La responsabilidad legal del tutor

Teamadebate La responsabilidad legal del tutor Ana Ballarín Gonzáleza, Andrés López Romerob y Fernando León Vázquezc aCentro

de Salud de Monterrozas, Las Rozas. Dirección Asistencial Noroeste, Servicio Madrileño de Salud. Grupo Lex Artis de la SoMaMFyC. Madrid. España. bGerencia Adjunta de Planificación y Calidad. Gerencia de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid. Grupo Lex Artis de la SoMaMFyC. Madrid. España. cCentro de Salud Pozuelo-San Juan de la Cruz. Dirección Asistencial Noroeste, Servicio Madrileño de Salud. Grupo Lex Artis de la SoMaMFyC. Madrid. España.

Cuestiones polémicas ● Contexto y motivos por los que se debe supervisar al

residente. ● Definición y características de la supervisión. ● Implicaciones legales del tutor en la actuación del

residente. ● Implicaciones legales del residente por consecuencia de

● Distribución de la responsabilidad legal por intervenciones

del residente, en un contexto de adecuada supervisión. ● Discrepancias clínicas entre el tutor y el residente: opciones

y su responsabilidad legal asociada. ● Vías de reclamación de responsabilidad y posibles

sanciones.

sus actos. ● Actuación en situación de urgencia y la responsabilidad

derivada de ello. Palabras clave: Responsabilidad legal • Internado y residencia • Educación de posgrado.

L

a figura del tutor como profesional sanitario encargado de la dirección del aprendizaje del médico residente queda establecida como consecuencia de la Directiva Comunitaria 1993/16, que obliga a los profesionales sanitarios a realizar una formación de posgrado antes del ejercicio en el sistema público de salud de cualquier país miembro. En España los reales decretos 1146/2006 y 183/2008 recogen el conjunto de derechos y deberes del médico residente, lo que a su vez ge­ nera obligaciones y derechos tanto en los profesionales encar­ gados de la supervisión de su formación (tutores) como en las instituciones docentes donde se forman1,2 (tabla 1).

¿Por qué se debe supervisar al residente, situación excepcional dentro del conjunto de trabajadores sanitarios? Ya en el Reglamento General para el Régimen de Gobierno y Servicios de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad

TABLA 1. Deberes del tutor Dar a conocer la especialidad, ilusionar al residente y estimularle para que asuma el proceso de aprendizaje. Dirigir de forma cooperativa y orientar el aprendizaje, ayudando al residente a identificar cuáles son sus necesidades y cuáles los objetivos que debe plantearse. Supervisar la formación del residente mediante la evaluación continuada de las actividades y la identificación de actividades de mejora. Constituirse en el referente, interlocutor y garante de los derechos del residente. Hacer que el residente cumpla con sus deberes laborales y formativos, favoreciendo el autoaprendizaje, la asunción progresiva de responsabilidad y estimulando la autonomía de su formación. Estimular al residente en la participación de actividades docentes e investigadoras del centro.

Social del 7 de junio de 1972, se hablaba de las característi­ cas generales del sistema de residencia3: “Son médicos resi­ dentes […] los facultativos […] que precisan ampliar y pro­ fundizar los aspectos teóricos y prácticos del área que cubre FMC. 2011;18(10):633-8  633

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una especialidad, actuando durante un tiempo limitado de práctica médica, programada y supervisada […] para adqui­ rir de forma progresiva […] responsabilidad creciente en la práctica de la especialidad”. A día de hoy, aunque con pe­ queñas variaciones, se mantienen los principios fundamenta­ les de este sistema formativo4. Así, en el Real Decreto (RD) 183/2008, en su artículo 1 (desarrollando el artículo  20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias) es­ pecifica que “el sistema de residencia obligará a recibir una formación y a prestar un trabajo que permita al especialista en formación adquirir, en unidades docentes acreditadas, las competencias profesionales propias de la especialidad que esté cursando mediante una práctica profesional programa­ da y supervisada, destinada a alcanzar de forma progresiva, según avance en su proceso formativo, los conocimientos, habilidades, actitudes y la responsabilidad profesional nece­ saria para el ejercicio autónomo y eficiente de la especiali­ dad”. Este mismo RD aborda detenidamente la formación y las funciones de las unidades docentes, y da especial impor­ tancia en el capítulo IV a la figura del tutor de residentes, al que compete planificar y colaborar activamente en la adqui­ sición de conocimientos, habilidades y actitudes del resi­ dente a fin de garantizar el cumplimiento del programa for­ mativo2. El tutor será, en su función de supervisión, el responsable de que el médico residente progrese de forma apropiada du­ rante su proceso formativo hasta alcanzar al final de este un nivel cualitativo adecuado.

¿Qué obligaciones comprende supervisar? ¿El tutor debe estar presente en cada acto que realice el MIR? Durante el periodo formativo de la especialización, el médi­ co residente debe progresar en cada una de las dos vertientes que componen su especial naturaleza4,5. Por un lado, el as­ pecto formativo como instrumento para su aprendizaje y la adquisición de habilidades, y por otro, la faceta laboral por la que realiza asistencia sanitaria. Por ello, la relación entre el MIR y el tutor se basa fundamentalmente en dos aspectos que, al evolucionar, se mueven en sentidos opuestos: la su­ pervisión y la responsabilidad progresiva (fig. 1). Entendemos por supervisión la tutela que un profesional médico ejerce sobre las acciones asistenciales y formativas del residente. Esta responsabilidad no recae sólo sobre el tu­ tor principal, aunque este sea el máximo responsable, afecta a todos los especialistas que trabajen en un centro docente, sean o no tutores. Así se expone en el artículo 14 del RD 183/2008: “Deber general de supervisión inherente a los 634  FMC. 2011;18(10):633-8

Responsabilidad

Supervisión

Proceso asistencial o evolución de R1 a R4-5

Figura 1. Evolución entre la supervisión del tutor y la responsabilidad del MIR.

profesionales que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes. Dichos profe­ sionales estarán obligados a informar a los tutores sobre las actividades realizadas por los residentes”. Una correcta su­ pervisión conlleva, por lo tanto, el contacto con los demás profesionales que participen en la formación del residente para establecer las rutas de aprendizaje adecuadas2. La supervisión debe ser un proceso continuo y que, pro­ gresivamente, permita al MIR adquirir el mayor número de competencias4, y la independencia para realizarlas con ga­ rantía. Esto se alcanza pasando de una supervisión máxima (donde es el tutor quien realiza la técnica o el proceso asis­ tencial con el residente como mero observador), pasando por un grado menor de supervisión donde el tutor es quien observa y corrige, hasta una supervisión mínima en la que, sin necesidad de que el tutor esté presente, el MIR actúa solo, todo ello sin perjuicio de que el tutor deba estar dis­ ponible para solucionar cualquier duda que surja al resi­ dente. Al respecto de la supervisión, hay un aspecto valorativo importante introducido por primera vez en el RD 183/2008 relativo a los residentes de primer año, y es que estos deben estar supervisados siempre mediante la presencia física de los especialistas que presten servicios en el centro o la uni­ dad por donde estén rotando, que además visarán por escrito cualquier tipo de documento (altas, bajas, certificados, etc.) relativo a la actividad asistencial en que intervengan2. Al contrario de lo que pueda parecer, la rúbrica del médi­ co responsable del residente de primer año no sustituye una buena supervisión ni tiene sentido sin esta. Igual que con el documento de consentimiento informado, la firma del pa­ ciente debe ser sólo el último eslabón de un proceso conti­ nuo de información6, el visado por escrito de cada docu­ mento de estos residentes debe entenderse como el final de una sucesión de momentos que hayan formado un contexto de supervisión para cualquiera que haya sido el proceso asistencial del MIR. Y para conseguirlo no es necesario es­ tar presente en cada una de sus actuaciones (siendo esta só­ lo una de las formas de supervisión) ni que el resultado glo­

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bal de la asistencia sea literalmente el que habría hecho el tutor, sino que, según el criterio de este, el manejo clínico, diagnóstico y terapéutico del caso haya sido acertado y ade­ cuado.

¿Debe el tutor responder legalmente por las actuaciones del MIR? La naturaleza de la formación del médico residente es mixta: teórica y práctica4. Esta última conlleva la prestación de ser­ vicios médicos a los pacientes del centro docente5, y de di­ cha actividad se puede derivar, durante el periodo de resi­ dencia, la exigencia de responsabilidad profesional por los resultados indeseados de la asistencia realizada. El tutor se convierte en el primer responsable del proceso de enseñanza del residente, lo cual conlleva un variable grado de responsa­ bilidad en caso de errores derivados de la actuación sanitaria de este. El Código Civil se refiere a la responsabilidad extracontrac­ tual en su artículo 1902, señalando que quien “por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado”, para en el artículo 1903 completar: “La obligación que impone el artículo ante­ rior es exigible no sólo por actos u omisiones propios, sino por los de aquellas personas por las que se deba responder”. Por lo tanto, queda definido que la responsabilidad implica la asunción de un compromiso de compensación por un daño provocado no sólo por actos y omisiones propios, sino por los de aquellos que estén a nuestro cargo. Al igual que un padre debe asumir la responsabilidad de un daño producido por su hijo, el tutor de forma general debe responder, como máximo responsable sobre la formación del residente, de los daños producidos por este durante su labor asistencial. Es lo que se conoce como responsabilidad in vigilando. Yendo un poco más allá y aplicado al ámbito sanitario, podemos hablar también de la culpa in eligendo (art. 1903, Código Civil): “Se responsabiliza a los dueños o directores de un establecimiento o empresa respecto de los perjuicios causados por sus dependientes o empleados en la ejecución de sus tareas”. Supone un paso más de responsabilidad in vigilando, y también debe responder la institución (el servicio de salud de cada comunidad autónoma) por los actos daño­ sos realizados por el personal contratado (tutores y resi­ dentes). La adquisición paulatina de habilidades del residente bajo la supervisión del tutor determinará, en un acto clínico reali­ zado por el MIR, el grado de responsabilidad asumido por cada uno. Obviamente la situación jurídica del residente no es equiparable a la de un médico especialista5,7 en cuanto no lo son las funciones y responsabilidad de cada uno de ellos. Por esto, se tendrá en cuenta la condición de personal en for­

mación del primero y, en ese contexto, para discernir el al­ cance de responsabilidad de cada uno, se analizarán tanto la obligación del tutor de supervisar en el grado adecuado las actuaciones del residente como el deber de este de adquirir progresivamente conocimientos y actuar siempre limitándo­ se a ellos6.

¿El MIR no responde nunca por ser un profesional en formación? No. Aunque la propia figura del MIR como personal sanita­ rio en proceso de especialización hace que su responsabili­ dad se aminore respecto a la que tiene un profesional ya for­ mado7, ello no es óbice para que el residente adquiera una parte de la responsabilidad en situaciones punibles. Ateniéndonos a la jurisprudencia, es frecuente que, en ca­ so de correcta supervisión por parte del tutor y actitud dili­ gente del residente, si se produce un acto lesivo, la responsa­ bilidad caiga solamente sobre el tutor, o en ocasiones en ambos, en proporción mayor sobre el tutor y menor sobre el residente. Sin embargo hay dos situaciones donde el tutor puede quedar exento: – Las actuaciones que formen parte de responsabilidades ya asumidas por el residente en cuanto que ya es licenciado en Medicina. Así, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS), en su artí­ culo 6.2.a recoge que el licenciado en Medicina debe ser ca­ paz de “realizar actividades dirigidas a la promoción y man­ tenimiento de la salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacien­ te…”. En caso de producirse una acción dañosa, la responsa­ bilidad recaería exclusivamente sobre el residente8 y subsi­ diariamente sobre la institución que lo contrató (en virtud de la culpa in eligendo, artículo 1903 del Código Civil). Un ejemplo de esta situación se daría si el residente administra una medicación a un paciente que ya ha advertido que es alérgico a ella. – En los actos en que el MIR actúe más allá de sus funcio­ nes, extralimitándose, estando el tutor disponible para resol­ ver las dudas del procedimiento. El residente como médico en formación no debe realizar funciones de especialista ni le está permitida una intervención desacorde con su prepara­ ción. El Código de Ética y Deontología Médica, artículo 22.1, contempla esta idea de aplicación general9: “El médico debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad. En tal caso, propondrá que se recurra a otro compañero com­ petente en la materia”. En este segundo caso la responsabili­ dad del acto es asumida exclusivamente por el residente por la llamada culpa por asunción, por la que se lo castiga por FMC. 2011;18(10):633-8  635

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asumir funciones para las que todavía no se hallaba con la suficiente pericia para realizar.

¿Qué ocurre si el MIR actúa en situación de urgencia? La actuación de todo profesional sanitario (y el residente lo es por su licenciatura, aun cuando no haya terminado su for­ mación reglamentaria) ante una situación de urgencia queda regulada en el artículo 196 del Código Penal, que obliga a no denegar ni abandonar la asistencia cuando de ello se derive riesgo grave para la salud de las personas, so pena de multa e inhabilitación profesional. Por lo tanto, aunque la actua­ ción suponga una extralimitación por sobrepasar las actitu­ des personales del residente en dicha materia y no esperar la supervisión del tutor, esta es legítima cuando la emergencia lo requiere, liberándose de la responsabilidad derivada de ello. No se lo eximiría de responsabilidad en dos supuestos: – Cuando la urgencia no es tal. – Cuando, a pesar de la urgencia, el comportamiento del MIR es imprudente o negligente.

¿Se puede condenar al tutor por las actuaciones del residente aunque lo haya supervisado correctamente? La responsabilidad legal del médico (sea residente o especia­ lista) deriva de la realización de una acción u omisión que genera un daño cuando queda establecido un nexo causal en­ tre la noxa generada y la intervención sanitaria. Si esta con­ currencia de factores se produjese, se genera la obligación de resarcimiento7. Si el causante es un médico residente, la responsabilidad es compartida parcialmente por su tutor (u otros médicos implicados en su formación como componentes de la unidad asistencial donde se está formando) y por la institución don­ de presta sus servicios10. Si esta última es una institución dependiente de una administración pública, generalmente le será exigida la responsabilidad patrimonial de la Administra­ ción11 (compensación económica), que se ejercita directa­ mente contra el servicio sanitario y su seguro de responsabi­ lidad civil. La distribución de la culpa entre residente y tutor depen­ derá del tipo de actos y la implicación de cada parte en el daño por el cual se exige una reparación7. Si el tutor ha realizado correctamente su obligación de su­ pervisión, podemos encontrarnos en varias situaciones10,12: 636  FMC. 2011;18(10):633-8

– Que el residente haya tenido que actuar en situación de urgencia y no haya podido recibir una adecuada supervisión (bien porque no haya sido posible avisar al tutor o bien por­ que este se encuentre igualmente implicado en la urgencia). El Código Penal en su artículo 196 obliga al MIR a actuar y lo exime de la responsabilidad generada de sus actos siem­ pre que estos no hayan sido imprudentes o negligentes. – Que el residente haya actuado por su cuenta sin avisar al tutor y sin existir razón de urgencia para ello en procedi­ mientos que sobrepasan su capacidad. La responsabilidad recae exclusivamente sobre el MIR por haberse extralimita­ do en sus funciones. – Que la actuación del MIR haya sido supervisada y esté acorde con el criterio del tutor para ese caso. Si de dicho ac­ to se deriva una lesión, la responsabilidad variará en función del grado de formación en el que se encuentre el residente y la mayor cualificación adquirida, ya que esta conlleva un in­ cremento progresivo de su responsabilidad. En todo caso y mientras sea personal en formación, siempre será compartida con el tutor que lo supervisa, quien, conforme al criterio rei­ terado de la jurisprudencia, asumirá al menos la misma res­ ponsabilidad que el residente (habitualmente más) por cuan­ to ya es especialista.

¿Debe responder el tutor por una actuación que realiza el MIR según su propio criterio, diferente que el del tutor? ¿Qué ocurre en caso de discrepancia en los criterios de actuación entre el MIR y el tutor? Hasta la aparición en el año 2008 del último RD que regula las obligaciones y los derechos del MIR, el tutor y las insti­ tuciones docentes, no había una normativa clara respecto a este asunto2. En el RD 1146/2006, en su artículo 4 sobre obligaciones del residente se recoge que “debe formarse si­ guiendo las instrucciones del tutor”, que aborda el plantea­ miento desde la amplia perspectiva del resultado de la for­ mación, sin entrar en qué actitud adoptar en caso de discrepancias en procesos concretos1. Sin embargo, el artículo 15.2 del reciente RD 183/2008 despeja cualquier duda suscitada al respecto, al señalar que “los residentes se someterán a las indicaciones de los espe­ cialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos espe­ cialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación”. Por lo tanto, en caso de que no haya acuerdo entre la actuación de MIR y del tutor, pri­ mará siempre lo que proponga el tutor2.

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Cuestión diferente es, una vez establecida la prioridad en­ tre las dos opiniones y la acción final a adoptar, quién será el encargado de realizar el procedimiento o la actuación médi­ ca. Esta cuestión no carece de importancia, ya que determi­ nará el grado de responsabilidad de cada uno (residente y tu­ tor) en caso de hecho dañoso. Si la opinión del tutor conforme a la normativa prevalece sobre la del residente, pero este no está de acuerdo en su rea­ lización, la responsabilidad del residente es desplazada y es el tutor quien asume la dirección del caso12, así como el acto que realizar y sus posibles consecuencias (sin perjuicio de que el MIR haya podido incurrir previamente en una actua­ ción imprudente). El médico residente aunque en formación es licenciado en Medicina, y eso ya implica unas responsabi­ lidades profesionales y compromisos deontológicos de los que nadie puede exonerarle ni obligarle a romper9, no puede ampararse en la obediencia debida. Por lo mismo, pero en sentido inverso, si el residente realiza una acción por orden del tutor con la que no está de acuerdo por opinar que no es la adecuada, en caso de resultado lesivo, el hecho de partir de una indicación de un especialista no exime al MIR de su parte de responsabilidad en el caso.

¿A qué tipo de penas se enfrentan el residente o el tutor en una demanda? Si se produce un daño derivado de un acto u omisión médi­ cos, en función de la vía por la que el propio perjudicado o sus familiares reclamen, se estará expuesto a sanciones más o menos importantes. Hay tres vías posibles de reclamación en las que el médi­ co responde: vía penal, vía civil o vía contencioso-adminis­ trativa (patrimonial de la Administración). El médico tam­ bién puede responder ante su propia empresa (vía disciplinaria) o ante su colegio profesional (vía deontológi­ ca), sin que de ellas se derive compensación para la víctima. La activación de unas u otras vías dependerá de las carac­ terísticas de cada situación, así como del tipo de acto asis­ tencial particular, pudiendo ponerse en marcha varias de ellas a la vez de manera complementaria, aunque siempre es prioritaria la vía penal sobre el resto. Vía penal. Sólo juzga los hechos más graves, realizados generalmente con dolo (a propósito) o imprudencia grave. Es una vía frecuente de reclamación porque es barata (no es necesario pagar un perito, el forense actúa de oficio), rápida y permite la recopilación de los elementos de prueba inme­ diata. Las condenas, sin embargo, son escasas. Se juzgan só­ lo los hechos que estén tipificados como delito en el Código Penal, como intrusismo, falsedad de documentos, denega­ ción de auxilio, revelación del deber de secreto, aborto, ho­

micidio imprudente, lesiones, etc. Las penas pueden ser de privación de libertad, inhabilitación profesional o multa, que es una sanción económica que se paga al Estado. La respues­ ta a estas penas es personal, es decir, que no pueden cubrirse con ningún seguro. Además, pueden llevar asociada la exi­ gencia de responsabilidad civil subsidiaria, que es la com­ pensación económica que percibirían por los afectados y que sí que es asegurable. En caso de desestimarse una querella por esta vía, las pruebas obtenidas pueden usarse para pre­ sentarlas por otra vía de reclamación. Vía civil. Desde la entrada en vigor de la Ley 4/1999, de 13 de enero, la responsabilidad por este tipo de vía desapare­ ce para residentes y tutores por cuanto son empleados pú­ blicos. Vía contencioso-administrativa o patrimonial de la Administración11. Es exclusiva para reclamar ante una Adminis­ tración por la actuación de empleados públicos y juzga las acciones u omisiones voluntarias o involuntarias dentro del funcionamiento correcto o incorrecto de la Administración. Por lo tanto, no existe responsabilidad personal de los profe­ sionales. Basta con evidenciar un hecho dañoso que el perju­ dicado no debía soportar y que no fue debido a fuerza mayor para dictar una condena (responsabilidad objetiva). Las pe­ nas son siempre pecuniarias (económicas) y, por lo tanto, asegurables. Vía disciplinaria. Se pone en marcha si, por faltas desde leves a muy graves, el médico no actúa en función de las normas establecidas por el Estatuto Marco del personal esta­ tutario de los Servicios de Salud. Las sanciones son discipli­ narias y la imposición de estas corresponde al órgano com­ petente de la institución sanitaria donde trabaje el profesional13. Vía deontológica. La obligatoriedad de colegiación con­ lleva el cumplimiento de las normas deontológicas9 en vigor, y es potestad de la Junta Directiva del Colegio Oficial de Médicos la sanción, a propuesta de su Comisión Deontológi­ ca, al profesional médico que incumpla el Código de Ética y Deontología médica con castigos que van desde el apercibi­ miento a la suspensión temporal del ejercicio o expulsión del Colegio.

Conclusiones Los médicos residentes deben recibir una formación progra­ mada y supervisada, al mismo tiempo que van adquiriendo una responsabilidad profesional progresiva. El tutor es el responsable del proceso de enseñanza del re­ sidente, lo que conlleva un grado variable de responsabilidad FMC. 2011;18(10):633-8  637

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en caso de errores cometidos como consecuencia de la ac­ tuación sanitaria de este. En las situaciones en que el residente realice actuaciones que sobrepasen su capacidad o que formen parte de respon­ sabilidades ya asumidas y produzcan un acto lesivo, el tutor puede quedar exento de responsabilidad. La actuación de todo profesional sanitario, incluido el re­ sidente, ante una situación de urgencia está justificada, aun­ que se sobrepasen las habilidades personales y suponga una extralimitación. En caso de discrepancia en cuanto a los criterios de actua­ ción entre el residente y el tutor, prima lo que proponga el tutor. Si el residente no está de acuerdo en su realización, la responsabilidad de este queda desplazada y es el tutor quien asume la dirección del caso, el acto que realizar y la respon­ sabilidad que se derive. Si el residente realiza una actuación por orden del tutor con la que no está de acuerdo, en caso de resultado lesivo la discrepancia podría ser atenuante, pero no exime al residente de su parte de responsabilidad. Y por fin, recordemos que hay diferentes vías en las que residente o tutor pueden responder personal o patrimonial­ mente: penal, civil, contencioso-administrativa, disciplinaria y deontológica.

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