La realización de pruebas de imagen no mejora los resultados en la lumbalgia

D IAGNÓSTICO La realización de pruebas de imagen no mejora los resultados en la lumbalgia Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373:463-72.

Objetivo: Comprobar si las pruebas de imagen de rutina inmediata son más efectivas que el cuidado habitual en pacientes sin signos de enfermedad grave. Fuentes de datos: Búsqueda en Medline y registro de ensayos clínicos de la biblioteca Cochrane: “spine”, “low back pain”, “diagnostic imaging” and “randomised controlled trials”, desde 1996 hasta agosto de 2008. Selección de estudios: Ensayos clínicos controlados que comparan realización de técnicas de imagen inmediatas con la práctica aconsejada, que midan dolor, función, salud mental, calidad de vida, satisfacción del paciente o mejoría general. Dos revisores independientes seleccionaron los artículos. Dos revisores independientes extrajeron los datos y calificaron la calidad según los criterios de la biblioteca Cochrane del grupo de espalda Extracción de datos: De 476 artículos encontrados, 6 cumplían criterios de inclusión. Se consideraron estudios de buena calidad aquellos que tenían al menos 4 de 8 criterios de calidad (aleatorización, encubrimiento, grupos similares en el inicio, asesor ciego de desenlace, cumplimiento aceptable en todos los grupos, similar seguimiento en todo el grupo, abandonos descritos y aceptables, análisis por intención de tratar). Resultados principales: 6 estudios se seleccionaron con 1.804 pacientes, 5 de ellos cumplían 4 o más criterios de calidad. Tres estudios comparaban radiografía con el cuidado habitual, uno con consejo breve y los otros dos con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Como se ve en la tabla 1, aunque tan sólo hay diferencias significativas en la calidad de vida, en todos los resultados, excepto en la salud mental a corto plazo, la tendencia sería hacia no solicitar pruebas de imagen. Hay 3 estudios que miran la satisfacción del paciente; no se pudo realizar un análisis combinado, pero ninguno de ellos tiene diferencias en la satisfacción a corto plazo. Uno de ellos realiza estudio a largo plazo encontrando diferencias significativas en satisfacción, pero son muy escasas (mediana de 21 a 19), con un rango de 9 a 27 en una escala de satisfacción. En ningún caso se descubrió una enfermedad grave. Los datos se presentan como diferencia de medias con un intervalo de confianza del 95%. En el caso de la salud global el cociente de riesgo era de 0,84 (0,62-1,16). Conclusiones: La realización inmediata, de rutina, de técnicas de imagen en pacientes con lumbalgia y sin síntomas ni signos que hagan sospechar una enfermedad grave no mejora los resultados clínicos. Tabla 1

Menos 3 de meses

6-12 meses

Dolor Función Calidad de vida Salud mental Salud global

0,23 (–0,10 a 0,55) 0,08 (–0,10 a 0,28) 0,26 (–0,40 a 0,90) 0,17 (–0,01 a 0,34) –0,10 (–0,53 a 0,34) –0,23 (–0,43 a –0,04) 0,12 (–0,32 a 0,62) –0,14 (–0,50 a 0,22) Riesgo relativo = 0,84 (0,62 a 1,16)

Comentario La lumbalgia es un motivo de consulta frecuente en nuestra consulta. Todas las guías aconsejan no realizar pruebas de imagen con los primeros síntomas, ya que éstas no aportan valor diagnóstico. No obstante, podemos tener la sensación de que la satisfacción del paciente mejora cuando realizamos alguna prueba complementaria. El estudio es un metaanálisis y una revisión sistemática de toda la literatura científica. Como siempre, hay que descartar muchos estudios en este tipo de patologías dada la baja calidad de ellos, la mayoría no tiene grupo control. Esto hace que el número de pacientes al final sea muy escaso y dificulta encontrar diferencias significativas. No obstante, en este estudio tanto el dolor como la capacidad funcional, la calidad de vida y la salud mental se decantan hacia el lado de no solicitar pruebas de imagen. Esto nos hace pensar que, aunque se consiguieran más pacientes con otros estudios, el resultado tan sólo corroboraría lo que ya sabemos: no debemos solicitar pruebas de imagen en los pacientes con lumbalgia mecánica sin signos ni síntomas de enfermedad grave. Por otro lado, aunque se establecen unos criterios de calidad de los estudios, el hecho de que no se cumplan no excluye al estudio del análisis. La consecución de los distintos criterios es muy irregular entre los estudios: 2 cumplen cuatro criterios: 2, seis criterios, y 1, cinco criterios de los 8 estudiados. En pocos estudios se ha estudiado la satisfacción del paciente, pero llama la atención que la satisfacción del paciente no es superior en los pacientes con solicitud de pruebas complementarias que en aquellos que no se solicita. Éste es, a mí parecer, el resultado más novedoso de este estudio, ya que en muchas ocasiones, a pesar de saber que solicitar una prueba no mejora el resultado, la solicitamos pensando en la satisfacción del paciente, aquí nos demuestra que parece que estamos equivocados. No obstante, tan sólo en 3 estudios se había estudiado este ítem y no se pudo analizar en conjunto debido a la diferencia de la metodología. En resumen, no debemos solicitar pruebas de imagen a los pacientes con lumbalgia sin signos ni síntomas de alarma dado que éstas podrían estar empeorando la evolución del paciente o, en el mejor de los casos, no mejoran el resultado.

Pilar Buil Cosiales Centro de Salud de Azpilagaña. Navarra. España

FMC. 2009;16(9):596-617    613