La mort subite liée à la pratique sportive

Pour citer cet article : Carré F, La mort subite liée à la pratique sportive, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2014.04.010. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com

JOURNÉES EUROPÉENNES DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE

Dossier thématique

Mise au point

Presse Med. 2014; //: /// ß 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

La mort subite liée à la pratique sportive [TD$FIRSNAME]François[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Carré[TD$SURNAME.]

CHU Pontchaillou, Université Rennes 1, Inserm U1099, service explorations fonctionnelles, rue Henri-le-Guillou, 35033 Rennes cedex, France Disponible sur internet le : [email protected]

Sport’s related sudden death Non-traumatic sudden death related to sport is a rare but always dramatic event. Its causes are mainly cardiovascular. Prevention of sudden death depends on effective medical examination involving history, physical examination and resting ECG, as education of athletes who must follow the rules for safe sport practice and lastly training for emergency actions of the population.

L

e sport est une épée à double tranchant. Sa pratique doit toujours être encouragée car ses effets bénéfiques sont indéniables. Mais il est aussi vrai que le risque de survenue d’un accident cardiovasculaire, et au pire d’une mort subite, est augmenté pendant la pratique intense d’une activité physique. L’effort révèle alors une pathologie cardiovasculaire méconnue jusque-là. Ces accidents sont heureusement très rares mais leur gravité potentielle souligne l’importance de leur prévention. Après un bref état des lieux actualisé de la mort subite liée à la pratique sportive, cet article détaillera les possibilités de prévention de ces accidents toujours dramatiques.

Épidémiologie La mort subite dite « du sportif » est définie par un décès inattendu survenant pendant la pratique sportive ou dans l’heure qui suit son interruption. Une cause traumatique est tome // > n8/ > / http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.04.010

Points essentiels La mort subite non traumatique lors de la pratique sportive est un événement rare, mais toujours dramatique. Les causes sont principalement cardiovasculaires. Sa prévention repose sur une visite médicale efficace associant un interrogatoire, un examen physique et un ECG de repos, une éducation des sportifs qui doivent respecter les règles de bonne pratique du sport, et enfin une formation aux gestes d’urgence de la population.

retrouvée dans 20 à 25 % des cas des décès liés au sport. Concernant les causes non traumatiques, les pathologies cardiovasculaires sont les plus fréquentes (75 à 80 %) [1]. Les autres causes non traumatiques sont dominées par le « coup de chaleur ». Plus rarement sont rapportées des causes neurologiques (épilepsie, rupture d’anévrysme) et pulmonaires (embolie ou état de mal asthmatique). Des complications de certaines hémoglobinopathies comme la drépanocytose et la prise de médicaments sont aussi parfois retrouvées.

Cause cardiovasculaire traumatique Le commotio cordis est très rare ( 3 %). Il est lié à un traumatisme thoracique (coup dans les sports de combat, balle dans le baseball ou puck de hockey) dans la région para-sternale basse gauche. Il concerne essentiellement les jeunes sportifs au thorax très dépressible. L’impact peut induire un bloc atrioventriculaire complet ou une tachycardie

1

Key points

LPM-2477

Pour citer cet article : Carré F, La mort subite liée à la pratique sportive, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2014.04.010.

F Carré

ventriculaire dégénérant en fibrillation [2]. Sa prévention repose sur le port de matériel de protection adapté [2].

Causes cardiovasculaires non traumatiques

2

À partir des études actuellement disponibles, il n’est pas possible de proposer des statistiques précises sur la prévalence ou l’incidence des morts subites cardiovasculaires liées au sport [3–10]. En effet, les données à notre disposition proviennent pour la plupart des États-Unis (état du Minnesota surtout) et d’Italie (région de Vénétie), d’études très hétérogènes du point de vue de la méthodologie, concernant plus les compétiteurs que la population sportive générale, avec des modes de recueil (régional ou national, registres ou consultations des médias) variés, rarement associées à une autopsie systématique et jamais avec analyse génétique [11–14]. Il est bien démontré que les hommes sont largement plus concernés que les femmes (sex-ratio de 3 à 20 ! et en moyenne 7 à 9), que la pratique de la compétition est plus à risque (risque relatif 2,5 à 5 par rapport au sujet non entraîné apparié) que l’activité sportive modérée et que les sportifs Afro-Caribéens sont plus touchés que les Caucasiens. Concernant les incidences, des chiffres peuvent être proposés. Ils sont sûrement sous-estimés. Chez les jeunes compétiteurs (12–35 ans), elle est comprise entre 1/25 000 à 1/50 000 (0,4–0,7/100 000 chez le sédentaire) dont 33 % de moins de 16 ans. Après 35 ans, elle est plus fréquente et varie entre 1/15 000 et 1/25 000. En France, une étude régionale prospective et un registre national ont estimé le nombre de morts subites liées au sport dans la population générale à au moins 1000 par an, soit près de 3 par jour [6,9]. L’augmentation de l’incidence de ces accidents, récemment rapportée, peut s’expliquer par un recueil plus exhaustif et l’augmentation exponentielle du nombre de pratiquants et de compétiteurs chez les vétérans (400 coureurs au marathon de New York en 1976 vs 48 000 en 2009 !). Au total, répétons que la mort subite lors de la pratique sportive reste très rare. La surmortalité masculine, moins nette après 35 ans (entre 3 et 5), reste mal expliquée et les deux raisons essentielles proposées sont la protection hormonale et une moindre pratique de la compétition dans un but de performance chez les femmes [7]. Le nombre de décès augmente brutalement après 35 ans pour atteindre un maximum dans la tranche 40–55 ans, la courbe s’abaissant au-delà surtout du fait de la diminution significative du nombre de pratiquants. L’élévation exponentielle après 35 ans est due à l’augmentation des accidents coronariens aigus. Des variations saisonnières des morts subites sont rapportées avec des pics en période estivale synonyme de « reprise sportive », d’augmentation du nombre de pratiquants moins entraînés [15]. Une possible fréquence plus élevée des accidents matinaux est discutée [16]. Une question souvent posée concerne les sports à risque. Existe-t-il un sport plus « tueur » que d’autres ? Dans la population générale, la course à pied et le cyclisme sont les

plus forts pourvoyeurs de mort subite. Bien que très sollicitant sur le plan cardiovasculaire, ces deux sports sont surtout les plus pratiqués, en particulier par les « vétérans » statistiquement plus à risque. Ainsi, d’autres sports très pratiqués comme le baseball et le golf aux États-Unis ou le football en Europe, sont aussi surreprésentés dans les publications. Le risque principal n’est pas le sport en lui-même mais l’intensité avec laquelle il est pratiqué.

Profil à risque À partir de toutes ces données peut-on décrire un profil à risque de mort subite liée au sport ? L’âge du pratiquant joue un rôle majeur et cette question concerne surtout les sujets de plus de 35 ans. Dans cette population, d’autres facteurs de risque sont identifiés. Il s’agit surtout de la pratique occasionnelle d’une activité physique intense et d’un niveau de risque cardiovasculaire élevé avec un score coronaire élevé (voir ci-dessous) [17,18]. Ainsi, le risque relatif d’infarctus chez un sujet de plus de 35 ans, sédentaire, qui pratique brutalement un effort très intense est multiplié par 100 par rapport au repos [17]. Pour comparaison, ce sur-risque chez le pratiquant régulier d’activité physique est inférieur à 5 [8]. Avant 35 ans, ce sont surtout les antécédents familiaux de mort subite et/ou de cardiopathie à risque et personnels, pathologie cardiovasculaire et/ou symptômes, qui doivent alerter. Dans tous les cas, des comportements inadaptés de pratique sportive, en période fébrile, associés à la prise de cigarette, ou dans des conditions climatiques hostiles ou avec hydratation insuffisante favorisent la survenue de ces accidents [19,20].

Étiologie Un sportif ne meurt pas par hasard et la mort subite liée à l’exercice révèle une pathologie cardiaque ignorée. En effet, les données nécropsiques à notre disposition montrent que la mort subite révèle en règle une cardiopathie méconnue. Le sport, sauf peut-être quelques exceptions, ne crée pas la pathologie cardiovasculaire [21]. Le mécanisme final du décès est une arythmie ventriculaire dans près de 90 % des cas, une dissociation électromécanique ou une dissection aortique étant beaucoup plus rares [22]. La pathologie myocardique sous-jacente constitue un substrat arythmogène et l’exercice physique intense crée l’environnement favorable à l’apparition et au développement de cette arythmie. L’accident est précédé de prodromes dans seulement la moitié des cas [6,9]. La survenue d’une arythmie fatale inaugurale, alors que le sportif est régulièrement exposé aux contraintes de l’exercice, reste inexpliquée.

Pathologies cardiaques à risque Après 35 ans, la maladie coronaire est la première cause des décès. Avant 35 ans, les cardiopathies congénitales ou génétiques dominent largement. Les principales causes de mort tome // > n8/ > /

Pour citer cet article : Carré F, La mort subite liée à la pratique sportive, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2014.04.010. La mort subite liée à la pratique sportive

Dopage Il ne faut pas occulter le rôle potentiel du dopage qui concerne tous les niveaux sportifs. Mais sa fréquence est très mal connue et devrait être précisée par la réalisation systématique d’enquêtes toxicologiques dans ce cadre. Le dopage est sûrement en cause de manière aiguë et peut-être en cas de dopage « chronique » [24]. Cependant, la théorie du « tous dopés » ne repose aujourd’hui sur aucune donnée scientifique solide.

Morts subites cardiaques inexpliquées Leur part, dans le cadre du sport, reste importante, surtout avant 35 ans. Une hypertrophie ventriculaire gauche anatomique dite « idiopathique » ( 10 %), c’est-à-dire sans argument histologique en faveur d’une cause précise, pose le problème des limites des adaptations du coeur d’athlète. Il est ainsi accepté que la pratique sportive très intense puisse tome // > n8/ > /

exceptionnellement (estimation 1/400 000 sujets), chez des sujets prédisposés, altérer le myocarde et créer un foyer arythmogène [21]. Dans certains cas, l’autopsie macroscopique et histologique bien réalisée ne permet pas d’affirmer l’étiologie responsable de l’accident. Les études menées chez des patients ayant eu des morts subites « ressuscitées » montrent qu’un bilan cardiovasculaire exhaustif, en particulier génétique, retrouve une cause dans près de la moitié des cas. Ceci permet d’insister sur la nécessité de réaliser des autopsies systématiques avec analyse toxicologique et génétique en cas de mort subite liée au sport au moins avant 35 ans. La réalisation d’un bilan génétique adapté, avec l’aide d’un centre référencé dans ce domaine, dans la fratrie (premier degré) des sportifs décédés subitement devrait permettre de diminuer le risque de récidive dans la famille [14].

Prévention dans la population générale La pratique d’activités physiques et sportives adaptées doit toujours être fortement encouragée, voire prescrite. Mais leurs conditions de bonne pratique doivent être expliquées à chaque participant(e). En effet, des questionnaires distribués dans le milieu sportif ont souligné l’ignorance vis-à-vis des symptômes suspects et des comportements à risque lors de leur pratique. Des règles élémentaires de bonne pratique d’une activité sportive sont ainsi proposées par le Club des cardiologues du sport (www.clubcardiosport.com). Comme leur titre « Coeur et sport : absolument mais pas n’importe comment » le souligne, elles n’ont pas pour but de décourager la pratique sportive, y compris en compétition, mais de la réaliser dans les meilleures conditions ! Au nombre de 10, elles reposent toutes sur des arguments scientifiques résumés ci-dessous. Règles 1, 2, 3 : « Je signale a` mon me´decin toute douleur dans la poitrine, tout essoufflement anormal, toute palpitation cardiaque, tout malaise en lien avec l’effort ». Dans près de 50 % des cas, des prodromes non respectés ont précédé la survenue d’un accident cardiovasculaire. Dans 70 % des cas, des sportifs reconnaissent qu’ils ne consulteraient pas un médecin en cas de survenue de symptôme anormal à l’effort. Règle 4 : « Je respecte toujours un e´chauffement et une re´cupe´ration de 10 minutes lors de mes activite´s sportives ». Si le risque de malaise vagal post effort est connu, le risque rythmique en cas d’arrêt brutal d’une activité intense est souvent ignoré. Règle 5 : « Je m’hydrate re´gulie`rement a` l’entraıˆnement comme en compe´tition ». La déshydratation, même modeste, diminue la performance et, associée à l’ambiance hypercatécholergique de l’effort intense, augmente le risque d’accident cardiovasculaire. Règle 6 : « J’e´vite les activite´s intenses en cas de changement brutal et marque´ de la tempe´rature exte´rieure (< 5 8C ou > 30 8C) et lors des pics de pollution ». Chez le sujet peu entraîné et/ou à risque, ces deux éléments majorent le risque

3

subite chez le jeune athlète sont, sans hiérarchie vraiment établie, la cardiomyopathie hypertrophique, l’anomalie de naissance des coronaires, la maladie arythmogène du ventricule droit, la myocardite, les canalopathies mais aussi la coronaropathie [11–14]. La cardiomyopathie hypertrophique (15 à 35 %) est une anomalie génétique complexe et polymorphe, qui génère des troubles du rythme ventriculaires potentiellement mortels à l’effort quelle que soit son intensité, mais également au repos. L’anomalie de naissance des coronaires (15 à 20 %) avec trajet anormal entre les gros vaisseaux de la base, peut être responsable d’une ischémie myocardique lors d’efforts intenses, à l’origine d’un trouble du rythme ventriculaire éventuellement mortel. La mort subite est souvent inaugurale et son diagnostic préventif difficile. Toute symptomatologie évocatrice liée à l’effort (douleurs, malaises, syncopes, palpitations chez l’enfant) doit être respectée et bénéficier d’un bilan cardiovasculaire avant de conclure hâtivement à une douleur pariétale, un malaise vagal, une hypoglycémie ou une crise d’épilepsie [23]. Le diagnostic positif repose sur le scanner coronaire ou l’IRM. La maladie arythmogène du ventricule droit (5 à 20 %) se caractérise par le développement de plaques fibro-adipeuses dans le ventricule droit plus souvent que gauche. Cette pathologie, le plus souvent génétique, concerne les protéines constitutives des desmosomes, zones de jonction intercellulaires. La myocardite (6 à 12 %) fait suite à un épisode infectieux viral. Elle est parfois silencieuse cliniquement. La fréquence des canalopathies (10 %), affections génétiques touchant la repolarisation et/ ou les mouvements calciques intra-cellulaires des cardiomyocytes, est sous-estimée vu la rareté des tests génétiques lors de l’autopsie [20]. La fréquence de la coronaropathie (10 à 15 %) augmente dans cette population jeune. D’autres causes plus rares, comme le syndrome de Wolff-Parkinson-White, la dissection aortique, les valvulopathies obstructives (rétrécissements aortique ou pulmonaire surtout) sont parfois rapportées.

Mise au point

Journe´ es europe´ ennes de la Socie´ te´ franc¸ aise de cardiologie

Pour citer cet article : Carré F, La mort subite liée à la pratique sportive, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2014.04.010.

F Carré

d’angor et de troubles du rythme. Des efforts intenses peuvent cependant être réalisés par le sportif entraîné, acclimaté et bien équipé. Règle 7 : « Je ne fume pas et en tout cas jamais 2 heures avant ou apre`s une pratique sportive ». Les sportifs fumeurs sont trop nombreux. L’association activité physique intense et tabac majore fortement la survenue d’un thrombus occlusif en particulier coronaire. Règle 8 : « Je ne consomme jamais de substances dopantes et j’e´vite l’autome´dication en ge´ne´ral ». Les effets cardiovasculaires délétères des produits dopants sont bien démontrés. L’automédication comporte aussi des risques tels que thrombi-vasculaires, hémorragies, troubles du rythme, insuffisance rénale. Règle 9 : « Je ne fais pas de sport intense en cas de fie`vre, ni dans les 8 jours qui suivent un e´pisode grippal (fie`vre + ». L’inflammation peut toucher le myocarde au meˆme titre que les autres muscles « courbature´s ». Elle favorise la survenue d’arythmies a` l’effort. Règle 10 : « Je pratique un bilan me´dical avant de de´marrer ou reprendre une activite´ sportive intense si j’ai plus de 35 ans pour les hommes et plus de 45 ans pour les femmes ». Le risque d’accident cardiovasculaire est transitoirement majoré lors d’une activité sportive intense surtout chez le sédentaire. Ces règles ne permettront malheureusement pas de prévenir tous les accidents. La mort subite liée au sport survient presque toujours en présence de témoins. Il est prouvé qu’en France ceux-ci interviennent très peu. La rapidité de la mise en oeuvre du massage cardiaque est pourtant un facteur majeur de survie [25]. Il faut donc insister auprès de l’environnement sportif et de la population générale pour qu’elle se forme aux gestes d’urgence qui se résument à appeler, masser, défibriller (Fédération française de cardiologie).

Prévention chez les compétiteurs Nous avons vu que la pratique d’un sport en compétition aggravait le risque de mort subite en révélant une cardiopathie méconnue. Éthiquement, médicalement et légalement, il est justifié de proposer une prévention la plus efficace possible de ces accidents. Elle repose sur une visite médicale de noncontre-indication (VNCI) efficace, complétée si besoin d’examens complémentaires ciblés.

Qu’appelle-t-on compétition ?

4

Le terme de compétition mérite d’être précisé. Les recommandations détaillées ci-dessous concernent les sportifs qui s’entraînent intensément (séances individuelles ou collectives, programmées, codifiées) dans le but d’améliorer leur performance ou leur classement. Tous les sports collectifs avec décompte de points ou chronométrés avec classement sousentendent une notion de dépassement de soi et sont donc concernés, quel que soit le niveau de pratique. Ces compétitions

peuvent être officielles ou « sauvages » comme le classique sprint final dominical réalisé entre ami(e)s. À l’inverse, il est possible de participer à des compétitions souvent de masse (course à pied, ski de fond, cyclotourisme. . .), chronométrées, sans but de performance. Faire la part des choses peut ne pas être aisée pour le praticien qui doit alors savoir s’appuyer sur le profil psychologique du demandeur pour guider ses conclusions.

La loi française actuelle En France, les textes légaux varient selon le mode de pratique sportive. Celle d’activités physiques et sportives de loisir, quelles que soient sa quantité et son intensité, y compris dans les centres de « remise en forme », n’est soumise à aucun texte réglementaire officiel. Pour l’obtention d’une licence fédérale ou la pratique d’un sport en compétition, avec ou sans licence, un certificat médical de non-contre-indication est obligatoire. Ceci même si le sportif ne participe qu’à une seule compétition dans l’année. Le contenu de la VNCI dépend des caractéristiques et surtout du niveau de performance de l’athlète concerné. Pour les sportifs « amateurs » classés annuellement comme les meilleurs de leur discipline par leur fédération, le bilan doit être réalisé par un médecin du sport et des spécialistes. Un arrêté ministériel de 2004 (revu en 2006) précise le contenu de leur VNCI : deux bilans médicaux annuels et sur le plan cardiovasculaire, un électrocardiogramme (ECG) annuel, une épreuve d’effort tous les 4 ans et au moins un échocardiogramme dans la carrière (2 si le premier est réalisé avant l’âge de 15 ans). Les commissions médicales des ligues des sports professionnels fixent le contenu de leur bilan cardiovasculaire. Le coût des VNCI est supporté par le sportif, sa fédération ou son club concerné. Pour tous les autres sportifs désireux de participer à une ou à des compétitions officielles, la VNCI peut être réalisée par tout médecin qui se sent compétent. Son contenu, légalement libre, est à la discrétion du praticien.

Les recommandations des sociétés savantes Depuis 2005 en Europe et 2009 en France, les sociétés de cardiologie ont revu le bilan cardiovasculaire de la VNCI pour qu’il soit le plus efficace possible pour détecter les cardiopathies à risque potentiel de mort subite et celles pouvant être aggravées par une pratique sportive intense. Pour tout compétiteur entre 12 et 35 ans, il est ainsi recommandé la pratique de trois examens complémentaires, un interrogatoire familial et personnel, un examen physique et un ECG de repos. L’ECG devra être réalisé lors de la première VNCI, puis répété tous les 3 ans jusqu’à 20 ans, puis tous les 5 ans jusqu’à 35 ans [26]. La Société européenne de cardiologie recommande que l’ECG soit répété tous les 2 ans [27]. Avant 12 ans, il paraît raisonnable de réaliser la même VNCI. Après 35 ans, se pose le problème de la détection de la maladie coronaire, donc de la place de l’épreuve d’effort (EE) qui sera détaillée ci-dessous. tome // > n8/ > /

Pour citer cet article : Carré F, La mort subite liée à la pratique sportive, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2014.04.010. La mort subite liée à la pratique sportive

Légalement, le coût de la VNCI est à la charge du sportif, de son club ou de sa fédération.

Examen clinique Il regroupe l’interrogatoire et l’examen physique. L’interrogatoire est essentiel. Il peut s’appuyer sur un questionnaire téléchargeable sur le site internet de la Société française de l’exercice et de médecine du sport (www.sfms.asso.fr). Il doit être complété par un interrogatoire personnalisé. Les éléments cardiovasculaires majeurs sont la recherche chez un membre de la fratrie (premier degré) d’un antécédent de mort subite (< 50 ans) et/ou d’une cardiopathie génétique et, sur le plan personnel, des facteurs de risque cardiovasculaire individuels et la prise de traitements ou de compléments nutritionnels. Il précise de manière « policière », car parfois minimisés ou oubliés, les signes fonctionnels (douleur thoracique, fatigue ou essoufflement anormaux, palpitations, malaise) liés à l’effort. L’examen physique, classiquement complet, repose sur une auscultation cardiaque du sujet couché ou assis puis debout, de la vérification de la symétrie des pouls aux membres supérieurs et inférieurs pour éliminer une coarctation aortique, la recherche de signes de Marfan et la mesure de la pression artérielle aux deux bras à distance d’une séance d’entraînement.

Électrocardiogramme de repos La réalisation et l’interprétation de l’ECG doivent être classiques. Le praticien ne doit se poser qu’une seule question : l’ECG

est-il normal ou non ? Le but n’est pas de faire un diagnostic étiologique, mais de guider d’éventuels examens complémentaires cardiovasculaires en cas d’anomalie. Si l’ECG est anormal, un avis cardiologique doit être demandé. Il est trop classiquement rapporté que l’ECG du sportif présente des particularités. Cette affirmation mérite d’être tempérée. En effet, il ne faut pas relier trop facilement des « anomalies » électrocardiographiques à la pratique sportive. Une pratique sportive moyenne, à savoir moins de 4 h de sport intense par semaine (environ 80 % des sportifs qui consultent), ne modifie pas significativement l’ECG, en dehors d’une baisse modeste et facultative de la fréquence cardiaque et d’un bloc de branche droit incomplet [28]. Des particularités ECG significatives ne peuvent se voir que chez certains sportifs qui pratiquent au moins 6 h par semaine de sport intense et depuis plus de 6 mois (tableau I et figure 1). Toutes les autres anomalies ECG nécessitent un avis cardiologique, ce qui n’est pas synonyme d’une interdiction de pratique sportive.

Mise au point

Journe´ es europe´ ennes de la Socie´ te´ franc¸ aise de cardiologie

Examens spécialisés Compte tenu du risque vital potentiel d’une cardiopathie ignorée, aucun doute n’est acceptable pour autoriser la pratique d’un sport intense. Ainsi, la présence de symptômes chez un sportif ne doit jamais être banalisée et impose toujours un bilan cardiovasculaire. Les examens complémentaires de première intention dans ce cadre sont l’EE et l’échocardiographie de repos. Pendant la réalisation du bilan, le sport intense,

Tableau I Particularités électrocardiographiques bénignes observées chez les sportifs de haut niveau d’entraînement ne nécessitant pas de bilan cardiologique complémentaire Analyse de l’ECG

Particularités

Description

Rythme cardiaque

Arythmie sinusale respiratoire Bradycardie sinusale Rythme du sinus coronaire Rythme jonctionnel ESSV rares

 30 bpm Ondes P négatives en D2, D3 et aVF Pas de P devant QRS qui reste fin QRS fin prématuré non précédé de P

Conduction atrioventriculaire intraventriculaire

Bloc atrioventriculaire 1er degré Bloc atrioventriculaire 2edegré avec périodes Luciani-Wenckebach (LW) Bloc de branche droit incomplet

Allongement isolé de PR > 200 ms Allongement progressif de PR (LW) suivi d’une onde P bloquée Aspect rSR’ enV1 W V2 avec QRS < 120 ms

Complexe QRS

HVG électrique isolée

SV1 + RV5 ou SV2 + RV6 > 40 mm Avec axe QRS normal Sans hypertrophie des oreillettes Pas d’onde Q anormale (> 3 mm ou > 40 ms) Repolarisation normale

Repolarisation

Ondes T bizarres mais positives sauf aVr, D3, V1

Repolarisation précoce Chez athlètes afro-caribéens, ST surélevé convexe suivi d’une onde T négative V1-V4 (exemple 6 sur la figure 1)

tome // > n8/ > /

5

Bpm : battement par minutes ; ESSV : extrasystoles ventriculaires ; HVG : hypertrophie ventriculaire gauche.

Pour citer cet article : Carré F, La mort subite liée à la pratique sportive, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2014.04.010.

F Carré

[(Figure_1)TD$IG]

Figure 1 Représentation des principales particularités de repolarisation observées chez les sportifs de haut niveau d’entraînement, ne nécessitant pas bilan cardiologique complémentaire

même à l’entraînement, et éventuellement lors des activités scolaires, doit être contre-indiqué. Cette contre-indication temporaire doit être consignée dans le dossier médical, clairement expliquée au sportif et si besoin à sa famille, et un certificat explicite doit lui être remis.

Épreuve d’effort

6

Les EE sous-maximales, type tests de Ruffier-Dickson ou du tabouret, qui ont une très faible valeur diagnostique, ne doivent plus être réalisées pour détecter des contre-indications cardiovasculaires à la pratique du sport. Les EE maximales réalisées en milieu cardiologique doivent être privilégiées. Cependant, elles ne doivent pas être systématiques mais ciblées, et leurs limites doivent être bien connues. Les trois principaux objectifs de l’EE sont de vérifier la normalité des adaptations cardiovasculaires à l’exercice, de quantifier la capacité fonctionnelle individuelle et de détecter une pathologie coronaire ou arythmique asymptomatique. L’EE est souvent aussi proposée pour vérifier la « normalisation » des particularités de l’ECG de repos de l’athlète. Les limites de l’EE doivent être bien connues du praticien prescripteur et être clairement expliquées au sportif. En effet, cet examen ne doit pas être assimilé à une assurance tout risque. Ainsi, si l’EE détecte assez bien la maladie coronaire « installée », ayant un retentissement sur le débit coronaire à l’effort, sa valeur prédictive de survenue d’un accident aigu par érosion ou rupture de plaque lipidique molle est très faible. La survenue d’un syndrome coronaire aigu chez un sportif, en règle générale vétéran, dans les mois qui suivent la réalisation d’une EE normale, n’est pas rare. De même, le pouvoir déclenchant et la reproductibilité de ce test pour les arythmies sont médiocres. Le sportif, surtout vétéran ou avec un risque cardiovasculaire significatif, bien informé doit comprendre et accepter les limites de cet examen et consulter au moindre symptôme inhabituel même s’il a réalisé une EE classée « normale » récemment. De même, le sportif qui reprend

une pratique sportive doit toujours accepter une reprise très progressive sur 6 à 8 semaines, quel que soit le résultat de l’EE. Les indications de l’EE doivent donc être ciblées et non systématiques. Les sportifs de haut niveau, inscrits sur les listes de leur fédération, doivent légalement avoir une EE, à visée diagnostique et non de suivi de l’entraînement, au moins tous les 4 ans. Chez tous les pratiquants, l’EE est nécessaire en cas de symptôme ou de pathologie cardiovasculaire connue (y compris l’hypertension artérielle) et dès qu’un doute clinique et/ou ECG plane sur l’intégrité de leur système cardiovasculaire. Nous avons vu qu’avant 35 ans, chez un sportif asymptomatique, l’EE n’était pas recommandée. En effet, dans cette population, la prévalence de la maladie coronaire est très faible et l’EE ne sera pas assez discriminante. Après 35 ans, âge audelà duquel la maladie coronaire est l’étiologie quasi unique des accidents cardiovasculaires, la place de l’EE a fait l’objet de recommandations européennes récentes [29]. Même dans cette population, l’indication de l’EE ne doit pas être systématique mais réfléchie. Les facteurs de décision reposent surtout sur le risque cardiovasculaire du sujet et sur le type de pratique sportive souhaitée. Ainsi si une EE est rarement indiquée pour pratiquer de la randonnée, elle est justifiée chez le compétiteur qui présente un risque cardiovasculaire élevé. Le risque cardiovasculaire est évalué par des formules validées, telles celles de Framingham ou SCORE. L’intensité de l’exercice est arbitrairement classée comme faible si elle n’induit pas d’essoufflement ou un essoufflement minime, modérée lorsqu’elle est associée à un essoufflement non désagréablement ressenti et capable d’être supporté pendant plus d’une heure, et enfin élevée si l’essoufflement marquée limite nettement la possibilité de converser et est ressenti désagréablement avec impossibilité de maintenir l’effort longtemps. En résumé, une EE est conseillée à tout sujet désireux de pratiquer un sport intense en compétition (compétition sous-entend toujours sport intense) ou non, et ayant au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire. Vis-à-vis du sport intense, certains facteurs tome // > n8/ > /

Pour citer cet article : Carré F, La mort subite liée à la pratique sportive, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2014.04.010. La mort subite liée à la pratique sportive

pèsent plus lourds que d’autres. Le tabagisme actif, les dyslipidémies marquées, le diabète ancien, comme l’âge > 60 ans chez l’homme, représentent sûrement un risque marqué [29]. L’inactivité physique et la sédentarité ont un rôle favorisant majeur de survenue d’accident, rôle direct par altération des qualités vasomotrices artérielles et indirect en faisant le lit des facteurs de risque cardiovasculaires, surtout hypertension artérielle et troubles métaboliques, rappelés précédemment. À l’inverse, la pratique de longue date d’une activité physique au moins modérée régulière représente un point positif. On voit donc que l’indication de l’EE est loin d’être systématique après 35 à 40 ans, comme c’est encore trop souvent le cas. Les indications de l’EE pour un sédentaire désirant reprendre une activité physique ou pour un sujet entraîné souhaitant poursuivre sa pratique sont résumées sur les figures 2 et 3. En dehors de quelques situations particulières, le calendrier de suivi des EE est encore mal précisé. Pour les sportifs inscrits sur les listes de haut niveau, l’épreuve d’effort à visée diagnostique doit légalement être répétée au moins tous les 4 ans. Certaines ligues professionnelles imposent une répétition plus fréquente. Pour les sportifs ayant une cardiopathie qui pratiquent une activité sportive adaptée, la répétition de l’EE est en règle

générale annuelle. Chez le sportif asymptomatique, l’absence d’étude et la diversité d’expression des cardiopathies, souvent silencieuses, limitent la possibilité de proposer des recommandations. La répétition de l’EE sera guidée à la fois par la spécificité médicale du sportif et les résultats du test précédent. Pour ce sportif asymptomatique, nous proposons le calendrier suivant qui est sûrement critiquable. Entre 35 et 60 ans, chez le pratiquant très régulier, l’EE peut être réalisée tous les 5 ans si l’épreuve d’effort initiale était strictement normale et en l’absence de symptômes et de risque cardiovasculaire élevé. Entre 60 et 65 ans, l’EE peut être proposée tous les 2 à 3 ans. En cas d’anomalie à l’examen initial et/ou de risque cardiovasculaire global élevé et/ou ou mal corrigé, l’EE doit être adaptée au cas par cas et répétée tous les 1 à 3 ans. Après 65 ans, en cas de pratique sportive intense, en particulier en compétition, une EE annuelle paraît justifiée. Rappelons que la pratique sportive en compétition après 60–65 ans, vu le risque en particulier coronarien accru, ne doit pas être à notre avis conseillée ou encouragée. Bien sûr, en l’absence d’anomalie objective et si le sportif tient absolument à poursuivre sa pratique, la compétition ne peut être interdite. Ce calendrier doit bien sûr être révisé en cas d’événement intercurrent, apparition

Mise au point

Journe´ es europe´ ennes de la Socie´ te´ franc¸ aise de cardiologie

[(Figure_2)TD$IG] Sédentaire > 35ans

Activité physique souhaitée

Faible

Modérée/Intense

Risque cardiovasculaire Auto-évaluation

Élevé

Visite médicale

Risque cardiovasculaire faible et pas d’anomalie à l’examen

Normale

Risque cardiovasculaire élevé et/ou anomalie à l’examen

ÉPREUVE D’EFFORT

Anormale

Pas de contre-indication pour activité physique souhaitée

tome // > n8/ > /

Bilan cardiovasculaire et activité physique adaptée

Figure 2 Indications de l’épreuve d’effort et attitude ultérieure pour le sédentaire de plus de 35 ans désirant reprendre une activité sportive

7

Faible

Pour citer cet article : Carré F, La mort subite liée à la pratique sportive, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2014.04.010.

F Carré

[(Figure_3)TD$IG]

Sujet actif > 35ans

Activité physique souhaitée

Faible

Modérée

Intense

Risque cardiovasculaire Auto-évaluation

Faible

Visite médicale

Élevé

Risque cardiovasculaire

Risque cardiovasculaire

faible et pas d’anomalie

élevé et/ou anomalie

à l’examen

à l’examen

Normale

ÉPREUVE D’EFFORT

Anormale

Figure 3 Pas de contre-indication pour

Bilan cardiovasculaire et

activité physique souhaitée

activité physique adaptée

de symptôme ou découverte de facteur de risque ou de pathologie limitante.

Conclusion Une pratique sportive modérée et régulière est bénéfique pour la santé. Une pratique sportive intense peut exceptionnellement se compliquer d’un accident cardiovasculaire qui

Indications de l’épreuve d’effort et attitude ultérieure pour le sportif de plus de 35 ans désirant poursuivre son activité sportive

révèle alors une pathologie méconnue. La prévention de ces accidents repose sur une visite médicale efficace et appropriée au risque du pratiquant et sur une éducation de celui-ci qui doit respecter les règles de bonne pratique d’une activité sportive. Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références [1]

[2]

8

[3]

Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States: 1980–2006. Circulation 2009;119:1085-92. Maron BJ, Estes NA3rd. Commotio cordis. N Engl J Med 2010;362:917-27. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Incidence of sudden cardiac death in natio-

[4]

[5]

nal collegiate athletic association athletes. Circulation 2011;123:1594-600. Maron BJ, Gohman TE, Aeppli D. Prevalence of sudden cardiac death during competitive sports activities in Minnesota high school athletes. J Am Coll Cardiol 1998;32:1881-4. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sport activity enhance the risk of sudden death in adolescents and

[6]

[7]

young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42:1959-63. Chevalier L, Hajjar M, Douard H, Cherief A, Dindard JM, Sedze F et al. Sports related acute cardiovascular events in general population: a French regional prospective study. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2009;16:365-70. Whang W, Manson JE, Hu FB, Chae CU, Rexrode KM, Willett WC et al. Physical

tome // > n8/ > /

Pour citer cet article : Carré F, La mort subite liée à la pratique sportive, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2014.04.010. La mort subite liée à la pratique sportive

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

tome // > n8/ > /

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

syndromes. Eur Heart J 1998; 19(Suppl. C): C12-23. Burke AP, Farb A, Malcom GT, Liang Y, Smialek JE, Virmani R. Plaque rupture and sudden death related to exertion in men with coronary artery disease. JAMA 1999;281:921-6. Löllgen H, Leyk D, Hansel J. The preparticipation examination for leisure time physical activity: general medical and cardiological issues. Dtsch Arztebl Int 2010;107:742-9. Wendt D, van Loon LJ, Lichtenbelt WD. Thermoregulation during exercise in the heat: strategies for maintaining health and performance. Sports Med 2007;37:669-82. Wesslen L, Pahlson C, Lindquist O. An increase in sudden unexpected deaths among young Swedish orienteer during 1979–92. Eur Heart J 1996;17:902-10. Rowland T. Sudden unexpected death in young athletes: reconsidering ‘‘hypertrophic cardiomyopathy’’. Pediatrics 2009;123:121722. Mayerick C, Carre F, Elefteriades J. Aortic dissection and sport: physiologic and clinical understanding provide an opportunity to save young lives. J Cardiovasc Surg 2010;51:669-81. Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes. J Am Coll Cardiol 2000;35:1493-501. Furlanello F, Serdoz LV, Cappato R, De Ambroggi L. Illicit drugs and cardiac

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

arrhythmias in athletes. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14:487-94. Marijon E, Bougouin W, Celermajer DS, Perier MC, Benameur N, Lamhaut L et al. Major regional disparities in outcomes after sudden cardiac arrest during sports. Eur Heart J 2013;34:3632-40. Carré F, Brion R. Recommandations de la Société française de cardiologie. Le bilan cardiovasculaire de la visite de non-contreindication à la pratique du sport en compétition entre 12 et 35 ans. AMC Pratiques 2009;182:41-3. Pelliccia A, Fagard R, Bjørnstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45. Carré F, Chignon JC. Electrocardiographic features of the athlete: what are the limits? Rev Prat 2001;51(Suppl. 12):S7-14. Borjesson M, Urhausen A, Kouidi E, Dugmore D, Sharma S, Halle M et al. Cardiovascular evaluation of middle-aged/ senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2011; 18:446-58.

9

[8]

exertion, exercise and sudden cardiac death in women. JAMA 2006;295:1399-403. Redelmeier DA, Greenwald JA. Competing risks of mortality with marathons: retrospective analysis. BMJ 2007;22:1275-7. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, Dumas F, Perier MC, Mustafic H et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation 2011;124:672-81. Bille K, Figueiras D, Schamasch P, Kappenberger L, Brenner JI, Meijboom FJ et al. Sudden cardiac death in athletes: the Lausanne recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:859-87. Gardner JW, Gutmann GFD, Potter RN, Kark JA. Non traumatic exercise-related sudden deaths in the US military, 1996–1999. Mil Med 2002;167:964-70. de Noronha SV, Sharma S, Papadakis M, Desai S, Whyte G, Sheppard MN. Etiology of sudden death in athletes in the United Kingdom: a pathological study. Heart 2009;95:1409-14. Raschka C, Parzeller M, Kind M. Organ pathology causing sudden death in athletes. International study of autopsies (Germany, Austria, Switzerland). Med Klin 1999;94:473-7. Tester DJ, Ackerman MJ. Genetic testing for potentially lethal, highly treatable inherited cardiomyopathies/channelopathies in clinical practice. Circulation 2011;123:1021-37. Balog T, Sobocanec S, Sverko V, Krolo I, Rocic´ B, Marotti M et al. The influence of season on oxidant-antioxidant status in trained and sedentary subjects. Life Sci 2006;78:1441-7. Willich SN, Klatt S, Arntz HR. Circadian variation and triggers of acute coronary

Mise au point

Journe´ es europe´ ennes de la Socie´ te´ franc¸ aise de cardiologie