, et auraient une évaluation plus précise des risques potentiels à la DM d’une plaie. FF Le recours aux unités P & C par les IDE est presque systématique lorsque les situations de soins sont complexes. Cela met en exergue la nécessité de l’accompagnement des équipes par des soignants référents. Les deux lieux d’enquête disposent d’IDE référents en P & C avec une activité dédiée, ce qui simplifie la sollicitation de ces équipes. Cette expertise n’est malheureusement pas accessible dans tous les établissements de soins mais le recours à des professionnels spécialisés semble être fréquent quand cela est possible.

Conclusion Les freins à la pratique de la DM par les IDE trouvent essentiellement des réponses dans la collaboration avec les équipes médicales qui facilite la prise de décision, permet de poser

les indications d’une DM, de préparer le soin et choisir le professionnel qui la pratique. Elle permet également de trouver des solutions à la question d’une DM en zone risquée. Un apport théorique et technique en formation initiale laisse à penser que l’on gagnerait en maîtrise, en connaissance du soin et, par voie de conséquence, en qualité de soin en homogénéisant les savoirs et les pratiques. Les équipes transversales en P & C et les IDE référents sont des éléments essentiels pour l’accompagnement des équipes dans le soin des plaies. Leur présence au sein des établissements est un réel atout à la prise en charge des patients. Une étude similaire menée en ville permettrait certainement de faire émerger d’autres difficultés sur la pratique de la DM par les IDE, que ce soit en termes d’organisation et de collaboration avec les équipes médicales ou de contraintes liées à l’environnement, qu’il serait intéressant de comparer avec les pratiques en milieu hospitalier. w

[18] Téot L. La détersion chirurgicale des plaies. Soins 2011;56(752):36-7. [19] Bryant RA, Nix DP. Acute & chronic wounds: current management concepts. 4th ed St. Louis (États-Unis): Mosby; 2012. [20] Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’État d’infirmier, modifié par l’arrêté du 26 septembre 2014, annexes 1-6. www.legifrance. gouv.fr/affichTexte.do?cidText e=JORFTEXT000020961044.

Remerciements Remerciement particulier au Dr Sonia Gaucher qui a permis l’aboutissement de ce travail. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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